Obs. xvi. Pleurésie et pneumo-thorax par

200 OANGRENE DU POUMON.

suite de la rupture, dans la plèvre , d'un abcès gangréneux du poumon. — Michel Hardy , journalier , âgé de quarante-deux ans , d'un tempérament bilieux, d'une bonne constitution, marié, travaillant au flottage des bois , s'était bien porté j usqu'à' l'âge de vingt ans. A cette époque il eut une fièvre tierce qui dura un an ; après quoi elle devint quarte et dura encore six mois. Deux ans après , il éprouva pendant un mois une céphalalgie violente, qui céda à l'usage des bains de pieds froids. Cette céphalalgie reparut trois fois à des intervalles de six mois ou un an.

Il se porta bien ensuite jusqu'à l'âge de trente-six ans , qu'il fut pris , en travaillant , de douleurs trèsvives entre les deux épaules. Il entra à l'hôpital de clinique de la Faculté. On lui appliqua deux moxa , l'un sur la quatrième vertèbre dorsale , l'autre sur la huitième ou neuvième. Les douleurs cessèrent aussitôt après l'application des moxa. Le malade resta quinze jours à l'hôpital ; après quoi il reprit son travail habituel , quoique les plaies des deux moxa continuassent à suppurer. Au bout de six mois , la suppuration s'arrêta et les douleurs reparurent. Le malade rentra à l'hôpital de clinique. On lui fît des frictions avec le liniment volatil ; les douleurs diminuèrent , mais ne cessèrent pas entièrement. Il sortit de l'hôpital après deux mois de séjour , et y rentra ensuite deux autres fois à cinq ou six mois d'intervalle.

Vers les premiers jours d'avril 1818, il prit, par le conseil d'un empirique , deux bouteilles de jus d'herbes : ce qui lui procura plusieurs selles , à la suite desquelles les douleurs cessèrent; mais l'appétit se perdit, et il survint de la toux avec une expectoration

abondante , tellement fétide qu'elle lui causait un dégoût extrême , et souvent même des nausées. Cet état continuant , le malade entra à l'hôpital Necker le 5o mai 1818 , et présenta l'état suivant.

Embonpoint médiocre , peau brune , décubitus pouvant avoir lieu sur tous les côtés , plus mcile sur le côté gauche ; toux fréquente , et le plus souvent par quintes; expectoration assez abondante, jaune et opaque; la respiration s'entendait très-bien à droite, beaucoup moins à gauche et avec un râle muqueux ; la poitrine résonnait un peu moins à gauche tant antérieurement que postérieurement. D'après ces signes, on porta le diagnostic suivant : péripneumonie chronique légère , occupant le centre du poumon gauche. Le cœur était dans l'état naturel.

Du 5o mai au 7 juin , même état.

Le 7 juin, après les quintes de toux, le cœur donnait une impulsion assez forte. La respiration s'entendait bien dans le côté droit; mais à gauche, on ne l'entendait plus du tout, si ce n'est vers le sommet du poumon, oùelJe était beaucoup plus faible queles premiers jours , et à sa racine, où , au contraire^ elle s'entendait beaucoup mieux. Le côté gauche de la poitrine résonnait encore plus mal que le jour de l'entrée du malade. D'après ces signes, je fis ajouter à la feuille du diagnostic : la péripneumonie a commencé à se résoudre vers la racine du poumon ; mais il est survenu une pleurésie avec épanchement séro-purulent dans la plèvre gauche. Le 12 juin, la respiration s'entendait, mais tiès-peu, sous la clavicule gauche. Le 16, on pouvait soupçonner plutôt que l'on n'entendait le bruit de la respiration dans la moitié anté-

rieure-supérieure gauche de la poitrine et clans le côté. Le son était redevenu très-clair dans cette étendue. D'après ce signe , je fis ajouter au diagnostic du 7 juin, •pneumo-thorax.

Le malade toussait beaucoup; les crachats étaient assez abondans , opaques et fîlans. La céphalalgie était intense , surtout dans les quintes de toux , au milieu desquelles le malade était souvent pris de vomissemens.

