C'est ordinairement vers cette époque du dé

{a) Recherches sur la Phthisie pulmonaire, par G. L. 'Bayle. Paris , j8io.

veloppement des tubercules que le tissu pulmonaire , jusqu'alors sain , commence à devenir dur , grisâtre et demi-transparent autour des tubercules , par une nouvelle production de matière tuberculeuse au premier degré ou demi-transparente, qui s'infiltre dans la substance.

Quelquefois même des masses tuberculeuses d'un grand volume se forment par suite d'une semblable imprégnation ou infiltration , et sans développement préalable de tubercules miliaires. Le tissu pulmonaire ainsi engorgé est dense , humide , tout-à-fait imperméable à l'air; et lorsqu'on le coupe , les incisions présentent une surface lisse et polie. A mesure que ces indurations passent à l'état de tubercules crus , on y voit se développer une multitude de très-petits points jaunes et opaques qui , en se multipliant et en grossissant , finissent par envahir la totalité de la portion endureie.

3 1 . De quelque manière que les tubercules cru» se soient formés, ils finissent, au bout d'un temps plus ou moins long et dont la durée paraît très-variable , par se ramollir et se liquéfier. Ce ramollissement commence vers le centre de chaque masse , qui , de jour en jour, devient plus molle et plus humide , jusqu'à ce que le ramollissement ait gagné la circonférence et soit devenu complet.

Dans cet état , la matière tuberculeuse peut se présenter sous deux formes différentes : tantôt elle ressemble à un pus épais , mais inodore et plus jaune que les tubercules crus ; tantôt elle est séparée en deux parties, l'une très-liquide, plus ou moins'transparente et incolore, à moins qu'elle ne soit souillée de sang ; l'autre opaque et de consistance de fromage

mou et friable. Dans ce dernier état, qui se rencontre particulièrement chez les sujets scrophuleux , elle ressemble souvent tout-à-fait à du petit-lait dans lequel nageraient des fragmens de matière caséeuse.

32. Lorsque la matière tuberculeuse est complètement ramollie , elle s'ouvre un passage dans quelqu'un des tuyaux bronchiques les plus voisins. Cette ouverture étant plus étroite que l'excavation avec laquelle elle communique , l'une et l'autre restent nécessairement fistuleuses, même après l'évacuation complète de la matière tuberculeuse.

Il est extrêmement rare de ne trouver , dans un poumon ainsi affecté , qu'une excavation unique. Le plus souvent ces excavations sont entourées de tubercules crus et de tubercules miliaires qui se ramollissent successivement , viennent s'ouvrir dans l'excavation principale, et forment les anfractuosités que l'on y remarque communément , et qui , dans quelques cas , se propagent de proche en proche jusqu'aux extrémités du poumon.

33. Des brides ou colonnes de tissu pulmonaire condensé et ordinairement infiltré de matière tuberculeuse, traversent souvent ces excavations , et présentent quelque ressemblance avec les colonnes charnues des ventricules du cœur ( voy. pi. I. ) : elles sont plus minces vers leur milieu qu'à leurs extrémités.

Ces colonnes ont été souvent prises pour des vaisseaux, et je crois que M. Bayle lui-même est tombé quelquefois dans cette erreur ; car il dit (a) que les excavations tuberculeuses sont souvent traversées par

(a) Op. cit., pag. 24.

des vaisseaux; et ce cas, au contraire, m'a toujours paru très-rare. Je n'ai même jamais trouvé un vaisseau sanguin d'un certain volume dans l'intérieur des brides dont il s'agit. L'ouvrage de M. Bayle n'en offre non plus aucun exemple , et je me souviens seulement de lui avoir ouï dire qu'il avait trouvé , à l'ouverture d'un phthisique mort d'une hémoptysie foudroyante , un vaisseau pulmonaire traversant une vaste excavation , et présentant , vers le milieu de son trajet , une rupture qui avait donné lieu à l'hémorrhagie à laquelle avait succombé le malade.

Dans les cas assez rares où j'ai rencontré des vaisseaux sanguins dans l'intérieur de ces colonnes , ils n'en formaient qu'une partie, et ils y étaient presque toujours oblitérés. Communément même on ne peut les suivre qu'à une petite distance du point par lequel ils pénètrent dans les colonnes ; un peu plus loin , ils se confondent entièrement avec le tissu pulmonaire infiltré de matière tuberculeuse.

Il semble que la matière tuberculeuse, en se développant, écarte et déjelte communément les vaisseaux sanguins, car on en trouve souvent de très-gros, rampant le long des parois des cavernes et en faisant immédiatement partie. Ces vaisseaux sont ordinairement aplatis; il est rare qu'ils soient oblitérés; mais celles de leurs ramifications qui se dirigent vers l'excavation ou vers des masses tuberculeuses le sont évidemment , et en injectant avec précaution un liquide coloré dans ces vaisseaux , on ne le fait point pénétrer dans l'excavation. Le docteur Baillic (a) avait déjà

(a) Traiié d'Anat. pathol. ; trad. de fangl. PariSj i8o3. p. G<i

fait cette observation. Le docteur Starck , cité par Je même auteur , paraît avoit trouvé les mêmes extrémités vasculaires oblitérées par du sang coagulé (a).

Les ramifications bronchiques , au contraire , paraissent être ordinairement plutôt enveloppées qu'écartées par la matière tuberculeuse , et il paraît aussi que la compression qu'elles en éprouvent les détruit promptement , car on ne distingue presque jamais de bronches dans les masses tuberculeuses, et cependant il est très-rare de trouver une excavation, même très-petite , dans laquelle ne viennent s'ouvrir un ou plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres, et dans une direction telle qu'il est évident que leurs tubes se prolongeaient primitivement à travers la matière tuberculeuse. Presque jamais ces tuyaux ne sont ouverts par le côté ; ils sont coupés net au niveau des parois de l'excavation.

