CHEZ LE FŒTUS

Je n'avais pas songe à appliquer l'auscultation à Pétude des phénomènes de la gi'ossesse. Cette heureuse idée est due à mon compatriote et ami M. le docteur Korgaradec., qui, s'occupant à vérifier les faits contenus dans la première édition de cet ouvrage, voulut étudier, à l'aide de l'auscultation, les mouvements exécutés par le fœtus dans le sein de la mère. Ces premières recherches furent faites sur ime femme qui touchait au terme de sa grossesse. Il obtint pour résultat la connais sance de deux phénomènes qui peuvent être regardés aujourd'hui comme les signes les plus certains <ie la grossesse: l'un est le battement du cœur du fœtus; l'autre désigné par M. de Kergai'adec sous le nom de « battement simple avec souffle » ou de « bruit placentaire », parce qu'il en place le siège <lans le placenta ou dans la partie de la matrice où il s'implante, est évidemment un battement artériel avec bruit de soufflet (1).

(1) Mémoire sur V auscultation appliquée à V étude de la grossesse f par M. le Jumeau de Kergaradec, D.-M. -P. Paris, 1822.

Les battements du cœur du fœtus se reconnaissent à des pulsations doubles semblables à celles du cœur de l'adulte, mais beaucoup plus rapides, et dont la fréquence est ordinairement double de celle du pouls de la mère. Ces pulsations s'enteu dent distinctement dès le sixième mois et quelquefois môme un peu plus tôt. Le lieu où elles se foiit entendre varie suivant la position de l'enfant, et est ordinairement assez étendu. Assez souvent cette étendue est de près d'un pied de long sur trois à quatre pouces de large; mais il est toujours facile de juger le point précis d'où elles partent à l'intensité du bruit qui augmente ou diminue suivant que l'on s'éloigne ou que l'on se rapproche de ce point. Il est probable que l'étendue de la surface abdominale de la mère où on entend les battements du cœur du fœtus doit être d'autant plus grande que le fœtus se trouve plus rapproché de ses meinbranesj et par conséquent qu'il y a moins d'eau dans l'amnios.

Quelquefois on cesse d'entendre ce bruit pendant des heures et même pendant des jours entiers, ce qui peut dépendre quelquefois de la faiblesse plus grande des battements du cœur, mais probablement plus souvent encore de ce que le fœtus se trouve momentanément éloigné des membranes et ne leur touche par aucun point de son dos; car, pour le bien entendre, il faut nécessairement que le tronc du fœtus, les membranes, l'utérus et les parois abdominales de la mère se touchent im-

médiatenient. Une aoae d'intestin placée entre ces dernières et le corps de Tutérus suffît pour empêcher de Tentendre, et les eaux^ comme ayant la propriété conductrice du son à un moindre degré que les solides, doivent être également un obstacle quand elles se trouy^it interposées en trop grande quantité entre les membranes et le tronc du foetus.

Ce signe est du nombre de ceux dont on ne x>eut révoquer en doute la certitude, et qui ne peuvent être simulés par rien; car, quoique l'on entende quelquefois le cœur de la mère en appliquant le stéthoscope sur l'épigastre, les ûancs ou les lombes, l'extrême différence de fréquence qui existe entre les battements du cœur de la mère et ceux du cœur de l'enfant empêche que rerreur soit possible à cet égard (1).

L'agitation de la circulation chez la nière n'influe pas, constamment au moins, sur l'état des battements djU cœur chez l'enfant « et vice versa. » M. de Kergaradec a remarqué une fois entre autres que pendant qu'il examinait les battements

(1) M. MayoT, chirurgien distingué de Genèye, a entendu lei battements du cœur du fœtus avant l'époque à laquelle M. de Kergaradec a commencé ses recherches ; c'est ce qui résulte de la note suiTant*, insérée dans la Bibliothèque universelle, faisant suite à la Revue Britannique, t. IX, novembre 1818, Genève. (Il s'agit dû rapport fait à l'Institut par M. Percy sur ^'Auscultation médiate.) « Cette observation nous en rappeUe « une de M. Mayor, habile chirurgien à Genève, qui nous a « semblé très intéressante dans ses rapports avec l'art des ac-

(lu cœur du fœtus, ils acquirent tout à coup une vitesse telle qu'il ne lui fut plus possible de les compter. La mère était dans un état ti*ès cahne et son pouls n'offrait aticune accélération. Au bout de quelques instants, les pulsations fœtales reprirent leur fréquence accoutumée, qui varie de cent vingt à cent soixante. Il m'est arrivé à moimême de sentir le cœur du fœtns^ prendre tout à coup une énergie extraordinaire; le bruit devint presque égal à celui d.u cœur d'im adulte sain, mais sans impulsion et sans altération notable dans le rhythme ou la fréquence des battements. Ce phénomène ne dura que quelques secondes. La mère n'éprouva rien qui annonçât une émotion quelconque.