Le 17 juin, la respiration s'entendait peut-être un peu mieux dans la partie du côté gauche désignée cidessus. La douleur du dos , qui avait disparu depuis le mois d'avril , se manifesta de rechef entre les cinquième et sixième côtes gauches. Cette douleur était très-vive , et il semblait au malade qu'elle était mobile , mais sans sortir de l'intervalle indiqué.

Du 17 au 24» même état. La douleur était toujours aussi forte ; le malade se couchait alternativement sur les deux côtés ; mais restait beaucoup plus long-temps sur le gauche.

Le 24 , la respiration s'entendait moins et avec un léger râle au sommet de l'épaule gauche , entre la clavicule et le muscle trapèze. Le cœur avait assez d'impulsion. On n'entendait pas la respiration sous la clavicule gauche. Le côté gauche de la poitrine paraissait plus étroit postérieurement que le droit.

Du 24 juin au ier juillet, même état.

Le ier juillet, la respiration ne s'entendait pas à gauche.

Le 5 , la poitrine résonnait également bien dans les deux parties antérieures et latérales. La respiration s'entendait bien à droite, nullement à gauche, tant antérieurement que postérieurement, excepté à la ra-

GANGRÈNE DU POUMON. 2o3

cine du poumon , et peut-être un peu sous la clavicule. Le malade avait e'prouvé des douleurs plus vives dans le dos; depuis la veille, la toux était plus violente; vers midi, il eut une quinte très-forte pendant laquelle il ressentit une douleur vive et déchirante dans le coté gauche. Il expectora dans l'espace de quelques minutes environ une demi-pinte de crachats jaunes, opaques, un peu filans, et paraissant contenir du pus en grande quantité. Cette expectoration sembla soulager et affaiblir à-la-fois le malade.

Du 3 au 7 , même état. Expectoration abondante pendant les quintes de toux. Le 7 , la respiration ne s'entendait nullement sous la clavicule gauche quoique la poitrine sonnât bien dans cet endroit. La poitrine résonnait moins bien en arrière du même côté. On entendait un peu la respiration dans la fosse sus-épineuse et au-dessus de la clavicule gauche.

Dans la nuit du 7 au 8, douleur plus vive dans le dos, difficulté plus grande de respirer , expectoration la même. Le 8, la respiration s'entendait un peu sous la clavicule gauche et sans aucun râle jusqu'à la troisième ou quatrième côte, mais beaucoup moins qu'à droite. L'impulsion du cœur était plus forte sous la clavicule gauche qu'à la région du cœur. Cette impulsion se faisait un peu sentir en arrière du côté gauche , où l'on entendait aussi un peu la respiration vers la racine du poumon , mais beaucoup moins qu'à droite. Du 8 au 17 juillet, même état. La céphalalgie et la toux privaient le malade de sommeil ; l'anxiété était très-marquée, l'appétit encore bon; l'expectoration, ,par instant très - difficile , nécessitait des efforts qui provoquaient le vomissement.

Le 17,1a poitrine résonnait un peu mieux dans le côté droit du dos que dans le gauche , mais cependant la différence n'était pas très-tranchée. La pectoriloquie, cherchée dans plusieurs points , ne fut point trouvée. La voix frémissait seulement avec plus de force entre le bord interne de l'omoplate et l'épine , vers la racine du poumon (a) . La respiration était dans le même état.

Le 1 8 , le malade éprouvait des douleurs assez vives qu'il rapportait aux régions épigastrique et hypochondriaques. Le ventre était un peu tendu et les urines ne coulaient pas. Même état du reste.

Du 18 au 24 , même état. Le 24 , face plus altérée, anxiété plus grande, douleurs extrêmes en toussant, expectoration peu abondante.

(a) On ne devait rien conclure de ce frémissement plus fort qui, à raison du lieu, devait être attribué aux gros troncs bronchiques. Si l'on eût exploré un peu plus bas , on eût reconnu infailliblement l'ulcère par une pectoriloquie plus évidente. On n'a point entendu non plus chez ce malade le tintement métallique dont il sera parlé dans la troisième partie de cet ouvrage. Il est probable que ce phénomène n'avait pas lieu, ou au moins il ne pouvait exister que très - rarement, et pendant des intervalles très-courts , à raison de la position déclive de l'ouverture de l'ulcère : au reste, ce phénomène n'aurait été utile au diagnostic qu'en avertissant de chercher avec plus de soin l'ulcère dont il suppose toujours l'existence préalable ; car le pneumo-thorax et l'épanchement liquide étaient déjà, comme on l'a vu, suffisamment constatés. La contre-épreuve par la commotion, qui nécessairement aurait eu ici un résultat positif, comme le prouveront les faits exposés dans la troisième partie, a été négligée, ou au moins il n'en est pas fait mention dans les notes recueillies au lit du malade , d'après lesquelles cette observation a été" rédigée.

