SIGNES

les cas où la percussion n'indique presque rien à raison d'un embonpoint excessif. Ce cas a quelquefois même lieu , surtout chez les femmes et chez les sujets d'une constitution molle , pour peu que l'embonpoint soit au-dessus du médiocre. Le léger amaigrissement produit par quelques jours de maladie suffit alors pour donner à la peau, au tissu cellulaire graisseux , et aux muscles des parois thoraciques une flaccidité qui ne permet plus d'entendre que le son mat des tégumens.

Ces dispositions peuvent laisser d'autant plus d'obscurité sur le diagnostic de la péripneumonie , que l'inflammation du poumon commence ordinairement par les parties inférieures de cet organe. Le cylindre supplée ici à l'insuffisance de la percussion ; car, s'il n'y a pas de péripneumonie , l'intensité de la respiration sera égale dans les deux côtés : dans le cas contraire , elle sera moindre du côté affecté.

2 17. On sait également que, chez les rachitiques, lorsque le thorax est déformé, même à un léger degré , on trouve souvent dans divers points de ses parois une absence de son qui, quoique très-marquée , n'empêche pas que les poumons ne soient dans l'état d'intégrité le plus parfait. Ce phénomène est tellement fréquent , et il est si impossible de s'en rendre raison, qu'il en résulte que l'emploi de la percussion ne peut, dans aucun cas , indiquer d'une manière certaine l'engorgement pulmonaire chez les rachitiques. L'auscultation de la respiration n'a pas cet inconvénient; car ici , comme dans tous les cas , elle fait toujours entendre la respiration dans tous les points où le poumon est perméable à l'air.

LA PERIPNEUMONIE. 1JJ

21 8. Enfin il est des sujets, en petit nombre il est vrai , chez lesquels , dans l'état de santé même , la poitrine rend un son très-médiocre dans toute son étendue, sans qu'on puisse accuser l'embonpoint ou la flaccidité des parois thoraciques. Cette disposition se rencontre même quelquefois avec un état de maigreur habituel et dépendant de la constitution du malade. Dans des cas de cette nature > je n'ai jamais trouvé de difficulté à reconnaître , par la moindre intensité de la respiration , une péripneumonie que les symptômes généraux et la constitution régnante faisaient soupçonner , mais sur laquelle la percussion ne donnait que des renseignemens obscurs et équivoques.

219. Quand les deux poumons sont enflammés àla-fois dans des points correspondans , la percussion ne donne encore aucun indice certain. Les côtés opposés de la poitrine rendant un son absolument semblable , on ne peut trop , lors même qu'il serait tout à-fait mat , être sûr que cette circonstance ne tient pas à une disposition individuelle du genre de celle dont je viens de, parler ( § 2t8 ).

220. Enfin, quand les deux poumons sont affectés à-la-fois et dans une grande étendue , la percussion n'est plus d'aucune utilité , la mort arrivant presque toujours dans ce cas avant que l'engorgement inflammatoire du tissu pulmonaire soit porté assez loin pour que le son de la poitrine puisse l'indiquer. Le cylindre, au contraire, faisant connaître la plus légère différence dans l'intensité de la respiration , permet de reconnaître la péripneumonie dès son début , et d'en assigner exactement l'étendue. Outre l'espèce de crépitation légère qui accompagne la respiration dans le

iy8 SIGNES

premier degré de la péripneumonie , et que nous avons décrit ci-dessus (§ 186), et l'intensité plus grande du murmure respiratoire dans les points restés sains , le cylindre donne un signe tout-à-fait caractéristique dans le cas dont il s'agit; car, quoique la respiration s'entende encore dans les parties du poumon enflammées , on reconnaît que son intensité est fort audessous de ce qu'elle devrait être, eu égard à sa fréquence et à la dilatation des parois de la poitrine, qui, dans ces cas, est tellement forte qu'elle soulève désagréablement l'oreille.

221. L'exploration par le cylindre est alors un moyen d'autant plus utile , que la double péripneumonie est une des maladies les plus insidieuses qui existent, et qu'elle est très -facile à confondre avec une attaque d'asthme ou de dyspnée nerveuse , surtout lorsqu'elle survient , comme il arrive fréquemment , dans le cours d'une fièvre essentielle ou chez un sujet attaqué de maladie du cœur. Une saignée faite à propos , et dont les symptômes généraux ne fournissent presque jamais l'indication, sauve souvent alors le malade. L'épidémie de i8o3, connue sous le nom de grippe , offrit un grand nombre d'exemples de péripneumonies doubles : aussi , dans cette épidémie, rencontrait-on très-fréquemment , dans les ouvertures de cadavres, la péripneumonie au premier degré. Ce cas a été beaucoup plus rare dans les constitutions des dernières années.