Le second phénomène découvert par M. Kergaradec et désigné par lui sous le n6m de <c pulsations avec souffle» est évidemment ime pulsation artérielle tout à fait isochrone au pOuls <le la mère et avec bruit de soufflet. Cette pulsation n'est point accompagnée de la sensation du choc.

(( couchements et avec Isu médecine légale. Il a découvert qu'on (( peut reconnaître avec certitude si un enfant est arrivé à peu « près à terme, est vivant ou non, en appliquant l'oreille sur « le ventre de la mère : si l'enfant est vivant, on entend fort a bien les battements de son cœur, et on les distingue facile- « ment de ceux du pouls de la mère. (H.) » Cette note est du rédacteur. Il ne me parait pas au reste que M. Mayor ait poussé plus loin son observation, puisqu'il n'a rien fait connaître à cet égard depuis la publication du Mémoire de M. de Kergaradec.

on l'entend seulement, et elle paraît trop profondément située pour qu'on puisse 3a sentir. Le point où elle se fait entendre est immuable, mais il varie chez chaque individu, et l'étendue des parois abdominales dans laquelle on peut entendre ces pulsations est ordinairement moindre que celle où il est possible d'entendre le cœur du fœtus. L.e plus souvent elle n'est que de trois à quatre pouces carrés; mais quelquefois ces battements se font entendre dans un espace qu'on ne couvrirait pas avec la main. Dans une visite faite à l'hôpital de la Maternité avec MM. Kergaradec et de Lens, nous les avons trouvées chez un sujet dans presque tout le flanc droit et les lombes du même côté: mais dans ces cas mêmes, on sent parfaitement que ces pulsations n'occupent qu'un point très circonscrit, et le bruit diminue à mesure qu'on s'en éloigne.

Ces pulsations m'ont présenté toutes les variétés du bruit de soufflet, excepté le siûlement, sur deux ou trois tons divers; mais je l'ai trouvé fréquemment sibilant, particulièrement vers lo quatrième mois, époque à laquelle on commence ordinairement à l'entendre. Dès que le fond de Tutérus se trouve avoir dépassé le niveau du détroit et peut être mis en contact avec les parois abdominales à Taide de la pression exercée par l'extrémité du stéthoscope, on entend ce bruit très distinctement, et peut-être même plus fortement qu'à la fin de la grossesse. A cette même épo(ïue, ce bruit m'a

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présenté quelquefois un caractère que je n'ai pas trouvé à une époque plu» avancée. 11 semble que le coup de soufflet un peu sibilant retentisse dans une bouteille vide. Plus tard, le bruit de soufflet est presque toujours sourd, très diffus, et ne donne nullement la sensation du calibre artériel.

D'après les^ premières observations de M. Ker garadec, et celles qui ont été faites depuis, il parait que ce bruit a constamment lieu au point d'insertion du placenta, et, par cette raison, M. Kergaradec le désigne aussi sous le nom. de a bruit placentaire ». Ce fait demande d'autant plus à être vérifié que la connaissance du point précis où est implanté le placenta peut dev^iir, dans bien des cas, d'une grande utilité pratique. * . .

Le bruit de soufflet se fait entendre ordinairemen: dans le côté opposé à celui où l'on entend le cœur du fœtus; noiais cela n'est pas constant: j'ai entendu très fréquemment les deux bruits de ce même côté, et dans une circonstance, M. Kergaradec et moi avons entendu le bruit de soufflet qui avait lieu à la partie antérieure de l'hypogastre, de sorte qu'il est probable que le placenta était implanté sur la partie antérieure de la matrice. \

Au reste, je ne pense pas que ce bruit puisse se faire dans le placenta lui-même, quoiqu'on ne sente que très rarement le calibre artériel. Il est évident pour quiconque a entendu le « bruit de soufflet » dans les carotides et la brachiale, que les «pul-

Rations » avec sonffie sont nn phénomène identique, et qni doit se passer anssl dans nne artère d'un certain volume; et on ne peut, par conséquent, balancer qu'entre l'hypogastrique, Tiliaque primitive, et les artères utérines. H me paraît certain que les deux première» ne peuvent être le siège du phénomène; car, si cela était, il existerait des deux côtés de Tutérus à la fois, ou tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, chez le même individu; on pourrait mêome le détearminer d'im côté ou de l'autre en variant la i)ositîon du sujet et amenant la pression tantôt snr Fartère dn côté gauche, tantôt sur sur celle du côté droit, et tout cela n'est pas. Si toutes les artères utérines ponvaîent indifféremment donner, le bruit de soufflet, on le sentirait dans des points divers et dans plusieurs à la fois, et probablement même on sentirait distinctement le calibre de l'artère « soufflante ». Ce qui me semble le plus probable, c'est que le bruit est donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta. Quoi qu'il en soit, le fait suivant peut servir h prouver que le phénomène dont il s'agit est lié à l'existence et aux fonctions de ce corps. Je. fis part des premières communications que m'avaient faites M. de Kergaradec à l'un de nos amis communs, M. le docteur Ollivry, médecin à Quimper, qui a de fré. queutes occasions de se livrer à la pratique des accouchements. Quelques temps après, il me T-épondit ce qui suit: « J'ai reconnu bien positivement

