PLEURÉSIE CHRONIQUE

Un tubercule ramolli peut s'ouvrir dans la plèvre , et devenir ainsi la cause d'un épanchement considérable , en excitant une pleurésie chronique ; mais , dans ce cas même , l'épanchement entier ou à-peuprès sera fourni par la plèvre enflammée , et la petite quantité de matière tuberculeuse qui s'y trouvera mêlée ne pourra être considérée que comme l'agent mécanique ou chimique qui a déterminé l'inflammation.

C'est encore à cette espèce de pleurésie qu'il faut rapporter les histoires de poumons entièrement détruits par la suppuration , que l'on trouve dans les recueils des anciens observateurs.

3yi. La pleurésie chronique, telle que je viens de la décrire , est telle de sa nature, ainsi que je l'ai déjà dit (§ 369), et à aucune époque de la maladie , elle ne présente la fièvre intense, la vivacité de douleurs et l'énergie de réaction qui caractérisent une maladie aiguë. Elle attaque ordinairement des sujets devenus cachectiques par une cause quelconque , et particulièrement par suite de l'affection tuberculeuse des poumons ou de toute autre partie, : cette complication , autant que le peu d'intensité des symptômes généraux et locaux , contribue à la rendre le plus ordinairement latente : aussi est-elle presque toujours méconnue.

372. Il est encore une autre sorte de pleurésie chronique : c'est la pleurésie aiguë devenue telle par une cause quelconque qui s'oppose à la prompte absorption du liquide épanché et à la conversion des fausses membranes en tissu cellulaire. Cette cause est ordinairement aussi un état de débilité générale et de cachexie dû à une complication antérieure à la pleurésie ou survenue depuis son apparition.

CARACTERES DE l'ÉPANCHEMENT. 34 5

3y3. La pleurésie aiguë passée à l'état chronique peut présenter un grand nombre de variétés : il serait difficile de les exposer toutes. Nous en décrirons deux dans la suite de ce chapitre, une autre dans celui de X Hydro-thorax; et nous aurons encore occasion de revenir sur cet objet dans la troisième partie de cet ouvrage. Nous nous contenterons , en conséquence, d'indiquer ici une des plus communes et des plus notables.

3y4- A l'époque où des vaisseaux sanguins commencent à se développer dans les fausses membranes , il s'y fait souvent un afflux de sang trop considérable : la totalité de la fausse membrane, ou au moins de sa superficie , est teinte d'un rouge de sang , et le plus souvent même elle en est imprégnée dans toute son épaisseur : la sérosité épanchée devient également sanguinolente , et quelquefois elle l'est assez pour ressembler à du sang délayé dans très-peu d'eau ; il n'est même pas rare d'y trouver , dans ces cas , de petits caillots de sang pur.

Cet accident met un grand obstacle à la guérison ; et , lorsqu'il ne s'y oppose pas tout-à-fait , il la recule au moins beaucoup , et il paraît être la cause d'une modification dans la forme et la texture des adhérences qui fera le sujet du quatrième article de ce chapitre.

ARTICLE III

Des Signes de la Pleurésie.

5y5. Une pleurésie aiguë et dont les symptômes sont bien tranchés est ordinairement facile à recon-

naître. Le point pleurélique , la dyspnée , la fièvre , la toux sèche et accompagnée seulement de crachats glaireux et presque incolores , suffisent souvent pour donner une certitude morale de son existence , sans qu'il soit besoin de recourir à aucune méthode d'exploration ; mais outre que ces symptômes peuvent quelquefois exister sans pleurésie , il n'est pas rare de voir des pleurésies, même aiguës , dans lesquelles plusieurs de ces symptômes manquent ; et dans les pleurésies chroniques surtout , ils sont souvent si peu caractérisés et accompagnés de tant d'anomalies diverses de toutes les fonctions , que ce n'est ordinairement qu'au bout de plusieurs semaines , et même au bout de plusieurs mois, qu'on peut soupçonner le véritable caractère de la maladie.

376. lia percussion indique d'une manière bien plus sûre la pleurésie. Dès que l'épanchement est formé , le son manque dans toute la partie où il existe. On ne sait trop , il est vrai , si l'absence du son est due à une péripneumonie ou à une pleurésie ; mais les symptômes généraux , et surtout ceux que présentent les crachats , ainsi que la présence ou l'absence du point de côté , peuvent aider à faire cette distinction ; et , dans les cas même où elle est le plus difficile à faire, on reconnaît toujours que la maladie est une affection inflammatoire ou du poumon ou de la plèvre , et c'est ce qu'il y a de plus essentiel à savoir sous le rapport du traitement.

377. J'ai vu quelques médecins essayer d'obtenir, par la percussion , un signe dislinctif entre la pleurésie et la péripneumonie , en plaçant le malade dans différentes positions. J'ai répété moi-même cette

expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant, et cela est facile à concevoir : les liquides ne changent de place , par la position, que dans un vase vide , et la poitrine est pleine dans l'état naturel ; le liquide épanché ne se fait place qu'en comprimant le poumon. Il est vrai que , quand l'épanchement est peu considérable, le liquide , comme plus pesant que le poumon , tend à occuper les parties postérieure et inférieure de la poitrine si le malade est couché sur le dos ; et le poumon , comme plus léger , tend , au contraire , à se porter en avant et en, haut. Mais pour peu que répanchement. soit considérable, le liquide se répand sur toute la surface du poumon , et l'écarté des parois thoraciques, à moins qu'il n'y ait des adhérences anciennes dans quelques points.

A ces considérations, il faut ajouter que le poumon comprimé par l'épanchement devient beaucoup moins mobile ; que les adhérences anciennes ou les fausses membranes récentes le fixent le plus souvent dune manière invariable dans la même position ; et qu'en supposant même qu'il en pût changer ou qu'il y eût quelque vide dans la poitrine , ce qui ne peut être ( hors le cas de pneumo-thorax , dans lequel la percussion ne dirait plus rien) , la péripneumonie qui accompagne souvent la pleurésie empêcherait encore d'obtenir des résultats de la nié^tiode dont il s'agit.

378. L'auscultation médiate donne des moyens de distinguer beaucoup plus sûrement ces deux maladies, et fait reconnaître avec certitude , non-seulement l'existence de l'épanchement pleurétique, mais même son abondance plus ou moins grande.

Une grande diminution ou l'absence totale du bruit de la respiration , l'apparition , la disparition et le retour de l'égophonie , sont les signes par lesquels le cylindre annonce l'existence de l'épanchement pleurétique et en indique la mesure. Nous allons examiner successivement ces deux espèces de signes.

