CHAPITRE III

DE LEM PHYSÈME DU POUMOK.

245. La maladie que je désigne sous ce nom est fort peu connue, et n'a été jusqu'ici exactement décrite par aucun auteur. Je l'ai cru long-temps très-rare , parce que je ne l'avais rencontrée ou remarquée qu'un petit nombre de fois. L'usage du cylindre m'ayant conduit à en soupçonner l'existence chez plusieurs malades , et l'autopsie ayant vérifié ce diagnostic , j'ai lieu de croire qu'elle est assez commune ; que beaucoup d'asthmes regardés comme nerveux dépendent de cette cause , et qu'elle n'a échappé presque entièrement aux recherches des anatomistes que parce qu'elle n'est en quelque sorte qu'une exagération de l'état naturel du poumon.

246. Pour donner une idée exacte de la lésion dont il s'agit , il convient de rappeler quelques faits relatifs à l'organisation du tissu pulmonaire. Si l'on examine à un beau jour la surface d'un poumon sain , la transparence de la plèvre qui en forme l'enveloppe extérieure permet de reconnaître , même à l'œil nu , que son parenchyme est formé par l'aggrégation d'une multitude de petites vésicules irrégulièrement sphéroïdes ou ovoïdes, pleines d'air, et séparées par des cloisons blanches et opaques. Ces vésicules, qui se présentent à la surface du poumon sous l'apparence de petits points transparens, ne paraissent pas absolument égales entre elles ; les plus vastes présentent tout au

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plus le tiers ou le quart du volume d'un grain de millet; elles sont groupées par masses ou lobules que séparent des cloisons plus e'paisses et plus opaques que celles des cellules aériennes , quoique fort minces encore et formées de tissu cellulaire fortement condensé. Ces cloisons, qui pénètrent le poumon dans tous les sens , forment , en se coupant sous divers angles à sa surface , des espèces de losanges , de carrés , de trapèzes ou de triangles irréguliers. C'est le long des lignes qui dessinent ces figures que se dépose le plus abondamment la matière noire pulmonaire dont nous avons déjà parlé, et sur laquelle nous aurons encore occasion de revenir.

Dans l'emphysème du poumon , la grandeur de ces vésicules devient beaucoup plus considérable et moins uniforme ; celle du plus grand nombre égale ou surpasse un peu le volume d'un grain de millet; quelques-unes atteignent celui d'un grain de chenevis, d'un noyau de cerise ou même d'une fève de haricot. Ces dernières sont probablement dues à la réunion de plusieurs cellules aériennes par suite de la rupture de leurs cloisons intermédiaires ; quelquefois cependant elles semblent évidemment formées par la dilatation d'une cellule unique.

Les vésicules les plus dilatées ne dépassent souvent nullement la surface du poumon; d'autres fois elles y forment une légère saillie. Dans ce dernier cas, elles donnent au tissu pulmonaire une ressemblance frappante avec les poumons vésiculeux des animaux de la famille des batraciens.

Quelquefois, quoique plus rarement, on voit des vésicules aériennes distendues jusqu'à la grosseur d'un

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noyau de cerise et même au-delà , tout-à-fait saillantes à la surface du poumon, assez exactement globuleuses, et comme pédiculées. Si on les incise , on reconnaît qu'elles n'ont point de pédicules réels, mais seulement un simple étranglement au point où elles commencent à s'élever au-dessus de la surface du poumon. Leur cavité, d'ailleurs, s'étend au-dessous de ce point ; elles forment en cet endroit un creux, dont les parois ne s'affaissent point par l'incision , comme la partie saillante; et au fond de ce creux on aperçoit de petites ouvertures par lesquelles la cellule aérienne ainsi dilatée communique avec celles qui l'a voisinent et avec les bronches. On reconnaît que les vésicules ainsi saillantes sont dues à la dilatation d'une cellule aérienne, et non point à l'extravasation de l'air sous la plèvre , non-seulement à Ja prolongation de leur cavité dans la substance du poumon, mais encore à ce que l'on ne peut les déplacer et les faire voyager sous celte membrane en les poussant avec le doigt.

247- Tant que la maladie se borne là, l'air est encore renfermé dans ses vaisseaux propres , et la maladie consiste uniquement en une distension permanente , excessive et contre nature des cellules aériennes ; mais lorsque cette distension devient trop considérable ou se fait d'une manière trop rapide , les cellules aériennes se rompent dans quelques points, et il se fait dans le tissu cellulaire ambiant du poumon une véritable infiltration d'air tout-à-fait semblable à celle qui a lieu dans l'emphysème souscutané.

