CHAPITRE II

Etude clinique de l’atrophie des portions goitreuses laissées en place après

les opérations partielles.

Lorsqu'on pratique une thyroïdectomie partielle ou une exothyropexie pour goitre occupant toute la glande, les parties de l'organe laissées en place s'atrophient progressivement. Nous allons étudier la marche clinique de cette régression et les phénomènes qui l’'accompagnent.

L'atrophie est plus ou moins rapide : tantôt elle apparaît peu de temps après l’opération et se termine promptement (Observation VIT), tantôt elle ne se montre que tardivement et se fait lentement (Observation VIN); elle est soumise à des influences qui nous échappent encore, rien de positif jusqu’à présent n'ayant été établi relativement au mécanisme de cette atrophie. Nous en sommes encore réduits à des conjectures. Cependant, parmi les hypothèses qui peuvent être émises à ce sujet, nous indiquerons, chemin faisant,

celles qui nous paraissent les plus plausibles et la raison de cette préférence.

En parcourant les observations que nous rapportons, on pourra se rendre compte d’un fait, c’est que souvent, les malades chez lesquels la régression est le plus marquée sont des individus jeunes, de 15 à 25 ans, quoique cependant il y ait de nombreuses exceptions.

Tels sont la plupart des malades de S. Jones, de Wolff. | Ne

Dans les observations tirées de la thèse de M. Augier, il s’agit aussi de jeunes gens. Le malade de M. Gangolphe avait 16 ans, les deux premiers malades exothyropexiés par M. Jaboulay et M. Poncet étaient âgés, le premier de 15 ans, le second de 26 ans. D'une façon générale, il s’agit d'individus assez jeunes, mais leurs goitres sont aussi le plus souvent d’origine récente.

Pourquoi la régression du goitre après les opérations partielles se fait-elle si aisément chez les jeunes ‘gens ? — Peut-être ne faut-il voir là qu’un effet de la vitalité plus grande chez les individus encore à la fleur de l’âge, dont la vigueur n’a pas été atteinte par les maladies antérieures et par les fatigues de la vie. L’être jeune réagit plus énergiquement que le vieillard, un adulte supporte mieux une maladie aiguë qu’un homme âgé. Cependant, dans les sciences médicales, il n’y a rien d’absolu. Ainsi, chez une des malades que nous avons observées dans le service de M. Poncet (Observation IX), âgée de 16 ans, l’atrophie qui suivit l'exothyropexie se fit très lentement. Trois mois après

l'opération, elle n’était pas complète et pourtant la tumeur ne remontait qu’à un an.

Il faut évidemment tenir compte de la nature anatomique des goitres opérés. Nous avons en vue surtout le goitre charnu. C'est lui qui s’atrophie rapide-

ment, tandis que les vieux goitres devenus fibreux ou.

calcifiés et les goitres kystiques sont beaucoup moins influencés par l'opération.

Certains auteurs prétendent n’avoir jamais observé

l’atrophie des parties restantes du goitre après les”

opérations partielles; on a même cité des cas de réci-:

dives. Ainsi, « Reverdin, après avoir extirpé partiellement un goitre lobulé, dut réséquer le même malade,

pour une récidive survenue dans les parties primitive- :

ment respectées du corps thyroïde ». (Thierry, Th. de Paris, 1885-86.) Wolff lui-même sur vingt-six cas note six récidives, mais, à ce sujet, il fait remarquer l’importance qu’il y a à revoir souvent les malades. Dans les six cas qu’il a observés, la récidive a toujours été

précédée d’une atrophie parfois complète. L’atrophie”

serait passée inaperçue si le malade n'avait été exa-. miné que plusieurs années après l'opération. Fritz

Bally (Th. inaugurale, Bâle 1891) dit que dans aucune

des douze opérations parlielles pratiquées par Socin de 1887 à 1890 on n’a vu survenir l’atrophie des parties laissées en place. | A Il est permis de se demander en présence de ces faits si les opérateurs se trouvaient dans les mêmes

conditions. Leurs sujets n’étaient-ils pas affaiblis? Les.

goitres traités n’étaient-ils pas de vieux goitres deve-

nus en quelque sorte inertes et insensibles aux excita-

tions ; enfin, la mobilisation de la glande et les manœuvres avaient-elles été faites avec une intensité suffisante pour réveiller l'organe endormi.

Quoi qu’il en soit, les faits que nous rapportons sont positifs. Nous avons maintes fois constaté l’atrophie des portions de goitres laissées én place; des malades qui avaient subi l’exothyropexie ont été présentés complètement guéris aux Sociétés savantes de Lyon. Le fait est indéniable.

Comme le disait un jour M. le professeur Arloing dans son cours de médecine expérimentable : « Un grand nombre de faits négatifs ne peuvent pas détruire un fait positif unique, s’il a été bien observé, Il faut en chercher l'explication dans les conditions qui ont présidé à sa production ».

A l'heure actuelle, les conditions qui rétine au phénomène de l’atrophie du goitre nous échappent. Peut-être ceux qui viendront après nous seront-ils plus heureux. En tout cas, nous devons enregistrer les faits que des auteurs dignes de foi ont constaté et ceux que nous avons observés par nous-même.

‘Il est probable que la nature du goitre joue un rôle important. Le goitre parenchymateux simple semble être celui qui subit l'atrophie la plus complète. «S'il s’agit d'un goitre purement hypertrophique, dit Wolff (Berl. Klin. Woch. 1892. p. 17), sans symptôme simul tané de maladie de Basedow et si l’on extirpe radicalement une moitié de ce goitre, dans tous les cas sans exception le reste rétrocèdera. »

Certains auteurs, entre autres Küster, dans une discussion à la Société médicale de Berlin (Berl. Klin,

Woch. séance du 16 mars 1887), ont même contesté la valeur des observations d’atrophie de goitre.