222. Enfin, pour exposer complètement le parti relatif que l'on peut tirer de la percussion et de l'auscultation dans la péripneumonie, il est encore un cas- fort commun dans lequel cette dernière méthode

DE LA PER1PJNEUMON1E. I JQ

est seule applicable : c'est celui. où, après l'emploi de la saignée, le médecin a fait appliquer un large vésicatoire sur la partie de la poitrine correspondante au lieu affecté. La percussion devient alors impraticable dans ce point, tandis que l'application du cylindre peut se faire sans occasionner la moindre douleur, et sans que l'épaisseur du bandage empêche d'en obtenir des résultats.

223. Je dois ajouter encore que , dans tous les cas, et dans ceux même où la percussion donne les renseignemens les plus positifs, l'auscultation médiate en donne de plus convaincans encore, car l'altération du son thoracique peut à la rigueur , et malgré les apparences contraires, tenir à toute autre cause qu'à l'imperméabilité du poumon , tandis que dans l'auscultation c'est le jeu même de l'organe que l'on entend ou que l'on n'entend pas.

224. Malgré ces avantages , l'exploration par le cylindre ne doit pas faire négliger l'emploi de la percussion dans la péripneumonie. La dernière méthode, il est vrai, n'est pas, comme la première, applicable à tous les cas; mais dans ceux où elle l'est, elle a l'avantage d'être un peu plus expéditive et moins gênante pour le médecin. Elle a l'inconvénient d'être plus difficile à bien pratiquer , et de demander plus de soin et d'attention. Cette proposition semblera peut-être paradoxale aux médecins qui auront peu p'ratiqué l'une et l'autre méthode ; mais je crois qu'elle paraîtra de toute justesse à ceux qui les auront longuement expérimentées. En effet , l'auscultation n'exige que deux précautions , celle de faire respirer un peu fréquemment le malade , et celle de tenir le

îSo SIGNES DE LA PLRIÏ'NELrMOiVIË.

cylindre exactement appliqué sur la poitrine. La percussion , au contraire, demande d'abord que l'on compare exactement les parties semblables des deux côtés de la poitrine. Il faut prendre garde , par exemple , après avoir percuté sur une côte à droite, de ne pas frapper à gauche sur un espace intercostal ; il est encore nécessaire d'avoir soin que la peau et les muscles soient également tendus des deux côtés, ce qui souvent est difficile quand le malade est affaissé à un certain degré. Il faut avoir soin surtout de frapper avec une force égale des deux côtés, et d'une manière parfaitement perpendiculaire; car, pour peu que l'extrémité des doigts arrive sur la poitrine obliquement et en dédolant , le son devient moindre de moitié, et on pourrait croire à un engorgement qui n'existe point. On doit également avoir soin de frapper les parties semblables dans le même sens et dans la même étendue ; il ne faudrait pas , par exemple , frapper à-la-fois plusieurs côtes en iravers du côté droit, et une seule à gauche dans le sens de sa longueur. Il faut encore ne pas ajouter trop de confiance à une différence de son même assez marquée, si l'on n'a pas percuté avec la même main, et exactement dans la même position de la main relativement aux deux côtés de la poitrine. Il m'est souvent arrivé, étant placé à la droite du malade et percutant les deux côtés de sa poitrine avec la main droite , de trouver les parties antérieure et postérieure gauches moins sonores que les droites, la partie latérale gauche , au contraire, plus sonore que le côté droit : le contraire avait lieu sur-lechamp si, passant à la gauche du malade , je percutais de nouveau dans cette position. Cette différence, que

GANGRÈNE DU POUMON.' l8l

j'ai fait souvent observer aux élèves qui me suivent, tient à celle de l'angle sous lequel les doigts frappent la poitrine. Quelque attention que l'on y apporte, il est à-peu-près impossible de percuter d'une manière également perpendiculaire les deux côtés de la poitrine , et la plus légère différence d'inclinaison en donne une très -grande dans la résonnance, surtout chez les sujets à poitrine arrondie.

225. Les précautions que nous venons d'indiquer sont surtout indispensables quand la différence de résonnance n'est pas très -grande, ce qui arrive souvent. C'est sans doute faute de les avoir prises que beaucoup de médecins n'ont pas trouvé dans la percussion les avantages annoncés par Avenbrugger, et que , malgré l'utilité pratique qu'en a tirée M. Gorvisart dans l'exercice de la médecine et dans ses leçons cliniques , parmi ses nombreux élèves , bien peu se servent habituellement de cette méthode d'exploration et savent en tirer autant de parti que lui.

L'emploi successif des deux méthodes donne, dans les cas douteux , une certitude que l'une des deux n'eût pu seule faire acquérir»

' ARTICLE III

De la Gangrène du poumon.

226. La gangrène du poumon est un cas fort rare;. on peut à peine la ranger au nombre des terminaisons de l'inflammation de cet organe , et encore moins la regarder comme un effet de son intensité ; car le caractère inflammatoire est très-peu marqué dans celte affection , soit sous le rapport des symptômes x

l82 GANGRÈNE DU POUMON.

soit sous celui de l'engorgement du tissu pulmonaire.