On trouve alors, à la surface du poumon, des

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vésicules de forme irrégulière, et qu'on peut facilement déplacer en les poussant avec le doigt. Leur volume varie depuis celui d'un grain de chenevis jusqu'à celui d'une noix ou même d'un œuf. Ces vésicules , de même que les cellules aériennes dilatées , ne contiennent absolument que de l'air , qui s'en échappe lorsqu'on les perce avec la pointe d'une aiguille.

Quelquefois l'air , quoique réellement extravasc sous la plèvre , ne peut être déplacé avec le doigt , ainsi que nous l'avons dit plus haut. Cela arrive quand Y extravasation a lieu au point de réunion des cloisons qui séparent les diverses masses de cellules aériennes , et dessinent à la surface du poumon des espèces de losanges. L'air sorti des cellules aériennes rompues se creuse alors en cet endroit une petite cavité ; l'ampoule qui en résulte affecte une forme triangulaire, et ne fait pas de saillie notable à la surface du poumon .

248. Je n'ai jamais vu l'infiltration de l'air pénétrer plus loin dans l'épaisseur de ces cloisons interlobulaires ; je ne l'ai jamais trouvée non plus dans le tissu cellulaire qui accompagne les gros troncs sanguins et bronchiques ; mais j'ai vu des ruptures intérieures du tissu pulmonaire occasionnées par l'excès de distension des cellules bronchiques. Cette lésion présente les caractères suivans : dans le point du poumon correspondant à la rupture , on voit une bosselure irrégulière et de grandeur variable , sur laquelle les cellules aériennes présentent d'ailleurs le même élat de dilatation que dans les autres points de la surface du poumon. En incisant en cet endroit , on trouve , à une profondeur variable ; une cavité proportionnée

à la grandeur de la bosselure , et d'où il s'échappe de l'air. Cette cavité contient quelquefois, en outre, un peu de sang , tantôt caillé , tantôt comme décomposé , mais toujours en petite quantité , comparativement au volume de la cavité et à ce que l'on trouve dans les cas à' aplopleocie pulmonaire dont il sera parlé par la suite. Les cellules aériennes qui forment immédiatement les parois de l'excavation sont affaissées , et ne présentent plus, ni à l'œil nu ni à la loupe, la forme globuleuse qui leur est naturelle. A une trèspetite distance , au contraire , on trouve toutes les cellules aériennes distendues par l'air.

249. Les rameaux bronchiques , et particulièrement ceux d'un petit calibre , sont quelquefois dilatés d'une manière évidente dans les parties du poumon où l'emphysème existe. Cette disposition est facile à constater par la comparaison des parties saines , lorsqu'une portion seulement du poumon est affectée d'emphysème. On la conçoit sans peine , et il est même difficile de comprendre qu'elle ne soit pas plus commune , puisque la cause qui dilate les cellules aériennes doit également agir sur les bronches. Néanmoins elle est assez rare.

a5o. L'emphysème peut attaquer les deux poumons à-la-fois, un seul, ou une partie seulement de l'un d'eux ou de chacun d'eux. Dans ce dernier cas, et même dans tous ceux où la maladie n'est pas trèsconsidérable , et où il n'existe pas de vésicules d'un certain volume saillantes à la surface du poumon , il est très-facile de méconnaître la maladie à l'ouverture dos cadavres , et je regarde comme certain que les médecins qui se sont le plus livrés à l'étude de l'analomie

pathologique ont rencontré souvent des poumons dans cet état sans y faire attention. J'ai la certitude presque entière que pareille inadvertance m'est arrivée à moimême plusieurs fois.

Je ne doute même nullement que , si l'on examinait avec beaucoup d'attention les poumons des sujets qui ont éprouvé , par quelque cause que ce soit , une grande et longue gêne de la respiration , on trouverait chez presque tous , çà et là , quelques vésicules aériennes dilatées. J en ai quelquefois aperçu deux ou trois seulement dilatées au point d'égaler la grosseur d'un grain de chenevis , dans des poumons remplis de tubercules, et qui ne présentaient d'ailleurs aucune autre trace d'emphysème.

