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nœuds de Keith et Flack, de Tawara, le faisceau de Hiss...

2° Des neurones centrifuges, neurones pré et postganglionnaires, neurones coordinateurs du sympathique ou du vague, situés dans le diencéphale, noyaux coordinateurs amphotropes répartis dans le plancher du troisième ventricule, — Daniélopolu note en.passant l’influence qu’ont très probablement les centres psychiques sur les centres végétatifs, par lintermédiaire de la zone sensitivo-motrice. |

3° Des neurones centripètes, qui suivent deux chemins, d’une part les nerfs rachidiens, la racine postérieure, le ganglion spinal, — d’autre part les plexus péri-vasculaires (plexus cardiaque, solaire, lombo-aortique, hypogastrique par exemple), la chaîne sympathique, les rameaux communicants. À ce propos, Daniélopolu remarque limportance d’un appareil qui, par ces voies centripètes, entre en connexion avec les centres de beaucoup d’organes : l’appareil circulatoire, par les zones réflexogènes cardio-aortique et sino-carotidienne. R

Au point de vue physiologique (et là encore nous nous permettrons de suivre Daniélopolu en grande partie) on peut en donner les caractéristiques suivantes :

gétative assure

— Le système nerveux de la vie vé Pautomatisme des organes de la vie végétative, pouvant même parfois, en vertu de cet automatisme, déterminer leur fonctionnement autonome, toutes con-

nexions détruites avec le restant de l’organisme.

Fe OT PI

at

ù — Il assure l'équilibre fonctionnel des organes, balançant constamment, selon les organes, l’action excitatrice du vague ou l’action inhibitrice du sympathique, ou inversement.

- ]1 entretient d’une manière constante le tonus végétatif de tous les organes, les reliant d’une part entre eux les uns aux autres, d’autre part avec les centres haut situés, diencéphaliques ou corticaux (de

là la notion de la cénesthésie, cette sensibilité végéta-

tive sourde, diffuse, transmise par les fibres centri-

pètes du système nerveux de la vie végétative, sensi-

bilité troublée habituellement et ne devenant consciente que dans l’état pathologique, puisque, selon l’adage populaire, « c’est leur souffrance qui nous fait sentir nos organes »).

— Il influence également et entretient, par ses connexions avec les filets centripètes de la vie de relation, le tonus des centres corticaux et des filets du système nerveux même de la vie de relation, — d’où interaction réciproque, multiple, complexe et même simultanée souvent, entre zones psychiques et centres végétatifs. |

A cette énumération qualitative, si l’on peut dire, de ce que A. Tournay, dans un article du Journal médical français de novembre 1936, intitulait « les accomplissements fonctionnels du système végétatif », nous joindrons une énumération quantitative de ces accomplissements, d’après ce dernier auteur lui-méme: il distingue d’abord des accomplissements régionaux, « appareil par appareil » :

pe

« — Appareil circulatoire : action sur le cœur, sa vitesse, son rythme, la force de ses battements; action sur les vaisseaux, leur calibre, leur débit; sur le sang, sa pression, ses contingents cellulaires.

— Appareil respiratoire : action sur sa vitesse, sa régularité, sa durée, la profondeur des temps et l’étendue des intervalles qui les séparent.

— Appareil de digestion, de sécrétion, d’excrétion, de reproduction : action sur la musculature des conduits et des réservoirs, action sur le travail des parenchymes glandulaires.

— Appareil sensitivo-sensoriel : au premier chef, la pupille et le corps ciliaire, la peau, ses poils et ses glandes.

À quoi sans doute, il faudrait ajouter les influences exercées sur le système nerveux cérébro-spinal même, à coup sûr, par l'intermédiaire de ses vaisseaux et de ses enveloppes, peut-être aussi directement ». : +

A côté de ces « accomplissements régionaux », A.

Tournay décrit des « accomplissements plus vastes,

que les noyaux végétatifs du diencéphale paraissent essentiellement régir ».