379. Lorsque, comme il arrive souvent, l'épanchement pleurétique est très - abondant dès les premiers instans de sa formation , l'absence de la respiration est dès-lors totale , et on ne l'entend plus du tout dans tout le côté , affecté , excepté le long de la colonne vertébrale , où elle s'entend encore dans une largeur d'environ trois doigts , quoiqu'avec moins de force que du côté opposé. Cette absence totale de la respiration après quelques heures de maladie est un signe tout-à-fait pathognomonique de la pleurésie avec épanchement abondant , lors-même que le point pleurétique n'existe pas : on peut dans ce cas prononcer , sans crainte de se tromper , qu'il existe un épanchement dans la plèvre; car, comme nous l'avons dit (§ 20g et suiv.), l'absence de la respiration dans la péripneumonie est en quelque sorte graduelle; elle est plus ou moins forte dans divers points de la poitrine; elle n'existe presque jamais sous la clavicule; et, dans ce cas même , les parties supérieures du poumon ne sont envahies qu'au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs semaines de maladie. L'absence totale du bruit de la respiration dans la péripneumonie est d'ailleurs toujours précédée, pendant vingt-quatre ou trente-six heures, par l'apparition d'un râle crépitant et lout-à-fait caractéristique ( § 209). Dans la pleurésie avec épanchement abondant f au

DES SIGNES DE LA PLEURESIE. Z^g

contraire, l'absence de la respiration est non -seulement subite, mais égale, uniforme, et si complète que l'on n'entend absolument rien , quelle que soit la force avec laquelle les efforts de la respiration soulèvent les parois du thorax.

5 80. La persistance de la respiration dans une étendue d'environ trois travers de doigt tout le long de la colonne vertébrale n'est pas un signe moins constant de la pleurésie. Il existe même dans les pleurésies chroniques dans lesquelles l'épanchement est le plus considérable , et le poumon tellement comprimé contre la partie postérieure des côtes et la colonne vertébrale qu'à l'ouverture de la poitrine il faut le chercher pour le trouver. Ce signe s'explique , au reste, très-bien par le refoulement même du poumon vers sa racine par l'effet de l'épanchement.

Chez un petit nombre de sujets, la respiration s'entend encore assez bien immédiatement au-dessous de la clavicule, quoique tous les autres signes annoncent un épanchement considérable et formé tout-à-coup, comme nous venons de le dire. On peut dans ces cas être certain que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences d'ancienne date.

Cette cessation totale et subite du bruit de la respiration dans les épanchemens abondans et formés toutà-coup ne doit pas faire croire que, dans ces cas, l'épanchement soit sur-le-champ aussi considérable qu'il l'est dans les pleurésies chroniques ou devenues telles , dans lesquelles la respiration est également nulle, et où l'on trouve, à l'ouverture de la poitrine, le poumon tout -à -fait aplati contre le médiastin.

55o DES SIGNES DE LA PLEURESIE.

11 paraît que lorsque, dès le premier instant de la maladie, l'épancliement devient tout-à-coup aussi abondant, le poumon est d'abord suffoqué en quelque sorte, et cesse d'admettre l'air et de se dilater, quoiqu'il ait à peine perdu un quart de son volume , et que la compression qu'il éprouve ne soit pas très-forte. Souvent dans ce cas , au bout de quelques jours , le poumon s'habitue en quelque sorte à ce degré de compression; et quoique l'épancliement n'ait point diminué , et qu'il ait même quelquefois un peu augmenté, on recommence à entendre ou au moins à soupçonner le bruit de la respiration dans plusieurs points. J'ai constaté plusieurs fois ce fait par l'autopsie, et par la comparaison des signes donnés par l'auscultation médiate et du résultat de la mensuration de la poitrine dont il sera parlé tout-à-l'heure.

L'épancliement abondant et subit que nous venons de décrire a surtout lieu dans les pleurésies qui attaquent les vieillards ou les adultes disposés à la cachexie séreuse ; et , lorsque la cessation du bruit de la respiration est ainsi totale et absolue, le pronostic doit, en général, être fâcheux. On peut être assuré d'avance que la résolution des fausses membranes en tissu cellulaire et la résorption de l'épanchement ne se feront pas ou se feront mal, et que la pleurésie passera promplement à l'état chronique.

38i. Chez les enfanset chez les sujets doués d'une bonne constitution, l'épancliement n'est presque jamais aussi promplement abondant. A près quelques heures ou même quelques jours de maladie, la respiration s'entend encore dans tout le côté affecté, et même mieux que le peu de son donné par la percussion ne le fe-

DES SIGNES DE LA PLEURESIE. 55l

rait espérer. Cependant le bruit de la respiration est beaucoup moindre que du côlé sain ; il est d'ailleurs sans mélange de raie , à moins qu'il n'y ait en même temps un catarrhe pulmonaire, ce qui est rare. Dans ce cas, comme dans le précédent, la respiration s'entend toujours mieux vers la racine du poumon que par-tout ailleurs.

Si l'épanchement augmente, le bruit de la respiration devient moins fort encore; le frémissement qui l'accompagne cesse d'avoir lieu; il semble qu'on n'entende plus la respiration que de loin ; bientôt on ne fait plus que la soupçonner, et enfin on ne l'entend plus du tout, si ce n'est vers la racine du poumon, où elle existe toujours un peu lors même qu'on n'en trouve plus de trace autre part.

La diminution du son donné par la percussion ne suit pas à beaucoup près cette progression croissante, et ordinairement même le son est tout aussi mat à l'époque où l'on entend encore assez bien la respiration qu'à celle où l'on cesse de pouvoir la distinguer.

Lorsque l'épanchement pleurétique est un peu considérable, le respiration devient ordinairement puérile (§ 180) dans le côté sain.

382. Lorsque l'épanchement commence à diminuer par l'effet de l'absorption, on s'en aperçoit d'abord à l'intensité plus grande du bruit de la respiration dans la partie du (iSp^ù. il n'avait jamais cessé entièrement de se faire entendre ; bientôt on commence à l'entendre également à la partie antérieure -supérieure de la poitrine et sur le sommet de l'épaule ; quelques jours après, on l'entend sous l'omoplate, et enfin il reparaît peu à peu et successivement dans le côté et les parties in-

férieurç - antérieure et postérieure - inférieure de la poitrine.

