EXPLORAT TON L> E LA RESPIRATION EN GÉNÉRAL

172. \j auscultation de ta respiration à Faide du cylindre fournit des signes faciles à saisir, et propres à faire reconnaître l'existence et l'étendue de la plupart des affections organiques des viscères thoraciques , et particulièrement de la pèripneumonie , de la phthisie pulmonaire , de l'œdème et de l'emphysème du poumon , des diverses espèces de tumeurs ou productions accidentelles développées dans ce viscère , de la pleurésie , de l'hémoptysie , de l'hydropisie de poitrine, et du pneumo-thorax ou développement d'air dans les cavités des plèvres.

La description et les signes de quelques-unes de ces affections ne seront cependant exposés que dans la troisième partie de cet ouvrage , parce que leurs signes principaux ou les plus faciles à saisir se tirent de l'exploration du râle.

173. Le cylindre évasé à son extrémité en forme d'entonnoir est celui dont on doit se servir pour l'expjoralion de la respiration. Si l'on applique ce cylindre sur la poitrine d'un homme sain , on entend , pendant

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l'inspiration et l'expiration , un murmure léger mais extrêmement distinct , qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire et son expulsion. Ce murmure peut être comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit , ou mieux encore à celui que fait entendre à l'oreille nue un homme qui, pendant un sommeil profond mais paisible , fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue à-peu-près également dans tous les points de la poitrine, et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau, c'est-à-dire , dans les parties antérieure-supérieure, latérales, et postérieureinférieure. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

On l'entend également bien - très sur le larynx et la portion nue ou cervicale de la trachée-artère , et même , chez beaucoup d'hommes , dans toute l'étendue de ce conduit et jusqu'au bas du sternum ; mais sur la trachée, et même un peu à la racine des bronches , le bruit de la respiration a un caractère particulier qui fait reconnaître évidemment qu'il se passe dans un conduit plus vaste que les cellules aériennes ; assez souvent , en outre , il semble que le malade attire , en inspirant , l'air contenu dans le tube du stéthoscope , et l'y repousse en expirant.

Pour bien juger de l'état de la respiration à l'aide du cylindre, il ne faut pas s'en rapporter aux premiers instans de l'examen. L'oreille placée de manière à ce que l'application de l'instrument produise la sensation du bourdonnement , l'espèce de crainte , de gêne ou d'embarras qu'éprouve le malade , et qui lui fait ma-

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chinalement diminuer l'étendue de sa respiration ; quelquefois la position trop gênante de l'observateur lui-même , les baltemens du cœur qui , plus bruyans, frappent d'abord seuls l'oreille , sont autant de causes qui , au premier moment , peuvent l'empêcher d'apprécier exactement ou même d'entendre l'inspiration et l'expiration. Ce n'est qu'au bout de quelques secondes que l'on peut en bien juger.

iy4' Il cst à- peine nécessaire de dire qu'il faut qu'aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

iy5. L'épaisseur des vêtemens, même lorsqu'elle est considérable , ne diminue pas sensiblement l'intensité du bruit produit par la respiration ; mais il faut avoir soin qu'ils ne produisent pas de frottement soit entre eux soit contre le cylindre ; car ce frottement, surtout lorsque les vêtemens sont de soie, ou d'une étoffe de laine mince et sèche , produit un bruit propre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration.

L'embonpoint excessif ou l'infiltration des parois de la poitrine ne nuisent pas non plus d'une manière notable à l'audition du bruit de la respiration.

176. Le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plus fréquente. Une inspiration très-profonde, mais faite très-lentement, s'entend quelquefois à peine , tandis qu'une inspiration incomplète, et dans laquelle la dilatation des parois du thorax esta peine sensible à l'oeil, peut être très-bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison , lorsqu'on veut explorer la respiration à l'aide du cylindre, il est bon , surtout si l'on est peu exercé , de recorn-

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mander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution devient, au reste, inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciquesqui occasionnent une oppression un peu marquée ,* car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible. Il en est de même de l'état de fièvre et de celui d'agitation nerveuse.

177. Plusieurs autres causes peuvent faire varier l'intensité du bruit de la respiration ; l'âge surtout a une grande influence à cet égard. Chez les enfans , la respiration est très-sonore , et même bruyante ; elle s'entend aisément à travers des vêtemens épais et multipliés. Il n'est pas même besoin, dans ce cas, d'appuyer fortement le cylindre pour empêcher leur frottement ; le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la respiration.