54. A mesure qu'une excavation commence àse vider , ses parois se revêtent d'une sorte de fausse membrane , mince , égale , d'un blanc presque entièrement opaque, d'une consistance assez molle et presque friable, que l'on enlève facilement en raclant avec le scalpel. Celte membrane est ordinairement complète, et tapisse la totalité des parois de l'excavation. Quelquefois cependant on trouve à sa place une exsudation pseudo-membra» neuse moins épaisse, plus transparente, moins friable , plus intimement adhérente aux parois de l'excavation, et qui ne les tapisse ordinairement que par endroits ; si on la retrouve par-tout , elle présente ça et lu une épaisseur beaucoup plus grande , et qui semble

[a) Traité cTAaat. pathoi., trad. de l'angl. Paris. 1 So?>, p. 66.

annoncer qu'elle est le produit d'une exsudation qui a commencé dans plusieurs points différens à-la-fois.

Assez souvent on trouve cette seconde membrane au-dessous de la première, qui est alors tout-à-fait sans adhérence et lacérée dans plusieurs points.

Quelquefois enfin on ne trouve aucune trace bien sensible ni de l'une ni de l'autre espèce de fausse membrane , et les parois de l'excavation sont formées par le tissu pulmonaire, ordinairement durci, rouge, et infiltré de matière tuberculeuse à divers degrés de développement.

D'après ces faits , je pense que la seconde espèce de fausse membrane n'est que le premier degré du développement de la première ; que , lorsque celle-ci est complètement formée , elle tend à se détacher , et est expectorée par parties et remplacée par une nouvelle , et que cette matière entre pour quelque chose dans les crachats des phthisiques.

35. M. Bayle pense que cette fausse membrane sécrète le pus qu'expectorent les malades (a). Cette opinion est fondée sur l'analogie qui existe entre elle et celle qui se forme à la surface des vésicatoires et des autres ulcères. Quoi qu'il en soit , il me semble évident que la plus grande partie des crachats expectorés par les phthisiques est le produit de la sécrétion bronchique , augmentée à raison de l'irritation qui existe dans les poumons. Quoique je ne veuille pas nier absolument celle qui peut se faire dans les excavations, je dois cependant observer que, lorsqu'elles sont tapissées par la fausse membrane molle

(a) Op. cit.j^ag. 22.

décrite ci-dessus , elles sont souvent entièrement vides , ou que , si elles contiennent une matière puriforme , cette matière ressemble beaucoup moins aux crachats du malade que celle qui est contenue dans les bronches.

36. Si la maladie reste long-temps stationnaire , au-dessous de cette fausse membrane se développent bientôt çà et là des plaques d'un blanc grisâtre, demitransparentes, d'une texture analogue à celle des cartilages, mais un peu plus molles , et intimement adhérentes au tissu pulmonaire. Ces plaques, en s'agrandissant , se réunissent , tapissent complètement l'excavation ulcéreuse , et se terminent , comme par continuité de substance , à la membrane interne des tuyaux bronchiques qui viennent s'y ouvrir.

Lorsque cette membrane cartilagineuse est complètement formée , elle est ordinairement blanche ou d'un gris de perle ; ou , si elle paraît avoir une légère coloration rougeâtre ou violette , elle la doit à son peu d'épaisseur et à sa demi-transparence , qui transmettent la couleur du tissu pulmonaire.

Quelquefois cependant, et lors même que la membrane cartilagineuse a beaucoup d'épaisseur, sa surface interne présente une couleur rosée ou rouge , qu'on ne peut faire disparaître par le lavage , qui est probablement due au développement d'un réseau vasculaire, mais où cependant on ne peut apercevoir aucun vaisseau distinct, sans doute à raison de leur petitesse.

37. Dans quelques cas rares , on trouve des tubercules complètement ou presque entièrement ramollis , au milieu d'un tissu pulmonaire parfaitement crépitant; et, dans ce cas, que j'ai rencontré deux ou trois

fois seulement depuis dix - huit ans , les parois de l'excavation sont lisses , et paraissent formées seulement par le tissu pulmonaire un peu refoulé , sans aucune espèce de membrane accidentelle.

38. Nous reviendrons plus bas sur la formation de la membrane cartilagineuse des excavations pulmonaires, et sur quelques productions analogues qui se développent quelquefois dans le même cas.

Je n'ai jamais vu ces kystes , soit primitifs , soit consécutifs, passer à l'état osseux ; très-rarement même j'ai trouvé leur fermeté égale à celle des cartilages diarthrodiaux. M. Bayle paraît y avoir rencontré quelquefois des ossifications (a).

5g. Quelquefois, mais très-rarement , cette membrane demi-cartilagineuse préexiste au ramollissement des tubercules , et la date de sa formation paraît être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes. Cette disposition constitue les tubercules enkystés de M. Bayle (b).

La texture de ces kystes est tout-à-fait semblable à celle des cartilages , mais seulement un peu moins ferme: ils appartiennent par conséquent aux productions cartilagineuses imparfaites dont j'ai donné la description ailleurs (c). Us adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les environnent, et ne peuvent en être séparés qu'en coupant ou en déchirant. La matière tuberculeuse , avant son en-

(a) Op. cit.j pag. 22.

