On peut encore remarquer que les points où

144 DF' l'égophome.

l'égophonie est le plus distincte , c'est-à-dire les environs de l'angle inférieur de l'omoplate et l'espace compris entre le bord interne de cet os et la colonne vertébrale, correspondent aux parties du poumon où se trouvent les rameaux bronchiques les plus volumineux et les plus rapprochés.

Enfin la cessation du phénomène quand l'épanchement devient très-abondant , et son retour quand cette abondance diminue , sont encore propres à confirmer l'opinion émise ci -dessus (§ 161 ) sur la cause de l'égophonie ; car , lorsque l'épancbement devient très-considérable , les bronches elles-mêmes se trouvent comprimées comme le tissu pulmonaire ; et quand il diminue , elles doivent nécessairement reprendre leur volume avant ce dernier , à raison de leur plus grande élasticité.

i63. Il m'est arrivé aussi quelquefois d'observer, dans le lieu et l'étendue de l'égophonie , une variation bien remarquable , et dont on peut tirer la même induction. Chez des sujets qui avaient présenté l'égophonie d'une manière très-prononcée et exactement dans l'étendue de la zone décrite ci-dessus , et qui offraient en même temps, par la percussion , l'exploration de la respiration et les symptômes généraux, des signes certains d'un épancheinent pieurétique , à l'époque où les mêmes signes annonçaient une diminution notable dans la quantité de lépanehement, j'ai trouvé , du jour au lendemain , le changement suivant sous le rapport de l'égophonie. Le phénomène était moins bruyant par-tout ; son siège avait perdu trois pouces d'étendue de haut en bas , entre l'omoplate et l'énine , un pouce dans le côté , et il n'y avait

DE lV.COPHOIVIK. i45

plus du tout d'égophonie en avant ; mais en revanche elle était devenue très-distincte, quoique peu bruyante, dans toute la partie inférieure latérale et inférieure postérieure de la poitrine , où , la veille , elle n'avait nullement lieu.

Je pense que ce changement indiquait que l'épanchement avait abandonné les parties supérieures de la poitrine , et avait beaucoup diminué dans sa partie inférieure.

164. II me semble, en effet, tout-à-fait certain que, pour que l'égophonie ait lieu, il faut que le poumon ne soit enveloppé que d'une couche assez mince de liquide; et qu'elle ne s'est manifestée inférieurement, dans les cas dont il s'agit , que parce que la quantité de l'épanchement avait diminué.

Cela me paraît d'autant plus probable que la respiration s'entend toujours assez bien dans les points où l'égophonie a lieu , qu'elle ne s'entend pas ou qu'elle ne s'entend que très-faiblement au-dessous , et que , lorsque l'égophonie descend , comme il vient d'être dit , la respiration devient plus forte dans les points qu'elle abandonne , et redevient sensible dans ceux où l'égophonie se fixe. On peut en outre remarquer , ainsi qu'il a déjà été dit ( § i"5g) , que dans les épanchemens très-abondans , dans ceux qui sont accompagnés d'une dilatation très-notable de la poitrine, dans les empyèmes anciens, par exemple, il n'y a pas ordinairement d'égophonie , ou que si on la retrouve un peu , c'est seulement aux environs de la racine du poumon, point où, en pareil cas, la sérosité s'accumule toujours moins que par-tout ailleurs.