Du 24 juillet au ier août, exacerbation des symptômes, anxiété extrême, écume à la bouche, suffocation imminente , face violette.

Mort dans la nuit du 3i juillet au Ier août.

Ouverture cadavérique faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre de cinq pieds un pouce , maigreur peu marquée, front sillonné de rides longitudinales , surtout au-dessus du nez ; peau d'une couleur jaune terreuse; lèvres violettes, couvertes de salive écumeuse.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le côté gauche de la poitrine était visiblement plus petit que le droit (a). La poitrine , percutée, rendait un son assez bon par-tout antérieurement , moins bon ou mauvais postérieurement à gauche.

Lorsque le scalpel pénétra dans la cavité gauche de la poitrine , il en sortit , avec sifflement , une quantité assez considérable ( à en juger par le temps que dura ce sifflement) d'un gaz fétide , répandant une odeur d'hydrogène sulfuré insupportable et analogue à celle de la gangrène.

Le poumon gauche, refoulé vers la colonne vertébrale et le médiastin , adhérait aux cartilages des côtes par son bord antérieur, au moyen d'une exsudation pseudo - membraneuse d'un blanc très - légèrement jaune, et dont la consistance était analogue à celle du blanc d'œuf cuit, avec beaucoup plus de fermeté. Il

[a] Ce fait est propre à prouver que le rétrécissement de la poitrine à la suite des épanchemens thoraciques peut commencer long-temps avant qu?il y ait une absorption notable et efficace , et que la dilatation du côté affecté est loin d'être ua signe constant de rempyème.

adhérait au médiastin et à la portion postérieure des côtes jusqu'à leurs angles par une fausse membrane molle, jaunâtre , épaisse d'une ligne à une ligne et demie , et dans laquelle on remarquait un commencement d'organisation. La plèvre costale et la face externe du poumon étaient recouvertes d'une fausse membrane semblable, enduite en dedans d'une couche de pus d'un jaune verdâtre, friable, demi-liquide , que l'on enlevait facilement avec le manche du scalpel sans altérer la fausse membrane.

L'espace compris entre le poumon et les côtes était à moitié vide , ce qu'on ne pouvait attribuer qu'à la sortie de l'air lors de l'ouverture de la poitrine. Le reste de cet espace était rempli par un liquide jaunâtre, demi-transparent. Au fond était déposée une assez grande quantité de matière purulente semblable à celle qui recouvrait la plèvre pulmonaire et costale , mais plus liquide.

La base du poumon adhérait dans toute sa circonférence au diaphragme , par une fausse membrane analogue à celles qui formaient les autres adhérences. Cette adhérence presqu'intime n'était interrompue que vers la partie antérieure du poumon, et dans une étendue d'un pouce et demi seulement.

En enlevant le poumon, on trouva à la partie moyenne de sa face inférieure une ouverture à bords minces , noirâtres , inégaux et comme lacérés , dans laquelle on aurait pu introduire une grosse plume d'oie. La couleur noire s'étendait circulairement à deux ou trois lignes du bord de l'ouverture , en formant une tache qui , par son ramollissement humide ainsi que par son odeur et son exacte circon-

scription , avait tout-à-fait les caractères d'une eschare gangreneuse.

L'ouverture située au milieu de cette eschare conduisait, après un trajet de quatre à six lignes, à une cavité capable de loger une grosse noix , et placée dans la partie moyenne ou centrale de la base du poumon. Les parois de cette cavité présentaient plusieurs anfractuosités irrégulières , et étaient tapissées par une fausse membrane d'un blanc grisâtre , sale et enduite de matière purulente de couleur cendrée. Cette excavation était évidemment le foyer de l'odeur gangreneuse que l'on avait sentie à l'ouverture de la poitrine , car elle l'exhalait d'une manière beaucoup plus forie. Plusieurs rameaux bronchiques venaient s'y ouvrir.