(ù) Ibid., p. 2i.

tier ramollissement, leur est aussi fort adhérente; mais on peut cependant l'en détacher, et l'on trouve alors la surface interne du kyste lisse et polie , quoiqu'inégale, et quelquefois même comme raboteuse. On trouve plus souvent des tubercules enkystés dans les glandes bronchiques que dans le tissu pulmonaire lui-même.

4o. Le mode de développement des tubercule* que nous venons de décrire est le plus commun , mais il n'est pas l'unique. Il en existe deux autres , qui ne sont probablement que des variétés dans la marche de l'affection tuberculeuse, mais qui présentent cependant des différences assez marquées pour mériter d'être notées.

Quelquefois , dans un poumon qui présente d'ailleurs des tubercules à divers degrés de développement, on trouve de petites portions de tissu pulmonaire infiltrées d'une matière gélatiniforme , humide plutôt que liquide , et demi-concrète , transparente , légèrement grisâtre ou sanguinolente. On ne distingue plus dans ces points ainsi infiltrés les cellules aériennes ; mais on y aperçoit une multitude de très-petits points d'un blanc jaunâtre et opaque , qui sont évidemment formés par la matière tuberculeuse déjà parvenue au second degré , et autour desquels on n'aperçoit pas le tissu gris qui constitue le premier.

4i • Le second mode de développement anomal des tubercules paraît aussi avoir lieu sans la formation préalable du tissu gris ; ou au moins , s'il existe , le passage du premier degré au second est si rapide que je n'ai jamais pu apercevoir le premier.

Cette variété se présente sous la forme suivante : on trouve eà et là dans le poumon des masses tu-

5o TUBERCULES BU POUMON.

berculeuses d'un blanc jaunâtre, beaucoup plus pâles, plus ternes et moins distinctes de la substance du poumon que les tubercules crus ordinaires. Ces masses sont irrégulières , anguleuses , et n'ont jamais la forme à-peu-près arrondie des tubercules ordinaires. Elles paraissent , comme la variété décrite dans le pafegraphe précédent, et la matière grise diffuse dont il a été parlé plus haut (§ 3o ) , être le résultat d'une espèce d'infiltration de la matière tuberculeuse dans le tissu pulmonaire , tandis que les tubercules arrondis sont des corps étrangers qui repoussent et refoulent le tissu du poumon dans tous les sens plutôt qu'ils ne le pénètrent : Ces masses pourraient être par conséquent désignées convenablement sous le nom d infiltration tuberculeuse du poumon. Elles occupent quelquefois une partie considérable d'un lobe ; mais lors même qu'elles arrivent jusqu'à la surface du poumon , elles n'v font point saillie et n'en altèrent nullement la forme; en se développant , elles prennent la couleur jaune des autres tubercules , et finissent par se ramollir de la même manière.

42. Les trois modes de développement que nous venons de décrire s'observent souvent dans le même poumon. Quelquefois j'ai trouvé le dernier seul dans des poumons affectés de péripneumonie , et dans la partie hépatisée même. Le petit nombre , le peu d'étendue et la couleur très-pâle des masses tuberculeuses montraient évidemment que leur formation était récente ; mais on ne pourrait nullement en conclure que ces tubercules fussent un effet de l'inflammation; car , outre la rareté de ce cas comparée à la fréquence de l'hépatisation du poumon , j'ai trouvé aussi la même

TUBERCULES DU POUMON. 3l

variété des tubercules , et au même degré , chez des sujets dont les poumons étaient tout-à-fait sains à cela près. M. Bayle a d'ailleurs parfaitement démontré que les tubercules ne peuvent être regardés comme un effet ou une terminaison de l'inflammation (a).

45. On ne peut nier , il est vrai , que la péripneumonie aiguë ou chronique ne coïncide quelquefois avec les tubercules ; probablement même elle peut devenir l'occasion de leur développement chez des sujets qui y sont d'ailleurs disposés; tandis que, dans d'autres cas , l'irritation déterminée par la présence de tubercules un peu nombreux peut déterminer une péripneumonie.

Il est impossible de ne pas croire à ces deux possibilités lorsqu'on ouvre des cadavres avec quelque suite ; mais , d'un autre côté , une multitude de faits prouve que le développement des tubercules est le résultat d'une disposition générale , qu'il se fait le plus souvent sans inflammation préalable , et que , lorsque cette dernière coïncide avec l'affection tuberculeuse , elle lui est le plus souvent postérieure en date.

44« Pour se convaincre de l'exactitude de la dernière proposition , il suffit d'examiner la marche du développement des tubercules dans les glandes scrophuleuses. On voit très-souvent ces glandes se tuméfier et rester pendant un temps très-long en cet état, sans rougeur , non-seulement de la partie voisine o!e la peau, mais du tissu même delà glande.

Ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs années qu'il se manifeste des signes d'inflammation , qui alors pa-

(a) Op. cit., pag. i36 etpassim.

missent hâter le ramollissement de la matière tuberculeuse. Quelquefois cependant ce ramollissement, et même la perforation de la peau et l'évacuation de la matière ramollie , ont lieu sans qu'on puisse distinguer, à proprement parler, aucune trace d'inflammation. Lorsqu'il en survient , cette inflammation a évidemment son siège dans les parties qui avoisinent la glande tuberculeuse, et non dans cette glande ellemême.

45. On peut tirer une autre preuve non moins forte de l'existence simultanée des tubercules dans plusieurs organes à-la-fois. Il est rare que , chez les phthisiques, le poumon seul contienne des tubercules; presque toujours les intestins en contiennent en même temps dans leurs parois , où ils déterminent des ulcères qui deviennent la cause de la diarrhée colquative qui accompagne souvent la phthisie pulmonaire.

