POSSIBILITÉ DE LA GUERISON

lité d'une très-longue prolongation de la maladie (a).

g3. Les observations contenues dans l'ouvrage de M. Bayle, ainsi que ce que nous avons dit nousmêmes ci-dessus du développement des tubercules , prouvent suffisamment que l'idée de la possibilité de guérir la phtliisie au premier degré est une illusion. Les tubercules crus tendent essentiellement à grossir et à se ramollir. La nature et l'art peuvent bien ralentir leur développement , en suspendre la marche rapide , mais non pas lui faire faire un pasrétrograde.Maiss'ilest impossible de guérir la phlhisie au premier degré , un assez grand nombre de faits me donnent la conviction intime que, dans quelques cas, rares à la vérité, un malade peut guérir après avoir eu dans les poumons des tubercules qui se sont ramollis et ont formé une cavité ulcéreuse.

94. On trouve de temps en temps , chez des sujets affectés d'un catarrhe chronique, et morts de quelque maladie que ce soit , des cavités anfractueuses tapissées par une membrane demi-cartilagineuse, et tout-à-fait semblable à celle qui tapisse les ulcères anciens du poumon (voy. §37), auxquels ces cavités ressemblent entièrement , à cela près qu'elles ne contiennent point de matière tuberculeuse. Si on a interrogé avec soin ces malades, on trouve qu'ils rapportent tous l'origine de leur catarrhe chronique à une maladie grave qu'ils ont éprouvée à une époque antérieure, et qui a présenté les symptômes de la phtliisie pulmonaire, et souvent de telle manière qu'on avait considéré dans le temps ces malades comme des poitrinaires désespérés.

(a) Op. cil.j pag. n6.

DE LA PHTHISIE. 6l

g5. D'un autre côté , chez les phtbisiques dont la maladie a duré extrêmement long-temps , plusieurs années par exemple , on trouve assez communément de ces cavités vides ou à -peu -près vides de matière tuberculeuse , et entièrement tapissées par une membrane demi - cartilagineuse ; mais on y trouve en même temps d'autres excavations dont la membrane cartilagineuse est plus molle ou n'est pas tout-à-fait complète , et qui contiennent encore une assez grande quantité de matière tuberculeuse. On y trouve quelquefois également des cavités ulcéreuses dont les parois ne présentent presque dans aucun point la membrane demi-cartilagineuse , et qui sont encore à demi pleines de matière tuberculeuse puriforme ; et enfin presque toujours on y rencontre , en outre, des tubercules ramollis à divers degrés , des tubercules crus , et même des tubercules demi-transparens et miliaires. Cette réunion de tubercules dans tous leurs degrés de développement , comparée à la marche lente de la maladie, prouve, ce me semble, jusqu'à l'évidence que, chez ces sujets, le développement des tubercules s'est fait à plusieurs époques différentes, et que les plus anciens , c'est-à-dire ceux qui ont donné lieu à la formation des cavités ulcéreuses vides et tapissées par la membrane cartilagineuse parfaite , se sont développés souvent plusieurs années avant les derniers.

96. La formation de la membrane demi-carlilagineuse ($56) sur la surface des ulcères tuberculeux me paraît évidemment devoir être considérée comme un effort de la nature médicatrice. Lorsque cette membrane est complètement formée , elle constitue une sorte de cicatrice interne assez analogue aux

fistules , et dont l'existence n'a pas plus d'inconvéniens pour la santé que beaucoup d'entre elles. Tous les sujets dont j'ai parlé ci-dessus (§ g4) étaient morts de maladies qu'on ne pouvait nullement lui attribuer. Tous avaient vécu un plus ou moins grand nombre d'années dans un état de santé très-supportable , et étaient seulement affectés de catarrhe chronique. Quelques-uns éprouvaient une dyspnée plus ou moins marquée , mais sans fièvre et sans amaigrissement.

97. Je traite actuellement quelques malades attaqués de catarrhes chroniques, et qui présentent la pectoriloquie d'une manière évidente , quoique d'ailleurs ils n'aient aucun symptôme de phthisie pulmonaire. J'en ai rencontré quelques autres chez lesquels le même phénomène existe avec une légère toux habituelle , souvent même très -rare ,' presque sans expectoration , et sans altération notable de la santé. Une dame qui est dans ce cas a eu autrefois pour médecin M. Bayle. Il lui a laissé , suivant son usage , des notes qui contiennent l'histoire de sa santé pendant le temps qu'il lui a donné des soins. J'y ai trouvé la description d'une maladie qui ressemblait entièrement à la phthisie pulmonaire et qui a eu lieu il y a huit ans. La malade a guéri contre toute espérance; elle a de l'embonpoint; et les incommodités qu'elle éprouve de temps à autre, sauf une petite toux rare et à peine sensible , sont des accidens purement nerveux. Elle est pectoriloque de la manière la plus évidente au sommet du poumon droit. Je ne doute nullement qu'il n'existe chez ces individus des cavités semblables à celles que je viens de décrire.

98. Je me tiens également pour assuré qu'à mesure que l'usage du cylindre explorateur deviendra général,

et que l'on examinera par ce moyen un grand nombre de phthisiques , on trouvera que les malades chez lesquels la phthisie pulmonaire évidente et caractérisée par la pectoriloquie vient à se changer en catarrhe chronique restent pectoriloques toute leur vie; et qu'à l'ouverture du corps de ces sujets , on trouvera constamment des cavités anfractueuses et tapissées par une membrane demi-cartilagineuse.

99. Pour rendre ce qui précède plus clair et plus intelligible , je crois devoir joindre ici cinq observations qui offrent des exemples des faits exposés cidessus. La première présente deux ulcères du poumon guéris ou transformés en fistules par le développement de la membrane demi-cartilagineuse chez un sujet qui d'ailleurs n'avait plus de tubercules dans les poumons. La seconde offre la même disposition chez un sujet qui ne présentait qu'un petit nombre de tubercules crus isolés, et des granulations miliaires qui, d'après leur état peu avancé et la vigueur du sujet, ne l'auraient probablement point empêché de vivre encore fort long-temps. La troisième offre l'exemple d'une excavation guérie dans l'un des poumons , et de tubercules crus en petit nombre avec un ulcère tuberculeux peu étendu dans l'autre. La quatrième est l'histoire d'une femme encore vivante et bien portante , et qui , après avoir éprouvé une maladie qui présentait tous les symptômes de la phthisie pulmonaire , est restée pectoriloque après la guérison.

Observation ire. Ulcères du poumon guéris par leur transformation en fistules demi-cartilagineuses . — La femme I}ay, âgée d'environ soixante-huit ans,

toussait et crachait beaucoup depuis plusieurs années. Elle avait habituellement la respiration courte, et s'essoufflait facilement par l'exercice le plus modéré. Cependant , à ces incommodités près , qu'elle qualifiait ft asthme , elle se portait assez bien , et vaquait de jour et de nuit à un service très-pénible auprès d'une dame octogénaire et infirme. Elle avait les lèvres et les joues d'un rouge violet , de l'appétit et assez d'embonpoint.

Le 3 1 décembre 1 8 1 7 , elle fut prise de fièvre , avec dyspnée très-forte , toux , crachats très-visqueux , spumeux , de couleur vert d'eau pâle , demi-opaques. Une saignée fut pratiquée et procura quelque soulagement.

Le 5 janvier, quatrième jour de la maladie , la malade fut transportée à l'hôpital Necker , où , examinée à l'aide du cylindre , elle présenta les symptômes suivans : la respiration ne s'entendait presque point , et était accompagnée d'un râle bien marqué dans la partie inférieure et gauche de la poitrine , jusqu'à la hauteur de la quatrième côte ou à-peu-près. La percussion donnait un son plus mat dans la même étendue , et particulièrement dans le dos. Les battemens du cœur ne donnaient aucune impulsion ; ils s'entendaient dans toute l'étendue des parties antérieures et latérales de la poitrine , et un peu dans la partie gauche du dos. Les contractions des oreillettes et des ventricules donnaient un bruit marqué et à-peu-près égal. Les veines jugulaires externes étaient gonflées. L'oppression et les crachats présentaient les caractères indiqués ci-dessus. D'après ces données , le diagnostic suivant fut établi :

Pcripneumonie de la partie inféviciwe du poumon

mon gauche. Dilatation légère des ventricules du cœur.

Une seconde saignée , deux applications successives de sangsues et un vésicatoire appliqué sur le côté , produisirent un soulagement momentané; mais, le 8 janvier , la fièvre devint plus forte , et il survint une stupeur mêlée de délire. Le' même jour, on observa que la respiration s'entendait avec beaucoup plus de force dans la partie supérieure du poumon gauche que partout ailleurs. Ce signe devait naturellement faire soupçonner que la malade était pectonloque. Son état ne permettait plus de s'en assurer. Elle succomba le lendemain.

Ouverture faite vingt- quatre heures après la mort. — Le crâne ne fut pas ouvert.

A l'ouverture de la poitrine, on trouva les poumons adhérens à la plèvre costale , dans presque toute leur étendue , au moyen d'un tissu cellulaire abondant , bien organisé et évidemment d'ancienne date. Celui du côté droit , crépitant et très-sain , présentait à son sommet une excavation capable de loger une grosse aveline. L'intérieur de cette cavité élait tapissé par une membrane lisse, mince, égale, d'un gris de perle, et de nature demi-cartilagineuse, dans laquelle s'ouvraient plusieurs tuyaux bronchiques extrêmement dilatés, et qu'on aurait pu prendre au premier abord pour des appendices de cette même cavité. La membrane muqueuse de quelques-uns de ces tuyaux élait trèspale ; celle de plusieurs autres était rouge , mais sans gonflement.