Cet ordre successif est quelquefois dérangé par des adhérences anciennes existant vers le bord antérieur du poumon ou dans toute autre partie. Dans tous les cas , les points où une adhérence un peu étendue a lieu font toujours entendre plus ou moins la respiration , au plus fort même de l'épanchement ; et c'est toujours dans ces points qu'elle commence à se faire entendre avec plus de force quand l'épanchement diminue.

583. Le retour du bruit de la respiration est ordinairement beaucoup plus long dans la pleurésie que dans la péripneumonie; et chez les sujets cachectiques surtout il se passe quelquefois des semaines et même des mois entre le moment où l'on a commencé à entendre de nouveau la respiration sous la clavicule , et celui où l'on peut commencer à l'entendre dans les parties inférieures de la poitrine. Souvent, plusieurs mois après la convalescence du malade, la respiration a encore une intensité de moitié moindre dans le côté affecté que dans le côté sain. Je pense que ce phénomène est dû à une conversion très-lente des fausses membranes en tissu cellulaire. La percussion , dans ces cas, donne encore un son tout-à-fait mat très-longtemps après l'époque à laquelle le cylindre a recommencé à faire entendre la respiration.

384. L'augmentation et la diminution successives de la quantité de l'épanchement sont encore indiquées par un signe beaucoup moins sensible, moins constant et moins sûr , et qui ne laisse pas cependant que d'être assez souvent utile. Si on fait déshabiller un malade

attaqué de pleurésie avec épanchement un peu abondant , on reconnaît facilement , dans la plupart des cas, que le côlé affecté est plus dilaté que le côté sain. Celte remarque a déjà été faile par tous les auteurs qui ont traité del'empyème, depuis Hippocrate jusqu'à nous ; mais je puis assurer que la même chose a lieu dans les épanchemens pleurétiques même récens. J'ai trouvé souvent cette dilatation très-marquée après deux jours de maladie. Elle l'est beaucoup plus chez les sujets maigres que chez ceux qui ont beaucoup d'embonpoint. Elle l'est fort peu chez les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si l'on mesure avec un ruban le coté dilaté, on trouve sa circonférence plus grande que celle du côté sain ; mais la différence n'est jamais aussi grande qu'elle le paraît à l'œil : une différence d'un demi -pouce dans la mesure de la circonférence est extrêmement sensible à la vue de la poitrine. A mesure que l'épanchement diminue, la dilatation de la poitrine disparaît insensiblement; et quelquefois même, après la guérison, le côté affecté devient plus étroit qu'il ne l'était avant la maladie , ainsi que nous le verrons tout-à-1'heure.

385. A ces signes il faut encore joindre , comme nous l'avons dit , Yégophonie > signe tout-à-fait caractéristique , suivant toutes les apparences , et qui paraît indiquer constamment un épanchement d'une médiocre abondance. Nous ne répéterons point ici ce que nous en avons dit (§ i54 et suivans); nous nous contenterons de rappeler que l'égophonie paraît vers l'époque où l'épanchement commence à devenir un peu notable, le son mat, et la respiration moins sensible dans le côté affecté (§ 1 58) ; qu'elle dis-

paraît quand l'épanchement devient très - abondant (($ 160); qu'elle peut persister pendant plusieurs mois quand l'épancliement reste long - temps au même point ; qu'elle reparaît de nouveau quand il commence à diminuer ; et que , lorsqu'il est réduit à très - peu de chose , elle disparaît entièrement et pour toujours ($ i5g ). Nous rappellerons également qu'elle paraît indiquer la partie supérieure de l'épancliement ou celle où il a le moins d'épaisseur (§ 162 ) ; que , dans les points où elle a lieu , on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique (§ 175 ) , c'est-à-dire que le malade semble respirer par le tube du stéthoscope. Ce signe demandant encore une certaine suite de recherches comparatives faites sur le vivant et sur le cadavre pour acquérir le degré d'utilité dont il est susceptible, je joins ici deux observations propres à le faire mieux connaître et à indiquer la direction qu'il convient de donner aux recherches à faire à cet égard. La première montrera la marche de l'égophonie chez un sujet atteint d'une pleurésie aiguë et qui a été promptement guérie ; la seconde fera connaître l'état des bronches , et les rapports du poumon avec la surface de la poitrine chez un sujet qui a succombé à un épanchement pleurétique , long-temps après la disparition de l'égophonie. J'aurais désiré joindre à ces faits l'ouverture de quelque sujet mort égophone; mais la seule observation complète de ce genre que j'aie faite a été perdue par la négligence de l'élève chargé de la rédiger.

386. Obs. xxiv. Pleurétique égophone guéri. — Simon Villeron , âgé de quarante - deux ans, entra

à l'hôpital Necker le 23 avril 181g. Il avait été soldat pendant dix -huit ans, et avait joui d'une bonne santé pendant tout ce temps. Seulement, depuis quelques blessures qu'il avait reçues sur la tête, il était devenu sujet à des maux de tête assez fréquens. Retiré du service, il avait pris le métier de chapelier, qui l'obligeait à être souvent dans l'eau. 11 avait eu , à trente-sept ans, une fluxion de poitrine assez forte, pendant laquelle il avait éprouvé un violent point de côté à gauche. Depuis cette maladie , il était devenu sujet à s'enrhumer, surtout pendant l'hiver. Au printemps de i8icS, il avait eu une seconde fluxion de poitrine, toujours avec point de côté à gauche, et , depuis lors, il toussait presque continuellement.

Lorsqu'il entra à l'hôpital Necker , il était malade depuis quatre jours : il toussait , avait la respiration gênée et une fièvre assez forte; il éprouvait une douleur pongilive dans le côté gauche; il ne crachait point le sang. On lui avait appliqué des sangsues à l'anus , on l'avait saigné , on lui avait donné un vomitif , et tout cela l'avait fort peu soulagé.

Examiné le jour de son entrée , il présenta les symptômes suivans : les pommettes étaient très-rouges, le pouls fréquent , la peau chaude ; le malade ne pouvait se coucher sur le côté gauche ; sa voix était faible et un peu enrouée ; il éprouvait une douleur très-aiguë dans le côté gauche. La respiration s'entendait bien , et même avec force , sous la clavicule gauche, et antérieurement du même côté jusqu'à la cinquième côte (ci) , médiocrement sous l'aisselle, fort peu en

{a) II est probable par conséquent que, par suite dune des

arrière , surtout inférieurement , où elle était jointe à un léger râle crépitant presque muqueux. A droite, la respiration s'entendait moins bien sous la clavicule qu'à gauche ; en arrière et sous l'aisselle elle s'entendait assez bien , mais avec peu de force. La poitrine résonnait peut-être un peu moins sous la clavicule droite que sous la gauche ; mais en arrière et sous l'aisselle , elle résonnait beaucoup moins à gauche qu'à droite , surtout inférieurement; la différence de son était sensible , même quand on percutait sur les omoplates. Uégophonie était extrêmement évidente vers la pointe de l'omoplate gauche et tout le long de son bord interne. La voix du malade produisait une illusion telle qu'elle semblait traverser, non pas le tube du stéthoscope, mais une trompette. L'égophonie avait également lieu sous l'aisselle , à la hauteur de la cinquième côte, mais d'une manière moins marquée. On porta , en conséquence de ces signes , le diagnostic suivant : Pleurésie du côté gauche , avec complication d'un léger degré de péripneumonie {a).