Il y a là, disent-ils, une erreur d'observation ; le lobe respecté est saillant comme un promontoire. Sous l’influence d’une compression ou d’une manœuvre quelconque, ce lobe bascule et vient se placer dans la loge qu'occupait la masse extirpée. La preuve en est, suivant eux, que l’on peut voir ce phénomène se produire immédiatement après l'opération, alors qu’une atrophie quelconque n’a pas eu le temps de se produire.

Il peut, en effet, en être ainsi dans quelques cas. Et, à l’appui de sa thèse, Küster apporte une observation qui cependant n’est pas très concluante, la transformation dont il parle ayant mis une quinzaine de jours à se produire.

Mais, répond Wolff, dans le plus grand nombre de cas, il y a réellement atrophie, car, S'il y avait un simple changement de place du lobe goitreux, on devrait le sentir par la palpation, ce qui n’est pas. De plus, du côté où a eu lieu l’extirpation, on peut, parla palpation, sentir nettement à travers la peau, la partie correspondante de la trachée.

Nous nous permettrons d’ajouter les remarques suivantes :

Le lobe non extirpé est bien atrophié et non changé de place, car, les récidives se produisent presque toujours du côté non opéré, ainsi qu'on le verra plus loin.

Chez les jeunes gens, on peut voir survenir une atrophie spontanée sans opération ; il est donc très rationnel d'admettre qu’une intervention qui excite l'organe seconde la nature et lui vienne en aide,

Enfin, nous avons un argument contre lequel, pensons-nous, on ne pourra rien objecter. |

La meilleure preuve de l’atrophie du goitre serait de voir cette modification se produire directement sous nos yeux. Il y a une opération qui nous permet d’arriver à ce résultat: c’est l’exothyropexie, dont nous avons déjà parlé. Le goitre est mis à nu et bien placé en évidence; c’est en cela que consiste essentiellement l'opération. Rien n’est si facile alors que de voir si oui ou non, le corps thyroïde s’atrophie. Eh bien, oui! dans ce cas il y a réellement atrophie: c'est le résultat que l’on recherche. On l’obtient alors même qu’une’ partie plus ou moins considérable du goitre est exposée entre les lèvres de la plaie. Et ici, il est absolument impossible d’invoquer un changement de place du corps thyroïde.

L’atrophie des parties restantes du goitre semble, à première vue, un phénomène contradictoire avec ce que nous montrent es expériences faites par les physiologistes sur des animaux sains. On sait, en effet que si, chez un rat par exemple, on pratique une thyroïdectomie totale, l'animal ne tarde pas à succomber, et que si parfois il échappe, c’est que dans ces cas, on a négligé des glandules accessoires, lesquelles ont: subi une hypertrophie compensatrice et sont parvenues ainsi à remplacer le corps thyroïde. On sait également que si l’on pratique une thyroïdectomie partielle chez un animal sain, d’une façon constante on observe une hypertrophie compensatrice des lobés respectés.

C’est à ces conclusions qu’arrivait le D° H. Chris-

tiani, privat-docent à l'Université de Genève, dans les Archives de Physiologie du mois de janvier 1898, à propos de rats auxquels il avait fait Pablation d’un lobe : « L'examen du cou de ces animaux, dit-il, pratiqué quinze jours à six mois environ après l'expérience, a démontré qu'il y avait, chez les rats opérés de thyroïdectomie unilatérale, une hypertrophie très considérable de l'organe restant et, chez les animaux opérés incomplètement, on voyait des noyaux régénérés en nombre variable, »

Beaucoup d'expériences ont été pratiquées ces dernières années sur le corps thyroïde, car la physiologie de cet organe est une question à l’ordre du jour. De nombreux auteurs tels que Gley, Moussu, Christiani, Schiff, Horsley, Lannelongue et Legroux, Bircker, Merklen et Walter, Serrano et Bettencourt, Gibson, Harris, Wright, Macphenson et bien d’autres ont fait sur ce sujet des études très intéressantes sur lesquelles nous ne pouvons malheureusement pas nous étendre ici. On trouvera leurs mémoires principalement dans les Archives de Physiologie.

Les faits que nous venons de relater ne sont contradictoires qu’en apparence. On ne peut assimiler le goitre, c'est-à-dire le corps thyroïde malade, altéré au corps thyroïde sain. Peut-être même, et cela est tout au moins vraisemblable, y a-t-il dans les thyroïdectomies partielles pour goitre diffus, en même temps qu'une atrophie du tissu goitreux, une hypertrophie corrélative du tissu sain de la glande. Puisque après ces ablations partielles personne n’observe ni myxædème ni tétanie, c’est donc que la glande continue à

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fonctionner et que les parties qui restent suppléent à celles qui ont été enlevées. Peut-être trouvera-t-on, si l’on a jamais l’occasion de faire l’autopsie d’un sujet ayant subi une opération partielle.dans les conditions qui nous occupent, que les lobes respectés de la thyroïde sont plus volumineux qu'ils :ne seraient normalement tout en conservant la structure histologique de l'organe sain. Nous pensons qu’il doit en être ainsi.

Voyons maintenant quelles sont les opinions que l’on peut émettre relativementau mécanisme de l’atrophie,