Le poumon gauche présentait, à son sommet, une cavité anfractueuse dont la partie principale, de forme

ovoïde , aurait pu contenir une noix. Un grand nombre de tuyaux bronchiques , du diamètre d'une plume de corbeau, venaient s'y ouvrir ; leur muqueuse était continue avec la membrane interne de l'excavation, qui offrait la même texture que celle du côté opposé , c'està-dire , une consistance et un aspect moyens entre ceux d'une membrane muqueuse et d'un cartikge. Cette caverne ne contenait qu'une petite quantité de sérosité presque incolore. Il n'y avait dans les poumons ni tubercules, ni granulations miliaires. Le tissu pulmonaire environnant les deux excavations était crépitant et sain : seulement quelques-unes des anfractuosités adossées en quelque sorte l'une à l'autre étaient séparées par un tissu dur, formé du mélange d'une substance blanche , comme fibro-cartilagineuse , et de la matière noire pulmonaire. Fendu longitudinalement , le poumon présentait dans tout son lobe inférieur et dans la partie inférieure du lobe supérieur une consistance analogue à celle du foie. Un liquide purulent , mêlé de sang , suintait de toute l'étendue de l'incision. Ce liquide abstergé , la surface de l'incision offrait un tissu grenu , compacte , nullement crépitant , fortement rougi par endroits , et dans d'autres légèrement jaunâtre, mêlé d'un grand nombre de points noirs formés par la matière noire pulmonaire. La cavité droite du thorax était évidemment plus grande que celle du côté gauche (a).

[a) Ce rétrécissement ne dépendait nullement de la maladie actuelle; il était beaucoup plus ancien. Nous parlerons ailleurs de cette disposition, qui n"est nullement rare, et nous indiquerons sa cause.

Le cœur avait quelque chose de plus que le volume ordinaire. Le ventricule droit surtout était évidemment plus grand que dans l'état naturel ; il était rempli par du sang coagulé et par des concrétions polypiformes qui s'étendaient assez avant dans l'artère pulmonaire. Le ventricule gauche était également rempli par du sang caillé et par des concrétions polypiformes qui adhéraient fortement à la cloison. Ces concrétions étaient très-fermes et ressemblaient à de la chair. Les parois des ventricules , et surtout du côté droit, étaient minces, eu égard au volume du cœur.

Le foie débordait les fausses côtes de deux travers de doigt ; il était uni au péritoine qui les tapisse par un tissu cellulaire très-fin et bien organisé. La face inférieure de ce viscère adhérait , par des lames cellulaires plus longues («), au colon transverse et à l'extrémité droite de l'estomac.

La vésicule du fiel , très-petite , contenait très-peu de bile , et trois calculs rugueux et jaunâtres , dont deux du volume d'un pois , et l'autre du volume d'une petite noisette. Le canal cystique était oblitéré, le cholédoque ne l'était point.

La muqueuse de l'estomac était légèrement rougie ; celle de l'intestin était pâle dans toute son étendue , même vers la terminaison de l'iléon , qui paraissait rouge à l'extérieur, à raison de l'injection des capillaires qui rampent sous la tunique péritonéale. La muqueuse du cœcum était assez rouge , boursoufflée et comme fongueuse. Le rein droit était refoulé par le foie jusque vis-à-vis la crête de l'os des iles. L'u-

(a) Traces d'une ancienne péritonite.

térus était renversé en arrière, et comme plie' en deux vers le milieu de son col.

Obs. 11e. Ulcère du poumon transformé en fistule demi'Cartilag'neuse , et tubercules crus et miliaires , chez un sujet mort d'une maladie cérébrale. — Pierre Bellot , âgé de trente-deux ans , d'une forte constitution , donnait de temps à autre, depuis environ six mois , des signes d'une aliénation mentale sur la nature et l'origine de laquelle on n'a pu obtenir aucun renseignement. Le 23 décembre 1817 , à la suite d'une orgie , il éprouva une violente céphalalgie et du délire sans beaucoup d'agitation. Cet état persista jusqu'au 26, jour de son entrée à l'hôpital Necker.

Le 27 , je trouvai le malade couché sur le dos , le cou et le corps courbés en avant par la contraction permanente des muscles du cou et de l'abdomen. Les muscles biceps étaient encore plus fortement contracté-., et maintenaient les avant-bras dans une flexion dilïicile à vaincre. La face était rouge et exprimait la plus grande stupeur. Le malade ne pouvait parler, et paraissait à-peu-près sans connaissance. Les conjonctives étaient injectées , la pupille droite un peu plus dilatée que la gauche, le pouls dur, un peu rare, la chaleur de la peau forte; il y avait constipation. Les sang-aies avaient été appliquées la veille. D'après ces symptômes, je pensai qu'il existait une inflammation des méninges aux environs du pont de Va rôle et "de la moelle allongée. J'ajoutai à ce diagnostic, que le cœur était d'un grand volume mais bien proportionné, d'après l'exploration par le cylindre , qui donnait le résultat suivant : contraction des ventricules

accompagnée d'une forte, impulsion et peu sonore; contraction des oreillettes sonore.

11 y avait un rire sardonique très-prononcé. On appliqua quatre sangsues aux tempes.

Le 29, il y avait une légère amélioration ;. la stupeur était moins grande. Le malade ne pouvait parler, mais paraissait avoir quelque connaissance.

Le 2 janvier 1818, stupeur très-profonde, perte de toute connaissance, pupille droite très-dilatée , pupille gauche très-resserrée; le soir,, râle très-fort, contractions spasmodiques des bras, pouls très-fréquent, faible et facile à déprimer , insensibilité complète^ Mort le lendemain matin. On ne s'est pas aperçu que ce malade ait toussé ou craché pendant le temps qu'il a passé à l'hôpital ; et par cette raison , ainsi qu'à cause de la difficulté de le mouvoir, on n'avait pas examiné la poitrine.

Ouverture Jaiie vingt -quatre heures après la mort. — Etat extérieur. — Cadavre de cinq pieds quatre pouces, bi^n conformé; embonpoint musculaire graisseux assez prononcé, cheveux noirs.

A l'ouverture du crâne, il s'écoula beaucoup de sang; les vaisseaux de la pie -mère en étaient gorgés. Les circonvolutions du cerveau étaient fortement aplaties; sa substance était plus ferme que dans l'état naturel. Les ventricules latéraux., très-dilatés, étaient remplis d'une sérosité limpide que l'on pouvait évaluera quatre onces. Après son écoulement, le ventricule, gauche offrit, à la surface du corps cannelé, des granulations très-fines, et qui ressemblaient à du sable fin jeté sur un corps humide ; en les raclant avec le scalpel , on n'enlevait que de la sérosité, et l'on

yO EXPLORATION DE LA VOIX.

reconnaissait facilement que ces granulations n'étaient que de très-petites bulles d'air enfermées dans un liquide un peu visqueux , et analogues aux bulles que l'on forme en faisant mousser un liquide albumineux ou de l'eau de savon. Les troisième et quatrième ventricules étaient aussi dilatés et remplis de sérosité. La partie inférieure antérieure de l'hémisphère gauche avait une mollesse égale à celle du cerveau des enfans, et qui contrastait fortement avec la fermeté extraordinaire du reste de la substance cérébrale. La totalité du pont de Varole était également ramollie , sans désorganisation d'ailleurs. Sa consistance était celle de la substance médullaire d'un cerveau sain ; et celle du cerveau , au contraire , était celle que présente , dans l'état naturel , le pont de Varole (a). Près de la commissure des nerfs optiques , entre le pont de Varole et les lobes antérieurs du cerveau , l'arachnoïde était épaissie par une couche pseudo -membraneuse grisâtre et demi-transparente par endroits, un peu jaune et opaque dans d'autres, et, dans quelques points, déjà transformée en tissu cellulaire. Le cervelet était aussi un peu plus mou que dans l'état naturel. La base du crâne contenait peu de sérosité.

A l'ouverture de la poitrine , le poumon gauche , d'un quart moins volumineux que le droit , adhérait à la plèvre costale par des lames cellulaires nombreuses. Il était d'ailleurs sain et crépitant dans toute

(«)Cet état de mollesse <iu pont de Varole s'observe presque constamment dans les cas où le reste de la substance ce're'bralc est plus ferme que dans l'état naturel ; et particulièrement dans eelui d'accroissement de nutrition de cet organe.

son étendue ; on y rencontrait seulement çà et là sept à huit tubercules grisâtres et demi-transparens , de la grosseur d'un grain de chenevis , et offrant au centre un point jaune et opaque. Le poumon droit, d'un volume considérable , adhérait par son sommet à la plèvre au moyen d'une lame de tissu cellulaire bien organisé , et offrait en cet endroit une excavation qui aurait pu contenir un œuf. Cette caverne, remplie par un caillot de sang , était tapissée par une membrane demi-cartilagineuse, épaisse d'un quart de ligne , dune couleur gris de perle , très-lisse et comme polie , mais cependant un peu inégale et parsemée de petites tubérosités à sa surface. Plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres s'ouvraient dans cette excavation. Le poumon , parfaitement crépitant dans toute son étendue , et même autour de l'excavation , était fortement coloré par le sang , et parsemé d'une quantité innombrable de tubercules ou granulations de la grosseur d'un grain de millet au plus , transparens et d'un gris presque incolore (a). On y trouvait en outre trois ou quatre tubercules de la grosseur d'un noyau de cerise ou d'un grain de chenevis , et d'un gris un peu plus foncé à raison de leur épaisseur plus considérable. Ces derniers étaient tous convertis , vers le centre , en matière tuberculeuse jaune , opaque et déjà un peu friable.