(Saignée de deux palettes.)

Le 24 avril , les pommettes étaient toujours trèsrouges , la fièvre très-forte ; le malade ne pouvait se coucher sur le côté gauche ; il toussait presque continuellement ; les crachats étaient liquides , demi-transparens , et adhéraient peu au vase qui les recevait ; la respiration s'entendait bien à gauche antérieurement ,

précédentes pleurésies, le sommel du poumon gauche adhérait à la plèvre, surtout en avant.

(a) Cette dernière partie du diagnostic était fondée seulement sur l'existence du râle crépitant.

jusqu'à la cinquième côle ; dans toute la partie postérieure gauche , elle ne s'entendait pas du tout , et était remplacée par un râle muqueux et légèrement crépitant ; elle s'entendait très-bien dans le côté jusqu'à la septième côte. L'égopbonie n'avait pas lieu supérieurement et antérieurement , où la respiration s'entendait encore; on la soupçonnait antérieurement audessous de la cinquième côte seulement ; elle était des plus évidentes dans toute la partie postérieure. Près de la pointe de l'omoplate , il semblait qu'en parlant le malade soufflât dans le tube du cylindre. On eût dit aussi qu'il aspirait l'air par ce tube , et qu'il l'y repoussait en expirant. Rien de tout cela n'avait lieu dans le côté droit, où la respiration s'entendait bien par-tout. Quand on faisait coucher le malade sur le ventre , l'égopbonie devenait moins marquée.

Je pensai , d'après ces signes , que le poumon gauche avait été refoulé en haut et dans le côté , et adhérait à la plèvre costale dans ces endroits.

( Huit sangsues sur le côté gauche. )

Le 25 avril , la pommette gauche seule était fort rouge ; la lièvre était toujours forte , le pouls fréquent , la peau chaude ; le malade avait beaucoup sué pendant la nuit ; il respirait plus facilement , et était moins agile que la veille. Les crachats étaient un peu rouilles , pris en nappe et adhérens au crachoir (ci). Le résultat de l'examen par le cylindre fut le même que celui de la veille.

(On prescrivit de nouveau huit sangsues à l'anus. )

Le 26 avril , la douleur de côlé était presque nulle,

(a) Signe confirmatif de la complication péripneumonique.

la toux beaucoup moindre , l'expectoration plus facile, les crachats plus jaunes et plus opaques, le pouls moins fréquent. Le malade avait bien dormi ; et, quoiqu'il ne pût encore se coucher sur le côté gauche, il se sentait et était évidemment beaucoup mieux.

On ne l'examina pas ce jonr-là au moyen du cylindre, parce qu'il était assoupi au moment de la visite. ( On prescrivit une petite saignée. ) Le 27 , le malade n'avait presque plus de fièvre , respirait facilement , et n'éprouvait aucune douleur de côté. La respiration s'entendait mieux à gauche, et l'égophonie était beaucoup moins marquée. A droite, la respiration s'entendait ti ès-bien par-tout.

(On prescrivit un vésicatoire sur le côté gauche. ) Les 28 et 29 avril , l'état du malade fut à-peu-près le même ; il toussait encore beaucoup , mais il expectorait facilement , n'avait presque plus de fièvre , et pouvait se coucher sur les deux côtés ; les crachats étaient en partie spumeux et demi-transparens , en partie jaunes et opaques. Le malade témoigna de l'appétit , et on ajouta un vermicelle aux quatre bouillons auxquels on l'avait tenu jusqu'alors.

Le ier mai, le malade était très-bien, et n'avait plus qu'un léger dévoiement qui lui était survenu la veille. On l'examina avec soin ce jour-là pour s'assurer de létal du poumon gauche : on trouva que l'égophonie était toujours évidente , quoique moins forte , tout le long du bord interne de l'omoplate , et même dans toute la partie postérieure du côté gauche ; mais la respiration , jusque là simplement bronchique dans les endroits où l'égophonie avait lieu, s'y entendait alors avec le frémissement particulier qui indique la

dilatation du tissu pulmonaire ; elle s'entendait parfaitement et avec force dans le coté , excepté intérieurement , où elle était beaucoup moins forte.

•Les jours suivans, le malade continua à aller de mieux en mieux. L'égophonie devint chaque jour moins marquée : elle cessa entièrement le 8 de mai. Le 21 du même mois , jour de sa sortie , il pouvait être regardé comme tout-à-fait bien portant. Seulement il éprouvait encore une douleur très-légère dans le côté gauche quand il toussait ou respirait fortement; il avait de l'appétit , de la gaîté , et ses forces revenaient rapidement. Il dormait bien , ne toussait et ne crachait que fort peu , et le matin seulement. La respiration s'entendait très-bien dans tout le côté gauche, quoique avec un peu moins de force peut-être que dans le côté droit , surtout inférieurement.

587. Oes. xxv. Pleurésie chronique du côté gauche avec asciteet maladie organique du joie. — Jean Ed m e, âgé de quarante - sept ans, d'une assez haute taille , d'un embonpoint musculaire médiocre , ayant la peau brune , le visage marqueté de petites taches rougeâtres, les yeux roux , les cheveux et la barbe noirs , entra à l'hôpital Necker le i5 mars 1819.