La gangrène du poumon semble , par conséquent, se rapprocher de la nature des affections essentiellement gangreneuses , telles que l'anthrax, la pustule maligne , le charbon pestilentiel , etc. ; et , comme dans ces affections , l'inflammation développée autour de la partie gangrenée paraît être l'effet plutôt que la cause de la mortification.

22 j. La gangrène du poumon peut être non circonscrite ou circonscrite : ces deux variétés sont trèstranchées sous le rapport de leurs effets comme sous celui de leur caractère anatomique. La première peut être mise au nombre des.maladies organiques les plus rares; je ne l'ai vue que deux fois en dix-huit ans, et je n'ai guère connaissance , dans le même espace de temps , que de cinq ou six observations semblables faites dans les hôpitaux de Paris.

Celte altération présente les caractères suivans : le tissu pulmonaire , plus humide et beaucoup plus facile à déchirer que dans l'état naturel , offre le même degré de densité que dans la péripneumonie au premier degré , l'œdème du poumon , ou l'engorgement séreux cadavérique ; sa couleur présente des nuances variées depuis le blanc sale et légèrement verdâtre jusqu'au vert foncé et presque noir, quelquefois avec un mélange de brun* ou de jaune brunâtre terreux. Ces diverses teintes sont mêlées irrégulièrement dans les diverses parties du poumon , et on y distingue, en outre , des portions d'un rouge livide plus humides que le reste, et qui paraissent simplement infiltrées d'un sang très-liquide , absolument

GANGRÈNE DU POUMON. l83

comme dans la péripneumonie au premier degré. Quelques points çà et là sont évidemment ramollis et tombent en deliquium putride. Un liquide sanieux , trouble, d'un gris verdâtre et d'une fétidité gangreneuse insupportable , s'écoule des parties altérées à mesure qu'on les incise.

Cette altération occupe au moins une grande partie d'an lobe , et quelquefois la plus grande partie d'un poumon ; elle n'est nullement circonscrite. Dans quelques points, le tissu pulmonaire sain, ou presque sain , se confond insensiblement avec les parties gangrenées ; dans d'autres , il en est séparé par un engorgement inflammatoire au premier degré ; rarement , et dans quelques points seulement , par un engorgement porté au degré d'hépatisation.

228. Pour peu que l'altération soit étendue, la marche de la maladie est extrêmement rapide. Les forces sont anéanties dès le premier instant ; le malade tombe dans un état de prostration complète ; l'oppression devient sur-le-champ extrême ; le pouls est petit , déprimé et très-fréquent ; la toux est plutôt fréquente que forte ; les crachats sont difîluens et d'une "couleur verte très-remarquable; leur odeur est extrêmement fétide et tout-à-fait semblable à celle qu'exhale un membre sphacéïé. L'expectoration, assez abondante pendant quelque temps, se supprime bientôt par défaut de forces, et le malade meurt suffoqué par le raie.

229. La gangrène circonscrite ou partielle du poumon diffère de la. précédente en ce qu'elle n'occupe qu'une petite partie de l'organe , et qu'elle ne paraît avoir aucune tendance à envahir les parties en-

ï84 GANGRÈNE DU POUMON.

vironnantes ; par cela même sa marche est beaucoup plus lente ; elle l'est quelquefois assez pour se rapprocher de celle de laphthisie, parmi les espèces de laquelle M. Bayle l'a rangée (à) ; et peut-être même cette maladie n'est-elle pas toujours au-dessus des efforts de la nature, surtout si l'art les seconde par l'emploi sagement combiné des anli-phlogistiques, des excitans et des toniques.

La gangrène partielle peut se développer dans toutes les parties du poumon. Elle doit être considérée dans trois états différens, celui de mortification récente ou d'eschare gangreneuse , celui de sphacèle déliquescent, et celui d'excavation formée par le ramollissement complet et l'évacuation de la partie gangrenée.

25o. Les eschares gangreneuses du poumon forment des masses irrégulières et dont la grosseur est très-variable. La couleur de la partie mortifiée est d'un noir tirant sur le vert; sa texture est plus humide, plus compacte et plus dure que celle du poumon; son aspect est tout-à-fait analogue à celui de l'eschare produite sur la peau par l'action de la pierre à cautère ; elle exhale d'une manière très- marquée l'odeur de la gangrène. La partie du poumon qui l'environne immédiatement présente, jusqu'à une certaine distance, l'engorgement inflammatoire au premier ou au second degré.

Quelquefois cette eschare, en se décomposant, se détache des parties environnantes comme l'eschare formée par le feu ou par la potasse caustique

îare , ci

(a) Recherches^ elc.; pag. 3o.

GANGRENE DU POUMON. l85

forme alors une espèce de bourbillon noirâtre , verdâtre , brunâtre ou jaunâtre , d'un tissu comme fi'amenleux, plus flasque et plus sec que l'cschare récemment formée. Ce bourbillon reste isolé au milieu de l'excavation formée par la destruction de la partie mortifiée.