Le péricarde contenait peu de sérosité. Le cœur, d'un tiers plus gros que le volume du poing du sujet , offrait des cavités proportionnées à son volume. Le

[a] Ceci est un exemple des granulations miliaires de M. Bayle.

ventricule gauche descendait un peu moins bas que la pointe du cœur. Des concrétions polypiform.es d'un volume considérable adhéraient aux parois des ventricules. L'estomac était sain ainsi que l'intestin ; la membrane muqueuse du crecum un peu rouge. Les autres viscères n'offraient rien de remarquable.

Obs. uie. Ulcère transformé en \ fistule demi-car" tilagineuse dans le. poumon , chez un sujet qui en présentait un second non guéri , et qui avait en outre des tubercules crus. — Une femme âgée d'environ quarante ans , bien conformée , d'une taille movenne , d'un tempérament lymphalico-sanguin , entra à l'hôpital Necker le 19 décembre 1817. Elle se disait depuis long-temps sujette à une toux assez fréquente, et à une gêne de la respiration qui devenait plus grande par moment, et surtout par l'influence de certains états de l'atmosphère ; ces accidens, qu'elle regardait* comme l'effet d'un asthme , ne l'avaient jamais empêchée de vaquer à ses travaux : depuis quinze îours seulement ils l'avaient obligée à garder la chambre. La toux augmentant et produisant l'insomnie , la malade se fit transporter à l'hôpital. Examinée le lendemain , elle présenta les symptômes suivans :

La malade , assise plutôt que couchée dans son lit, ne pouvait supporter une autre position. La face était pale et bouffie , les yeux abattus et un peu larmovans, les lèvres violettes , les extrémités inférieures infiltrées, la respiration courte, accélérée, haletante. La poitrine, percutée, résonnait assez bien par-lout , mais peut-être un peu moins que dans l'état naturel. Immédiatement au-dessous des clavicules, on entendait^.

au moyen du cylindre, un râle assez marqué dans les deux poumons. Les parois du thorax étaient soulevées avec force à chaque inspiration , et de manière à donner à l'oreille, par l'intermède du cylindre, un choc désagréable. La toux, assez fréquente, était suivie de l'expectoration de crachats jaunes et opaques : on ne trouva pas dans ce premier moment la pectoriloquie. Le pouls était fréquent, petit, sans irrégularités; le ventre était un peu ballonné ; les veines jugulaires externes étaient gonflées et offraient des pulsations assez marquées; les battemens de cœur, examinés par le cylindre, étaient assez profonds, réguliers, donnaient un son peu fort, et ne soulevaient pas sensiblementl'oreille. D'après cet examen, je me crus fondé à penser que, malgré les symptômes généraux qui semblaient caractériser une maladie du cœur portée à un assez haut degré , il n'existait aucune lésion notable de cet organe , en conséquence , j'établis le diagnostic suivant : Phthisie sruis maladie du cœur. Je tîs appliquer quatre sangsues à l'épigastre, et je prescrivis des boissons pectorales.

Le 21 , Je nez et les lèvres offraient une couleur livide ; la respiration était courte et précipitée , le coucher en supination impossible , le sommeil nul. Ce même jour , la contraction des ventricules donnait quelque impulsion ; symptôme qui , joint aux battemens des jugulaires, et eu égard à la saignée faite la veille , devait modifier le diagnostic précédent , et faire penser que le ventricule droit avait proportionnellement un peu trop d'épaisseur. Du 22 au 27 , diminution progressive de la lividité de la face et de la gène de la respiration; toux fréquente, expectoration

y4 EXPLORATION DE LA VOIX.

abondante. Ce mieux ne fut néanmoins que passager. Dans les premiers jours de janvier 1818, la respiration redevint très-difficile ; l'infiltration fit des progrès ; elle était plus marquée du côté gauche.

Le 18 janvier , tout le côté gauche du thorax et leS extrémités du même côté offraient une infiltration considérable, conservant l'impression du doigt ; la face était livide , la peau froide, le pouls petit et fréquent. On trouva la pectoriloquie d'une manière évidente vers le tiers antérieur du quatrième espace intercostal du côté droit , point qui n'avait pas été examiné la première fois. Les facultés intellectuelles étaient intactes ; mais ta parole était difficile , et la malade succomba le 19 au matin.

Ouverture du cadavre. — Infiltration considérable du côté gauche de la poitrine et des extrémités du même côté. Abdomen un peu ballonné.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le cœur était d'un volume naturel. L'oreillette droite était fortement distendue par du sang noir en partie coagulé. L'appendice auriculaire était exactement remplie par une concrétion polypiforme ou fibrineuse assez ferme et mêlée de sang.

Le ventricule droit , d'une capacité bien proportionnée à celle du gauche , avait des parois peut-être un peu plus épaisses que dans l'état naturel. Une ecchymose de la grandeur de l'ongle se remarquait sur la surface interne du péricarde. Environ une pinte de sérosité était épanchée dans le côté gauche du thorax. Le poumon de ce côté adhérait à la plèvre, vers son sommet, par une bride celluleuse ferme et très-courte. Vers l'endroit de cette adhérence^ le poumon offrait

plusieurs lignes ou raies irrégulières et enfoncées aboutissant à un centre commun , et plus déprimées encore vers le centre. Le sommet du poumon présentait, dans le point correspondant , trois ou quatre lames assez larges , formées de tissu cellulaire condensé , qui le traversaient en divers sens , et en se croisant par endroits entre elles. On trouvait encore au même endroit une douzaine de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis ? isolés , jaunâtres et opaques au centre , gris et demi-transparens à la circonférence , et une petite excavation tapissée par une fausse membrane molle et blanchâtre , sous laquelle les parois de l'ulcère présentaient le tissu pulmonaire à nu , un peu rouge et durci. Cette cavité , capable de loger une petite aveline , était remplie d'une matière tuberculeuse ramollie en partie à consistance caséeuse, en partie à consistance de pus. Le reste du poumon était crépitant et gorgé de sang.

Le poumon droit adhérait fortement dans toute son étendue à la plèvre costale. A un demi-pouce environ de profondeur, et immédiatement vis-à-vis le quatrième espace intercostal , se trouvait une excavation capable de loger une noix. Elle était tapissée par une membrane demi - cartilagineuse , lisse, épaisse d'un quart de ligne au plus , de couleur gris de perle, mais qui , au premier coup-d'œil , à raison de son peu d'épaisseur et de sa demi-transparence , paraissait avoir la couleur rougeâtre du tissu pulmonaire. 8a cavité contenait une petite quantité d'une matière puriforme jaunâtre. Vers la partie qui répondait à la racine du poumon , on distinguait une ouverture évasée , dont le contour se continuait évidemment avec

76 EXPLORATION DR LA VOïX.

les parois de la cavité. Cette ouverture , que l'on reconnut être un tuyau bronchique un peu plus gros qu'une plume de corbeau, était obstruée en partie par une petite concrétion calcaire qui n'y adhérait nullement. Le tissu pulmonaire contenait sept à huit petites concrétions semblables , intimement unies à son parenchyme. Deux de ces concrétions , situées immé^ diatement sous la plèvre , avaient la grosseur d'un noyau de prune. Du reste , le poumon était crépitant et un peu gorgé de sang.

Le cœcum et une partie du colon étaient fortement distendus par des gaz. L'estomac était vide. Sa membrane muqueuse > ainsi que celle de la fin de l'iléon et du cœcum , offraient une rougeur assez marquée. Le foie était d'un bon volume , un peu dur et comme ridé à sa surface.

Les appareils urinaire et reproducteur étaient dans l'état naturel.

10S. Obs. tv. Phthisie pulmonaire guérie par la transformation de V excavation ulcéreuse en fistule. — - Madame G***, âgée de quarante-huit ans , était née avec une forte constitution , et avait joui d'une santé parfaite jusqu'à l'âge d'environ trente ans. A cette époque , elle éprouva pendant long-temps des perles et des flueurs blanches dont l'abondance épuisait ses forces. On reconnut que ces accidens dé peu daient du développement d'un polype vésiculeux au col de l'utérus ; on en fit la ligature, et madame 0***" se rétablit parfaitement. Peu de temps après, elle devint sujette à des catarrhes pulmonaires très-intenses., qui presque tous devenaient chroniques , et dont

FÏSTL'LES PULMONAIRES. 77

plusieurs la forcèrent à garder le lit pendant deux ou trois mois ; ils étaient ordinairement accompagnés d'un amaigrissement notable. A la suite d'un de ces catarrhes , elle éprouva une diarrhée qu'on ne put modérer qu'au bout d'un temps fort long , et après laquelle les selles continuèrent pendant quatre ans à êlre liquides , quoiqu'il n'y en eût plus qu'une ou deux par jour, et que, d'ailleurs, la santé ne parût pas en souffrir.

Vers la fin de l'année 1816, madame G*5*"* se portail fort bien. Il y avait long-temps quelle n'avait eu de catarrhe. Au commencement de Tannée suivante , elle fut prise dune toux assez fatigante , quoique peu forte , et sans autre expectoration qu'une petite quantité de crachats visqueux , diffluens , transparens , et tout-à-fait incolores. Au mois de juillet , elle me consulta pour la première fois. Il y avait , à cette époque , un amaigrissement notable. La malade , quoique pouvant vaquer à ses affaires , était faible et languissante. Le pouls et la chaleur de la peau ne présentaient cependant pas toujours de caractères fébriles évidens. La respiration s'entendait assez bien par-tout , mais moins fortement au sommet du poumon droit que dans les autres parties de la poitrine. D'après ce signe et les caractères des crachats , je regardai la malade comme attaquée de tubercules miliaires et crus. Je lui prescrivis un régime adoucissant , et m'attachai surtout à combattre la pléthore locale par des applications de sangsues assez fréquemment répétées. Les symptômes restèrent à-peu -près dans le même état pendant le reste de la belle saison et le commencement de l'hiver suivant.