sur quatre femmes la vérité des observations nue vous m'avez communiquées. Je me suis assuré, en mtroduisant la main dans la matrice immédiatement après la sortie de Penfant, que le point où Javais entendu les pulsations avec souffle avant Paccoucliemeut correspondait exactement à celui où le placenta ét^it implanté. Je suis tellement couvamcu de cette vérité que je ne répéterai plus cette recherche, qui est assez pénible pour la nouvelle accouchée. S'il vous fallait une nouvelle piYmve à Tappui de l'opinion que vous m'avez manifesté^ relativement à la cause que produit ce bruit de souffle, vous la trouveriez comme moi dans sa ces sation « à l'instant même où l'on coupe le cordon « ombilical. »

Ce dernier fait me paraît tout à fait décisif, et en supposant même qu'on ne puisse par la suite parvenir à déterminer d'une manière plus positive le siège des pulsations avec souffle, il est certain qu'elles partent de la région où est implanté le placenta et qu'elles sont liées à son action. Elles seront toujours bien nommées a pulsations placentaires ».

Le bruit placentaire n'est pas continuel; il est des jours où on a beaucoup de peine à le trouver. Sans doute l'interposition d^me anse intestinale entre l'utérus et les parois de l'abdomen peut quelquefois en rendre la perception impossible; -mais souveut ou l'entend cesser et reparaître sous le stéthoscope sans que l'instrument ait été déplacé. Ce

Paît rentre, au reste, dans l'analogie du bruit de soufflet artériel, et confirme ce que nous avons dit de sa nature spasmodique.

Une autre analog:ie non moins remarquable eti propre également à conùrmer ce que nous venons d.e dire sur" le siège des « pulsations avec souffle », c'est que les battements des sous-clavières, qui dans l'état natm'el ne s'entendent point au-dessous des clavicules, deviennent très sensibles quan<l ces artères donnent le bruit de soulïlet.

Dans le cas d'une grossesse double ou multiple, il est évident que l'on entendrait deux coeurs et même deux pulsations placentaire» dans des points différents de l'utérus. Ajjrès la sortie d'un premier f<ietus/ on pourra également reconnaître qu'il en existe un second. Déjà^ depuis la publication du Mémoire de M. de Kergaradec, je sais qu'une grossesse double a été reconnue à l'aide du stéthoscope quelques jours avant l'accouchement.

Outre l'avantage de pouvoir déterminer d'une manière assez rigoureuse la i>osition du i)lacenta, il est très probable, ainsi que l'a pensé M. de Kergaradec, que l'auscultation pourra doiuner quelques notions sur la position du fœtus avant même que la dilatation du col de l'atérus existe. A raison de la courbure du fœtus enfermé dans ses membranes, il est évident que le dos du fœtus se trouve immédiatement sous le stéthoscope. Si ce bruit est faible, on doit penser qu'on est à quelque distance du dos, et souvent même on distin-

gne si le cœur est tm peu à droite on à gauclie du point où l'on ausculte.

On peut aussi efepérer que Fauscultation jettera quelque lumière sur les grossesses extra-utérines; mais je n'ai encore aucun fait à l'appui de cette opinion.

L'étude des phénomènes dont nous venons de parler dans cet article demande incomparablement plus d'attention que celle de tous ceux que présentent les maladies de la poitrine. Ces bruits étant très faibles, il faut qu'un grand silence se fasse ajtour de l'observateur. 11 faut quelquefois donner beaucoup de temps à. l'observation et y revenir à plusieurs reprises, puisque les phénomènes sont intermittents; il faut surtout se bien exercer à distinguer les bruits que l'on cherche de quelques autres qui pourraient domier lieu à erreur, et particulièrement du bruit du cœur de la mère; d'un bruit sourd analogue à celui que ])roduît le dégagement d'un gaz à travers un liquide un peu épais, et qui est dû à l'action péristaltique des intestins sur les vents qu'ils contiennent; et enfin du bruit de contraction donné par les muscles de Tobservateur, et qui est à peu près inévitable, parce qu'il est nécessaire d'employer une certaine force pour maintenir le stéthoscope appliqué de manière à ce qu'il fasse corps avec les parois abdominales et Tutérus. Si l'on applique immédiatement l'oreille, ce bruit est plus intense encore, parce qu'il faut une plus grande force.