Le tissu du poumon était flasque , carnijiéy et contenait peu de sang ; sa densité était plus grande et presque hépatique dans les parois de l'excavation et dans un rayon d'un demi-pouce autour.

Les ramifications bronchiques, au voisinage de l'ulcère , étaient très-dilatées. Plusieurs des plus superficielles, et qui, dans l'état naturel, n'auraient pu admettre une plume de corbeau , avaient acquis le diamètre d'une petite plume d'oie ,• leur membrane muqueuse était rouge , et couverte d'une mucosité puriforme , sanguinolente et spumeuse.

Le poumon droit , volumineux , était sain et trèscrépitant dans toute son étendue ; il adhérait au sommet de la cavité de la plèvre par deux ou trois lames celluleuses longues d'un pouce et bien organisées. Il n'y avait de tubercules ni dans l'un ni dans l'autre poumon.

Le cœur était sain et de bonne proportion. Les in-

testins étaient fortement distendus par des gaz. Le foie n'offrait rien de remarquable. La vésicule biliaire, aussi distendue que celle d'un veau , contenait une bile verte foncée.

La rate offrait à sa face externe une couleur rouge pâle. Elle était couverte en cet endroit d'une fausse membrane molle et jaunâtre.

L'estomac présentait de la rougeur dans presque toute son étendue, et contenait un ver lombric.

Les autres organes étaient sains.

245., Outre les affections essentiellement gangreneuses du poumon dont nous venons de donner des exemples, il existe une autre espèce de gangrène circonscrite du poumon : c'est celle qui survient quelquefois dans les parois d'une excavation tuberculeuse. Ce cas est des plus rares ; il l'est au moins dix fois plus que la gangrène essentielle du poumon : il rentre cependant dans l'analogie de cas qui sont fort communs j car il se forme souvent à la surface des cancers de l'utérus, de ceux de l'estomac et même de ceux de la mamelle , une eschare peu profonde , d'un gris verdâtre et sale ou même noirâtre , qui tombe en putrilage et exhale l'odeur de la gangrène. Quelquefois même cette eschare envahit peu à peu la presque totalité de la masse cancéreuse, et la détruit successivement.

Peut-être même certains cancers utérins , dans lesquels on ne trouve autre chose , à l'ouverture des cadavres , qu'une destruction plus ou moins complète de cet organe par une espèce d'ulcère phagédénique et très-superficiel , au-dessous duquel ce qui reste du tissu utérin paraît sain et sans aucune infiltration

de matières cancéreuses quelconques , ne sont-ils autre chose qu'une destruction du cancer par la gangrène. Je serais d'autant plus porté à le croire , que le fond et les bords de ces ulcères présentent un mélange de teintes livide, brune, noire, verte, verdâtre et grisâtre , et que l'odeur exhalée par les parties affectées est tout -à -fait analogue à celle de la gangrène.

244- Lorsqu'une affection semblable se développe dans une excavation tuberculeuse , ses parois , dans l'épaisseur d'une ou de deux lignes , sont converties en une eschare gangreneuse molle, humide, d'une couleur sale tirant sur le gris , le brun, le vert ou le noir.

On ne dislingue plus , dans cette eschare, l'engorgement gris qui entoure o dinairement les excavations tuberculeuses ; mais on y distingue encore les tubercules crus qui y sont compris , quoiqu'ils soient souillés de la couleur de l'eschare. Cette eschare, après s'être ramollie, est expectorée peu à peu; mais, de même que dans les ulcères qui succèdent à la gangrène essentielle du poumon , les parois de l'excavation continuent , long-temps encore après la destruction totale de l'eschare, à sécréter un pus grisâtre, sanieux , et d'une fétidité gangreneuse bien marquée.

Cette fétidité , la couleur verdâtre ou grisâtre des crachats et la prostration extrême des forces , indiquent cette gangrène ainsi que celle qui a été décrite ci-dessus. (§ 229 et suivans*)

Il serait cependant facile de l'en distinguer si l'on avait suivi le malade et reconnu la pectoriloquie antérieurement à l'époque de l'apparition des symptômes dont il s'agit.