25 1 . Mais lorsque la maladie existe à un haut degré et occupe un poumon entier ou la totalité de l'organe pulmonaire , il est difficile de n'être pas frappé de l'aspect qu'il présente : il semble gêné dans la capacité de la poitrine ; et au moment où l'on ouvre cette cavité , au lieu de s'affaisser , comme dans l'état naturel, sous la pression de l'air extérieur, il s'échappe , en quelque sorte , de la cavité , et vient faire une légère saillie à l'extérieur.

Si , dans cet état , et sans déplacer les poumons , on les presse entre les doigts , leur tissu paraît plus ferme que dans l'état naturel , et il est plus difficile de les aplatir et de les rendre flasques par la pression. La crépitation qu'ils produisent sous les doigts ou lorsqu'on les incise est moindre et d'une nature un peu différente; elle se rapproche davantage du bruit que produit l'air qui s'échappe lentement d'un soufflet ; et en somme , le déplacement de l'air paraît se faire beau-

coup plus facilement que dans l'état naturel. Si l'on détache le poumon , la crépitation devient moins sensible encore , et la sensation que l'on éprouve en le pressant entre les doigts ressemble beaucoup à celle que l'on éprouverait en maniant un oreiller de duvet.

^52. Si l'on met un poumon emphysémateux dans un vase plein d'eau , il s'y enfonce beaucoup moins qu'un poumon sain , et souvent même il reste à la surface du liquide sans y plonger sensiblement.

253. Le tissu pulmonaire est moins humide dans un poumon emphysémateux que dans un poumon sain , et on n'y trouve ordinairement , même vers la racine, aucune trace de l'engorgement cadavérique séreux ou sanguin.

Je ne parle que de ce qui est le plus ordinaire ; car, dans quelques cas rares, l'infiltration séreuse, sanguine ou sanguinolente , même générale , peut coïncider avec l'emphysème pulmonaire le plus intense. On en verra un exemple dans les observations particulières qui suivent cet article. On trouve dans le Recueil pé* riodique de la Société de Médecine de Paris , t. xi , pag. 5y5 , une observation de M. Taranget . qui me paraît, autant qu'on en peut juger d'après le peu de détails descriptifs qu'elle renferme , devoir aussi être rapportée à cette complication. Au reste , il est probable que , dans ces cas , comme dans la plupart de ceux où l'on trouve une infiltration séreuse ou sanguinolente considérable du tissu pulmonaire, cet accident n'a précédé la mort que de peu d'instans.

25/j. Lorsqu'un poumon seul est affecté, il est beaucoup plus volumineux que l'autre ; quelquefoi I . même il l'est au point de déjeter de volé le cœur et le

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médiastin. La cage osseuse de la poitrine est en outre évidemment dilatée du côté affecté.

255. De ce qui précède , il résulte que l'emphysème clu poumon consiste essentiellement dans la dilatation des cellules aériennes , et que Y extravasation de l'ait* qui forme les vésicules volumineuses et saillantes à la surface du poumon n'est qu'un accident consécutif, et indépendamment duquel la maladie peut exister. Il est d'ailleurs fort peu grave , comparativement à la dilatation des cellules bronchiques ; car on ne voit pas trop par quel moyen et jusqu'à quel point la nature et l'art peuvent remédier à cette dernière affection , tandis que l'air extravasé dans le tissu cellulaire ambiant du poumon ou de toute autre partie peut être facilement éliminé par l'absorption , comme le prouve la facilité avec laquelle disparaissent les emphysèmes du tissu cellulaire sous-cutané.

256. Les signes généraux de cette maladie sont assez équivoques : la dyspnée en faisant le principal caractère , elle est du nombre de celles que l'on confond sous le nom A' asthme. La gêne de la respiration est habituelle; mais elle augmente par accès qui n'ont rien de régulier pour le retour et la durée ; elle s'accroît encore par l'effet de toutes les causes qui influent sur la dyspnée , quelle que soit la lésion à laquelle elle est due , comme le travail de la digestion , les vents existant en grande quantité dans l'estomac ou les intestins , la contention d'esprit , l'habitation des lieux élevés , les exercices pénibles , et particulièrement l'action de courir ou de monter. Il n'y a point de fièvre ; le pouls est , en général , régulier.

La couleur de la peau et l'habitude du corps ne

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présentent rien de particulier quand la lésion est peu intense ; mais pour peu qu'elle le soit , la peau offre ordinairement un aspect lerne et comme terreux, avec une légère nuance de violet par endroits. Les lèvres sont violettes , grosses , et paraissent gonflées.