Vers la fin de février 181 8, la toux devint toulà-coup grasse , et la malade commença à expectorer des crachats jaunes , épais et puriformes. Cette expectoration dura environ un mois ; ensuite la toux diminua beaucoup , et devint peu à peu rare et presque sèche. Cet accident, que la malade prit pour un rhume, ne l'inquiéta pas beaucoup, et elle ne me fit point appeler. Je la voyais rarement à raison du peu de changement qu'avait présenté jusque là son état. Au commencement d'avril , elle me consulta pour savoir si elle ne devait pas se purger après le catarrhe qu'elle venait d'éprouver. J'examinai de nouveau la poitrine , et je trouvai une pectoriloquie des plus évidentes à la partie antérieure supérieure droite de la poitrine. Il devenait dès-lors certain pour moi que ce prétendu catarrhe n'était autre chose que l'évacuation de la matière tuberculeuse ramollie. La respiration s'entendait d'ailleurs très-bien dans toute l'étendue de la poitrine , et aux environs mêmes de l'excavation. Le pouls était peu fréquent , la chaleur de la peau médiocre , et je conçus , en conséquence , l'espoir de voir la maladie se terminer heureusement. Je prescrivis le lait d'ânesse. La toux et l'expectoration continuèrent effectivement à diminuer progressivement , l'embonpoint et les forces reparurent ; et , vers le commencement de juillet , madame G5*"5*"* avait repris toutes les apparences de la santé la plus parfaite , quoique la pectoriloquie existât toujours.

Je communiquai alors cette observation à la Société de la Faculté de Médecine , comme un exemple vivant de la possibilité de la guérison de la phthisie pulmonaire par là transformation des excavations ulcéreuses

CICATRISATION DES FISTULES PULMONAIRES. yC)

en fistules; et j'engageai la Société à désigner des commissaires qui pussent vérifier le fait. MM. Husson , Guersent et Renauldin furent nommés à cet effet. Nous examinâmes ensemble la malade le 27 juillet , et nous constatâmes qu'elle présentait toutes les apparences du retour complet de la santé , et en éprouvait le sentiment , quoique le phénomène de la pectoriloquie fût encore de la plus grande évidence chez elle, sous la partie antérieure de la seconde côte droite , dans une étendue d'environ un pouce carré.

Pendant l'hiver dernier , madame G*** a éprouvé un rhume qui n'a duré qu'environ quinze jours , et n'a été accompagné d'aucun accident grave. Elle a passé très-bien le reste de l'hiver ; et elle se porte parfaitement , quoiqu'elle soit toujours pectoriloque au même degré. Son pouls est plutôt rare que fréquent ; elle tousse rarement, et à -peu -près sans expectoration.

io4- D'après les faits rapportés ci-dessus, d'après la forme des fistules pulmonaires , l'aspect lisse et la texture de la membrane qui les tapisse , ainsi que d'après l'analogie des phénomènes que présentent les fistules en général, on serait naturellement porté à croire que le développement de la membrane demi-cartilagineuse est le dernier effort que puisse faire la nature pour la guérison , après la formation d'une cavité ulcéreuse dans le tissu pulmonaire , et qu'il est impossible que les parois d'une cavité ainsi tapissée puissent se réunir par une véritable cicatrice. L'observation suivante me paraît cependant prouver le contraire.

Obs. v. Fistule demi -cartilagineuse du poumon

8o CICATRISATION COMPLETE

en partie cicatrisée , chez un sujet qui avait d'aillews des tubercules à divers degrés , et une autre futub ■pulmonaire non cicatrisée. — Un Polonais entra à l'hôpital Necker , le 2j novembre 1817, pour une diarrhée qui paraissait dépendre uniquement de la constitution régnante, et qui, comme toutes celles de la saison, fut fort opiniâtre.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital , on s'aperçut en outre qu'il toussait quelquefois, et qu'il expectorait quelques crachats jaunes et opaques. Cependant, il maigrissait peu , et même moins que la persistance de la diarrhée n'eût pu le faire présumer.

Aucun symptôme grave n'existant chez ce malade, son observation ne fut point recueillie.

Le Ier février, il fut pris tout-à-coup d'une affection cérébrale caractérisée par des alternatives d'assoupissement et de délire, des mouvemens convulsifs des yeux et la dilatation des pupilles. Le 8 février , la paupière supérieure gauche et la vessie furent paralysées. Le malade perdit tout-à-fait connaissance le 0, et succomba dans la journée.

A l'ouverture du corps, on trouva une grande quantité de sérosité dans les ventricules du cerveau , à la base du crâne et dans la cavité de la colonne vertébrale. L'arachnoïde était tapissée , autour du pont de Varole , de fausses membranes encore molles, en partie jaunes et opaques , et en partie demi-transparentes , et déjà presqu'incolores.

Le poumon droit adhérait vers son sommet à la plèvre , au moyen de quelques lames cellulaires assez longues. 11 était libre dans tout le reste de son étendue. Il présentait en cet endroit, qui correspondait aux

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 8t

parties latérale externe et postérieure du lobe supérieur, une dépression profonde qui, au premier coupd'œil , semblait produite par l'affaissement des parois amincies d'une excavation ulcéreuse : mais en v touchant , on trouvait , au lieu de la sensation du vide , une dureté bien marquée. Le poumon ayant été incisé longitudinalement , on vit que du centre de cette dépression partait une lame blanche d'environ une demi-ligne d'épaisseur , opaque , d'une consistance tout-à-fait analogue à celle des cartilages , mais un peu moins ferme , qui se dirigeait à-peu-près horizontalement en dedans. Arrivée environ à un demipouce de la surface opposée du poumon, elle se divisait manifestement en deux lames , qui se rejoignaient bientôt en se confondant l'une avec l'autre, et formaient une petite cavité ou kyste capable de contenir l'amande d'un noyau de prune. Cette cavité était à moitié remplie par un flocon de matière tuberculeuse d'un blanc jaunâtre , opaque , friable , beaucoup plus sèche que ne l'est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie au même degré , mais bien reconnaissable encore , tant à ses caractères propres , qu'à quelques points de matière noire pulmonaire qui s'v trouvait mêlée. Les parois de cette cavité , à raison de leur épaisseur de moitié moindre que celle de la membrane cartilagineuse avec laquelle elles se continuaient , et dont elles semblaient être un dédoublement, avaient une légère demi-transparence , et empruntaient la couleur rougeâtre du tissu pulmonaire qui les entourait (<?).

[a) Cette cicatrice incomplète est celle qui a servi de modèle à la figure 4; planche 11.

A environ deux lignes au-dessus de cette membrane, se trouvait une portion de tissu pulmonaire durcie , d'environ un pouce cube détendue , qui occupait tout-à-fait le sommet du poumon. Cet endurcissement était dû à un grand nombre de petits tubercules d'un jaune blanchâtre , opaques au centre , gris et demitransparens vers la circonférence , parfaitement isolés les uns des autres , et dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis ; quelques-uns d'entre eux étaient loul-à-fait blancs et opaques, et commençaient à se ramollir vers le centre. Le tissu pulmonaire qui les séparait était infiltré d'une matière demi-transparente et en apparence séreuse, mais sanguinolente, gélatiniforme , et beaucoup plus dense même que de la gelée, quoique très-humide.

Tout le reste du poumon contenait çà et là un assez grand nombre de tubercules tout-à-fait semblables , également isolés , et , en général , fort écartés les uns des autres. Le tissu pulmonaire était par-tout, excepté vers ses parties antérieures , plus ou moins rougi par une légère infiltration ou transsudation sanguine. La partie postérieure et inférieure du poumon était beaucoup plus gorgée de sang ; mais cet engorgement n'avait d'autre caractère que celui de l'infiltration cadavérique ; car le tissu pulmonaire était par-tout fortement crépitant , excepté dans les parties les plus gorgées de sang , et dans la partie endurcie décrite ci-dessus. La crépitation et la perméabilité à l'air du tissu pulmonaire étaient même très - marquées autour de la petite excavation et de l'espèce de cicatrice avec laquelle elle se continuait : seulement cette dernière avait en- dessus et en-dessous une espèce

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 83

d'enveloppe d'un gris noirâtre et d'environ une demiligne à une ligne d'épaisseur , qui paraissait formée par du tissu pulmonaire condensé , humide de sérosité, et mêlé d'une grande quantité de matière noire pulmonaire.