Il avait eu la variole à huit ans , et avait conservé depuis cette époque un léger strabisme de l'œil gauche. A vingt-quatre ans , il eut une fluxion de poitrine du côté gauche : comme il servait alors dans l'armée de Dumourier , il entra à l'hôpital militaire de Bruxelles, d'où il sortit parfaitement guéri au bout de trois semaines. Quatre ou cinq ans après cette fluxion de poitrine, il fut pris d'une fièvre tierce qui dura neuf

5ÔO DES SIGNES DE LA PLEURESIE.

moi§. Dans sa trente-troisième année , il fit une chute de cheval d'où résulta une contusion de tout le côté externe du membre inférieur droit, compliquée de plaies, ce qui l'obligea de marcher pendant neuf mois avec des béquilles. L'année suivante , il se retira du service et vint habiter Paris , où il se mit à travailler dans une filature de colon. Il jouissait alors d'une santé fort bonne et qui ne cessa d'être telle que vers le mois de juillet 1818. A cette époque, il s'aperçut que ses jambes et ses avant-bras enflaient le jour et reprenaient leur volume ordinaire par le repos de la nuit. Cette enflure augmenta pendant l'automne et l'hiver suivans, quoiqu'elle disparût toujours pendant la nuit. Vers le mois de décembre , il commença à tousser et à expectorer une petite quantité de crachats.

Au moment de son entrée à l'hôpital , il présentait les symptômes suivans : œdème médiocre des pieds et des jambes , expectoration peu abondante de matières spumeuses, blanchâtres, demi-transparentes, avec de petites portions d'un jaune opaque. La poitrine résonnait assez également dans toutes ses régions ; et la respiration , explorée un peu rapidement , parut difficile à entendre des deux côlés.

Le i5 mars, l'enflure des jambes n'existait plus. Le 17 , la poitrine, examinée avec plus de soin , présenta les signes suivans : la partie postérieure gauche parut résonner plus mal que la droite ; les deux côtés rendaient l'un et l'autre un son presque mat; les parties antérieures-supérieures résonnaient mieux. La respiration s'entendait bien dans tout le côté droit. A gauche, au contraire, on ne l'entendait que très-peu audessous de la clavicule et à la racine du poumon ? et

on n'entendait rien dans le reste de ce côté. On porta alors le diagnostic suivant : Pleurésie mal guérie à gauche f co-existant peut-être avec des tubercules.

Sur la fin de mars , l'enflure reparut et gagna les cuisses , le ventre se météorisa , l'appétit diminua. L'exploration de la poitrine donnait alors le résultat suivant : la respiration s'entendait avec un râle fort et sonore antérieurement et sur le côté , à droite ; elle ne s'entendait presque pas en arrière du même côté , ainsi que dans tout Je côté gauche , sur la partie latérale duquel on la soupçonnait à peine ; le son manquait dans tout ce côté, excepté à la partie antérieuresupérieure ; tout le côté droit résonnait bien.

L'égopbonie avait lieu dans la fosse sus-épineusegauche, d'une manière très prononcée. La voix, très chevrotante , semblait passer par le canal du cylindre, et était plus aiguë que celle du malade écoutée à l'oreille nue.

On modifia alors le diagnostic ainsi qu'il suit : pleurésie chronique du côté gauche avec catarrhe pulmonaire (ci).

Du 3o mars au i5 avril, l'examen souvent renouvelé de la poitrine fit connaître que , du côté droit, le râle sonore avait cessé en grande partie , et que la respiration s'y entendait plus fortement que dans l'état naturel , et avec le bruit particulier qui caractérise la respiration puérile ; tandis que , du côté gauche , on la soupçonnait seulement le long du bord interne de

(a) Cette dernière affection était caractérisée par le râle sonore qui existait à droite, et par la diminution du bruit respiratoire vers la racine du noumon droit, où la poitrine résonnait cependant bien.

l'omoplate et à la partie antérieure-supérieure , immédiatement au-dessous de la clavicule. Ce côté de la poitrine ne donnait un peu de son que dans ce dernier point.

L'égophonie s'entendait encore dans les premiers jours d'avril, le long de la marge interne de l'omoplate et dans la fosse sous-épineuse ; mais la voix chevrotante avait pris un son grave , et s'entendait mieux avec le cylindre évasé qu'avec le simple tube.

La respiration , écoutée à l'oreille nue , était courte et un peu bruyante , et le malade ne pouvait faire une grande inspiration.

L'égophonie disparut tout-à-fail du 4 au 5 d'avril.

Le malade était habituellement couché sur le côté gauche , quelquefois sur le dos ; il lui était impossible de rester quelque temps sur le côté droit; il conservait toujours un peu d'appétit , quoiqu'il se contentât de deux soupes. L'expectoration était toujours la même. Le ventre était méléorisé ; les selles et les urines étaient rares ; l'œdème des extrémités inférieures augmentait, tandis que les parties supérieures maigrissaient sensiblement.

Du i5 au 17 mai, la respiration sembla devenir un peu plus facile; le malade pouvait quelquefois rester deux ou trois heures sur le côté droit; les crachats devinrent fîlans et prirent une teinte grise-jaunâtre uniforme; le volume du ventre augmenta, et la fluctuation devint très-manifeste dans sa moitié inférieure : l'œdème des extrémités inférieures resta stationnaire ; il augmentait seulement quand le malade se tenait debout pendant quelque temps , et les bourses acquiéraient alors presque sur-le-champ un

volume prodigieux. La fièvre hectique se déclara. Presque tous les jours il y avait un paroxysme, irréguîier pour l'heure à laquelle il arrivait et pour celle où il finissait , précédé ou non , pendant une demi-heure ou trois quarts d'heure, d'un sentiment de froid , sans tremblement , dans les jambes , les genoux et le dos. Pendant la durée du paroxysme, la peau était brûlante, légèrement moite , le visage enluminé , le pouls fort et fréquent ; il y avait insomnie ou léger assoupissement, point de sécheresse à la bouche ni de soif , et parfois des douleurs ou crampes légères dans les membres , et surtout dans l'avanl-bras gauche. La bouche était toujours mauvaise et pâteuse.

Du 7 au 14 mai, le son de la poitrine devint plus clair antérieurement et supérieurement à gauche ; la respiration s'entendait aussi un peu mieux dans ce point; elle s'entendait également un peu sous l'aisselle, avec un râle muqueux assez fort ; mais elle manquait toujours , ainsi que le son , dans tout le reste du côté gauche. Le malade fut pris d'une diarrhée assez forte, accompagnée de coliques passagères mais assez vives. Ce dévoiement sembla diminuer un peu le volume du ventre. Les urines étaient toujours rares. Une soif assez vive se joignit aux symptômes de la fièvre hectique , et le malade était presque constamment assoupi.

Du 14 au 17, le dévoiement s'arrêta; mais les autres symptômes persistèrent ; le pouls devint plus fréquent et plus faible.

