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exact, car, comme nous allons le voir, ces deux lésions sont justiciables de la même opération.

Enfin, il existe une forme intermédiaire dans laquelle le kyste est composé d’une coque épaisse de tissu parenchymateux rappelant de tous points celui du goitre charnu et d’un contenu liquide qui nediffère pas de celui des autres kystes. Nous en avons observé un très bel exemple pendant le dernier semestre à la clinique chirurgicaie de M. Poncet.

Quel est le traitement de choix de ces lésions ?

Nous aurons recours à l’énucléation intraglandulaire, appelée opération de Socin, du nom de l’auteur qui l’a préconisée et réglementée. Après avoir sectionné les plans superficiels qui recouvrent la tumeur, nous incisons le tissu thyroïdien jusque sur le kyste, puis, abandonnant le bistouri, à l’aide du doigt, nous énucléons, à la manière des kystes sébacés, chaque noyau l’un après l’autre. Cette opération est beaucoup plus simple que la thyroïdectomie; elle ne nécessite pas la ligature d’artères importantes ; l’hémorragie et l'entrée de l’air dans les veines sont beaucoup moins à craindre. Mais, ainsi que nous l’avons déjà dit, les kystes peuvent exister en grand nombre: on ne peut alors songer à les énucléer tous. Dans ces cas, ou bien l'on pratique la thyroïdectomie partielle, ou bien, et cela est peut-être préférable, on énuclée les principaux en laissant les autres s’atrophier spontanément, Nous renvoyons, pour les détails relatifs à cette opération, à la thèse de M. Fontaine de Prelle (Lyon 1892).

Les goitres justiciables de Ja strumectomie sont les plus fréquents, du moins à Lyon, où les malades nous

arrivent de la Haute-Savoie, de la Savoie, de la Haute- Loire, de la Loire, de l'Isère et du Rhône. M. Augier donne la proportion de 4 sur 5. Nous sommes arrivé au même résultat.

Si le tissu de nouvelle formation s’isole ie plus souvent du tissu thyroïdien ambiant, il n’en est pas toujours ainsi. Dans certains cas, la transformation porte soit sur un lobe ou partie d’un lobe, soit sur toute la glande sans délimitation bien nette entre le tissu sain et le tissu morbide. Ces deux variétés ont pour caractère commun de ne pas présenter des masses encapsulées susceptibles d’être énucléées : ce sont des goitres anencapsulés.

Occupons-nous de la première variété : un lobe ou une partie d’un lobe sont envahis, le reste de la glande est sain. Dans ce cas, pas de Strumectomie possible puisqu'il n’y a pas de noyaux enkystés : il faut recourir à la thyroïdectomie partielle, opération qui consiste à amputer la partie du lobe ou le lobe entier dégénérés. Cette opération, plus grave que la strumectomie, nécessite la ligature des vaisseaux thyroïdiens qui se rendent au lobe malade. Le manuel opératoire de ia thyroïdectomie partielle a été décrit avec soin dans la thèse de M. Augier (Lyon 1892). |

La seconde variété de goitres anencapsulés n’est pas la moins intéressante : c’est l’infiltration diffuse du corps thyroïde : toute la glande est intéressée, ou bien s’il existe des parties saines, celles-ci sont tellement petites et noyées au sein du tissu goitreux qu’il est permis de n’en pas tenir compte. D'ordinaire, la lésion débute par un côté qui s'accroît plus que l’autre,

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puis, la lésion s’étend et gagne le côté opposé, en sorte que cette variété n’est souvent qu’un degré plus avancé de la précédente. Comme dons celle-là, pas de noyaux isolés, par conséquent, pas de strumectomie ; toute la glande est malade, on ne peut donc enlever toute la lésion en respectant des parties de l'organe. D'autre part, nous savons à quoi expose la thyroïdectomie totale. Il n’y a aucun avantage, comme on l’a dit « à transformer les goîtreux en crétins ».

Que faire alors?