Il n'est peut-être aucun organe qui soit exempt du développement des tubercules, et où on n'en rencontre quelquefois chez les phthisiques. J'indiquerai ici ceux dans lesquels j'en ai trouvé , et à-peu-près dans l'ordre de la fréquence des tubercules dans chacun d'eux : les glandes bronchiques el médiaslines , les glandes cervicales , les glandes mésentériques , celles de toutes les autres parties du corps, le foie, dans lequel les tubercules forment des masses très-volumineuses et arrivent rarement jusqu'au ramollissement complet; la prostate, dans laquelle, au contraire, les tubercules se ramollissent souvent, etlaissent, après leur évacuation par l'urètre, des excavations plus ou moins vastes (a);

(a) J'ai rencontré assez souvent cette lésion chez des sujets

tubercules du poumon. 33

la surface du péritoine et des plèvres , où les tubercules, petits et très-nombreux, se rencontrent ordinairement dans l'état gris et demi-transparent, ou de crudité, et produisent toujours la mort par l'hydropisie avant d'être parvenus au ramollissement complet; l'épididyme, le conduit déférent, le testicule, la raie , le cœur, la matrice, le cerveau et le cervelet , l'épaisseur des os du crâne , le corps des vertèbres , ou l'intervalle de leurs appareils ligamenteux et de ces os eux-mêmes ; l'épaisseur des cotes ; enfin des tumeurs de l'espèce de celles que l'on confond ordinairement sous le nom de squlrvhe ou de cancer , et dans lesquelles la matière tuberculeuse se trouve confondue par mélange intime, ou séparée en masses isolées et très-distinctes au milieu d'une ou de plusieurs autres sortes de productions accidentelles*

46. Les tubercules se développent plus rarement dans les muscles du mouvement volontaire que dans aucune autre partie. Le cas le plus remarquable de ce genre que j'aie vu est un pbtbisique qui présentait des tubercules dans presque tous les organes que je viens de nommer, et cliez lequel, en outre, les uretères, dilatés de manière à pouvoir recevoir le pouce , étaient tapissés intérieurement d'une couebe de matière tuberculeuse très-adbérente , et qui paraissait être le produit de la transformation de leur membrane interne en tubercules. L'extrémité inférieure d'un des muscles sterne-mastoïdiens était également transformée en matière tuberculeuse ferme et consistante.

morts de la phthisie pulmonaire. Aucun d'eux ne s'e'tait plaini de douleurs ou d'aucun embarras dans cette partie.

La forme des faisceaux musculaires était encore conservée dans les parties les plus transformées; dans celles qui l'étaient moins et qui se confondaient, par une gradation insensible, avec la partie saine du muscle, la matière tuberculeuse était à l'état gris et demitransparent.

Cet homme , dont j'avais suivi la maladie , ne s'était jamais plaint de douleur au cou; il éprouvait seulement quelque difficulté à mouvoir cette partie , dont toutes les glandes lymphatiques étaient d'ailleurs pleines de tubercules et très-volumineuses.

47. Presque toutes les observations contenues dans l'ouvrage de M. Bayle présentent des exemples d'un développement simultané analogue de tubercules dans diverses parties du corps , et presque toujours sans qu'il ait existé dans les parties affectées ni douleur, ni aucun autre signe auquel on puisse reconnaître une affection inflammatoire. On peut en dire autant des tubercules du poumon eux-mêmes , qui , presque jamais, ne produisent quelqu'altération dans la santé que lorsqu'ils sont déjà nombreux et volumineux.

48. Il faut, d'après ces faits, ou reconnaître que les tubercules ne sont point un produit et une terminaison de l'inflammation , ou se résoudre à prendre ce mot dans une acception aussi générale et aussi vague que le mot irritation; ou même le regarder comme synonyme de cause; ce qui n'a , ce me semble, aucune espèce d'avantage. Il y a assez d'obscurité dans l'étiologie des maladies sans que nous l'augmentions encore par des rapprochemens forcés.

Ce que nous venons de dire de l'inflammation s'applique également , ainsi que l'a très-bien montré

Tubercules du poumon. 55

M. Bayle (a) , à diverses affections générales et locales auxquelles on a attribué la cause de la phthisie pulmonaire, et entre autres à la syphilis, à la coqueluche , au scorbut , aux maladies éruptives , à l'hémoptysie, au catarrhe; et ces diverses affections contribuent seulement à hâter le développement des tubercules lorsqu'ils existent déjà (£). Je crois que l'on peut accorder, en outre, qu'elles déterminent quelquefois ce développement, mais seulement chez des sujets qui y étaient primitivement disposés. Dans ces cas mêmes, ce sont des occasions et non des causes : la cause réelle , comme celle de toutes les maladies , est probablement hors de notre portée.

49. M. Bayle ne paraît pas avoir bien connu les divers modes de développement des tubercules que nous avons décrits ci-dessus. Cela vient surtout de ce qu'il n'avait pas suffisamment distingué le tissu gris et demi-transparent qui constitue les tubercules dans leur état de crudité. Plusieurs de ses observations particulières , et entre autres les vi% xn% xuie et xxive dis, montrent cependant qu'il lavait entrevu, mais sans se rendre un compte bien exact des rapports et des différences qui pouvaient exister entre cette matière grise , demi-transparente , et les tubercules jaunes et opaques.

50. 11 a , au contraire, été trop frappé , peut-être , par les caractères très-particuliers , il est vrai^ de la variété des tubercules miliaires qui est tout -à -fait transparente , et qu'il a décrite sous le nom de granu-

{a) Op. cit.} pag. 64 et suiv.