Ce sont :

« Régulation thermique, gouvernement du sommeil, maintien en équilibre des diverses catégories du métabolisme, eau, sels, glucides, lipides, protides, corrélations neuro-endocriniennes ».

Disons d’ailleurs, à propos de ces « corrélations neuro-endocriniennes », qu’une audacieuse hypothèse d’Elliott, en partie semble-t-il confirmée par des

Sante

expériences d’O. Loewi, de Graz en Autriche, a récemment introduit la notion d’un transport humoral

des excitations nerveuses. Il existerait. dans lorga-.

nismes des « substances intermédiaires », qui, agissant un peu à la manière des hormones, porteraient, comme écrit A. Tournay, « aux organes effecteurs, les stimulations, qui sans cela resteraient à bout de course aux extrémités fixes du sympathique et du para-sympathique ».

Ce seraient des substances chimiquement voisines, pour le sympathique, du groupe de l’histamine, pour

le parasympathique, de certaines cholines.

Quoi qu’il en soit de l’hypothèse de ces « substances intermédiaires », terminons ce rapide exposé de

la physiologie du système nerveux de la vie végéta-

tive, par l’énoncé des « 3 lois fondamentales » de Daniélopolu qui, selon lui, régissent en définitive le fonctionnement de ce système nerveux, ce sont :

1° La loi de l’amphotropisme : le tonus végétatif est amphotrope: « aux deux bouts du système nerveux de la vie végétative, nous trouvons cet amphotropisme », régi, à la périphérie par le facteur humoral, composition du tissu sanguin et atmosphère tissulaire, régi centralement par les centres supérieurs, diencéphalitiques et corticaux.

2° La loi des prédominances : l’action des facteurs amphotropes prédomine généralement sur Pun ou sur l’autre groupe, et ceci en fonction :

— de l'intensité d’action du facteur en cause, ainsi « une petite dose d’adrénaline est amphotrope à pré-

LAAUN—

dominance para-sympathique, une forte dose est amphotrope à prédominance sympathique ».

— du tonus végétatif général : il y a là une sorte

de « sommation des effets », si le tonus d’un groupe

est déjà plus élevé que l’autre, une excitation portant sur ce groupe donnera un résultat plus sensible.

enfin de l’état dans lequel se trouve le tonus local de l’organe, c’est, sur le plan local, la même remarque de la « sommation des effets ».

3° Loi du mécanisme circulaire amphotrope :

« d’une manière circulaire, le facteur périphérique influence le facteur central, et le facteur central le facteur périphérique ». C’est ce que Daniélopolu appelle un « cercle primaire ». Sur celui-ci, dit-il, se

greffent plusieurs cercles secondaires, en particulier

celui des glandes à sécrétion interne, qui sont excitées par des stimuli venus des centres végétatifs, et sous cette influence sécrètent des produits « sympathico ou para-sympathico-mimétiques », qui, à leur tour, agissent sur les fibres périphériques et sur les centres végétatifs. Un autre de ces circuits secondaires est représenté par l’appareil cardio-vasculaire dont les actions se font également dans de nombreux sens. Au total, écrit Daniélopolu, « ces influences sont multiples et font dépendre la fonction d’un organe de celle d’un autre organe ».

En somme facteur d’interdépendance absolue, tel est ce système nerveux que certains ont voulu dire « autonome ».

Vale

Complexe comme il est, on conçoit donc qu’il doive avoir une grande importance aussi dans l’état pathologique et en particulier dans l’état « post-opératoire ». Régissant tout le fonctionnement de nos organes, connaissant tout ce qui se passe en nous, partout et toujours, à notre insu d’ailleurs, conscience cachée de notre organisme, comment ce système pourrait-il entendre sans s’émouvoir et sans réagir le plus

violemment possible la souffrance des organes que

lèse le geste chirurgical.