Le poumon gauche était absolument dans le même état quant à l'infiltration sanguine, au nombre, au volume des tubercules , et à l'état de crépitation parfaite du tissu pulmonaire , même autour des tubercules. Il ne présentait ni dépression extérieure, ni endurcissement, ni cicatrice analogue à ce qui existait dans le poumon droit; mais, à environ un pouce de son sommet, qui adhérait aussi à la plèvre par quelques lames cellulaires , se trouvait une excavation légèrement anfractueuse , et capable de loger une amande revêtue de son écorce ligneuse. Cette excavation , entièrement vide , était tapissée par une membrane d'environ un quart de ligne d'épaisseur , lisse, égale, demi-transparente, et d'une consistance analogue à celle des cartilages, quoique plus souple. Cinq ou six tuyaux bronchiques s'ouvraient dans cette excavation , et leur membrane interne paraissait évidemment se continuer avec celle de la cavité. Le tissu pulmonaire , aux environs de cette excavation , était toul-à-fait sain et crépitant Ça).

io5. La disposition anatomique dont on vient de lire la description me semble être évidemment le résultat du rapprochement des parois d'une cavité

(a) Cette excavation aurait donne' infailliblement la pectoriloquie la plus évidente;, si on eût examiné la poitrine de ce malade.

ulcéreuse tapissée par une membrane demi-cartilagineuse. Le recollement n'a pu être complet, à raison de l'existence d'une petite partie de la matière tuberculeuse qui était restée encore dans l'excavation. Ce cas peut être regardé comme très-rare ; il est le seul de son espèce que j'aie rencontré ; mais il est assez commun de trouver dans diverses parties du poumon , et particulièrement dans le sommet du lobe supérieur, lieu où , comme l'on sait, se forment le plus souvent lesexcavations tuberculeuses, des lames ou des espèces de cloisons plus ou moins étendues , formées par un tissu cellulaire condensé, quelquefois mêlé de portions fibreuses ou fîbro-cartilagineuses qui contrastent singulièrement par leur blancheur avec le tissu pulmonaire, et qui présentent tout-à-fait l'aspect d'une cicatrice plongée dans ce tissu. Quelquefois , au lieu des lames dont il s'agit , on trouve des masses plus ou moins volumineuses de tissu cellulaire condensé j ou de tissu fibro-cartilagineux.

Assez ordinairement le tissu pulmonaire , aux environs de ces productions accidentelles , est imprégné d'une beaucoup plus grande quantité de matière noire pulmonaire que par-tout ailleurs , et quelquefois même il en prend entièrement la couleur. Il semble que le travail de la nature nécessaire pour le développement des productions accidentelles dans le poumon soit nécessairement accompagné d'une formation extraordinaire de cette matière noire, qui , ainsi que nous le dirons ailleurs , peut être regardée comme à-peu-près naturelle , et ne doit pas être confondue avec les mélanoses. Les parties le plus fortement colorées sont ordinairement plus fias-

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 85

ques et moins crépitantes que dans l'état naturel. Dans quelques cas, ce tissu noirci et flasque se trouve en quelque sorte entremêlé par lames ou par masses irrégulières avec les productions fibro-cartilagineuses, qui, à raison de leur demi-transparence, paraissent alors plus grises que ne le sont ordinairement les cartilages naturels. Enfin , il n'est pas rare de rencontrer dans les mêmes poumons des concrétions ostéo-terreuses , ou une matière crétacée de consistance de bouillie. Nous reviendrons sur cette altération complexe en parlant des productions crétacées du poumon.

J'avais souvent observé ces dispositions sans trop savoir à quoi les attribuer , et sans y attacher beaucoup d'importance ; mais depuis que des faits analogues à ceux qui ont été exposés ci-dessus m'eurent fait concevoir la possibilité de la guérison des cavités ulcéreuses du poumon , je pensai que la nature avait peut-être plus d'une voie pour opérer cette guérison, et que, dans certains cas , les excavations , après s'être débarrassées , parle ramollissement, l'expectoration ou l'absorption , de la matière tuberculeuse qu'elles contenaient , pouvaient peut-être se cicatriser, comme les solutions de continuité des muscles ou de tout autre organe, parle simple rapprochement de leurs parois , et sans le développement préalable de la membrane demi-cartilagineuse. J'examinai, en conséquence, avec attention les poumons dans lesquels se trouvaient des cloisons celluleuses ou des masses fibro-cartilagineusesde l'espèce de celles dont il s'agit. Dans tous les cas, ces prod uctions accidentelles me parurent pouvoir être regardées comme des cicatrices ; et dans plusieurs , elles me parurent évidemment ne pouvoir être prises pour autre chose.

106. Je trouvai que , dans tous les cas où ces cicatrices existent, la surface du poumon présente, au point où elles s'en rapprochent le plus, une dépression plus ou moins marquée, et dont la surface est dure, inégale, et creusée de sillons qui tantôt la divisent en bosselures irrégulières, tantôt se réunissent à un centre commun, de manière à imiter le froncement d'une bourse. Des adhérences celluleuses existent ordinairement en ce point entre les plèvres costale et pulmonaire.

Ces dépressions se trouvent le plus souvent aux parties supérieure, postérieure ou externe du sommet du poumon. Lorsqu'elles sont très-profondes , il arrive quelquefois que le bord antérieur du poumon, attiré en haut et en arrière par la perte de substance et le resserrement subséquent que paraît avoir éprouvé l'intérieur de l'organe, se reporte sur le point déprimé, et le recouvre à-peu-prés comme le cimier d'un casque. Le borcl|>©stérieur du poumon présente quelquefois la-méme disposition > mais d'une manière beaucoup moins marquée. ( Koj. fig. i et 2, pi. m. )

107. Quelque ressemblance que ces dépressions aient avec des cicatrices , je ne pense pas que telle soit effectivement leur nature , et je les comparerais plutôt aux enfoncemens également froncés que l'on rencontre souvent à la surface d'un sein squirrheux , et qui dépendent aussi d'un travail intérieur de l'organe subjacent. La surface du poumon est ici attirée en dedans d'une manière inégale par le resserrement intérieur de l'organe , de même que la peau l'est dans certains points à la surface d'une tumeur cancéreuse.

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 87

108. En disséquant avec soin les poumons qui présentaient à leur surface des dépressions semblables , j'ai trouvé constamment , à une demi-ligne , une ligne ou deux lignes au plus de profondeur de la surface de la dépression , une masse celluleuse , fibreuse ou fîbro-cartilagineuse semblable à celles que je viens de décrire ( § 1 06). Le tissu pulmonaire compris dans cet espace est presque toujours flasque et non crépitant , même lorsqu'il ne présente aucune trace d'engorgement et qu'il n'est point imprégné de matière noire. Dans tout le reste du contour de ces productions accidentelles , au contraire , il est souvent parfaitement sain et crépitant.

10g. En suivant les rameaux bronchiques dans les environs de ces masses , j'ai trouvé que ceux qui se dirigent vers elles sont ordinairement dilatés. Dans plusieurs cas , j'en ai trouvé qui venaient , ainsi que quelques vaisseaux sanguins , aboutir à ces cicatrices et s'y perdre en quelque sorte , de manière cependant que , quoiqu'oblitérés, on pouvait les suivre encore à quelque distance à travers le tissu fibro-cartilagineux, avec lequel ils ne faisaient plus qu'une seule et même masse. Ce fait, dont la figure 2, pi. 11 , présente un exemple , me semble ne laisser aucun doute sur la nature des masses dont il s'agit, et sur la possibilité de la cicatrisation des ulcères des poumons. Il prouve en outre que quelquefois une bronche peut traverser une masse tuberculeuse , et par suite une excavation, sans être détruite, cas très -rare, comme je l'ai dit au commencement de ce chapitre (§ 33).

Les dépressions extérieures et froncées décrites cidessus ( § 1 06 ) ne sont donc point elles-mêmes des

cicatrices ; mais elles sont l'effet , en quelque sorte mécanique , d'une cicatrice réelle placée plus profondément dans le tissu pulmonaire.

1 10. Aucun trouble dans les fonctions n'annonce ordinairement l'existence de ces cicatrices, surtout lorsqu'elles sont le plus parfaites et formées par un tissu tout-à-fait analogue aux tissus naturels de l'économie animale. J'ai observé seulement , sur quelques sujets dont l'histoire donnait lieu de soupçonner le développement d'une pareille cicatrice , que la respiration se faisait entendre avec moins de force dans le point où on pouvait en supposer ; mais quand la cicatrice est mêlée de beaucoup de matière noire, et surtout quand il s'y trouve des concrétions crétacées ou ostéo-terreuses, le malade conserve pendant long-temps, et quelquefois toute sa vie, un peu de toux et une expectoration muqueuse, demi-transparente, très-visqueuse, et mêlée de points noirs. Les deux observations suivantes présenteront des exemples remarquables des cicatrices pulmonaires que je viens de décrire.

in. Obs. vi. Cicatrice celluleuse ancienne dans le poumon , chez un homme mort dune pleurésie chronique et d'une péritonite aiguë. — Un ancien notaire de Nantes , âgé de soixante-cinq ans , tombé dans l'indigence , et exposé depuis plusieurs années à des besoins de toute espèce , entra à l'hôpital Necker le 29 décembre 1 81 7 , ne se plaignant d'autre chose que d'une gêne de la respiration à laquelle il était sujet depuis long-temps et qu'il qualifiait d'asthme.

La percussion ne donnait aucun résultat , à raison de l'embonpoint excessif du sujet; la poitrine parais-

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 89

sait seulement résonner un peu moins sous la clavicule droite; mais la respiration, examinée à l'aide du cylindre , ne s'entendait nullement dans toute l'étendue du coté droit , et était au contraire très-sonore dans le coté gauche de la poitrine.

D'après ces symptômes , je regardai le malade comme atteint d'une péripneumonie latente du côté droit. Le 4 décembre, je reconnus un léger œdème du tissu cellulaire sous-cutané du côté droit de la poitrine; et , en appliquant le cylindre dans le dos, je trouvai que la respiration s'y entendait un peu le long de la colonne vertébrale du côté droit , quoique moins bien que du côté gauche. Le malade toussait trèspeu et ne crachait presque pas. Ces symptômes indiquant plutôt une pleurésie qu'une péripneumonie, devaient nécessairement modifier le diagnostic. Les jours suivans , il y eut quelque amélioration; l'oppression devint moindre , et l'on commença à entendre un peu la respiration , à l'aide du cylindre , au-dessous de la clavicule droite. La voix résonnait avec force au même point , et y offrait un caractère tremblant ou chevrotant qui fît ajouter à la feuille du diagnostic, pectoriloquie très-douteuse (a) ; mais ce phénomène disparut au bout de quelques jours.