Le 17 au matin , les crachats étaient mêlés à un liquide un peu filant , d'un brun noir foncé , que le malade disait avoir vomi pendant la nuit; les cautères, qui y depuis plusieurs jours , ne fournissaient que du

pus sanieux , ne donnèrent ce jour-là que de la sérosité rougeâtre ; ils avaient une teinte brune livide. Dans le milieu de la journée , le malade se gorgea d'alimens ; à deux heures de l'après-midi, il eut un redoublement de fièvre , comme à l'ordinaire ; à huit heures du soir , râle , voix faible et altérée , réponses lentes; mort à cinq heures du matin.

Ouverture du cadavre faite treille heures après la mort. — Des alimèns liquides et solides s'écoulaient par la bouche; le tissu cellulaire sous-cutané des extrémités inférieures , des parois abdominales , et du côté droit de la poitrine, était infiltré de sérosité qui en coulait par la pression comme d'une éponge. L'infiltration n'était pas assez considérable pour donner à la peau la tension et le luisant qui caractérisent le dernier degré de l'œdème. Le tissu cellulaire intermusculaire était très -peu infiltré ; le thorax paraissait plus large à sa partie supérieure gauche que du côté opposé ; tandis que, dans la moitié inférieure gauche, il était un peu plus aplati et' plus rentré que du côté droit , et que les muscles intercostaux s'y trouvaient plissés.

La cavité de la plèvre gauche contenait au moins deux pintes d'une sérosité fortement sanguinolente ; le poumon était refoulé vers le médiastin et le sommet de la poitrine par cet ^épanchement , qui mettait un grand intervalle entre lui et les côtes. Cet intervalle allait en diminuant de bas en haut; mais il était encore de plus d'un pouce à la hauteur de la partie moyenne de l'omoplate («).

(a) L "e'^ophonie ne pouvait plus exister par celle raison et

L'écartement des plèvres qui renfermai! ce liquide était tapissé par une fausse membrane , dont la surface interne était uniformément teinte du rouge écarlate le plus vif. Une multitude de cloisons pseudomembraneuses plus ou moins larges étaient tendues, ou flottaient entre ses parois comme des toiles d'araignées, dont elles avaient, pour la plupart, la ténuité : des lames semblables allaient cà et là de l'une

à l'autre de ces cloisons.

Celles-ci, après avoir été lavées , étaient transparentes ou demi-transparentes : dans ce dernier cas , elles conservaient' leur couleur rouge , mais beaucoup moins intense et nuancée d'une teinte jaunâtre ou grisâtre ; leur tissu ressemblait à un réseau fin et irrégulier, ce qui dépendait de l'inégalité de leur épaisseur; elles revenaient sur elles-mêmes lorsqu'on les étendait , absolument comme un lambeau mince de tissu cellulaire, dont elles avaient presque la consistance. Parvenues sur les plèvres , ces membranes se réflécbissaient sur elles, et formaient ainsi la coucbe la plus interne de la fausse membrane dont la plèvre se trouvait recouverte dans toute son étendue.

Cette coucbe interne, dont on connaît déjà la ccAileur , pouvait facilement être divisée en plusieurs lamelles ; son épaisseur , en générai d'une demi-ligne , était beaucoup plus considérable là où plusieurs cloisons se réunissaient ensemble. On trouvait çà et là ,

à cause de la compression des bronches. Il est probable qu'elle a cessé au moment où lépanchement a augmente, à raison du travail de la nature, qui avait rendu la se'rosité sanguinolente et rou^i les fausses membranes.

mais principalement à l'endroit de ces réunions , du sang noir liquide , infiltré dans l'épaisseur des fausses membranes , ou épanché en caillots membraniformes souvent très-minces et très-étendus. On séparait trèsfacilement cette couche de sang de la fausse membrane, à laquelle elle paraissait cependant agglutinée par des fîlamens très-fins. Celte dernière, épaisse d'une à deux lignes , devait la plus grande partie de son épaisseur à la couche profonde ou adhérente à la plèvre. La couleur de cette couche était d'un gris jaunâtre ; son tissu était homogène et assez analogue à celui des fibro-cartilages , dont il avait presque la consistance. Cette couche contenait dans son épaisseur une quantité innombrable de tubercules grisâtres, dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de blé ou même d'un pois. Leur consistance était un peu plus grande que celle du tissu dans lequel ils étaient plongés, et où ils occupaient plus d'étendue que les intervalles qui les séparaient.

La fausse membrane , ainsi composée de deux couches distinctes , semblait être confondue avec la plèvre, soit pulmonaire , soit costale , tant elle lui adhérait à l'aide de nombreux fîlamens très - serrés ; mais , par une dissection vfn peu attentive , on parvenait à isoler cette dernière , qui alors ne paraissait pas notablement épaissie.

Le poumon gauche , refoulé, comme je l'ai déjà dit , se trouvait réduit au quart à-peu-près de son volume ; sa face interne, son sommet, et les deux tiers supérieurs de sa face externe adhéraient à la plèvre costale ; il était libre dans le reste de son étendue , don-

DES SIGNES DE LA PLEURESIE. 56j

liant cependant attache , dans plusieurs points , aux cloisons pseudo - membraneuses mentionnées plus haut.

Dépouillée de la fausse membrane qui la recouvrait, la surface externe de cet organe était lisse dans l'endroit de son adhérence , ridée là où elle était libre ; elle présentait la même couleur que le tissu pulmonaire , qui était d'un gris foncé , un peu brunâtre , et irrégulièrement marbré d'une grande quantité de tâches formées par la matière noire pulmonaire. Ce tissu était flasque et ne contenait point d'air ; mais, dans sa moitié inférieure , il était un peu crépitant , élastique , et infiltré d'un peu de sérosité très-spumeuse.

Les vaisseaux sanguins de ce poumon étaient aplatis , et ne contenaient presque pas de sang. Les bronches elles-mêmes , à l'exception du tronc bronchique , étaient tellement resserrées , qu'elles semblaient être remplies par leur membrane interne revêtue d'un peu de mucosité.

Le poumon droit n'adhérait que dans quelques points par des liens celluleux parfaitement organisés; il était gorgé d'une grande quantité de sérosité spumeuse qui ruisselait à l'incision ; son tissu , néanmoins, était par-tout plus ou moins mou et crépitant , d'un gris marbré de noir , livide à la partie postérieure , parce que , dans cet endroit , la sérosité était sanguinolente et en plus grande quantité.

La membrane interne de la trachée et des bronches avait sa couleur grise-jaunâtre ordinaire , quoique ses canaux fussent en partie remplis par un mucus séreux d'une couleur sale et noirâtre.

