OBSERVATION V

Accouchement laborieux chez une primipare. — Rétrécissement annulaire du vagin; fistule vésico-vaginale considérable; lambeau postérieur vésical obturant le vagin. — Accidents menstruels datant de dix-huit mois; ponction et rétablissement des règles.

Le 5 octobre 1860 est entrée à l’Hotel-Dieu de Nimes (n“ 8 de la salle Sainte-Anne) la nommée Pascale V.... Cette fille, originaire des environs, est âgée de 24 ans ; elle est d’une constitution robuste et d’un tempérament lymphatico-sanguin. Elle n’a jamais eu d’autre maladie que celle pour laquelle elle réclame les secours de la chirurgie. — Menstruée à dS ans, elle l’a toujours été régulièrement jusque vers le mois d’avril d857, époque où son maître abusa d’elle.

Malgré les contrariétés inhérentes à sa position, la grossesse fut bonne; il n’en fut pas de même pour l’accouchement. Le travail dura trois jours et, après de vives douleurs , se termina spontanément par l’expulsion d’un enfant dans un état de décomposition putride ( d5 janvier d858).

Tout se passa bien d’abord , mais au quatrième jour les lochies exhalèrent une odeur urineuse, et les urines, au lieu d’être rejetées par le méat, le furent par le vagin. Après un séjour de deux semaines chez la sage-femme qui l’avait accouchée. Pascale se fit transporter à l’hôpital : on constata l’existence d’une large fistule vésico-vaginale , et on ne fit aucun traitement. Quelque temps après, elle se rendit à Montpellier. Admise à l’hôpital Saint-Éloi, elle fut examinée avec soin par M. le professeur Alquié et déclarée non encore opérable. Un an après, elle y retourna encore, mais sans plus de succès.

11 y a dix-huit mois , c’est-à-dire un peu avant son dernier voyage à Montpellier, quelques nouveaux symptômes se montrèrent. Autant qu’il est permis d’en juger à travers sa narration un peu diffuse , la menstruation fit alors mine de se rétablir, mais aucun écoulement n’eut lieu. Il en fut de même les époques suivantes, avec cette particularité que tous les mois les douleurs s’aggravaient. Ces douleurs durent huit jours; elles ont pour siège l’hypogastre , les lombes et le périnée, et n’ont été jusqu’à présent calmées que par l’application de quelques sangsues à la vulve. La saignée pratiquée le 20 octobre, pendant son séjour à l’Hôtel-Dieu , a eu la môme efficacité. Il y avait donc là plus qu’une fistule vésico-vaginale, et c’est en vue de cette lésion concomitante que M. le docteur Tribes, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu , qui connaissait mes recherches, eut la bonté de m’inviter à venir visiter cette malade.

Quand je la vis pour la première fois, elle était au quatrième jour de la crise menstruelle :

bien qu’amoindries par la saignée , les douleurs poursuivaient leur cours habituel ; partant des reins, elles formaient une ceinture et venaient mourir à la vulve; elles étaient expulsives et présentaient des intermittences plus ou moins longues. Elles ne s’accompagnaient pas de pesanteur au périnée , mais par contre elles se compliquaient de fausses envies d’aller à la selle. Ce ténesme était excessivement fréquent. 11 n’existait pas de tympanite ni de nausées ; à part quelques renvois , il n’y avait pas de troubles du côté des voies digestives.

L’exploration des parties génitales offrit des difficultés exceptionnelles ; malgré son vif désir d’être débarrassée de ces douleurs périodiques , la malade y mettait un mauvais vouloir peu commun; elle s’agitait, se dérobait sous le doigt. Voici néanmoins les notions que M. Tribes et moi recueillîmes :

Les parties externes ne présentent à noter qu’un peu d’érythème et de légères érosions dues au passage incessant de l’urine. Il en est de même pour le vagin, qui présente en outre des désordres autrement importants.

Ce canal, court, déformé, n’a guère plus du tiers de sa longueur normale. A 0,020 mil. limètres delà vulve, le doigt est arrêté par un premier obstacle, espèce de cercle cicatriciel; au-delà, on se heurte contre un nouvel obstacle, mais cette fois-ci on ne peut le franchir. 11 y a là une véritable barrière; on sent avec le doigt la ligne cicatricielle qu’elle forme sur la paroi postérieure du vagin, on peut même la voir en faisant écarter transversalement les grandes lèvres , mais on ne peut en atteindre les limites supérieurement. Lorsque , dans ce but, on porte le doigt en avant, c’est-à-dire derrière le pubis, on arrive dans une cavité assez spacieuse , que l’on n’a pas de peine à reconnaître pour la vessie. On a donc là deux lésions distinctes : d’une part une large fistule vésico-vaginale, et de l’autre une oblitération du vagin. L’une et l’autre ont une même cause (la gangrène consécutive à l’accouchement), seulement celle-ci a précédé celle-là, car c’est le lambeau postérieur de la vessie qui, largement détaché , est venu fermer le vagin.

Lorsqu’on déprime l’obstacle dans le but de rechercher à quelle distance on se trouve du col, on sent une tumeur à résistance comme fibreuse, qui cède difficilement et qui distend la partie supérieure du vagin. Par le toucher anal , on n’atteint pas davantage le col utérin, mais on a conscience de la tumeur précédemment perçue et on lui reconnaît les mêmes caractères. J’ai essayé de combiner les deux touchers afin de percevoir la fluctuation, mais j’ai dû y renoncer, vu les douleurs éprouvées par la malade. Enfin, par le palper abdominal on ne constate pas de tumeur tout d’abord , mais par une seconde exploration j’ai senti l’utérus, qui ne m’a pas paru sensiblement distendu. D’où celte conséquence, que l’utérus ne participe point à la dilatation du vagin , et que le retentum menstruel n’est pas accumulé en quantité considérable. Quant à l’état de tension des parties, il est dû à ce que l’examen a été fait à l’époque menstruelle.