Le 1 1 décembre , la poitrine résonnait évidem-

(a) Ce phénomène, que je confondais encore avec la pectoriloquie, était Yégophonie , dont je parlerai plus bas. Si on l'eût cherché dans le dos, on l'y eût certainement trouvé, surtout vers l'angle inférieur et le bord interne de l'omoplate, et probablement aussi au bas de faisselle , à la hauteur où il existait antérieurement.

QO CICATRISATION COMPLETE

ment mieux dans le même endroit, et la respiration s'y entendait aussi bien que de l'autre côté; mais elle n'existait pas plus bas que la troisième côte. Elle s'entendait assez bien entre la colonne vertébrale et l'omoplate. Le malade commença à expectorer quelques cracbats opaques, jaunes et puriformes. Les jours suivans, il alla de mieux en mieux. Cependant l'œdème du côté persistait et gagnait l'extrémité supérieure ; la main surtout était assez enflée. Le malade donnait de temps en temps quelques signes de démence plutôt que de délire. Dans les premiers jours de janvier , il se trouva plus faible , et ne pouvait descendre de son lit sans éprouver une lipothymie. Il était d'ailleurs sans fièvre , et l'œdème ne faisait pas de progrès. Il ne se plaignait plus du tout de gêne de la respiration, quoique les signes donnés par le cylindre fussent toujours les mêmes. Pendant ce mois et le commencement du suivant, il maigrit beaucoup. Depuis son entrée à l'hôpital il avait une aversion constante pour les alimens et mangeait extrêmement peu. Le 1 1 février, l'état du malade était encore le même. Il déraisonnait plutôt qu'il ne délirait. Dans les points du côté droit où Ton pouvait entendre la respiration, on entendait une sorte de crépitation à la fin de l'inspiration. Le i4> il y avait un changement total dans le faciès du malade. Le front était fortement ridé, et tous les traits semblaient tirés en haut Ça). Le malade se plaignait d'une douleur aiguë dans l'abdomen. Il avait été toute la

(a) Signe pathognomonique d'une affection douloureuse de l'abdomen. (Voy. Journal de Médecine, etc., par MM. Corvisari, Leroux et Boyer, tom. IV, p. 5o3.)

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. €)l

nuit précédente dans un état de véritable délire. D'après ces symptômes, je fis ajouter au diagnostic, péritonite. L'état de faiblesse du malade et la diète sévère qu'il observait depuis plus de deux mois ne permettaient pas de recourir aux saignées locales , qui d'ailleurs avaient été employées précédemment sans succès, ainsi que les exutoires de diverses espèces. Il mourut dans la journée.

Ouverture cadavérique faite vingt-quatre heures après la mort. — Pâleur générale , embonpoint médiocre. Infiltration des membres thoraciques , et surtout du coté droit.

Le lobe gaucbe de cerveau était plus volumineux que le droit. Les circonvolutions cérébrales offraient un léger aplatissement à leurs parties moyennes et supérieures. L'arachnoïde était un peu infiltrée et épaissie çà et là dans des points correspondans aux scissures des circonvolutions du cerveau , ce qui la rendait un peu opaque et blanchâtre dans ces endroits. Les vaisseaux de la pie-mère étaient peu gorgés de sang. Les ventricules latéraux , de grandeur inégale , comme les lobes, contenaient environ deux onces de sérosité roussâtre, répartie inégalement dans chacun d'eux. La substance cérébrale était assez molle , humide. Il ne s'écoulait , à l'incision, que très-peu de gouttelettes de sang. La protubérance annulaire était beaucoup plus molle que dans l'état naturel. Le cervelet était aussi un peu mou.

La cavité de la plèvre droite contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble , jaunâtre. Le poumon du même coté adhérait au diaphragme et à la partie inférieure de la paroi postérieure de la

Çj2 CICATRISATION COMPLETE

poitrine, par un tissu cellulaire accidentel bien organisé, très-court et très-résistant. A la partie antérieure et moyenne du poumon , on trouva une fausse membrane de la largeur de la paume de la main , encore molle , opaque , jaunâtre , ayant , au premier coup-d'œil , l'aspect d'un crachat épais et puriforme , et une consistance inférieure à celle de l'albumine à demi-concrète. Cette fausse membrane était parcourue par de petits vaisseaux sanguins très-nombreux , et adhérait à la plèvre costale par une bride plus consistante, demi-transparente, dans laquelle on voyait aussi un grand nombre de vaisseaux sanguins , et dont la texture approchait davantage de celle du tissu cellulaire accidentel parfait. En haut et en arrière , le poumon adhérait à la plèvre au moyen d'une espèce de couenne albumineuse d'un jaune de pus, trèsconsistante, parcourue par de petits vaisseaux , et dont quelques parties plus blanches commençaient à se séparer en lames cellulaires.

Le tissu du poumon était assez crépitant dans sa moitié supérieure, quoiqu'un peu infiltré de sérosité sanguinolente. Sa moitié inférieure présentait un tissu plus compacte, d'une couleur rouge plus foncée, et offrant par endroits des parties un peu grenues, à l'incision; elle était aussi gorgée de sang et de sérosité, et moins crépitante que la partie supérieure.

Le poumon gauche adhérait par son sommet à la plèvre costale, au moyen d'un tissu cellulaire accidentel ancien et bien organisé. A l'endroit où cette adhérence avait lieu , se trouvait une dépression comme froncée , au centre de laquelle existait une petite ossification ; de ce point partait une traînée de

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 0,3

tissu cellulaire très-blanc , assez fortement condensé , mais qui , cependant , n'avait pas tout-à-fait la consistance membraneuse. Cette sorte de traînée avait environ un pouce de longueur sur six lignes de largeur et trois ou quatre d'épaisseur inégale. Des tuyaux bronchiques de la grosseur d'une plume de corbeau ou un peu plus volumineux , se terminaient dans ce tissu cellulaire, dont la couleur blanche contrastait singulièrement avec la teinte grise du tissu pulmonaire, et qui était évidemment une cicatrice. Ces rameaux bronchiques paraissaient oblitérés. Je fis mettre en réserve la pièce pour les suivre et les examiner à loisir ; mais elle fut enlevée , par l'inadvertance d'un garçon d'amphithéâtre, avec d'autres débris anatomiques.

Le tissu du poumon était crépitant dans toute son étendue , et un peu infiltré de sérosité sanguinolente.

Il n'y avait de tubercules ni dans l'un ni dans l'autre poumon.

Le péricarde contenait quelques onces de sérosité limpide. Le volume du cœur était supérieur à celui du poing du sujet. Les parois du ventricule gauche avaient environ huit lignes d'épaisseur à l'origine des piliers, et six lignes à la base du ventricule ; leur tissu était très- ferme; la cavité était très -petite. Le ventricule droit paraissait aussi un peu petit relativement au volume du cœur, et semblait en quelque sorte pratiqué dans l'épaisseur du gauche; ses parois étaient d'une épaisseur naturelle, et paraissaient par conséquent très-minces en comparaison de celles du gauche. Ces cavités étaient vides de sang; la gauche contenait

g4 CICATRISATION COMPLETE

une concrétion polypiforme qui s'étendait jusque dans les premières divisions de l'aorte (a).

A l'ouverture des parois abdominales, il s'écoula environ deux pintes de sérosité trouble , mêlée de flocons albumineux. Les intestins étaient médiocrement distendus par des gaz ; on remarquait çà et là , sur leur bord libre, de fausses membranes molles, faciles à enlever, et une rougeur par plaques de différentes grandeurs, et formées par la réunion d'un grand nombre de petits points distincts. L'estomac était contracté près de l'orifice pylorique ; en l'incisant , on trouva sa tunique musculeuse épaisse de deux lignes dans cet endroit et très-ferme , mais saine; sa tunique muqueuse ainsi que celle des intestinsétaientsaines. Le foie était un peu volumineux et graissait légèrement le scalpel. Les autres viscères contenus dans l'abdomen étaient sains.

Obs. vu. Cicatrice Jibro-cartilagineuse ancienne dans un poumon , chez un homme mort de pêripneumonie. — Un manœuvre âgé de soixante-deux ans , d'une forte constitution et d'un tempérament sanguin , toussait habituellement depuis cinq ans . Le 4 avril 1 8 1 8, il fut pris, en travaillant , d'une douleur assez vive dans la partie latérale et inférieure gauche de la poitrine:

(a) Cet état du cœur est une hypertrophie très - caractérisée du ventricule gauche. Elle n'avait pas été soupçonnée, quoique les battemens du cœur eussent été explorés plusieurs fois. Cette absence des signes d'une maladie du cœur portée cependant à un assez haut degré tient, ainsi qu'on le verra dans la quatrième partie de cet ouvrage , à ce que le malade n a été examiné que pendant la durée d'une maladie qui gênait faction des poumons.

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. §5

bientôt cette douleur s'étendit à presque tout le côté gauche; la respiration devint difficile, haute et douloureuse ; le malade ne pouvait se coucher sur le côté affecté. Cet état s'aggrava chaque jour. 11 entra à l'hôpital Necker le 8 du même mois. Examiné le même jour , il présenta les symptômes suivans :

Embonpoint médiocre, pâleur générale, pommette gauche légèrement colorée , lèvres bleuâtres, gonflement des jugulaires externes, pouls faible et fréquent, respiration courte , haute , douloureuse , et se faisant la bouche très-ouverte ; toux peu fréquente et par quintes , expectoration très - visqueuse , spumeuse , demi-transparente, peu abondante , et mêlée de quelques crachats jaunes et opaques.