178. Ce n'est pas seulement par cette intensité que la respiration desenfans diffère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence trèssensible qui , comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire , mais que l'on reconnaît facilement par la comparaison. Il semble que, chez les enfans , l'on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur ; tandis que , chez les adultes , on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié, ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l'inspiration ; elle est beaucoup moins marquée dans l'expiration. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande

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chez l'enfant que chez l'adulte. Ces caractères de la respiration sont d'autant plus marqués que l'enfant est en plus bas âge; ils persistent ordinairement d'une manière plus ou moins prononcée jusqu'à la puberté ou un peu au-delà.

i yg. Chez l'adulte , le bruit de la respiration varie beaucoup sous le rapport de l'intensité. Il est des hommes très-sains chez lesquels on l'entend à peine, à moins qu'ils ne fassent une grande inspiration ; et dans ce cas même, quoiqu'on l'entende bien, et qu'elle soit tout-à-fait pure, c'est-à-dire, sans mélange de râle et d'autres bruits étrangers , elle offre deux fois moins de bruit et de frémissement que chez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n'est pas, habituellement fréquente ; et souvent ce sont celles qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l'essoufflement par quelque cause que ce soit.

180. D'autres personnes ont la respiration naturellement assez bruyante pour être très-facilement entendue , même en faisant une inspiration ordinaire , sans être pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine que les premières. Enfin un petit nombre d'individus conservent jusque dans l'extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfans , et que , pour cette raison , j'indiquerai quelquefois sous le nom de puérile dans le cours de cet ouvrage. Ces personnes sont presque toutes des femmes, ou des hommes d'un constitution nerveuse. On remarque assez ordinairement dans leur caractère quelque chose de- la mobilité et surtout de l'irascibilité de l'enfance. Quelques-unes n'ont , à proprement parler , aucune

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maladie des organes respiratoires ; mais elles s'essoufflent facilement par l'exercice , lors même qu'elles sont maigres , et elles s'enrhument facilement. D'autres sont affectées de catarrhe chronique accompagné de dyspnée , et ce cas constitue , comme nous le verrons ailleurs , l'une des maladies auxquelles on donne le nom & asthme.

181. Hors ces cas d'exception, un adulte, quelques efforts d'inspiration qu'il fasse , ne peut rendre à sa respiration le bruit sonore et le caractère particulier qu'elle avait dans l'enfance. Mais , dans quelques cas pathologiques , la respiration reprend ce caractère puéril , spontanément en quelque sorte , et sans que le malade paraisse inspirer plus fortement qu'à l'or-» dinaire. Cela se remarque surtout quand un poumon entier ou une portion notable des deux poumons sont devenus imperméables à l'air par suite d'une maladie quelconque , et surtout d'une maladie aiguë. Les portions de l'organe pulmonaire restées saines font entendre , dans ces cas , une respiration tout-àfait semblable à celle des enfans. La même chose s'observe dans toute l'étendue du poumon , chez les malades atteints de fièvres essentielles un peu graves , ou de certaines affections nerveuses.

1 82 . Lorsque l'on fait pour la première fois la comparaison de la respiration chez l'enfant et chez l'adulte, on serait tenté de croire que l'intensité plus grande du bruit chez le premier dépend de la moindre épaisseur des muscles qui revêtent les parois thoraciques, et de la souplesse plus grande du tissu pulmonaire ; mais la première de ces causes influe fort peu sur cette différence -, car la respiration des enfans les plus

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gras s'entend avec plus de force à travers des vètemens épais que celle de l'adulte le plus maigre examiné à nu ; et parmi les hommes faits qui présentent le phénomène de la respiration puérile , il en est qui ont beaucoup d'embonpoint. Chez les femmes qui réunissent ces deux conditions, on entend souvent la respiration avec beaucoup de force , même à travers les mamelles.

La respiration moins bruyante de /l'adulte ne dépend pas davantage d'un endurcissement quelconque ou d'un défaut de souplesse du tissu pulmonaire , puisque la respiration peut quelquefois, chez lui, redevenir accidentellement ce qu'elle était dans l'enfance. Je crois plutôt que cette différence prouve que les enfans ont besoin d'une plus grande quantité d'air, et par conséquent d'une inspiration plus complète que les adultes , soit à cause de la plus grande activité de la circulation chez eux , soit à raison de quelques différences dans la composition chimique de leur sang. 11 est au moins très-probable que le sang des enfans est beaucoup plus oxygéné que celui des adultes. On en peut dire autant des asthmatiques dont la respiration est puérile , comparés aux individus attaqués dune autre espèce d'asthme qui fera le sujet d'un des chapitres de cette deuxième partie (voy. Emphysème du poumon ) , et dont la respiration , très-faible , se suspend en outre totalement pendant des heures entières , tantôt dans une partie du poumon , tantôt dans une autre. Les premiers ont souvent une carnation qui annoncerait la santé la plus parfaite , tandis que les seconds ont toujours la face et les extrémités livides. C'est à ces derniers seulement que peut quelquefois

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s'appliquer avec justesse le proverbe populaire , que Y asthme est un brevet de longue vie.