Je n'oserais assurer que l'emphysème du poumon ne puisse jamais exister sans toux ; mais tous les malades chez lesquels j'ai rencontré cette affection étaient sujets à une toux habituelle , tantôt rare , peu forte et sèche, ou suivie seulement de l'expectoration d'un peu de mucus bronchique grisâtre , très-visqueux et transparent; tantôt plus forte, revenant par quintes, et amenant des crachats muqueux. J'ai vu quelques malades qui assuraient n'avoir ni toux ni expectoration habituelles; mais en les observant avec soin , j'ai trouvé que ceux-là même toussaient légèrement une ou deux fois par jour , au moins , et qu'ils expectoraient tous les matins un peu de matière visqueuse bronchique.

La maladie commence souvent dans l'enfance , peut durer un très-grand nombre d'années , et n'empêche pas toujours le malade d'arriver à un âge assez avancé , quoique la complication fâcheuse qu'une respiration habituellement imparfaite établit relativement à toutes les maladies intercurrentes un peu graves , doive nécessairement rendre la probabilité de durée de la vie beaucoup moindre.

Les efforts habituels et souvent très-grands que le malade est obligé de faire pour respirer déterminent souvent à la longue l'hypertrophie ou la dilatation du cœur.

25 j. Lorsque l'emphysème n'occupe qu'un seul côlé^ ou existe à un degré beaucoup plus considérable dans un

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côté que dans l'autre , ce côté est évidemment plus volumineux ; les espaces intercostaux sont plus larges ; le côté affecté ou le plus affecté rend un son plus clair par la percussion, quoique l'autre résonne bien. Si les deux côtés sont affectés également , la poitrine rend par-tout un son très-clair , et présente une forme presque cylindrique ou comme globuleuse, bombée en avant et en arrière, au lieu de la forme déprimée qui lui est naturelle.

258. Le caractère patbognomonique de l'emphysème du poumon se lire de la comparaison des signes donnés par la percussion et de ceux que fournit l'auscultation médiate.

Si l'on applique le cylindre sur la poitrine d'un homme attaqué d'un emphysème du poumon , ia respiration ne s'entend pas dans la plus grande parlie de cette cavité , quoiqu'elle rende un son trèsclair par la percussion ', et le bruit respiratoire est trèsfaible dans les points où il s'entend encore. Ces points varient , surtout dans l'emphysème général , et souvent les parties où , à la première exploration , on avait trouvé l'absence la plus complète de la respiration , deviennent , au bout de quelques heures , ceux où on l'entend le mieux , tandis qu'elle n'existe plus dans ceux où on l'avait d'abord entendue.

Si la maladie n'est pas portée à un très-haut degré, la respiration s'entend encore, mais d'une manière beaucoup plus faible que la résonnance des parois thoraciques ne devrait le faire présumer. On entend en même temps , dans les points correspondans à la partie affectée , un léger râle sibilant ou analogue au cliquetis d'une petite soupape. Ce râle est rare, et

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ne se fait entendre que de temps en temps , surtout pendant les plus grandes inspirations. A la nature du bruit qu'il produit , on juge aisément qu'il est dû au déplacement d'un peu de mucus visqueux par le passage de l'air dans les petits rameaux bronchiques. Si l'emphysème est général , ces phénomènes s'observent dans toute l'étendue de la poitrine : s'il est partiel , on ne le trouve que dans le lieu affecté , et là respiration s'entend bien dans tout le reste de la poitrine.

259. Ce seul caractère de l'absence de la respiration chez un sujet dont la poitrine est sonore , suffit pour faire distinguer l'emphysème du poumon de toutes les autres affections organiques de la poitrine , à l'exception du catarrhe pulmonaire et de l'épanchement d'air dans la plèvre. La première de ces maladies pourrait être quelquefois confondue avec l'emphysème partiel. Nous verrons ailleurs comment on peut les distinguer.

Nous nous contenterons seulement de dire ici qu'il faudrait une grande inattention pour tomber dans une semblable méprise , les autres signes et les symptômes généraux des deux maladies étant totalement différens.

260. L'emphysème total d'un poumon serait plus facile à confondre avec f épanchement aériforme dans la cavité de la plèvre , d'autant que celte dernière maladie peut aussi être quelquefois accompagnée d'une augmentation sensible de volume du côté affecté. Nous exposerons, en parlant du pneumo-thorax , les différences qui existent entre ses signes et ceux de l'emphysème du poumon.