La poitrine , percutée , rendait un son assez bon à droite , moindre à gauche. L'examen de la respiration par le cylindre donnait une différence beaucoup plus marquée , car on ne l'entendait nullement dans presque toute l'étendue du côté gauche , tandis qu'à droite elle était assez forte et accompagnée de râle et d'une sorte de sifflement. Les battemens du cœur étaient fréquens et assez réguliers. Les contractions des ventricules donnaient un son très-obtus et une impulsion peu forte ; celles des oreillettes étaient accompagnées d'un son assez clair; on entendait bien les dernières sous les clavicules. La pâleur du malade et la toux à laquelle il était sujet depuis long-temps , devant faire soupçonner l'existence de tubercules dans les poumons, on chercha la pectoriloquie dans plusieurs points sans pouvoir la trouver ; on n'examina pas sous ce rapport le sommet de l'épaule , l'état du malade ne permettant pas de longues recherches.

g6 CICATRISATION COMPLETE

D'après ces données , on établit provisoirement le diagnostic suivant : pleuro-pTieumonie du côté gauche. Tubercules? Légère dilatation du cœur ?

Le malade mourut dans la nuit suivante.

Ouverture du cadavre jaite trente-six heures après la mort. — Cadavre de cinq pieds un pouce , muscles développés , pâleur générale. La poitrine , percutée , rendait un son assez clair antérieurement.

Le crâne ne fut pas ouvert.

La cavité gauche du thorax était plus vaste que la droite.

Le poumon droit adhérait à la plèvre dans toute son étendue par un tissu cellulaire bien organisé , abondant , et évidemment d'ancienne date. Au sommet du poumon , l'adhérence était beaucoup plus intime , et avait lieu au moyen d'une substance blanche et fibro-cartilagineuse qui faisait corps avec le poumon , et embrassait son sommet en formant une sorte de calotte épaisse de plus de trois lignes au centre. Cette épaisseur diminuait graduellement vers la circonférence , jusqu'à la hauteur de la seconde côte , où la calotte dont il s'agit finissait en se confondant avec la plèvre pulmonaire.

Le poumon, très-crépitant antérieurement, l'était très-peu en arrière , et présentait dans ses deux tiers postérieurs un tissu flasque, très-mou, et fortement infiltré de sang très- liquide, comme séreux, et à peine spumeux. Ce poumon était marbré d'un assez grand nombre de taches formées par la matière noir pulmonaire. Le sommet du lobe supérieur présen tait une disposition tout-à-fait remarquable : jusqu'à la hauteur de la deuxième côte , il offrait un tissu très-

it

DES EXCAVATIONS tTLCEREtJSEg. gj

ferme et nullement crépitant : cette disposition dépendait de la présence d'une niasse fîbro-cartilagineuse de la grosseur d'une noix et de forme irrégulièrement conique , qui était, en cet endroit, plongée dans le tissu pulmonaire , auquel elle adhérait intimement et par continuité de substance. Cette masse , d'un blanc brillant et opaque, contrastait singulièrement avec le tissu pulmonaire , qui, en cet endroit, contenait beaucoup plus de matière noire que par-tout ailleurs. La couche de ce tissu qui séparait la masse dont il s'agit de la calotte décrite ci-dessus , était épaisse d'une à deux lignes , suivant les endroits , tout-à-fail noire , et ne contenait pas une bulle d'air , quoique sa texture fût encore très-reconnaissable. Incisée dans divers sens , la masse fîbro-cartilagineuse présentait tout-à-* fait l'aspect d'une cicatrice ; on y distinguait , dans un ou deux points très-peu étendus , une texture plus molle , analogue à celle du tissu cellulaire. Ces points étaient infiltrés d'une sérosité transparente.

Plusieurs tuyaux bronchiques venaient se perdre et s'oblitérer dans cette masse. Deux , entre autres, aussi gros qu'une plume d'oie , se rendaient à sa partie inférieure, et se terminaient là en formant un cul-de-sac. L'un d'eux pouvait être suivi, jusqu'à une distance d'un demi-pouce, dans la masse cartilagineuse. Immédiatement après avoir formé le cul-de-sac indiqué cidessus, dont le diamètre avait au moins deux lignes, et dont la membrane muqueuse était d'un rouge trèsintense , ce rameau se rétrécissait tout-à-coupcn entrant dans la tumeur , de manière à égaler à peine le volume d'une plume de corbeau. Il ne présentait plus de cavité, et acquérait une blancheur et une tes-*

ture tout-à-fail semblables à celles de la tumeur, dont il se distinguait cependant très-bien par la direction de ses fibres. Une légère nuance dans la couleur de ces mêmes fibres faisait reconnaître encore dans le faisceau formé par le rameau bronchique oblitéré les» parois de ce tube et la place qu'avait occupée sa cavité. (Fojezpl. n, %. 3.)

Le poumon gauche adhérait, ainsi que le droit, à la plèvre dans toute son étendue ; il avait un volume d'un tiers plus grand que celui du côté opposé ; son quart antérieur et son sommet étaient bien crépitans. Vers le sommet se trouvait une petite excavation capable de contenir une noisette , tapissée par une membrane grise , mince , demi-transparente , de consistance demi-cartilagineuse , et à travers laquelle on apercevait la matière noire, qui était très-abondante dans toute la partie crépitante du poumon. Celte excavation contenait une petite quantité de matière tuberculeuse friable et de consistance de fromage mou. Le tissu pulmonaire au milieu duquel elle était placée était parfaitement crépitant.

Vers l'origine des bronches se trouvait un seul

tubercule de la grosseur d'un grain d'orge , ramolli

à consistance de fromage mou , et entouré d'une

membrane ferme , grisâtre et demi-transparente , de

la nature des demi-cartilages ou cartilages imparfaits.

Dans ses trois quarts postérieurs, ce poumon offrait

une consistance semblable à celle du foie. Incisée dans

toute sa longueur, la portion ainsi durcie laissait

suinter une médiocre quantité de sérosité mêlée de

pus très-reconnaissable et^ci'un peu de sang. Le tissu

pulmonaire durci, très-rouge par endroits, simple-

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. gt)

ment rougeâtre dans d'autres, légèrement jaunâtre dans les lieux les plus infiltrés de pus, rendu grisâtre ou même noirâtre dans des parties assez étendues, par une espèce d'exhalation diffuse de la matière noire pulmonaire , et piqueté çà et là de petits points noirs formés par la même matière , offrait tout-à-fait l'aspect de certains granits. Abslergée avec un linge et examinée à contre jour , la surface des incisions paraissait comme grenue.

La base du poumon gauche , qui adhérait au diaphragme par toute l'étendue de son bord, en était séparée au centre par une couche de matière albumineuse opaque , d'un jaune citrin et de consistance de blanc dœuf cuit. Cette couche était divisée en deux lames, dont l'une tapissait la plèvre pulmonaire, et l'autre la plèvre diaphragmatique ; elles étaient unies par un grand nombre de lames transversales de même nature . qui présentaient déjà la disposition des lames du tissu cellulaire et étaient séparées par une sérosité citrine. Au-dessous de cette couche albumineuse , qui s'enlevait facilement , on voyait la plèvre pulmonaire rougie.

La surface interne du péricarde présentait , à l'endroit de son adhérence au diaphragme, dans une étendue d'environ un pouce carré , une rougeur intense formée de petits points distincts quoique trèsrapprochés. Le péricarde contenait deux ou trois flocons albumineux demi-concrets , et environ deux onces de sérosité fortement sanguinolente. Le cœur surpassait en volume le poing du sujet ; on remarquait sur sa face antérieure une plaque blanche, de nature celluleuse, et de la grandeur de i'ongle.

IOO CICATRISATION COMPLETE

L'oreillette droite et son appendice étaient fofte* ment distendues par une concrétion polypiforme qui s'étendait jusque dans le ventricule du même côté, et était fortement intriquée dans ses colonnes charnues. Ce ventricule était plus vaste que dans l'état naturel ; ses parois avaient à-peu-près leur épaisseur ordinaire ; mais leur tissu était jaunâtre , pâle et flasque.

Le ventricule et l'oreillette gauches étaient vides. Le premier était évidemment dilaté ; ses parois avaient au plus quatre à cinq lignes d'épaisseur, et leur tissu présentait le même état de ramollissement et de pâleur que celui du ventricule droit.

Les intestins étaient peu distendus par des gaz. L'estomac était vide , et présentait , vers la partie moyenne de sa grande courbure , une plaque de la grandeur de la main , d'une rougeur assez marquée, et qui ne disparaissait pas en raclant la membrane muqueuse. Le reste du tube intestinal , ainsi que les autres viscères de l'abdomen 9 n'offraient rien de remarquable.

