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Valeur pathologique des signes stétkoscopiqué^r

Altérations de la respiration (t).— La faiblesse du murmure respiratoire doit faire songer tout d’abord à trois maladies seulement (vu la rareté des autres affections qui donnent lieu au même phénomène) : à des tubercules pulmonaires à l’état de cruditéÿ à deLemphysème pulmonairCr ou à un épanchement pleurélique. L’exâmen du point où cette respiration faible est entendueguidera dans le diagnostic : si e^chisivement en haut,il n’y a pas épanchement pleurétique; si exclusivement en bas, il n’y a pas tubercules. En combinant ce signe, stéthoscopique avec les résultats fournis par la percussion, le. diagnostic devient presque infaillible; si faiblesse du murmure vésiculaire en hautd’un ou des deux côtés, avec matité , tubercules crus; avec bonne son^qrité, emphysème ;.si faiblesse en bas^ avec matité d’un côté seulement, pleurésie avec épanchement; des deux côtés, avec matité,, hydrothorax ; d’un ou des deux côtés,,avec bonne sonorité,, emphysème, ;

Le silence complet du bruit respiratoire à la. partie inférieure delà poitrine indique presque certainement un épanchement pleurétique.

Le silence complet d’un côté seulement,, et dans toute l’étendue du thorax , doit faire songer à une pleurésie avec épanchement considérable, ou à un pneumothorax: la percussion décide.

Généralement, on ne fait pas assez attention à l’étude Aq Y expiration. Dans l’état normal, elle est, comme on le sait, courte, et elle s’entend à peine. Une expiration sonore et prolongée est chose.-mauvaise. Parfois la phthisie, à la première période, ne se révèle pas par. un autre

(t) Je répéterai ici que je n’ai pas la prétention de poser des axiomes en auscultation, mais seulemeoLde me4rre en avant des aphurismes, e’est-à-dire- des propositions sujettes à discussion, vraies pour l’immense majorité des cas, mais aussi, comme presque toutes lois pathdlogiquesèsdiiniise« èt fëkceptibn.

signe (1). Il en est de même pour quelques emphysèmes, et dans cette dernière maladie la différence devient encore plus notable par suite de la brièveté de l’inspiration. On remarquera également que la respiration bronchique et ^respiration caverneuse sont surtout sensibles dans le mouvement expiratoire.

La respiration se compose de deux actes simultanés; 1° entrée de l’air dans les cellules pulmonaires ; 2“ déplissement des cellules pulmonaires. Ce mouvement du poumon, très-sensible à l’oreille quand l’organe est sain, est ordinairement en harmonie avec les modifications d’intensité du murmure vésiculaire, moindre quand il est moindre, absent quand il est absent. Quelquefois le mouvement est moindre, bien que le murmure paraisse normal ; j’ai rencontré ce phénomène dans quelques cas d’emphysème.

En théorie y\di respiration bronchique devrait s’entendre toutes les fois que les cellules pulmonaires sont complètement imperméables à l’air. En fait, il n’en est point ainsi : dans l’épanchement pleurétique, elle est, passé les deux-ou trois premiers jours, exceptionnelle, et tellement exceptionnelle, que, si on la perçoit, on devra supposer une induration pulmonaire concomitante (pleuro-pneumonie, pleurésie tuberculeuse ) ; encore même, dans ces cas, le souffle est-il borné au voi-. sinagede la colonne vertébrale, et, s’il s’entend latéralement, il n’est pas sons l’oreille, mais comme dans le lointain. Quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, le souffle bronchique indique une hépatisation pulmonaire.

■ Quand, dans la convalescence d’une pneumonie, la respiration soufflante et du râle persistent, il faudra supposer une caverne tuberculeuse, antérieure à la pneumonie, plutôt qu’un abcès ou une induration chronique consécutives à l’inflammation du poumon.

La respiration caverneuse au sommet de la poitrine a une. importance capitale dans le diagnostic,

; 1) Cette remarque importante appartient à Jackson, docteur américain.

La respiration amphorique bien marquée est un signe pathognomonique de pneumothorax avec perforation pulmonaire.

^ Valeur pathologique des râles.

Si le râle bronchique sec (sibilant, ronflant) est pathognomonique, il n en est pas de même des râles humides, quel que soit leur siège ; car il y a des pneumonies avec râle à grosses bulles, des bronchites avec râle à très-petites,bulles, des cavernes avec râle à bulles de moyenne grosseur. Si donc on s’en rapportait exclusivement pour le diagnostic aux caractèrés des râles perçus par roreille, on courrait grand risque de se tromper une fois sur deux. En raison de cette incertitude, et surtout en raison de la difficulté de distinguer l’une de l’autre des différences souvent à peine appréciables pour l’oreille la plus exercée, ne sera-t-il pas plus sûr de se guider principalement d’après .des lois d’auscultation fondées elles-mêmes sur la connaissance des lois de la pathologie? Ainsi, accordez plus d’importance séméiologique à la position du râle, c’est-à-dire au point du thorax où vous l’entendez, qu’à ses caractères.extérieurs, qu’à la grosseur des bulles.

Du râle exclusivement au sommet de là poitrine, et d’un côté, iîidique ou une caverne ou une pneumonie. -

Du râle exclusivement au sommet, d’un coté, et seulement en avant, indique presque certainement une caverne tuberculeuse.