Il est donc nécessaire, non seulement de connaître

ce système nerveux de la vie végétative, mais encore de pouvoir l’interroger facilement, chez tel ou tel de nos malades. C’est le problème des méthodes d’exploration du système nerveux végétatif : elles sont d’une assez grande variété, nous ne ferons que les énumérer rapidement sans les décrire, d’après Guillaume d’une part, Daniélopolu par ailleurs : " — des méthodes d’enregistrement :

méthode tensio-électro-cardiographique, méthode tensio-pléthysmographique, - méthode viscéro-graphique.

— des épreuves végétatives :

épreuve de l’atropine et de l’orthotastisme.

épreuve amphotrope oculo-viscérale, - épreuve amphotrope sino-carotidienne, épreuve amphotrope de l’adrénaline, épreuve amphotrope de lésérine et de la pilo-

carpine.

Jet

Se

épreuve amphotrope du calcium.

épreuves psychiques.

Certains auteurs également ont voulu explorer l’état du système nerveux de la vie végétative par l'étude de la tolérance aux graisses ou aux hydrates de carbone, par la mesure enfin du métabolisme basal.

De tous ces procédés d’exploration, certains étaient impossibles à pratiquer dans la clinique, d’autres de valeur plus locale et restreinte que générale.

L'épreuve de l’atropine et de l’orthostatisme eut pu nous satisfaire, étant celle qui renseignait le plus exactement possible sur le {onus général isolé du sympathique et du parasympathique. C’est une épreuve assez ingénieuse, décrite pour la première fois par Daniélopolu en 1923, qui consiste à mesurer, — au moyen des chiffres de pulsations, que l’on fait varier par des injections d’atropine et par la station debout et couchée, — d’une part le tonus végétatif amphotrope, puis le tonus isolé du sympathique, et par différence, le tonus isolé du parasympathique.

Cependant c'était là encore une épreuve que nous appellerons « d’expérimentation pure », mais impossible à envisager dans cette espèce particulière d’expérimentation mitigée qu'est la clinique : l’état souvent défectueux de malades attendant une intervention ne peut permettre de les faire successivement se lever et se coucher puis se lever encore et se coucher, en même temps qu’on leur fait deux, voire trois ou même quatre injections d’atropine, — et ceci

| ne EUR nt.

pour une seule mesure, alors qu’il nous est arrivé, en

| suivant certains malades, de faire huit, os mesures

: comparatives ou plus.

1 Force nous fut donc de chercher un autre test : nos maîtres venaient de le remettre en honneur dans le “e service, et nous pensons en somme que, convenable- ‘5 ment manié, il-vaut mieux que ce que certains en ont dit, — il s’agit du réflexe oculo-cardiaque. | “4

C’est en 1908 que Dagnini (de Bologne), puis B. eue Aschner (de Vienne) signalèrent pour la première fois l'existence du réflexe oculo- cardiaque, C’est surtout à A. -C. Guillaume que nous en ÉRADEUDEEENA la description. ‘4

Il rentre dans le cadre des assez nombreux réflexes | dits « réflexes nerveux organo-végétatifs >» et Guillaume remarque fort bien que :

« 1° La compression oculaire produit d’autres perturbations que celles se manifestant dans le cœur.

2° Des régions de l’organisme autres que l’œil sont. le) tout comme l’œil, le point de départ de modifications

comparables à celles que l’on produit en comprimant ne

les globes oculaires.

Il insiste sur le premier point en montrant que la compression agit, non seulement sur la fréquence du pouls et de la respiration, mais aussi sur la pilo-motricité, les excrétions, le frisson, la tension artérielle, les phénomènes vaso-moteurs, les mouvements digestifs.