Deux opérations, dont l’une de date toute récente, entrent en parallèle : nous avons nommé la thyroïdectomie partielle et l’exothyropexie.

Le manuel opératoire de la première est sensiblement le même que dans le cas précédent, seulement, au lieu de porter sur le tissu sain, la section porte en plein tissu pathologique. |

De quel lobe ferons-nous l’ablation? Lechirurgien ne peut guère se prononcer d'avance. S'il existe des troubles fonctionnels, il est évident que l’on s’attaquera au lobe plongeant ou constricteur, puisque l'intervention a pour but essentiel de faire cesser ces troubles. Mais ce qu’il faut bien savoir, c’est que le lobe le plus développé n’est pas toujours celui qui cause le plus d’accidents. Il n’est pas nécessaire que la tumeur soit bien volumineuse pour produire la dysphagie, la dyspnée et l’asphyxie. On a vu mourir des gens qui ont succombé au premier accès d’asphyxie dü à un goitre ne dépassant pas les dimensions d’une noix. Il faut donc s'attaquer d’abord au lobe qui est cause des accidents. Puis si la tumeur est volumineuse on pourra songer à

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extirper aussi un autre lobe; ce sera ou bien le plus développé ou bien le plus facile à enlever. Mais jamais on ne perdra de vue ce précepte qu’il faut laisser une partie de l'organe suffisante pour s'opposer à l’'apparition des complications qui suivent.la thyroïdectomie totale.

Que deviendront les parties du goitre laissées en place? Vont-elles, à l'exemple des parties du corps thyroïde qu’on épargne dans la thyroïdectomie partielle pratiquée expérimentalement chez les animaux, subir une hypertrophie compensatrice? — Nullement. Dans le plus grand nombre de cas elles vont, au contraire, s’atrophier spontanément. Nous possédons à ce sujet des observations très concluantes, notamment celle d’un jeune homme de 19 ans chez qui le corps thyroïde était hypertrophié en masse. Après l’ablation du lobe droit et da médian pesant ensemble 500 gr., le lobe gauche presque aussi volumineux ne tarda pas à s’atrophier.

Bien que les résultats définitifs soient presque aussi complets que ceux que donnerait une thyroïdectomie totale, jamais on n’a vu survenir les complications imputables à cette opération.

La thyroïdectomie partielle dans les cas de goitre intéressant toute la glande est donc une excellente opération.

Nous avons dit qu’une autre intervention entrait en parallèle avec elle : c’est ce que M. Poncet appelle l’exothyropexie ou opération de Jaboulay, du nom du chirurgien qui l’a pour la première fois pratiquée.

Dans toutes les opérations dirigées contre le goitre, on cherche à supprimer la tumeur soit en l’enlevant, moyen tout à fait radical, soit en provoquant sa régression. Dans les thyroïdectomies partielles pour goitres charnus envahissant toute la glande, les parties laissées en place ne tardent généralement pas à diminuer de volume. Il est bien évident que ce n’est pas le fait d’eniever une partie de la thyroïde qui produit l’atrophie du reste, mais bien plutôt les conditions nouvelles qui président à la nutrition de l'organe. Aussi s’est-on demandé si, tout en respectant l'intégrité du corps thyroïde, on ne pourrait pas le faire entrer en régression. C’est ce que l’expérience devait démontrer : l’exothyropexie n’a pas d'autre but.

Cette opération, pratiquée pour la première fois au mois de mars 1893 par M. Jaboulay, répétée depuis plusieurs fois, a déjà fait ses preuves. Voici la définition qui en a été donnée: « C’est une opération consistant dans le déplacement méthodique du goitre, sur lequel on arrive à ciel ouvert par une incision plus ou moins longue, subordonnée au volume de la tumeur, puis, son exposition entre les lèvres de la plaie sous un pansement antiseptique. » (Poncet. Bull. méd. 19 mars 1893.)