23 1. Plus ordinairement l'eschare se ramollit en entier sans former de bourbillon distinct , et se convertit en une espèce de bouillie putride , d'un gris verdâtre sale , quelquefois sanguinolente et d'une horrible fétidité. Celte matière ne tarde pas à se faire jour dans quelqu'une des bronches voisines , est ainsi évacuée peu à peu , et laisse à sa place une excavation véritablement ulcéreuse.

232. Les parois de ces excavations deviennent alors Je siège d'une inflammation secondaire qui paraît conserver encore long-temps quelque chose du caractère de la gangrène ; elles se revêtent d'une fausse membrane grisâtre , opaque , molle , qui sécrète un pus trouble de même couleur , ou une sanie noire , et elles exhalent encore l'odeur gangreneuse.

233. Assez souvent celte fausse membrane n'existe point, et le pussanieux, trouble, noirâtre, verdâtre, grisâtre ou rougeâtre, et toujours plus ou moins fétide , est sécrété immédiatement par les parois de l'ulcère. Ces parois sont ordinairement denses", d'un rouge brun tirant sur le gris , et les incisions que l'on y fait présentent une surface grenue. Cet état d'engorgement, qui constitue évidemment une péri pneumonie chronique et sans tendance à la suppuration , ne s'étend pas ordinairement à plus d'un demi -pouce ou un pouce de l'excavation : quelquefois cependant il oc-

l86 GANGRENE DU POUMON.

cupe tout le lobe dans lequel elle est située. Dans d'autres cas , les parois de l'ulcère sont mollasses , comme fongueuses ou putrilagineuses , et faciles à détruire en grattant avec le scalpel. Des vaisseaux sanguins assez volumineux, dénudés et isolés, mais lout-à- fait intacts, traversent quelquefois l'excavation. D'autres fois, au contraire, ces vaisseaux sont détruits, et leurs bouches béantes donnent lieu à une bémorrhagie qui remplit l'excavation de caillots de sang.

254. Ces excavations gangreneuses constituent la phthisie ulcéreuse de M. Bayle. Quoiqu'il n'indique pas précisément leur origine , la description qu'il en donne et les observations qu'il rapporte laissent voir qu'il l'a soupçonnée (à). Peut-être a-t-il été écarté à cet égard de la route qui aurait pu le conduire à reconnaître pleinement celte origine par les considérations , trop légères à mon avis , qui l'ont porté à faire de cette maladie une espèce de phthisie.

235. Quelquefois Feschare gangreneuse décomposée se fait jour dans la plèvre , et devient la cause d'une pleurésie ordinairement accompagnée d'un pneumo-thorax qui paraît être l'effet du gaz exhalé par Icputrilage gangreneux. D'autres fois , l'excavation gangreneuse s'ouvrant à-la-fois dans la plèvre et dans les bronches, l'air extérieur contribue évidemment au développement du pneumo-thorax.

236. Les symptômes de la gangrène partielle du poumon sont extrêmement variables et différent beaucoup aux diverses époques de la maladie. Le début

(a) Op. cit., pag. 3o, obs. xxv, xxvr; xxvn, xxvih, xxix et xxx.

est caractérisé par des symptômes de péripneumonie légère, accompagnés d'une prostration de forces ou d'une anxiété qui ne sont nullement en rapport avec le peu de gravité des symptômes locaux et la petite étendue dans laquelle la respiration et le son manquent. Plus lard , le malade expectore des crachats verts ou verdâires , d'une odeur analogue à celle de la gangrène, et ensuite des crachats puriformes d'un gris tirant sur le jaune verdâlre. Dans ces deux époques de la maladie , il éprouve quelquefois des douleurs très-vives dans la poitrine et des hémoplvsiès quelquefois graves et abondantes. Son teint devient pale , ou plutôt blême et plombé.

Quand la maladie passe à l'état chronique , le malade éprouve une fièvre hectique constante , quelquefois vive, mais cependant ordinairement moins intense que celle de la plupart des phthisiques ; sa peau est chaude, et quelquefois même d'une chaleur mordicante; ses crachats et son haleine exilaient une odeur excessivement fétide qui conserve encore quelque chose de celle de la gangrène , et se fait sentir d'assez loin. Dans cet état , il maigrit quelquefois avec une grande rapidité, et peut alors facilement être pris pour phthisique. Mais le plus souvent la mort arrive avant que l'amaigrissement soit porté loin , et celle maladie semble même avoir plus de tendance à produire la cachexie que le marasme.

257. Les excavations gangreneuses produisent la pectoriloquie , de même que les excavations tuberculeuses. Quand elles communiquent à-la-fois avec la plèvre et les bronches , et qu'elles ont déterminé une pleurésie avec pneumo-thorax , elles donnent

l88 GANGRÈNE DU POUMON.

en outre lieu au phénomène qui sera décrit dans la troisième partie de cet ouvrage sous le nom de Tintement métallique.