À propos de la recherche de ce réflexe, l’auteur in-

L'AdE

siste sur plusieurs précautions à prendre pour avoir une réponse valable à ce réflexe, il réclame entre au-

tres l’enregistrement graphique, la mention de l’heu-

re de la journée et du moment de l’épreuve par rapport à une période digestive, enfin lélimination du facteur émotif. Il prétend, dans ces conditions, pouvoir répondre aux critiques (Laubry et Harvier entre autres) qui concluent, par suite d’une « discordance entre la réponse du réflexe oculo-cardiaque et les signes cliniques observés. que le réflexe oculo-cardiaque n’a aucune valeur pratique ».

Ailleurs cet auteur discute la valeur de certains appareils dits oculo-compresseurs, établis pour doser la pression exercée sur les globes oculaires. « Je ne vois, pour ma part, pas grand intérêt à l’utilisation de ces appareils, et cela pour trois raisons : 1° parce que la compression est mieux exercée à la main; 2° parce que l’emploi de ces appareils crée souvent chez le patient un état d’appréhension émotive qui est de nature à perturber ce réflexe; 3° parce que l’importance de la réaction réflexe n’est nullement proportionnelle au degré de compression ».

Le réflexe oculo-cardiaque nous a donc paru susceptible de rendre des services. Effectué toujours par la même personne, avec la même force de compres sion, à la même heure, — par conséquent, dans un service hospitalier, dans les mêmes conditions par rapport à l’état digestif, enregistrant en outre la tension artérielle au moment où l’on faisait la compres-

sion oculaire, ce réflexe nous a paru digne de fournir des résultats, en tout cas, comparables entre eux, — quelle que fût leur valeur absolue.

. Quelle interprétation ensuite pouvions-nous légitimement faire de ces résultats ? Les schémas classiques représentent la compression oculaire agissant sur les filets du trijumeau, nerf parasympathique, les

excitant et provoquant ainsi un ralentissement du D pouls. Si le ralentissement était important, on disait

vagotonie, s’il n’y avait pas de ralentissement ou même accélération, on disait sympathicotonie. Sans doute ceci est trop simpliste pour pouvoir être ac-

cepté tel quel. Nous verrons plus loin, à l’occasion des

observations cliniques, que, dans l'examen des courbes de tension artérielle enregistrées avec réflexe oculo-cardiaque, nous envisageons non seulement le pouls, mais encore les variations de la tension artérielle elle-même, l’étalement de la courbe, les variations de l'indice oscillométrique.

Nous considérons en tout cas des variations nettes de ces différents éléments comme un signe d’instabilité du système de la vie végétative, comme l'indice d’une « hyperamphotonie », — qu’elle soit à prédominance vagale (ce qui est le plus fréquent) ou sympathique, étant loin d’être aussi important pour nous que la révélation, par ce réflexe oculo-cardiaque, d’un système de la vie végétative instable, « nerveux » pour parler le langage commun, d’un système nerveux su5-

ceptible de réactions brutales, donc redoutables.

L'atropine

Les principaux composés chimiques qui agissent ‘il sur le système nerveux de la vie végétative sont tous des alcaloïdes, c’est-à-dire, selon la définition du chimiste Polonovski : « Des substances organiques aZ0tées complexes d’origine végétale, pour la plupart de la série cyclique, à réaction plus ou moins basique, lé plus souvent douées d’une forte activité physiolo- | gique et pharmacodynamique et possédant un en- RUE semble de réactions communes vis-à-vis de certains | corps chimiques ». Ils sont extraits des plantes où ils se trouvent sous forme de sels, tannates, méconates, lactates, opionates, sulfates, etc. Actuellement d’ail-

ME She. éd 6 à

leurs l’industrie a réussi à les construire presque tous

par synthèse. Ce sont avant tout des composés très

complexes, et, nous dit Polonovski, « l’alcaloïde est

encore trop près de la matière organisée au sein de

laquelle il s’est formé pour que son étude ne relève

pas étroitement de la biochimie, et n’éclaire de nombreux problèmes du métabolisme de la cellule vi vante ».