CHAPITRE I

Considérations générales sur les diverses variétés de goitres et sur les opérations qui

leur conviennent.

Le corps thyroïde se compose d'une charpente conjonctive qui forme une sorte de trame dans les mailles de laquelle se trouve englobé le tissu propre de la glande, le tout étant parcouru et nourri par des vaisseaux.

Donc, trois éléments principaux en présence : lissu conjonctif, parenchyme glandulaire, vaisseaux. Sous une influence qui, à l'heure actuelle nous échappe encore, ces divers éléments peuvent se développer d’une facon anormale. L'organe prend alors un volume quel. quefois énorme et donne lieu à l'affection connue sous le nom de goitre.

Suivant que l’hyperpiasie porte de préférence sur tel ou tel de ces éléments, nous avons soit un goitlre fibreux, soit un goitre parenchymateux, soit un goitre vasculaire, Mais, entre ces trois variétés, il existe de

nombreux intermédiaires. Ainsi, par exempie, les trois formes peuvent se trouver réunies sur le même individu : les goitres parenchymateux, quand ils acquièrent un volume considérable sont souvent très vasculaires. Quant aux goitres fibreux, ils sont rarement primitifs. Ce sont, dans le plus grand nombre de cas, de vieux goitres parenchymateux en voie de régression.

Le goitre parenchymateux, si l’on comprend sous cette désignation tous les goitres ayant leur point de départ dans les follicules glandulaires, est de beaucoup la forme la plus fréquente. il en existe plusieurs variétés.

Quand l’hyperplasie porte sur le tissu propre, sans changement de structure, quand, en un mot, il n’va qu'une simple augmentation de volume de l'organe, on a affaire à un goitre parenchymateux proprement dit. Mais il n’en en est pas toujours ainsi. Il n’est pas pas rare de voir le tissu thyroïdien se dévier plus ou moins de son type normal: les follicules dont il se compose se chargent d'une substance épaisse et visqueuse, on à alors un goitre colloïde. Cette forme donne lieu parfois à des tumeurs d’un volume excessif. Enfin, un ou plusieurs follicules peuvent subir un développement exagéré, se remplir de liquide; c'est là l’origine du goitre kystique.

Le contenu de ces kystes est variable. Séreux au début, il peut, soit sous l'influence d’un traumatisme ou d'une grossesse, soit sans cause appréciable, devenir hématique par suite de la rupture d'une artériole ou d'une veinule dans son intérieur.

Telles sont en gros, au point de vue anatomo-patho-

logique, les diverses variétés de goitre. Mais, au point de vue chirurgical, il y a quelque chose de plus qu’il est extrêmement important de connaître, c’estla répartition des lésions. En effet, suivaut que le corps thyroïde tout entier sera malade ou que le néoplasme sera localisé, l'intervention differera.

Dans un grand nombre de cas, le tissu pathologique n’occupe qu’une partie de la glande où il forme un ou plusieurs noyaux (Kropfknoten des Allemands). Chacun de ces noyaux s’isole nettement du tissu thyroïdien ambiant; il s’'enkyste, pour ainsi dire,en s’enveloppant d’une capsule.

Virchow est d'avis que la cellule épthéliale proprement dite du corps thyroïde est le point de départ . des goitres. Mais l'opinion de Wüälfler nous rend mieux compte de la formation des noyaux encapsulés. Pour ce dernier, en effet, l’origine du goitre résiderait dans les cellules restées à l’état fœtal ou embryonnaire situées dans les espaces interstitiels de la glande et qui n’attendent qu’une occasion pour se développer. Ces cellules, en se multipliant et en se développant refoulent le tissu conjonctif lâche qui les environne et forment ainsi des noyaux isolés, séparés du reste du tissu glandulaire par une zone de tissu conjonctif làche qui, lors de l'opération, permettra leur facile énucléation. Ces noyaux, rarement superficiels ne font saillie à l'extérieur qu'après avoir atteint un certain volume et avoir chassé devant eux le tissu thyroïdien normal, en sorte que, pour les atteindre, il faut d’abord inciser la capsule propre du corps thyroïde, puis une couche de tissu glandulaire normai.

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La structure intérieure des noyaux encapsulés est variable : les uns, véritables kystes, répondent à la description que nous avons déjà faite de ces lésions: ils sont composés d’une coque assez mince dans laquelle est collecté un liquide soit séreux soit hématique. Le kyste peut être unique : sans tendance à la guérison spontanée, il s’accroit sans cesse, ou bien il demeure stationnaire : on en a signalé qui contenaient un litre et plus de liquide. Mais le plus souvent, on observe dans le même organe un grand nombre de ces kystes ; le corps thyroïde en est parfois comme farci. Une malade, chez laquelle M. Poncet pratiqua cet été l’énucléation intra-glandulaire, était porteur d’un goitre polykystique. Il y avait un kyste du volume d’un œuf de dinde développé aux dépens du lobe droit; huit ou dix autres kystes de volume variant de celui d’une noi-. sette à celui d’un œuf de pigeon furent également énucléés ; d'autres, plus petits furent laissés en place.

Les kystes, à contenu liquide, ne sont pas la seule forme de goitres énucléables. Le tissu goitreux, comme nous l’avons vu, est susceptible de s'isoler du reste de la masse, de manière à former un noyau encapsulé : on a ainsi un véritable kyste charnu. L’apparence extérieure est souvent la même que lorsqu'il s'agit de kystes à contenu liquide, et le diagnostic est, dans nombre de cas, impossible, ces masses donnant souvent une fausse sensation de fiuctuation semblable à celle des kystes liquides. D'ailleurs, cette distinction n’a d'autre intérêt que la satisfaction morale qu’éprouve le chirurgien d’avoir fait un diagnostic complet et