258. Je joins ici quatre observations de gangrène du poumon. Dans la première , l'eschare gangreneuse est encore entière ; la seconde la montre à l'état de bourbillon; la troisième, à celui de ramollissement déliquescent, et la quatrième offre un exemple de la rupture de l'excavation gangreneuse dans la plèvre et les bronches à-la-fois, et des accidens consécutifs décrits ci-dessus. La seconde m'a été communiquée par M. Cayol ; une autre faisait partie des manuscrits inédits de M. Bayle : elle a été recueillie postérieurement à la publication de son ouvrage , et l'on y pourra voir, par les expressions dont il se sert, que ses idées sur la maladie dont il s'agit s'étaient beaucoup rapprochées de celles que renferme la description que Ion vient de lire. L'observation de M. Cayol était accompagnée de réflexions et de corollaires tirés de sa comparaison avec plusieurs faits analogues. Je ne les ai point transcrits , parce qu'ils n'offriraient que la répétition d'une partie de ce qui a été dit ci-dessus sur l'origine , la nature et les symptômes de la maladie dont il s'agit. Il suffit que j'indique ici cette conformité de manière de voir qui prouve , ce me semble , en faveur d'elle-même.

2§g. Obs. xiii. Eschare gangreneuse superficielle du poumon ayant déterminé une pleurésie. — Un boucher âgé de quarante ans , d'un tempérament sanguin , d'une forte constitution , adonné aux boissons spiritueuses, fut affecté, à la suite d'un excès de

vin, d'une céphalalgie très-intense et de douleurs dans les articulations. Le lendemain, il fut pris de fièvre avec délire. On le transporta alors à l'hôpital Necker.

Le 28 novembre 1818, jour de son entrée à l'hôpital, il n'éprouvait, disait-il, d'autre incommodité qu'une douleur assez vive aux talons et dans les articulations tibio-aslragaliennes. La face était très-rouge , les conjonctives un peu injectées, la peau chaude et souple, le pouls très-fréquent sans être fort. Les mains étaient tremblantes , ce que le malade attribuait à l'usage immodéré des boissons spiritueuses. La langue était humide et blanche ; il y avait soif et constipation sans douleurs de ventre. Les facultés intellectuelles paraissaient intègres.

Pendant la nuit le malade est pris de délire ; il se lève et se promène dans la salle. On le replace dans son lit et on l'y maintient au moyen de la camisole. Bientôt il est agité d'un délire violent et se livre aux vociférations les plus effrayantes. Il ne parle que de sang, d'assassins, d'animaux prêts à le dévorer, etc. L'agitation était extrême , la face très-rouge, les conjonctives un peu injectées , la peau chaude et humide, le pouls fréquent , régulier et assez fort ; le ventre un peu dur , non douloureux à la pression,

( Douze sangsues au cou; glace sur la tête ; sinapismes aux pieds et aux cuisses. )

Vers les huit heures du matin le délire était beaucoup moins violent , mais continuel ; du reste même état.

(Dix sangsues à chaque tempe; tisane commune; lavement purgatif; glace sur la tête. )

igO . GANGRÈNE DU POUMON.

Le délire continua toute la journée.

Le 5o , nuit assez calme, délire tranquille, face rouge , conjonctives injectées , yeux brillans , pupilles médiocrement dilatées, pouls fréquent, régulier, assez développé. Le lavement n'a point été rendu.

(Seize sangsues autour de la tête; glace; sinapismes aux genoux ; diète.)

Le 5 1 , la face reste rouge et couverte de sueur ; la langue est blanche et assez humide , la chaleur de la peau modérée, la respiration libre; délire tranquille.

(Tisane commune ; épithème froid ; vésicatoire à la nuque.)

Ier décembre. Nuit calme, face rouge, sueur visqueuse sur tout le corps, réponses promptes et justes, cessation du délire, tremblement des mains, mouvemens convulsifs des yeux et des muscles de la face , mouvemens continuels de mastication, langue humide et blanchâtre , point de selles , urines assez abondantes et un peu rouges.

(Epithème froid; looch avec seize gouttes de laudanum. )

2 décembre. Nuit très-calme, face dans le même état que la veille , point de délire. Le malade se plaint de douleurs dans les articulations. La langue est blanche , un peu sèche au centre ; la soif vive, le ventre un peu ballonné.

( Tisane d'orge ; looch avec vingt-quatre gouttes de laudanum. )

3 décembre. Même état. (Même prescription; on fait en outre appliquer deux sangsues à chaque tempe. )

Le 4 décembre , un peu de délire pendant la

journée : cependant le malade répond juste aux questions qu'on lui fait. Face rouge, pupilles contractées, peau chaude, souple et humide; pouls fréquent, régulier , peu développé et assez mou ; langue blanche et humide , ventre ballonné, un peu sensible à la pression vers la région hypochondriaque droite ; plusieurs selles dans la journée , douleurs vives dans les articulations scapulo-humérales.