L'estomac et les intestins étaient énormément distendus par des gaz, excepté le colon descendant et le rectum , qui étaient très-rétrécis , et dont la membrane muqueuse offrait sur ses replis une couleur rosée qui n'existait pas dans tout le reste du tube intestinal. La cavité du péritoine contenait cinq à six pintes de sérosité jaunâtre ; cette membrane avait entièrement perdu de sa transparence , et elle se trouvait tachée en noir dans plusieurs points peu étendus , qu'on remarquait surtout dans la région iliaque et sur le gros intestin.

Le foie , réduit au tiers de son volume ordinaire , se trouvait, pour ainsi dire, caché dans la région qu'il occupe ; sa surface externe , légèrement mamelonnée et ridée , offrait une teinte grise-jaunâtre ; incisé , il paraissait entièrement composé d'une multitude de petits grains de forme ronde ou ovoïde , dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis. Ces grains, faciles à séparer les uns des autres , ne laissaient entre eux piesqu'aucun intervalle dans lequel on pût distinguer encore quelque reste du tissu propre du foie ; leur couleur était fauve ou d'un jaune roux , tirant par endroits sur le verdâtre ; leur tissu, assez humide, opaque , était flasque au toucher plutôt que mou , et en pressant les grains entre les doigts , on n'en écrasait qu'une petite partie : le reste offrait au tact la sensation d'un morceau de cuir mou (a).

(a) Celte espèce de production est encore du nombre de celles que Ton confond sous le nom de squirrhe. Je crois devoir 1» désigner sous le nom de cirrhose, à cause de sa couleur. Son

PLEURÉSIE , RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE. 3fj€)

Une bile épaisse , noire , poisseuse , se trouvait en quantité médiocre dans la vésicule du fiel.

La rate avait trois à quatre pouces de longueur ; son tissu était sain.

L'appareil circulatoire ne présentait rien de remarquable que l'extrême réplétiondes divisions de la veine cave supérieure.

Le cerveau était mou ; ses surfaces externe et interne étaient baignées par deux ou trois onces de sérosité transparente.

ARTICLE IV

Du Rétrécissement de la poitrine à la suite de certaines pleurésies.

388. Il est des pleurésies dans lesquelles le côté affecté ne redevient jamais sonore, quoique la maladie se soit bien terminée et que l'épanchement ait été complètement absorbé. Ce cas , moins rare qu'on ne pourrait le penser , est encore du nombre de ceux qui n'ont pas fixé jusqu'ici l'attention des praticiens ; et la disposition anatomique qui l'occasionne , quoiqu'elle ait été entrevue par plusieurs observateurs ,

développement dans le foie est une des causes les plus communes de lascite, et a cela de particulier qu'à mesure que lt?s cirrhoses se développent , le tissu du foie est absorbé; qu il finit souvent , comme chez ce sujet, par disparaître entièrement; et que, dans tous les cas, un foie qui contient des ciirhoses perd de son volume au lieu de s'accroître d'autant. Cette espèce de production se développe aussi dans d'autres organes, et finit par se ramollir comme toutes les produelions morbifiijues.

SjO PLEURESIE ,

n'a jamais été non plus ni complètement décrite, ni ralliée à son effet.

Les sujets qui présentent cette absence du son thoracique sont très-reconnaissables , même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l'air d'être penchés sur le côté affecté lors même qu'ils cherchent à se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté ; et , si on le mesure avec un cordon , on trouve souvent plus d'un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain ; son étendue en longueur est également diminuée; les côtes sont plus rapprochées les unes des autres, l'épaule est plus basse que du côté opposé; les muscles , et particulièrement le grand pectoral , présentent un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante , qu'au premier coup-d'œil on la croirait beaucoup plus considérable qu'on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude : cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue , par l'habitude que prend le malade de se pencher toujours du cô:é affecté. Cette habitude donne à sa démarche quelque chose d'analogue à la claudication. Les figures i et i , pi. rv, offrent un exemple de ce cas.

58g. La plupart des sujets chez lesquels j'ai observé cette disposition rapportaient l'origine de la déformation de leur poitrine à une maladie grave et longue, dont le siège était dans cette cavité , mais dont le caractère n'avait jamais pu être bien déterminé.

J'ai rencontré quelquefois celle déformation , et même à un très-haut degré , chez des hommes qui ne

RETRECISSEMENT DE LA POITRINE. ÙJ>{

S'en étaient jamais aperçus eux-mêmes. Tous avaient éprouvé quelque maladie longue , et dont le siège principal paraissait avoir été dans la poitrine. Ches plusieurs cette maladie ne paraissait avoir jamais eu un certain degré de gravité. Quelques-uns avaient eu des pleurésies ou pleuro-péripneumonies d'un caractère bien tranché , mais dont la guérison s'était fait long-temps attendre.

5QO. J'ai remarqué cette déformation particulière du thorax long-temps avant d'avoir eu l'occasion de reconnaître par l'autopsie la lésion qui la produit. J'ai donné des conseils pendant plusieurs années à un homme chez lequel elle existait au plus haut degré depuis quinze ans , et avec une absence complète de son du côlé affecté. Cet homme était attaqué d'un catarrhe chronique , et avait la respiration assez gênée pour pouvoir être rangé dans la classe des asthmatiques. La gène de la respiration dépendait probablement chez lui beaucoup plus du catarrhe que de la déformation de la poitrine; car la plupart des sujets chez lesquels j'ai observé cette déformation, quoiqu'ayant la respiration plus courte que la plupart des hommes , n'avaient pas cependant, à proprement parler, de dyspnée habituelle. Je puis même citer un exemple très-remarquable de ce genre.

M.***, chirurgien très-distingué de Paris, a le côté gauche de la poitrine dans cet état de rétrécissement depuis une pleuro -péripneumonie qu'il a éprouvée dans sa jeunesse. Ce côté rend un son tout-à-fait mat dans les parties latérales et inférieure. La respiration s'y entend cependant bien, et seulement avec un peu moins de force que du côté

572 PLEURESIE,

droit. M.*-** jouit au reste habituellement d'une très-bonne santé ; il a la voix forte et sonore ; il se livre avec beaucoup de succès à l'enseignement depuis plusieurs années , et il lui arrive souvent de faire chaque jour deux leçons d'une heure chacune sans se fatiguer. Il a éprouvé, il y a six ou sept ans, une fièvre essentielle des plus graves , dans le cours de laquelle la respiration n'a pas paru plus embarrassée que chez un autre malade.