EMPHYSEME DU POUMON.' 221

261 . Il est difficile de se rendre raison de l'absence du bruit de la respiration dans une maladie qui consiste essentiellement dans la dilatation des cellules aériennes , et dans laquelle , par conséquent , l'air non-seulement pénètre dans toute l'étendue du poumon , mais même y existe en plus grande quantité que dans l'état naturel.

Cependant lorsque l'emphysème du poumon estac-r compagne, comme il arrive le plus souvent et peut-être toujours , d'une toux occasionnée par la sécrétion habituelle d'un mucus visqueux , on conçoit que ce mucus , en obstruant une partie des ramifications bronchiques , peut suspendre la respiration dans les parties du poumon auxquelles elles se distribuent ; on conçoit , en outre , que les cellules aériennes les plus dilatées comprimant celles qui les environnent , peuvent empêcher l'air d'y pénétrer et d'en sortir facilement.

262. Enfin , lorsque le catarrhe chronique qui accompagne l'emphysème du poumon a évidemment préexisté à son développement , on pourrait en donner une explication en quelque sorte, mécanique. On conçoit, en effet, que la mucosité sécrétée dans les bronches par suite du catarrhe pulmonaire , doive opposer , surtout si elle est très-visqueuse , une grande résistance au libre passage de l'air inspiré et expiré ; et nous montrerons , en parlant du râle , que cette résistance va souvent jusqu'à. pro- . duire l'obstruction complète , quoique momentanée, d'une partie des ramifications bronchiques. Or, comme les muscles qui servent à l'inspiration sont forts et nombreux; que l'expiration, au contraire ,

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n'est produite que par l'élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux , il doit souvent arriver que l'air, après avoir forcé, dans l'inspiration , la résistance que lui opposait la mucosité , ne peut la traverser dans l'expiration, et se trouve en quelque sorte emprisonné par un mécanisme à-peuprès analogue à celui de la crosse d'un fusil à vent. Les inspirations suivantes , ou au moins les plus fortes d'entre elles, amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d'air , produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes auxquelles se rend îa bronche oblitérée; et, pour peu que l'accident soit durable, cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent.

« a63. Des faits pratiques me paraissent appuyer cette explication. Lorsqu'un homme attaqué d'emphysème du poumon vient à s'enrhumer , il éprouve assez ordinairement une oppression beaucoup plus marquée, et quelquefois même des accès de suffocation au début de la maladie. Mais dès que l'expectoration commence, il se trouve beaucoup mieux, et sa respiration devient même plus libre qu'avant le catarrhe. Il semble que le mucus visqueux qui obstrue habituellement les bronches devienne moins tenace , ou soit entraîné par la sécrétion plus liquide et inoins adhérente aux bronche* qu'occasionne l'affection calarrhale.

264. Long-temps avant que j'eusse été amené à bien connaître les faits anatomiques relatifs à l'emphysème du poumon qui ont été exposés dans ce chapitre , j'avais déjà remarqué que plusieurs asthmatiques toussaient de temps en temps et expectoraient

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Labituellement une petite quantité de mucus bronchique très-visqueux, quoique ces accîdélis les incommodassent assez peu pour qu'ils n'y fissent en quelque sorte aucune attention , et que plusieurs d'entre eux assurassent même n'avoir ni toux ni expectoration habituelles.

2Ô5. D'après cette observation , j'avais l'habitude d'employer chez ces sujets les moyens propres à. rendre les sécrétions muqueuses plus liquides , et particulièrement les hvdro-sulfures les alcalis et les sels neutres en bains, et à l'intérieur les pilules savonneuses, et l'usage long-temps continué des décoctions de polygala de Virginie et de saponaire. J'ai réussi par celte médication à rendre l'expectoration habituelle plus abondante et moins visqueuse, et la respiration beaucoup plus libre, chez un grand nombre d'asthmatiques. J'ai obtenu depuis le même résultat chez des sujets attaqués d'emphysème du poumon bien constaté par l'auscultation.

Je pense en conséquence que l'emphysème du poumon à un médiocre degré n'est pas une maladie très-grave ; j'ai même la certitude que c'est , de tous les asthmes , celui qui peut le plus permettre au malade l'espoir d'une longue vie. Enfin je regarde comme certain que , quand la dilatation des cellules aériennes n'est pas très-intense ou très-étendue , on peut par les moyens indiqués ci-dessus, auxquels il faut ajouter l'emploi des saignées, des vésicatoires ou des éméliques dans les attaques de suffocation , diminuer beaucoup la lésion organique, et réduire le trouble des fonctions à des incommodités très-supportables.