( Tisane d'orge; vingt-quatre grains de musc. )

Les 5 et 6 décembre , même état. (On substitue au musc six grains de jusquiame. )

Le y , point d'effet marqué de la jusquiame ; niétéorisme , langue sèche et un peu brunâtre , délire par instant, deux selles, pouls très-fréquent.

Les 8 et 9 , même état. La respiration est un peu embarrassée ; elle s'entend moins à droite au moyen du cylindre. On ne peut explorer, que les parties antérieures de la poitrine, à raison de l'agitation du malade et de la difficulté de le mouvoir. Le thorax résonne médiocrement , mais également de chaque côté.

( Vingt-quatre grains de jusquiame. )

Le i o , langue fuligineuse , affaissement des traits de la face , pouls faible , petit et irrégulier ; météorisme , diarrhée , respiration stertoreuse.

Le 1 1 décembre , mort à quatre heures du matin.

Ouverture du cadavre jaite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d'un homme de cinq pieds quatre pouces. Embonpoint médiocre , muscles saillans , poitrine large et bien conformée ; deux petits ulcères au sacrum.

Peu de sang s'écoula à l'ouverture du crâne ; l'hémisphère gauche du cerveau était un peu plus volu-

milieux que le droit , par une disposition naturelle ; dans l'un et l'autre, les circonvolutions étaient trèsmarquées. La pie-mère , comme boursoufîlée , était infiltrée d'un peu de sérosité ; les ventricules latéraux contenaient environ une demi-once de sérosité transparente ; à la base du crâne , il y en avait environ une once. La substance cérébrale était ferme ; celle du cervelet et de la protubérance annulaire paraissait l'être moins que dans l'état naturel.

Le poumon droit adbérait antérieurement à la plèvre costale par une fausse membrane grisâtre , molle , facile à déchirer ; la base du poumon était unie au diaphragme par une membrane de même nature. Le côté droit de la poitrine contenait environ une pinte et demie d'un liquide séro-purulent. Le poumon du même côté , réduit à-peu-près à moitié de son volume naturel , ne contenait qu'une très-petite quantité d'air ; son tissu , sain dans presque toute son étendue , offrait vers sa base et en arrière une tache d'un noir verdâtre , de la grandeur des plus grandes fèves de marais , répandant une odeur gangreneuse , infecte et nauséabonde ; sa consistance était humide r et son aspect était analogue à celui de l'eschare pro* duite par l'application de la potasse caustique ; on la réduisait en putrilage en la grattant avec le scalpel. Celte tache ou eschare pénétrait d'environ six lignes dans le tissu du poumon , auquel elle adhérait intimement, et qui offrait autour d'elle, et à la dislance d'environ un pouce, la densilé hépatique et un tissu rouge et grenu à l'incision. Le poumon gauche offrait une couleur marbrée; son tissu était sain et bien crépitant. — Le cœur , d'un volume naturel , était très-

GANGRÈNE DU POUMON. ig5

bien proportionné ; ses ventricules contenaient quelques concrétions polypiformes.

lia membrane muqueuse de l'estomac était pâle ; il y avait seulement un peu de rougeur vers l'orifice cardiaque. L'intestin grêle présentait, dans toute son étendue , une couleur jaune foncée qui ne disparaissait pas par le lavage. Il n'y avait pas d'ulcérations dans le cœcum , non plus que dans le reste du gros intestin.

Tous les autres organes étaient sains.

240. Obs. xiv. Gangrène du poumon , eschares gangreneuses détachées et formant bourbillon (a). ; — Un agent de police , âgé de cinquante-trois ans , grand , bien constitué , d'un tempérament bilieux et lympbatique , était malade depuis six semaines lorsqu'il entra à l'hôpital de la Charité le 16 juin 181 1; il avait la respiration gênée , une toux fréquente , assez facile, avec expectoration de crachats jaunes , opaques , assez épais , et remarquables par une odeur trèsinfecte , analogue à celle de la gangrène ; l'haleine avait cette odeur plus encore que les crachats : la poitrine résonnait bien par-tout. Depuis le début de la maladie , il était dans un état de faiblesse qui augmentait chaque jour. Les chairs étaient molles, le teint fort blême , et l'amaigrissement peu marqué.

Depuis le jour de son entrée jusqu'à sa mort, on remarqua peu de changement dans les symptômes cidessus ; la maigreur fit peu de progrès ; les chairs devinrent de plus en plus molles et flasques , et , les

(«)ParM. CaYol,D. M. P.

jg^ gangrène du poumon.

derniers jours , les mains s'infiltrèrent ; l'odeur gangreneuse de l'haleine devint de plus en plus prononcée. Les quinze ou vingt derniers jours, le malade restait toujours couché sur le côté droit. Il n'y eut ni hémoptysie , ni altération dans les facultés intellectuelles. Le 20 juillet, au matin, il se trouvait un peu mieux : cependant , à l'approche de la nuit , il prévit qu'il ne la passerait pas. Il mourut effectivement vers huit heures du soir.