Pour parer à cet état, on avait à choisir entre deux méthodes opératoires : ou bien décoller le lambeau vésical et reconstituer tout à fait le vagin , sauf à.diminuer plus tard l’é-

tendue de la fistule vésico-vaginale et chercher à la guérir par la méthode américaine ; ou bien, laissant les choses en l’état, attaquer la paroi vésicale et lui faire une ouverture suffisante pour donner issue au sang accumulé. Si la première était plus tentante et promettait des résultats plus parfaits , la seconde parut moins dangereuse et en tous cas d’une exécution beaucoup plus facile et plus sûre. Ce fut elle qui fut adoptée et pratiquée le 28 novembre , car pour plusieurs raisons on dut attendre qu’une nouvelle crise se fût écoulée.

Après avoir fait placer la malade sur le lit à opérations en face d’une fenêtre qui éclairait bien les parties , les aides furent disposés de manière à maintenir les cuisses écartées et le bassin fixé, pendant qu’un quatrième procédait à la chloroformisation. Dés que le sommeil anesthésique fut obtenu, M. le docteur Tribes introduisit, le long de l’index gaucbe, un trocart à hydrocèle , et le plongea brusquement dans la paroi vésicale distendue par le sang, à environ 0,012 millimètres de la ligne cicatricielle. Une sensation de résistance vaincue lui indiqua qu’il avait franchi l’obstacle; il retira alors le trocart et, laissant la canule en place , il donna issue à un liquide visqueux , sans odeur fétide et couleur lie de vin, qui fut recueilli dans un vase disposé à cet effet.

Quand l’écoulement devint insignifiant, une sonde cannelée fut substituée à la canule, et un bistouri armé jusqu’à un centimètre de la pointe fut introduit le long de la cannelure. Plusieurs petites incisions furent faites en divers sens sur la paroi vésicale , mais les mouvements de la malade, que le chloroforme n’empêchait plus, ne permirent pas de les faire aussi étendues qu’on l’eût désiré. Dans un de ces mouvements la sonde s’échappa , et on ne put parvenir à la remettre en place, tant on était gêné par l’indocilité de la malade, le cercle cicatriciel et surtout l’affaissement de la tumeur. J’essayai à mon tour, mais je ne fus pas plus heureux. Force fut de laisser là l’opération et de faire emporter la malade dans son lit, qu’on avait préalablement garni avec des alèzes.

Les suites de l’opération furent tout d’abord aussi heureuses que possible. La réaction fut légère et presque insignifiante, et Pascale accusa vite un bien-être profond. Le suintement sanguinolent qui avait lieu par la vulve * diminua le troisième jour et fit place vers le sixième à un écoulement muco-purulent. Vers cette époque aussi surgirent quelques douleurs que M. Tribes et moi attribuâmes à l’inflammation de la muqueuse vésicale et à son extension le long des uretères. Le 9 décembre, il y eut des frissons assez intenses; le 10, le ventre était tendu et très-douloureux à la pression ; la figure était fortement grippée et le pouls fréquent et concentré. (Paquets d’onguent napolitain 10 grammes toutes les quatre heures ; cataplasmes laudanisés; 1 pilule de cynoglosse; limonade; diète absolue.) Bref, le 14 cette péritonite ne donnait plus la moindre crainte. Tout allait pour le mieux lorsque, dans la nuit du 17 au 18 , Pascale ressentit de violentes douleurs expulsives qui

' La quantité de liquide recueilli pendant l’opération fut de 258 grammes ; quant aux quantités qui s’écoulèrent ultérieurement, elles atteignirent tout au plus 100 grammes.

partant des lombes venaient mourir à la vulve; insomnie, agitation extrême. Cela dura jusqu’à midi , heure à laquelle elle rendit par la vulve environ un quart de litre de sang poisseux mêlé de quelques caillots , plus noir que celui de l’opération et exhalant une odeur fétide des plus repoussantes . C’était la crise menstruelle qui chassait devant elle les relîqua da retentum. Dès ce moment, le calme se rétablit et devint définitif; la physionomie se rasséréna et la malade fut complètement délivrée des douleurs expulsives qui l’avaient jusqu’alors tourmentée. Bref, elle était complètement rétablie lorsqu’elle quitta l’hôpital , le 7 janvier dSCl.

Depuis cette époque, j’ai eu plusieurs fois occasion de la revoir et j’ai eu de ses nouvelles, soit par sa mère, soit par sa sœur, domestique chez une de mes clientes. Elle se porte très-bien, a acquis de l’embonpoint et a une physionomie respirant la santé. Néanmoins, la menstruation ne s’effectue pas sans quelques troubles; à peu près à toutes les époques, il y a des coliques qui se jugent par la sortie de caillots et du sang. Il y a là évidemment un rétrécissement de l’ouverture; j’ai cherché à plusieurs fois de m’en assurer, mais, pour un prétexte ou pour un autre. Pascale s’y est refusée. En mai -1862, elle est venue me demander si elle pouvait se marier; je ne sais si ma réponse négative ne lui a pas convenu , mais je ne l’ai plus revue depuis.