Cela tiendrait-il à ce que , respirant peu , ils vivent , en quelque sorte , moins à-la-fois , à-peu-près comme une lampe dont la mèche très-mince donne peu de clarté, et paraît prête à s'éteindre au moindre souffle , peut cependant brûler très-long-temps , parce qu'elle ne consume l'huile que peu à peu?

Quoi qu'il en soit, il me paraît tout-à-fait constant que la constitution de l'organe pulmonaire la plus favorable à la santé et à la longue durée de la vie est celle des hommes qui n'ont besoin habituellement que dune médiocre dilatation des poumons , et dont la respiration est beaucoup moins bruyante que celle des enfans. Cet état , par conséquent , doit être considéré comme l'état naturel : Id est maxime naturelle , quod natura Jieri optimè patitur.

i83. La respiration la plus bruyante à l'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela avec plus de force dans l'intérieur de la poitrine. Je n'entends pas parler ici de celle qui est accompagnée de râle, de sifflement , ou de quelqu'autre bruit étranger , mais de la respiration simplement bruyante qui a lieu dans plusieurs maladies aiguës ou chroniques , et particulièrement chez les personnes attaquées de dyspnée , quelle qu'en soit la cause. Ce bruit , qui n'est en quelque sorte que l'exagération de celui que produit chez beaucoup d'hommes la respiration pendant le sommeil, et que l'on peut facilement imiter à volonté, se passe entièrement dans les fosses nasales et l'arrière-bouche, et tient uniquement à la manière dont l'air frappe le bord de la glotte, le voile du palais, et les parois des fosses na-

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sales. Je connais un homme ast lunatique par suite d'une dilatation des ventricules du cœur, et dont la respiration peut habituellement être entendue à vingt pas de distance. Le murmure produit par l'inspiration et l'expiration dans l'intérieur de la poitrine est moins fort chez lui que chez la plupart des hommes.

La même remarque s'applique au ronflement qu'un homme sain fait entendre pendant le sommeil.

Pour compléter la série de ces observations , j'ai cru devoir examiner la poitrine d'un de ces bateleuis qui imitent parfaitement avec la voix le bruit d'une scie , d'un rabot, etc. J'ai encore obtenu le même résultat, c'est-à-dire que tous ces bruits se passent dans l'arrière-bouche et les fosses nasales , sont dus à la manière dont l'air inspiré et expiré est agité dans ces parties , et n'influent en rien sur le murmure de la respiration.

i84- Lorsque l'on entend distinctement , et avec une force à-peu-près égale , la respiration dans tous les points de la poitrine , on peut assurer qu'il n'existe ni épanchement dans les plèvres , ni engorgement d'une nature quelconque dans le tissu pulmonaire. Lorsqu'au contraire on trouve que la respiration ne s'entend pas dans une certaine étendue , on peut assurer que la partie correspondante du poumon est devenue imperméable à l'air par une cause quelconque. Ce signe est aussi caractérisé et aussi facile à distinguer que l'existence ou l'absence de son donnée par la percussion suivant la méthode d'Avenbrugger , et il indique absolument la même chose. Si l'on en excepte quelques cas particuliers dans lesquels la comparaison des deux méthodes devient la

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source de signes tout-à-fait palhognomoniques , l'absence du son coïncide toujours avec ceîle de la respiration. L'auscultation a , comme nous le verrons , l'avantage d'indiquer d'une manière plus fidèle les différences d'intensité des diverses espèces d'engorgemens pulmonaires. Elle a l'inconvénient de demander un peu plus de temps ; mais son emploi demande moins de soin et d'attention que celui de la percussion, et elle peut être employée dans tous les cas , et dans ceux mêmes où la méthode d'Avenbrugger ne donne absolument aucun résultat.

Nous allons examiner successivement les diverses maladies dans lesquelles l'auscultation de la respiration peut servir à établir le diagnostic des affections thoraciques, ou de quelques-unes de leurs circonstances.