\b) Ibid.

lations miliaires. Ces tubercules forment effectivement une variété très-remarquable par leur transparence incolore , leur forme assez exactement arrondie ou ovoïde , leur surface lisse et luisante, leur grande fermeté, l'uniformité de leur volume, et leur multitude innombrable dans toute l'étendue du poumon, souvent tout-à-fait sain d'ailleurs, ou d'une grande partie de cet organe, sans qu'on en trouve jamais plusieurs réunis en un groupe. Il semble qu'ils se soient tous développés le même jour, et ordinairement pas un ne paraît dans un état plus avancé que l'autre.

5i. Cependant M. Bayle s'est évidemment trompé en regardant ces granulations comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules ; et surtout en les considérant comme des cartilages accidentels Ça) . Car , si son opinion était fondée , on les verrait quelquefois passer à l'état osseux, ce qui ne s'est jamais vu. En les examinant, au contraire, avec attention , on peut se convaincre que ces granulations se transforment en tubercules jaunes et opaques. On trouve , en effet, dans le centre de celles qui, sont les moins transparentes, un point jaune et opaque , indice non équivoque du commencement de la transformalion. M. Bayle lui-même cite un exemple remarquable de ce genre (b).

(a) Op. cit., pag. 48.

(6) Observ. ive. — Chez un sujet qui toussait depuis trois «ans, sans aliénation notable de la santé, el qui mourut d'une hémoptysie foudroyante , M. Bayle trouva les poumons pleins de «granulations dures et résistantes, semblables à de petits

52. On trouve aussi, dans d'autres cas, des poumons remplis de tubercules, tous très-petits et de grosseur à-peu-près égale, mais d'ailleurs jaunes, opaques, et quelquefois même dans un état de ramollissement déjà b}en prononcé. M. Bayle donne encore un exemple bien caractérisé de ce genre (a) ; et quoiqu'il, avertisse de ne pas confondre ces tubercules miliaires avec les granulations, il me paraît indubitable qu'il n'y a d'autre différence entre les uns et les autres que celle qui existe entre un fruit mûr et un fruit vert. Les granulations miliaires ne se rencontrent guère d'ailleurs que dans des poumons où il existe en même temps d'autres tubercules plus volumineux , et assez avancés pour que leur caractère soit incontestable.

Le développement des tubercules, dans les divers systèmes d'organes , présente encore une série de faits propres à prouver que, dans leur premier état, et à une époque voisine de celle de leur formartion , ces productions accidentelles sont diaphanes ou demi -transparentes, incolores ou légèrement grises. Les granulations tuberculeuses que l'on observe à la surface de la plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores et tout-à-fait diaphanes, d'autres fois grises et seulement demi - transparentes. Dans ^ .....

» grains de grêle. ...^ demi-transparens et d'un blanc luisant: il s> y avait à leur centre un petit point opaque, noir ou blanc. »

Ce point noir était dû à la matière noire pulmonaire dont nous aurons occasion de parler ailleurs. Quant au point blancs, il était évidemment, ainsi que le commencement d'opacité des granulations , l'indice de leur passage à l'état de tubercules jaunes et opaques.

(a) Op. cit.j observ. xvi.

l'un et l'autre état, elles présentent souvent un point jaune et opaque au centre; et quelquefois enfin, on les trouve converties en matière tuberculeuse plus ou moins ramollie. Il n'est pas rare de voir tous ces divers degrés de développement sur la même membrane. Les ulcères que l'on rencontre si souvent dans les intestins des phthisiques présentent ordinairement dans leur fond des tubercules miliaires qui offrent les mêmes variétés de couleur et de transparence. Le tissu des glandes lymphatiques qui contiennent des tubercules offre, autour de ces productions, une légère demi-transparence et une teinte d'un gris de perle , indice non équivoque de la transformation prochaine et complète de la glande en matière tuberculeuse. Enfin M. Bayle a trouvé la rate remplie de petits corps grisâtres qu'il regarde lui-même comme des tubercules (a).

55. Outre les degrés de développement que nous venons de décrire, quelques causes accidentelles peuvent faire varier la couleur des tubercules. L'ictère les jaunit , surtout à leur surface ; cela se remarque particulièrement dans les tubercules du foie. Lorsque la gangrène se développe dans leur voisinage , elle leur donne une teinte brunâtre ou d'un brun sale ; la matière noire pulmonaire les souille quelquefois par endroits , et mêle quelques points noirs ou gris et opaques à leur blancheur jaunâtre.

Les tubercules développés dans les glandes bron-» chiques surtout ( qui, comme on le sait, sont de couleur d'encre chez presque tous les adultes ) sont sou-

(#) Op. cit.; observ. xn.

TUBERCULES DU POUMON. Of)

vent teints , par endroits, d'un noir qui, semblable à l'ombre figurée par le crayon d'uu dessinateur, est très-foncé dans quelques points , s'étend en disséminant les points qui le composent, et finit en mourant.

La plupart des tubercules miliaires , soit demi-transparens , soit déjà jaunes et opaques , présentent vers leur centre un petit point noir formé par la même matière, et. qui disparaît ordinairement à mesure que le tubercule grossit. Cet accident ne doit pas être confondu avec les mélanoses du poumon , comme nous le montrerons en parlant de celle affection.

5\. Lorsqu'il y a un grand nombre de tubercules, même très-petits , dans un poumon , la mort survient quelquefois avant qu'aucun d'eux soit arrivé à un degré de ramollissement tel que la matière tuberculeuse ait pu s'ouvrir un passage dans les bronches et donner lieu à une excavation ulcéreuse.