i65. 11 sera au reste assez difficile de déterminer t. 10

t/fi DE l'É0OPHONIE>

d'une manière plus exacte que je ne viens de le faire > quel est l'état des bronches ou le rapport des bronches avec l'épanchement qui produit l'égophonie , et cela ne pourra être que le résultat d'observations fréquemment répétées et faites avec beaucoup de soin et d'attention par des hommes habitués aux recherches d'anatomie pathologique ; car il n'est pas aisé de déterminer d'une manière exacte le rapport d'un rameau bronchique avec un point donné de la poitrine sur lequel on aura entendu l'égophonie. D'un autre côté , très-peu de sujets peuvent servir à cette recherche, puisque la plupart de ceux qui présentent le phénomène dont il s'agit guérissent. Dans le petit nombre de ceux qui meurent , plusieurs ne succombent que parce que l'épanchement est devenu très-abondant; et le phénomène ayant disparu chez eux long-temps avant leur mort , on peut être sûr d'avance que l'état et le rapport des parties n'est plus le même que lorsqu'il existait. Ce ne sont plus par conséquent des sujets propres à l'observation, au moins sous ce rapport.

Le nombre des sujets par l'ouverture desquels on pourra obtenir des lumières sur la cause de l'égophonie se réduit donc aux malades qui sont enlevés par une affection concomitante dans le temps même où ils présentent encore l'égophonie. Ce nombre doit nécessairement être très-petit.

166. Je pense que l'égophonie a lieu dans tous les cas de pleurésie , si on en excepte deux , celui d'un épanchement survenu d'une manière très -rapide et assez abondant pour refouler lout-à-coup le poumon contre le médiastin , et celui d'une pleurésie survenant chez un individu qui, par suite d'une semblable

DE I^ÉGOPHONIË. l4y

affection plus ancienne , aurait la partie postérieure du poumon assez intimement adhérente à la plèvre costale pour que le liquide épanché ne pût s'insinuer à travers les lames du tissu cellulaire accidentel qui forme cette adhérence.

167. On peut conclure de ce qui précède que l'égophonie est un signe favorable dans la pleurésie, puisque tout semble annoncer qu'elle indique un épanchement d'une médiocre abondance. Sa persistance pendant plusieurs jours, et au-delà de la période aiguë de la maladie, est d'un favorable augure , puisqu'elle montre que l'épanchement n'augmente pas ; quand le phénomène dure autant que la fièvre , et persiste encore après elle , je crois qu'on peut assurer sans crainte que la convalescence est proche, et que la maladie ne deviendra point chronique , car la pleurésie ne devient chronique que lorsque l'épanchement est extrêmement abondant. J'ai porté fréquemment ce pronostic dans les pleurésies du printemps dernier, et je ne me suis jamais trompé.

Dans tous les cas où j'ai vu passer la pleurésie de l'état aigu à l'état chronique , l'égophonie a cessé avant qu'il n'y eût aucune diminution des symptômes fébriles.

Quoique les données anatomiques sur lesquelles se fonde ce pronostic ne soient peut - être pas encore suffisamment vérifiées , je ne l'en crois pas moins sûr ; car, comme je l'ai déjà dit , presque tous les sujets chez lesquels j'ai observé l'égophonie ont guéri ; et dans le petit nombre de ceux qui ont succombé , il n'y en avait pas un qui n'eût , outre la pleurésie , une maladie beaucoup plus grave.

1 68. La péripneumonie , portée même jusqu'au

l£;-3 DE l'égophome.

degré d'hépatisalion , lorsqu'elle coïncide avec un epanchement pleuré tique , n'empêche pas l'égophonie d'avoir lieu : seulement elle rend peut-être la voix moins chevrotante : cependant je regarde ce point comme ayant besoin d'être vérifié. Je regarde aussi comme à-peu-près certain que l'égophonie n'existe jamais dans la péripneumonie simple et sans aucune complication d'épanchement dans les plèvres; mais je n'oserais non plus l'assurer positivement.