Dans la première opération, le corps thyroïde tout entier fut exposé entre les lèvres ‘de la plaie. Une intervention aussi complète n’est pas indispensable.

Dans la seconde exothyropexie, quifut pratiquée par M. Poncet, toute la glande fut mobilisée, mais un lobe seul fut fixé entre les lèvres de la plaie. Or, l’atrophie

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porta non seulement sur le lobe exposé, mais encore sur ceux qui avaient été laissés en place.

Peut-être pourra-t-on encore simplifier la eo Voici à ce sujet comment s’exprimait M. Poncet (loco citato) dans une leçon clinique faite à l’'Hôtel-Dieu de Lyon: « Il est possible que, dans certains cas, dans les tuméfactions jeunes, par exemple, la simple incision des parties molles sur laligne médiane, sans même toucher à la tumeur, entraîne l’atrophie à la manière des incisions sous-ombilicales, dans certaines affections abdominales ».

L’exothyropexie est applicable aux goitres charnus diffus; elle leur est applicable même quand ils contiennent des noyaux susceptibles d’être énucléés ; enfin, elle est encore applicable alors qu’un seul lobe ou une partie d’un lobe sont pris. C’est une opération beaucoup plus simple que la thyroïdectomie, plus simple aussi que la strumectomie.

On pratique une incision sur la ligne médiane ; on écarte les muscles situés au devant de la tumeur, quand celle-ci ne s’est pas en quelque sorte exothyropexiée d'elle-même, ainsi que cela s’observe parfois. On mobilise la tumeur et on l’attire au dehors. Il est bon, pour maintenir le corps thyroïde et s'opposer le plus possible aux troubles fonctionnels, de ne pas faire descendre l’incision trop bas. Si l’on a besoin de se donner du jour, mieux vaut la prolonger en haut: on ne court aucun risque tandis qu’en bas se trouvent de gros troncs veineux. (Voir Gérard. Th. de Lyon 1893.)

Pendant cette opération, on n’a pas à redouter d’hé-

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morragie sérieuse, pas d'entrée de l’air dans les veines, etc. Elle peut-être exécutée en quelques minutes, ne nécessite pas une connaissance aussi approfondie de ia région que la thyroïdectomie et met moins en danger la vie du malade. Mais elle a un inconvénient, c’est la durée du traitement consécutif. En effet, l’atrophie est assez lente à se faire, les pansements doivent être fréquemment renouvelés. Nous avons vu presque côte à côte, dans la salle Saint-Philippe, à l’'Hôtel-Dieu de Lyon, deux malades atteints, l’un de goitre kystique, qui subit la strumectomie, l’autre de goitre charnu diffus chez qui l’on pratiqua l’exothyropexie. Ces deux malades furent opérés à un jour ou deux d'intervalle. Or, le premier quittait la clinique exactement quinze Jours après l'intervention ; le second au bout de trois mois était toujours à l’hôpital, non encore complètement guéri. Enfin, il existe pendant toute cette durée une plaie qui est susceptible de s’infecter. Mais, c’est là un inconvénient à l’abri duquel on pourra se mettre grâce à l’emploi d’une bonne antisepsie.

Si cette opération et suivie d’un long traitement, elle a du moins pour elle l’avantage inestimable de la sécurité. Elle fait cesser instantanément les troubles respiratoires : la trachée se trouvé décomprimée et elle est maintenue en bonne position par le corps thyroïde qui lui tient lieu d’attelle, avantage qui n’est pas à dédaigner, car, comme on le sait, la trachée, quand elle a été longtemps comprimée par un goitre, est toujours plus ou moins aplatie, déformée en lame desabre, ses anneaux cartilagineux sont souvent ramollis au point que, sur une longueur d’un ou de plusieurs cen-

timètres, elle est constituée par un canal membraneux dont les parois ne tardent pas à s’accoler en déterminant une asphyxie à laquelle on ne peut parer qu’en pratiquant une trachéotomie immédiate, si toutefois cependant on a le temps d'intervenir.