55. Quand, au contraire , il y a peu de tubercules, on les trouve quelquefois tous ex caves, à l'ouverture des cadavres; mais dans le plus grand nombre des cas, le développement des tubercules est évidemment successif , et l'on trouve dans le même poumon des tubercules dans les quatre degrés de développement que nous avons décrits , c'est-à-dire : i°. à l'état de granulations grises ou incolores et demi - transparentes ; 20. à celui de tubercules gris plus volumineux et déjà jaunes et opaques au centre ; 3°. à celui de tubercules jaunes et opaques , mais encore fermes; 4°* à celui de tubercules ramollis surtout vers le centre; 5°. à celui d'excavations plus ou moins complèlement vides.

Nous verrons , dans la deuxième partie de cet ou—

vrnge, à quels signes on peut reconnaître l'existence des tubercules crus dans le poumon ; l'exploration de la voix ne l'indique que lorsqu'ils commencent à s'excaver.

ARTICLE IL

Variétés de la Pectoriloquie*

56. Le siège le plus commun des excavations est dans les lobes supérieurs du poumon : c'est dans celte partie que les tubercules se développent ordinairement en premier lieu ; par conséquent c'est là qu'on les trouve le plus souvent volumineux et avancés; et, par la même raison, les points de la poitrine où 1 on trouve le plus souvent la pectoriloquie sont sa par* lie antérieure supérieure , l'aisselle , l'espace compris entre la clavicule et le muscle trapèze , et les fosses sus-épineuse et sous-épineuse de l'omoplate, L'épaisseur de l'omoplate et de ses muscles ne nuit pas à la perfection du phénomène , quoiqu'elle paraisse rendre le son de la voix moins bruyant.

57. La pectoriloquie est évidente ou douteuse; elle est évidente quand elle présente complètement les caractères indiqués ci-dessus ( § 22 et 25). Toutes les fois que l'on rencontre ce phénomène , ne fut-il sensible que par momens , on peut prononcer avec assurance qu'il existe, dans la partie du poumon corres-^ pondante au point des parois thoraciques où le signe se manifeste , une cavité contre nature communi-. quant avec les bronches.

58. Le phénomène caractéristique de la pectoriloquie devient plus frappant si on bouche avec la mai»

l'oreille libre. On reconnaît alors, avec la plus grande évidence , que la voix du malade et l'articulation des mots sont transmis par la cavité du cylindre.

5g. La pectoriloquie est douteuse lorsqu'en appliquant le cylindre sur un certain point de la poitrine , la voix du malade paraît un peu plus aiguë , et légèrement tourmentée a la manière de celle des ventriloques, ou qu'elle retentit sous le cylindre avec plus de force qu'elle n'en a à l'oreille nue , sans que d'ailleurs elle paraisse évidemment passer par le tube.

60. On peut se faire une idée exacte de la pectoriloquie douteuse , en appliquant le cylindre entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale , vers les points correspondans à l'origine des bronches, sur un sujet maigre et à voix aiguë, mais d'ailleurs sain. Elle existe naturellement en cet endroit chez les personnes qui réunissent ces conditions, et même plus ou moins chez presque tous les hommes , par la raison qui a été exposée ci -dessus (§ 25 ). Chez les enfans maigres et dont la poitrine est étroite, le voisinage des bronches donne même quelquefois en cet endroit une pectoriloquie évidente , quoique les poumons soient sains.

61 . On ne doit, par la même raison, rien conclure dans beaucoup de cas de la pectoriloquie douteuse, lorsqu'elle n'existe qu'en ce point , sous l'aisselle , ou vers la réunion du sternum et de la clavicule. On peut même étendre cette proposition à toute la partie antérieure supérieure de la poitrine , jusqu'à la hauteur de la troisième côte, quand le phénomène est très-douteux et qu'il existe également des deux côtés ; car le sommet du lobe supérieur du poumon

contient , proportion gardée , plus de rameaux bronchiques d'un certain diamètre que les autres parties de cet organe ; et ces rameaux , quelquefois trèssuperficiels, produisent souvent le phénomène dont il s'agit , surtout quand le poumon est adhérent à la plèvre.

62. Mais quand la pectoriloquie douteuse se rencontre dans des parties de la poitrine situées audessous de la troisième ou quatrième côte , ou d'un côté seulement , et non de l'autre , elle est au moins une forte présomption de l'existence d'une excavation ; et , si en même temps elle n'existe pas dans les autres points indiqués ci-dessus ( § 5j ) , cette présomption équivaut à une certitude complète, et on doit seulement penser que l'excavation est située profondément dans le tissu du poumon , ou qu'elle est encore en grande partie remplie de matière tuberculeuse incomplètement ramollie.

65. En quelque point de la poitrine que ce soit, lorsque le retentissement de la voix est beaucoup plus fort que dans le côté opposé , et surtout lorsqu'il est tellement intense qu'il la fait paraître beaucoup plus forte et plus rapprochée de l'oreille de l'observateur que lorsqu'il l'écoute à l'oreille nue , le signe est aussi certain que si la voix passait évidemment par le tube, et la pectoriloquie est impavjaite et non douteuse.

Au reste , entre la pectoriloquie la plus parfaite et celle qui est tout-à-fait douteuse , il existe des degrés que l'usage apprend facilement à connaître, et qu'il serait aussi superflu que difficile de décrire. Ainsi, par exemple, la voix semble quelquefois s'introduire un peu à l'extrémité du tube , mais ne pouvoir le tra-

verser en entier. La respiration et Je raie , examinés à l'aide du cylindre , et la comparaison des signes ainsi obtenus avec les résultats de la percussion, donnent d'ailleurs sur les excavations du poumon, ainsi que nous le verrons , des signes d'une nature différente et propre à faire apprécier la valeur de la pectoriloquie imparfaite ou douteuse.