112. Les observations que l'on vient de Jire prouvent, ce me semble, que les tubercules du poumon ne sont pas, dans tous les cas , une cause nécessaire et inévitable de mort ; et qu'après que leur ramollissement a formé dans l'intérieur du poumon une cavité ulcéreuse, la guérison peut avoir lieu de deux manières : ou par la conversion de l'ulcère en une fistule tapissée , comme toutes celles qui peuvent exister sans compromettre la santé générale, par une membrane tout-à-fait analogue aux tissus de l'économie animale saine; ou par une cicatrice plus ou moins parfaite, et de nature celluleuse ; fibro-cartilagineuse , ou demi-

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 10T

cartilagineuse. La nature tout-à-fait semblable des excavations observées chez les malades qui font le sujet des observations première, deuxième, troisième, cinquième et sixième, ne permet pas de douter qu'elles n'aient eu la même origine , et qu'elles n'aient été produites par le ramollissement de tubercules autrefois contenus dans leurs cavités. La femme qui fait le sujet de l'observation première pouvait être regardée comme tout-à-fait guérie , puisqu'il n'existait plus de tubercules dans le poumon. On peut en dire autant du sujet de l'observation septième, puisqu'il n'existait plus chez lui qu'un seul et très-petit tubercule. Les malades des observations deuxième , troisième et cinquième auraient eu sans doute des récidives , parce qu'il existait chez eux des tubercules crus ou miliaires qui se seraient nécessairement développés par la suite ; mais ce développement eût pu n'arriver que dans un temps fort éloigné, et laisser encore aux malades l'espérance d'une longue vie. M. Bayle a observé, avec raison , que les tubercules crus , et surtout les tubercules miliaires, existent souvent pendant un grand nombre d'années sans altérer la santé d'une manière grave.

ii 3. Si l'on eût pu obtenir des renseignemens sur les maladies antérieures des sujets de ces observations , on eût appris sans doute que tous avaient éprouvé , à une époque quelconque , ou une toux de longue durée, ou un catarrhe grave, ou même une maladie prise long-temps pour la phthisie pulmonaire, et terminée par une guérîson inespérée.

Ces notions nous manquent. Quelque soin que l'on mette à interroger les malades, il est très-difficile^

dans les hôpitaux surtout, d'obtenir des renseignemens exacts et complets sur les maladies antérieures qu'ils peuvent avoir éprouvées , lorsqu'ils n'imaginent pas eux-mêmes qu'il peut y avoir quelque relation de dépendance entre ces maladies et celle qu'ils éprouvent actuellement..

1 14- A défaut de ces renseignemens , on peut au moins remarquer que les faits dont il s'agit rendent parfaitement raison de la marche en quelque sorte intermittente de certaines phthisies , et des guérisons extraordinaires qui ont lieu dans d'autres. Ce n'est pas que je veuille nier que, dans certains cas, la phthisie puisse être complètement simulée par une simple affection catarrhale , et sans qu'il existe aucun tubercule dans le poumon. J'ai cité plus haut un exemple d'une semblable affection ; mais ce cas est très-rare , et le fait que j'ai rapporté ( § 87 ) est le seul qui se soit jamais présenté à moi. L'ouvrage de M. Bayle en contient deux autres également vérifiés par l'autopsie (a).

1 15. Les exemples de fistules et de cicatrices pulmonaires, au contraire, sont extrêmement communs : je n'en ai rapporté qu'un petit nombre et je les ai choisis parmi mes observations récentes , parce qu'ayant porté depuis quelque temps une attention plus particulière sur ce point d'anatomie pathologique , j'ai pu observer et décrire ces faits avec plus d'exactitude ; mais j'avais eu antérieurement occasion de rencontrer assez fréquemment des dispositions semblables , et je les ai même décrites en partie ailleurs ($).

{a) Op. cit., obs. xtvm et xlix.

U>) Dictionnaire des Scienees me'dicales , art. Cartilages Accidentels.

DES EXCAVATIONS ULCEREUSES. 105

Je puis assurer que quiconque se livrera d'une manière assidue à des recherches d'anatomie pathologique dans un hôpital, ne passera pas six mois sans rencontrer plusieurs fois des cicatrices et des fistules pulmonaires.

Ces dispositions se présenteront souvent avec des caractères très-variés. 11 serait aussi difficile que superflu d'essayer de les décrire tous. Je dois seulement ajouter à ce que j'en ai déjà dit , que le développement du tissu cartilagineux accidentel paraît être le moyen qu'affecte particulièrement la nature pour remédier aux destructions produites par les tubercules excavés , et que souvent elle semble produire cette substance réparatrice avec une abondance en quelque sorte exubérante. Ainsi, outre la cicatrice qui remplace une excavation formée dans le lobe supérieur du poumon, et voisine de sa surface , on trouve quelquefois le sommet de ce poumon enveloppé d'une calotte cartilagineuse (obs. vu ) , qui semble être un moyen employé par la nature pour empêcher l'effusion de la matière tuberculeuse dans la plèvre. Dans d'autres cas, le kyste qui forme les parois d'une fistule cartilagineuse offre une épaisseur inégale , d'un demi-pouce à un pouce , et une cavité très-petite , en sorte que la nature médicatrice semble avoir hésité entre le choix d'une fistule et celui d'une cicatrice pleine. (Voy. fig. 3, pi. m.)

1 16. Les guérisons momentanées qui ont lieu chez certains phthisiques s'expliquent facilement par la cicatrisation d'un tubercule ramolli et le ramollissement consécutif de tubercules qui étaient encore crus à l'époque de la guérison du premier. On conçoit, par exemple, que le Polonais dont l'histoire a été rappor-

tée ci -dessus, s'il n'eût été emporté par une affection cérébrale intercurrente, eût pu, après la cicatrisation complète de l'excavation existante au poumon droit , jouir pendant plusieurs années d'une santé assez parfaite, ou troublée tout au plus par la toux avec expectoration pituiteuse que déterminent ordinairement les tubercules miliaires (a) ; mais le développement de ces tubercules eût nécessairement ramené tôt ou tard les symptômes de la phthisie. J'ai eu occasion de voir, en i8i4> un exemple remarquable de ces guérisons momentanées de la phthisie,

Obs. vnie. Phthisie pulmonaire suspendue dans sa marche , et en apparence guérie. — Une jeune dame vint à Paris dans le dessein d'y chercher des secours contre une maladie pour laquelle elle avait déjà employé un grand nombre de remèdes en province. M. Récamier et moi fûmes consultés par elle. Elle présentait tous les signes de la phthisie pulmonaire : toux fréquente , crachats puriformes , amaigrissement considérable, fièvre hectique, sueurs nocturnes. Plusieurs glandes lymphatiques du cou étaient dures et tuméfiées. A ces symptômes se joignaient^ depuis quelques jours, une diarrhée assez forte. Nous conseillâmes quelques astringens, les bains sulfureux et l'usage du lait d'ânesse. Ces moyens furent suivis d'un succès tellement prompt, qu'au bout de deux mois les forces , l'embonpoint et la fraîcheur étaient redevenus ce qu'ils étaient avant la maladie. La toux avait tout-à-fait disparu; le volume des glandes cer-

{a) Pojez Recherches ; etc., par H- Bayle; pg- *6«

DES EXCAVATIONS ULCEREirSES.^ I05

vicales avait, diminué de moitié, et la malade retourna chez elle dans un état de santé parfait. Elle passa trèsbien l'hiver ; mais au mois d'avril la toux et tous les symptômes de la phthisie reparurent, firent des progrès rapides, et la malade succomba vers la fin de l'été.

117. Les exemples de guérison momentanée, et cependant aussi parfaite, sont rares dans la phthisie pulmonaire; mais il ne l'est pas autant de voir des sujets qui vivent un grand nombre d'années avec tous les symptômes de la phthisie , éprouvant alternativement des convalescences imparfaites et des rechutes plus ou moins graves. C'est principalement ce cas que M. Bayle avait en vue lorsqu'il disait que la phthisie peut quelquefois durer quarante ans (a). Je pense qu'il doit être attribué au ramollissement successif de plusieurs tubercules et à leur conversion en fistules pulmonaires, tandis que les guérisons momentanées plus parfaites et avec cessation totale de la toux me paraissent dues à la formation d'une cicatrice fibreuse ou fibro-cartilagineuse. En effet , les cas de ces deux espèces que j'ai le mieux observés jusqu'à présent me paraissent donner les résultats suivans : la guérison des tubercules , par la formation d'une fistule demi-cartilagineuse, laisse assez ordinairement après elle un catarrhe chronique plus ou moins intense et accompagné dune expectoration quelquefois assez abondante ; les cicatrices, au contraire, ne produisent guère d'autre incommodité qu'une toux sèche , rare et peu forte , et souvent même n'en occasionnent point du tout , surtout lorsque leur texture se rapproche beaucoup des tissus

[a) Fbjez Recherches, etc., par M. Bavle, pag. 43.

naturels de l'économie , et particulièrement du tissu cellulaire ou des fîbro-cartilages. Lorsqu'au contraire le tissu de la cicatrice est d'une nature moins parfaite et plus éloignée de celle des tissus sains de l'économie animale , et qu'elle est mêlée de beaucoup de matière noire pulmonaire , comme on le voit dans l'observation septième , il reste une toux habituelle , sèche ou accompagné^ d'expectoration piluiteuse, et un véritable état de cachexie morbide , même après la destruction complète des tubercules.

1 18. Si on réfléchit que le développement des tubercules dans le poumon paraît être ordinairement le résultat d'une diathèse générale , que souvent on en trouve en même temps dans les parois des intestins , où ils déterminent des ulcères, et, par une suite nécessaire, la diarrhée colliquative ; et que dans certains cas enfin les glandes lymphatiques, la prostate, les testicules, les muscles, les os, etc., en contiennent également (§4^)> on sera sans doute porté à croire que la guérison la plus parfaite d'une phthisie pulmonaire ne peut être que momentanée ; mais en admettant les conséquences les plus lâcheuses que l'on peut tirer de ces cas extrêmes, et rares au reste, eu égard au grand nombre des phthisiques , il n'en restera pas moins constant que , dans beaucoup de cas de phthisie pulmonaire , on peut encore concevoir , d'après les exemples que nous avons rapportés, l'espérance d'une guérison réelle, ou au moins d'une suspension dans les accidens qui en est presque l'équivalent , puisque le malade peut être rendu à un état de santé assez parfait pour remplir toutes les fonctions de la vie civile , et pendant plusieurs années , avant que le développement des tuber-