Ouverture du cadavre faite dix heures après la mort. — La peau était pâle et jaunâtre , les chairs molles et dans un état voisin de l'infiltration ; mais il n'y avait d'œdème bien marqué qu'aux mains et aux avant-bras; les yeux étaient ouverts et encore assez brillans ; les traits de la face n'étaient pas altérés ; la roideur cadavérique, assez prononcée aux membres inférieurs , l'était peu aux membres supérieurs , et n'existait pas encore au cou et à la tête.

Le thorax , large et bien conformé , résonnait bien à droite , et presque comme un tambour à gauche ; ce qui fit penser à M. Bayle qu'il y avait pneumothorax de ce côté. Cette opinion fut bientôt confirmée par l'issue avec sifflement d'une assez grande quantité de gaz extrêmement fétide, à travers une petite ouverture pratiquée au milieu d'un espace intercostal. Ce côté de la poitrine renfermait , en outre , deux ou trois pintes d'une sérosité noirâtre , bourbeuse , d'une fétidité repoussante.

Le poumon, noirâtre et refoulé à la partie supérieure de la poitrine et vers le médiastin , semblait au premier coup d'œil presque entièrement détruit ; il avait à peine le cinquième de son volume, et présentait à son

GANGRÈNE DU POUMON. ig5

sommet une cavité anfiactueuse capable de loger un œuf de cane. La substance pulmonaire qui formait en dehors les parois de cette cavité était si mince et si facile à déchirer , que , quoique nous ayons trouvé la cavité ouverte après l'écoulement du liquide renfermé dans la poitrine , nous n'oserions assurer que cette ouverture n'avait pas été produite en cherchant à détruire les adhérences de cette partie du poumon ; cependant M. Bay]e penchait à croire qu'elle s'était produite long-temps avant la mort : quoiqu'il en soit, la cavité était pleine du même liquide que ce côté de la poitrine. Sa surface interne n'offrait aucune trace de cet enduit purulent , membraniforme , qu'on trouve ordinairement dans les cavités ulcéreuses du poumon , et l'on y voyait à nu le tissu pulmonaire devenu noirâtre , mou , très-facile à déchirer ; elle était anf'ractueuse , et les anfracluosilés formaient comme autant de cavités secondaires et inégales. Chacune de ces cavités secondaires , ainsi que la cavité principale , contenait , indépendamment du pus dont nous avons parlé plus haut , des masses putrilagineuses entièrement isolées , d'un jaune brun , se déchirant très-facilement, et se résolvant en une sorte de putrilage assez semblable à un paquet de filasse putréfiée. Celle de la grande cavité avait à-peu-près le volume d'une noix ; le volume des autres était proportionné à la grandeur des cavités qui les renfermaient. On voyait encore dans le centre de ces masses putrilagineuses beaucoup de fîlamens noirâtres analogues au tissu pulmonaire , ce qui indiquait qu'elles n'étaient que des eschares détachées du poumon ; et en efïet , elles avaient une grande analogie avec les lambeaux de tissu cellulaire

gangrenés et putréfiés qu'on relire de certains abcès très-considérables et compliqués de gangrène.

Tout le lobe supérieur du poumon était si intimement adhérent à la plèvre costale qu'il était toutà-fait impossible de l'en séparer. Le tissu pulmonaire, dans l'endroit de cette adhérence , était plus dur que dans l'état ordinaire ; mais par-tout ailleurs , dans les parois de la cavité ulcéreuse comme dans tout le lobe inférieur, il était noirâtre , mou, sans élasticité, sans trace d'inflammation ni de tubercules. La plèvre qui le recouvrait , dépouillée de l'enduit pultacé noirâtre qu'y avait laissé le pus épanché , paraissait à peine un peu plus épaisse et un peu plus opaque que dans l'état ordinaire , mais sans rougeur ni injection.

La plèvre costale , dans l'endroit de son adhérence avec le poumon , était très-épaissie , dure , comme fibreuse, noirâtre, et tout- à-fait identifiée avec le tissu pulmonaire. Dans le reste de son étendue , elle était recouverte par une fausse membrane d'une demi-ligne au moins d'épaisseur , et qui s'en détachait avec la plus grande facilité. Cette fausse membrane , brune à sa surface interne , probablement à cause de son contact avec la sérosité brune et bourbeuse dont j'ai parlé , était jaune dans toute son épaisseur , homogène , de la consistance du blanc d'œuf cuit; en un mot , elle avait tous les caractères des fausses membranes albumineuses récentes. Quant à la plèvre elle-même , elle était à-peu-près dans son état naturel, et l'on distinguait à travers elle les côtes et les muscles intercostaux ayant une légère teinte brune , différente de celle que détermine un commencement de putréfaction (d'ailleurs le sujet était encore chaud ).