64. La pectoriloquie est d'autant plus évidente que la voix du malade a un timbre plus aigu : les femmes et les enfans sont les sujets qui la présentent de la manière la plus frappante , et ceux par conséquent chez lesquels il faut être le plus en garde contre la pectoriloquie douteuse qui existe naturellement en certains points de la poitrine.

65. Chez les hommes à voix très-grave, au contraire , le phénomène est souvent imparfait et quelquefois douteux , lors même qu'il existe dans les poumons des excavations dans l'état le plus propre à le produire. Plus la voix est grave, et plus elle résonne fortement dans l'intérieur de la poitrine : le frémissement des parois thoraciques , dont il a été parlé plus haut , est alors tellement intense chez quelques sujets, qu'il masque en quelque sorte la pectoriloquie. La voix , trop agitée et comme tremblante , semble ne pouvoir s'introduire dans le tube, et retentit seulement à son extrémité avec une force et un volume souvent doubles ou triples de ceux qu'elle présente à l'oreille restée libre. 11 semble , en un mot, que le malade parle dans un porte-voix tout près de l'observateur, et non pas qu'il lui parle à l'oreille à l'aide d'un tube.

Au reste , ce phénomène , pour être moins extraor-

dinaire que la pectoriloquie , n'en est pas moins un signe très-caractérisé et suffisant dans la pratique , surtout quand il n'existe que d'un côté. On le rend encore plus frappant , comme nous l'avons dit , en bouchant l'oreille libre. La différence de la résonnance de la voix dans le point malade et les autres parties de la poitrine devient alors tellement grande, que la certitude de l'existence d'une cavité ulcéreuse est toute aussi complète que si elle était annoncée par la pectoriloquie la plus parfaite. Il ne peut exister quelque doute à cet égard que lorsque le phénomène est encore peu intense, et qu'il s'observe également des deux côtés de la poitrine.

66. Lorsque les excavations pulmonaires sont extrêmement vastes , la pectoriloquie se change en un phénomène analogue chez les hommes à voix peu grave , et quelquefois même chez les femmes dont la voix n'est pas très-aiguë. Ainsi lorsque , chez un phthisique , la pectoriloquie évidente vient à se changer en un son plus fort , plus grave , et analogue à la voix transmise à quelque distance par une trompe ou un cornet de papier, on doit conclure que de nouveaux tubercules se sont ramollis , qu'ils ont produit des cavités qui s'ouvrent dans la première , et par conséquent que la maladie fait des progrès.

67. J'ai fait divers essais dans le dessein d'obtenir, dans ces cas, la pectoriloquie d'une manière plus évidente, en changeant la forme de l'instrument d'exploration. Je me suis servi d'un tube de bois à parois minces et d'un pouce un quart de diamètre, d'un cornet de bois fait avec un pavillon de hautbois, de trois pouces dans son grand diamètre e'ctTen pouce

TrnF.ncuT.F.s mi poumon. 4^

dans son diamètre supérieur ; enfin , j'ai fait évaser de diverses manières, et particulièrement en forme d'entonnoir, l'extrémité du tube d'un cylindre ordinaire. Ces instrumens ont produit un résultat opposé à celui que je cherchais, c'est-à-dire que tous changent plus ou moins la pectoriloquie la plus évidente en un retentissement semblable à celui qui a été décrit ci - dessus (§ 65) : l'articulation des mots devient moins nette, la voix , plus forte et moins aiguë , paraît seulement plus rapprochée de l'oreille de l'observateur , mais ne passe plus par le tube.

Le cylindre évasé à son extrémité en forme d'entonnoir allère moins la pectoriloquie que le simple cornet ou le tube , et donne une intensité de son àpeu-près égale : par cette raison , il peut être employé quelquefois avec avantage chez les sujets à voix grave , parce que , communiquant la résonnance de la voix avec plus de force que le cylindre simplement perforé , il fait sentir davantage la différence qui existe à cet égard entre les parties saines du poumon et celles où se trouvent des excavations.

68. Enfin, malgré la répugnance naturelle qu'inspire un pareil essai , j'ai voulu m'assurer si, par l'application immédiate de l'oreille , on pouvait obtenir le phénomène qui constitue la pectoriloquie. J'ai appliqué , en conséquence , l'oreille sur la poitrine d'un phlhisique pectoriloque au plus haut degré, et je n'ai encore obtenu que le signe douteux que je viens de décrire, et même avec moins d'intensité que lorsque je me servais du tube , du cornet , et surtout du cylindre creusé en entonnoir.

On sent que je n'ai pas dû répéter souvent une ex-

périence d'une nature aussi dégoûtante. Il suffisait de constater le fait, que d'ailleurs le raisonnement pouvait d'avance faire regarder comme certain ; car le caractère particulier que prend la voix humaine en traversant un tube étroit est , à proprement parler , ce qui fait de la pectoriloquie un signe frappant et facile à distinguer; et il est évident qu'on ne peut l'obtenir sans l'intermédiaire de cet instrument.

II est à peine nécessaire de dire que le cylindre plein ne donne pas la pectoriloquie ; il produit, à une moindre intensité de son près, le même effet que l'application immédiate de l'oreille. Le cylindre de jonc donne une sensation plus analogue à la véritable pectoriloquie , sans doute à raison de la multitude de petits tubes dont il est composé.