Du râle au sommet seulement, et des deux côtés, indique presque infailliblement deux cavernes.

Du râle à la base du poumon, en arrière , et d’un côté seulement, indique plutôt une pneumonie.

Du râle àla base des deux poumons, en arrière, ipdique une bronchite chronique.

Le rk\e amphorique [tintement métallique) bien prononcé, est un signe pathognomonique du pneumo-hydrothorax.

—Roger. 2

J^aleur pathologique des modifications de la voix.

La valeur absolue dés moditieations diverses de la voix est presque nulle pour le diagnostic ; elles annoncent seulenaent qu’il y a noaladiev mais sans préoiser quelle maladie. Il faut en excepter, pour quelques cas asseZ: rares, la voix caractéristique d’un,

épanchement, et la^ voix éteinte, indice infaillible d’une caverne tuberculeuse. .

En outre, les signes stéthoscopiques précédents suffisent , la plupart du: temps, pour établir un diagnostic positif, et rendent superflue l’auscultation de la voix, qui souvent est fatigante pour le malade. Néanmoins, dans dès cas douteux, ces modifications de la voix deviennent plus utiles au diagnostic i combinées avec d’autres phénomènes peu prononcés,^elles donnent à ceux-ci la certitude qui leur manque. Deux, et à plus forte raison trois phénomènes sans valeur, isolés, en acquièrent une considérable lorsqu’ils sont réunis : au sommet de la poitrine, de la faiblesse du bruit respiratoire peu marquée, une matité à la percussion à peine sensible, une résonnance même trèslibère de la voix bronchique, tous signes vagues par eux-mêmes, constitueront par leur ensemble un diagnostic. positif {tubercules crus).

Valeur pathologique de la toux, .

L’importance de ce phénomène est immense; souventilsuffirait seul au médecin. La toux bronchique, mais principalement la toux caverneuse,-^ et la toux amphorique, s,oxA caractéristiques ( hépatisation pulmonaire pour la première, caverne pour la seconde, pneumothorax aveb perforation pulmonaire pour la troisième ): une impulsion, pas plus, et la maladie est manifestée. Ces signes ont, en outre, l’avantage d’être

facilement obtenus, beaucoup plus facilejnenl que ceux qui sont four*nis par la voix.

Maladies du cœur.

Frottement péricardique. — Ce signe est pathognonaonique de la péricardite ; par malheur on ne le distingue pas toujours aisément des bruits qui se passent dans lé cœur, et avec lesquels il a le plus souvent une ressemblance parfaite, en raison de la rapidité avec iaquelîe les surfaces en contact frottent i’une contre l’autre.

he brait de cuir neuf , :que "les novices en auscultation s’attendent à trouver dans la péricardite, est la plus rare de toutes les modifications du frottement péricardique.

Les modifications des bruits normaux du cceur ( irrégularité , force, ete.) prises isolément, sont presque sans ?raleur-pour le diagnostic; combinées, elles en acquièrent un peu davantage.

La valeur pathologique des sons anormaux du cœur est beaucoup plus grande; on pourrait, à la rigueur, les regarder tous comme -les variétés dlun seul, le bruiL de isouffte. Mais parce que des pathologistes ont, à mon sens, péché par un trop grand luxe de dénominations, il ne faut pas tomber dans un excès contraire, et si une réforme m’était permise, je garderais seulement deux noms, ainsi que je l’ai dit plus haut : 1 ® le souffle cardiaque , 2" le bruit cardiaque musical. Voici ma raison ; je la crois basée sur la pratique : un bruit anormal étant perçu au eœur , il y a , ou il n’y a pas d’altération organique des valvules ( et qui dit altération des valvules, dit presque toujours maladie organique du cœur) : c’est là toute la question, tout le problème à résoudre en vue du pronostic et du traitement. H faut donc tâcher de trouver dans le bruit anormal des caractères particuliers qui annoncent sa gravité ou son innocuité : eh bien! ce caractère me semble résider dans la nature du bruit. Le brait cardiaque musical (scie, lime , piaulement, etc.) est lié presque nécessairement à une altération

organique des valvules. Le souffle cardiaque est lié parfois aussi à la même altération, mais il s’entend également dans les cas assez fréquents où l’on ne peut supposer aucune altération valvulaire (chlorose» anémie, etc. ). De là l’importance d’établir deux distinctions bien tranchées ; de là la valeur pathologique considérable d’un bruit musical, et minime d’un simple souffle.

La considération du temps auquel les bruits anormaux du cœup sont perçus est capitale pour le diagnostic ; dans la chlorose, dans l’anémie, dans la grossesse, etc., où il n’y a certes pas altération organique des valvules, le bruit anormal du cœur existe toujours au premier temps, jamais, ou presque jamais au second.

Donc un bruit anormal au second temps est l’indice presque infaillible d’une altération organique des valvules, et, par contre, d’une maladie organique du cœur.

Le maximum d’intensité d’un bruit anormal est-il perçu à la base ou à la pointe du cœur, au-dessus ou au-dessous du mamelon ? Cette question est importante à décider pour savoir (dans le cas d’altération organique des valvules ) si c’est la valvule mitrale ou les valvules aortiques qui sont malades^

Si le maximum d’intensité est à la base du cœur, ce sont les valvules aortiques qui sont malades t si à la pointe, c’est la valvule mitiale.