Cependant, si l'égophonie coïncidait avec la péripneumonie simple , il me paraît à-peu-près impossible que je n'eusse pas constaté ce fait ; car la péripneumonie sans epanchement pleurétique a été très-commune depuis trois ans, et particulièrement dans l'hiver de 1816 à 1817. A celle époque, il y avait habituellement une trentaine de péripneumoniques dans les salles de l'hôpital Necker; et dans le cours de l'hiver et du printemps , il s'en est présenté successivement plus de cent cinquante : comme je les examinais tous très-attentivement , un phénomène aussi frappant que l'égophonie n'aurait guère pu échapper à mon attention , si réellement il eût existé chez eux. D'un autre côté , si la péripneumonie donnait lieu à l'égophonie , l'endurcissement du tissu pulmonaire par toute autre cause , et particulièrement celui qui est dû à l'accumulation des tubercules ou à l'infiltration de la matière tuberculeuse, devrait aussi produire le même effet ; et je puis assurer pos tivement que cela n'est pas, d'après le grand nombrade phthisiques dont j'ai fait faire l'ouverture, et chez lesquels l'exploration de la voix avait été faite avec soin dans toute l'étendue de la poitrine, et un grand

DE L'ÉGOPHONIE. l4Q

nombre de fois, pendant la durée de leur maladie mortelle.

169. Ces remarques peuvent paraître en quelqu» sorte contradictoires avec l'opinion émise ci - dessus (§ 161) sur la cause probable de l'égophonie ; car l'iiépatisation et l'engorgement tuberculeux des poumons, comme leur compression par un liquide épanché , font communiquer les bronches avec les parois thoraciques par un intermédiaire plus dense que le tissu pulmonaire sain ; mais cette contradiction n'est qu'apparente si , comme je le pense , le chevrotement et le timbre aigre et grêle qui caractérisent particulièrement l'égophonie dépendent de la nature liquide de l'épanchement, et de l'agitation qu'il éprouve par les rayons sonores.

Il me paraît probable que la densité augmentée du poumon dans la péripneumonie et dans l'engorgement tuberculeux tendrait à rendre pins évidente la pectoriloquie douteuse qui , comme nous l'avons dit (§ 60), existe naturellement vers la racine du poumon; mais il me paraît également évident que , dans ces cas , les bronches sont fortement comprimées et rélrécies par l'engorgement du tissu pulmonaire , et que cette circonstance établit une compensation plus que suffisante pour que ce phénomène n'ait pas lieu.

Aucune induction d'ailleurs ne conduit à présumer que , lors même qu'une induration quelconque du poumon pourrait rendre plus évidente la pectoriloquie douteuse donnée par les gros troncs bronchiques , elle pût également y ajouter le chevrotement qui caractérise proprement l'égophonie; ou plutôt toutes les inductions prouvent le contraire.

l5o DE l'ÉGOPHOTSIE.

170. L'égophonie , comme la pectoriîoquie, est quelquefois suspendue pendant quelques minutes ou même quelques heures, et reparaît après que le malade a toussé ou craché. On doit en conclure que la suspension est due à l'obstruction momentanée des bronches par la matière des crachats.

171. L'égophonie peut être quelquefois réunie à la véritable pectoriîoquie, quand il existe à-la-fois une cavité ulcéreuse dans le poumon et un épanchement pleurétique peu abondant dans le point correspondant à l'excavation. C'est alors surtout que la voix chevrotante traverse évidemment le tube du stéthoscope. Lorsque le malade guérit, le chevrotement disparaît long-temps avant la pectoriîoquie; et quelquefois cette dernière persiste même après la guérison, à raison de la transformation de la cavité ulcéreuse en fistule. J'ai rencontré ce cas plusieurs fois, et c'est même ce qui a contribué à m'empêcher pendant longtemps de distinguer l'égophonie de la pectoriîoquie.

Il suit des observations exposées ci-dessus , i°. que l'égophonie est un phénomène facile à distinguer de la pectoriîoquie , par son caractère propre et par la grande étendue dans laquelle il a lieu; 20. que tout annonce qu'il est un signe pathognomonique de l'épanchement pleurétique : cependant ce dernier résultat ne pourra être regardé comme tout-à-fait certain que lorsqu'on l'aura vérifié par l'ouverture d'un grand nombre d egophones.