69. La pectoriloquie la plus évidente peut présenter des différences assez notables, et indépendantes de l'instrument dont on se sert. Tantôt la voix passe continuellement à travers le cylindre , tantôt le phénomène est, en quelque sorte, intermittent, et, par instans seulement , quelques éclats de voix plus aigus percent le tube et viennent frapper directement l'oreille. Cette espèce d'intermittence me paraît avoir lieu quand les excavations s'ouvrent dans des bronches d'un petit diamètre , ou par des ouvertures qu'obstruent en partie les crachats ou la matière tuberculeuse : au reste , le diagnostic n'en est pas moins sûr.

70. La pectoriloquie parfaite et continue elle-même est quelquefois interrompue par cette dernière cause. Assez souvent , au bout de quelques heures ou même de quelques minutes, on ne retrouve plus ce phénomène chez les malades qui l'ont présenté de la ma-

tubep.cttt.es DU POUMON". 4?

nière la plus frappante. Le raie que l'on entend alors dans le point où existait la pectoriloquie ne laisse aucun doute sur la cause de sa cessation ; par cette raison, il ne faut jamais prononcer qu'un phthisique n'est pas pectoriloque avant de l'avoir examiné plusieurs fois, à différentes heures du jour, et surtout immédiatement après qu'il a craché.

71. La pectoriloquie présente encore d'autres variétés sous le rapport de la voix en elle-même. L'articulation des mots est plus ou moins distincte , la nature du son plus ou moins altérée. Le plus ordinairement , la voix , un peu plus aiguë que lorsqu'on l'écoute à l'oreille nue , a quelque chose d'étouffé et d'analogue à celle des ventriloques. Comme chez ces derniers , l'articulation de certains mots est très-nette, et celle de beaucoup d'autres obscure et sourde. Quelquefois elle est plus faible que la voix qui sort de la bouche du malade ; mais ordinairement elle est plus forte. Il m'est souvent arrivé, en examinant des phthisiques chez lesquels la pectoriloquie existait dans le dos et dont la voix était très-faible , d'entendre complètement leurs réponses à l'aide du cylindre , tandis qu'à la même distance je ne pouvais, à l'oreille nue, en entendre que quelques mots entre-coupés; enfin, chez les hommes à voix grave , et chez lesquels la pectoriloquie devient cependant parfaite , malgré cette circonstance défavorable , la voix semble dirigée vers l'oreille par un porte-voix ou un cornet de papier , plutôt que par un tube. Quelquefois même, il semble que le malade vous parle dans l'oreille , sans intermédiaire aucun , et avec une voix tellement forte qu'elle retentit d'une manière désagréable dans la tête.

Chez quelques sujets, la voix, en traversant le tube t prend un caractère tel qu'elle semble retentir dans un tuyau d'airain , sans que d'ailleurs la voix naturelle du malade présente rien de semblable. Ce phénomène ne dépend nullement de la matière dont est formé l'instrument. 11 est accompagné d'une sorte de chevrottement très-caractéristique , et ne doit pas être confondu avec la pectoriloquie : il sera décrit à la fin de cette première partie, sous le nom d'égopkonie.

y3. Quelquefois un bruit étranger à la voix accompagne la pectoriloquie. Je n'entends pas parler ici de ceux que produisent la respiration ou le râle, et qui seront décrits en leur lieu , mais seulement de phénomènes beaucoup plus rares et plus difficiles à expliquer. Ainsi, il arrive quelquefois qu'à chaque mot que prononce le malade , un tintement analogue à celui d'une petite cloche ou d'un verre qui finit de résonner, retentit dans le tube , et vient y mourir à une hauteur variable. Ce phénomène , que je nommerai tintement métallique, doit être distingué de la pectoriloquie; il indique quelque chose de plus qu'elle , et constitue un signe complexe que je ferai connaître, ainsi que ce qu'il signifie , dans la troisième partie de cet ouvrage?

Chez d'autres sujets , et particulièrement chez les hommes à voix très-grave , chaque mot est quelquefois accompagné d'une bouffée de souffle analogue à celui d'un homme qui veut éteindre une bougie , et qui , si le sens du tact ne rectifiait en ce cas la perception de l'ouïe, ferait croire à l'observateur que le malade lui souffle fortement dans l'oreille à travers le tube. On reconnaît facilement que le souffle et le tintement dont il s'agit suivent immédiatement la

voix plutôt qu'ils ne l'accompagnent , en faisant parler le malade par monosyllables; il en est quelquefois de même de Yégophonie.

j5. L'extinction de voix portée au plus haut degré n'empêche pas la pectoriloquie d'avoir lieu. Je l'ai trouvée très-évidente chez des sujets qui parlaient à voix si basse , qu'on ne pouvait les entendre à trois ou quatre pieds de distance.

74* La pectoriloquie est , comme nous l'avons dit (§ 24), d'autant plus évidente, que les parois de l'excavation ont moins d'épaisseur; cependant quelques lignes de plus ou de moins ne font pas une grande différence à cet égard. Je l'ai trouvée d'une manière très-distincte dans des cas où l'excavation était située à plus d'un pouce de la surface du poumon , et entourée d'un tissu pulmonaire très-sain et très- perméable à l'air , circonstance qui semble encore devoir être peu favorable à la propagation du son.

y5. Les excavations d'une étendue moyenne et qui ont peu d'anfractuosités sont celles qui donnent la pectoriloquie la plus parfaite. Les plus petites la donnent souvent de la manière la moins équivoque. Je l'ai trouvée très-évidente à la réunion de la troisième côte et du, sternum , chez une phthisique qui ne la présentait en aucun autre point de la poitrine. A l'ouverture du corps, les poumons, se trouvèrent pleins de tubercules qui n'étaient pas encore complètement ramollis : une seule excavation , de la grandeur et de la forme d'un noyau de prune, existait au bord antérieur du poumon, et correspondait exactement au point indiqué.