Le côté droit de la poitrine renfermait environ une pinte de sérosité roussâtre et limpide. La plèvre n'offrait aucune altération , et le poumon , libre de toutes parts , crépitant quoique peu élastique , était d'ailleurs parfaitement sain. La matière noire pulmonaire y était très-abondante , et on y voyait en outre quelques petites masses noires d'une grosseur appréciable, ou même égale à celle d'un grain de blé, et d'une consistance plus forte que celle du blanc d'oeuf durci.

La membrane muqueuse de la trachée-artère était d'un rouge livide très -intense , surtout à l'endroit de sa division en bronches. Cette teinte , qui s'étendait très-peu dans la bronche du côté droit , se prolongeait jusque dans les deuxième et troisième divisions de la bronche gauche; mais ensuite la membrane muqueuse des ramuscules bronchiques , et de ceux même qui s'ouvraient dans la cavité ulcéreuse , reprenait sa couleur naturelle.

Dans le larynx , la membrane muqueuse était à peine un peu plus rouge que dans l'état naturel.

Le cœur et les gros vaisseaux , ainsi que les viscères abdominaux , n'offrirent rien de remarquable.

241 • Obs. xv. Gangrène partielle du poumon; eschare tombée en déliquium putride (a). — Un homme âgé de quarante-cinq ans , d'une forte constitution , d'un tempérament bilieux , était affecté depuis trois moisde coryza continuel, ou plutôt d'enchifrènement. Depuis la même époque, il avait de temps en temps de la fièvre; il avait maigri considérablement, et n'était

{a) Par M. Bayle.

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plus en état de travailler lorsqu'il entra à l'hôpital de la Charité le i5 octobre 181 1.

Voici ce qu'il présentait alors de remarquable. La partie supérieure du nez paraissait plus large que dans l'état naturel ; de sorte qu'à l'aspect du malade , on soupçonnait un polype dans les fosses nasales. Cependant on n'en voyait aucune trace en regardant dans le fond de la gorge. Le malade ne se plaignait d'autre chose que d'un enchifrènement continuel , de n'avoir pas d'appétit , et de perdre ses forces de jour en jour. Il avait une petite toux assez fréquente ; mais il n'expectorait autre chose que de la salive. Il n'avait jamais craché de sang , n'avait aucune douleur de poitrine, se couchait indifféremment sur les deux côtés, et n'avait d'autre gêne de la respiration que celle qui paraissait résulter de l'embarras des fosses nasales.

La toux paraissant dépendre uniquement de l'écoulement du liquide qui , des fosses nasales , tombait dans l'arrière-bouche , on pensa que le malade n'avait autre chose qu'un polype , et on le fit transférer dans les salles de chirurgie , où il mourut au bout d'environ deux mois , le 20 décembre 181 1.

Dans cet espace de temps, il toussa de plus en plus ; il eut, dans les derniers temps , la respiration trèsgênée et une douleur vive dans la région du larynx , ce qui fît penser à M. Boyer qu'il était atteint de phthisie laryngée.

Ouverture. Le sujet était très-amaigri , mais cepend.'int encore assez charnu.

On ne trouva aucune lésion dans l'abdomen ni dans le crâne.

Le larynx était sain et pâle , et n'offrait absolument

aucune lésion. — La trachée-artère , examinée jusque dans ses troisièmes ramifications , ne présentait aucune trace d'inflammation ; elle était par-tout pâle, et renfermait seulement une assez grande quantité d'un mucus très-liquide.

Le poumon droit offrait un grand nombre d'adhérences celluleuses fort serrées et d'ancienne date ; il était d'ailleurs sain dans son tissu.

Le poumon gauche était dense , d'un rouge livide dans sa moitié inférieure , qui avait un volume considérable. Elle était dans un état d'engouement trèsprononcé et très-voisin de l'hépatisation ; mais ce dernier état n'était nulle part bien marqué. On trouvait , vers la partie inférieure du lobe inférieur de ce poumon, une portion de la substance pulmonaire réduite en une sorte de putrilage grisâtre et d'une odeur gangreneuse , semblable à celle des ulcères gangreneux qui constituent souvent la phthisie pulmonaire ulcéreuse. Cette substance putrilagineuse était parfaitement continue avec la substance pulmonaire environnante , qui n'était que rouge et engorgée , et sur laquelle elle tranchait par sa couleur et sa consistance. Il n'y avait point de cavité avant qu'on eût enlevé cette substance putrilagineuse , qui n'avait pas de forme régulière ni bien circonscrite, et dont le volume pouvait être évalué à celui d'une grosse noix. Le poumon n'offrait d'ailleurs aucune autre lésion ; il ne contenait point de tubercules , et adhérait connue le droit à la plèvre costale par un tissu cellulaire assez abondant.

Le cœur était parfaitement sain.