3g t . Les cas de rétrécissement très-grand de la poitrine sont rares ; mais ceux où le rétrécissement est peu marqué et n'est accompagné que d'une légère diminution de l'intensité du son sont assez communs; et je connaissais depuis plusieurs années la lésion qui produit ce rétrécissement de la poitrine sans savoir que ce fût elle qui produisît cet effet. Depuis que je me sers du cylindre , de nouvelles observations m'ont mis à même de rapprocher ces deux ordres de faits , et de reconnaître leurs rapports.

5g2. Ce rétrécissement est dû à une terminaison en quelque sorte irrégulière de la pleurésie chronique ou de la pleurésie aiguë devenue chronique. Dans ces cas, l'épanchement séro- purulent ayant duré trèslong-lemps, les fausses membranes qui recouvraient la plèvre et le poumon acquièrent une sorte de dureté particulière et un commencement d'organisation qui les rend assez semblables à la couenne du lard : dèslors elles ne sont plus susceptibles de se transformer en tissu cellulaire. Lorsque l'épanchement vient à être résorbé, le poumon, depuis long-temps comprimé et maintenu d'ailleurs dans cet état par une fausse membrane épaisse qui l'enveloppe de toutes parts, ne

RETRECISSEMENT DE LA POITRINE. 5y3

peut se dilater assez promptement pour suivre les progrès de la résorption du liquide épanché ; les côtes se rapprochent alors , et la poitrine se resserre. Lorsque le liquide est totalement absorbé , la partie costale et la partie pulmonaire de l'exsudation pseudomembraneuse se trouvent en contact, et ne tardent pas à contracter ensemble une adhérence tout-à-fait intime, et telle que l'on croirait qu'elles ne forment qu'une seule et même membrane dont le tissu devient de jour en jour plus ferme , et finit , au bout de quelques mois , par acquérir la consistance et tous les caractères d'une membrane fibreuse ou fibro- cartilagineuse.

3g3. Dans cet état, si on dissèque avec attention une semblable membrane accidentelle , on voit qu'elle adhère intimement à la plèvre costale* et à la plèvre pulmonaire , mais qu'on peut cependant la séparer presque par-tout de l'une et de l'autre.

Si on la coupe transversalement, on reconnaît quelle présente trois couches distinctes : deux sont extérieures, opaques, blanches, et presqu'entièrement fibreuses, quelquefois cartilagineuses , et même osseuses dans certains points; elles sont réunies par une couche moyenne, demi-transparente, qui ressemble parfaitement aux parties centrales et les plus transparentes des cartilages inter-vertébraux.

3g4« Cette lame intermédiaire est évidemment le moyen d'union employé par la nature pour souder en quelque sorte et réunir en une seule membrane la couche costale et la couche pulmonaire de l'exsudation albumineuse.

Quoiqu'elle soit certainement le produit d'un travail

secondaire qui ne peut avoir lieu quvà une e'poque où l'oiganisationdes fausses membranes est. déjà très-avancée, je ne crois pas que ce travail soit, à proprement parler, une inflammation : je le comparerais plutôt à l'exsudation gélaliniforme et demi-transparente par laquelle commence la réunion dans les fractures des os et des tendons. Un fait assez remarquable vient à l'appui de celte opinion. J'ai trouvé, chez un sujet mort quelque temps après la guérison d'une pleurésie chronique , le poumon gauche adhérent dans toute son étendue au moyen d'une fausse membrane semblable à celle que je viens de décrire. Cette fausse membrane avait une épaisseur assez uniforme , de trois ou quatre lignes dans toute son étendue; mais, à la hauteur des cinquième et sixième côtes sternales, elle présentait un renflement qui lui donnait en cet endroit environ huit lignes de largeur.. Cet épaississement était dû à une matière transparente, presqu'incolore , mais de consistance un peu plus ferme que la gelée de viande. Celte matière était beaucoup plus çonsislanle à sa circonférence , et acquérait insensiblement l'aspect et la fermeté des fibro - cartilages , dans les point par lesquels elle se continuait avec la couche moyenne ou intermédiaire de la membrane accidentelle. Les couches costale et pulmonaire de celle membrane étaient tout-à-fait fibreuses et opaques, et n'avaient qu'une épaisseur d'environ une ligne ou une ligne et demie au point du renflement.

L'épaisseur ordinaire de ces fausses membranes fibro-carlilagineuses varie de deux à cinq lignes. Elle est d'autant moindre qu'on les examine à une époque plus éloignée de leur formation : elle doit être néces-

MEMBRANES FIBRO-CARTILÂGINEUSES. 5r/5

sairement proportionnée à celle de la couche albumineuse qui leur a donné naissance, et elle est toujours beaucoup moins considérable.

5g5. Quelques faits me portent à croire que , dans certains cas de pleurésie chronique, il peut se former sur la plèvre une exsudation albumineuse assez étendue, d'un à six pouces carrés, par exemple, sans épanchement séreux notable. J'ai rencontré de semblables exsudations qui étaient évidemment assez récentes, car elles avaient encore une couleur trèsjaune et une consistance à peine égale à celle du blanc d'œuf durci. Cette exsudation unissait les plèvres costale et pulmonaire , et il n'existait en même temps aucune trace d'épanchement séreux : par endroits seulement , quelques gouttes de sérosité séparaient en feuillets une portion de l'exsudation. Il se peut cependant que, dans ces cas, il ait existé un épanchement séreux qui ait été promplement absorbé. Quoi qu'il en soit , une exsudation aussi épaisse suffisant pour comprimer le poumon et l'empêcher de se développer facilement de nouveau , il me semble probable qu'alors l'exsudation albumineuse doit avoir une plus grande tendance à se changer en une membrane dense qu'en tissu cellulaire, et c'est peut-être de cette manière que se forment certaines fausses membranes fibro-cartilagineuses ou cartilagineuses , rares il est vrai, qui n'offrent pas d'une manière bien évidente la distinction en trois lames décrites ci-dessn.% et qui souvent sont en quelque sorte incomplètes, de manière que le poumon , quoiqu'adhérent rie toutes parts, l'est dans certains points d'une manière intime : ce sont ceux où celte adhérence a lieu au moven de

5j6 PLEURÉSIE, RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRTNE ,

la fausse membrane fibro-cartilagineuse ; tandis que, dans d'autres points, l'adhérence a lieu seulement au moyen d'un tissu cellulaire très-condensé, mais que l'on peut encore déchirer avec le doigt.

Il est encore possible que ces sortes de calottes cartilagineuses qui embrassent quelquefois le sommet du poumon et l'unissent à la plèvre costale, dans les cas d'excavalion tuberculeuse ou de fistule pulmonaire (§ 117)? soient formées de la même matière. 3g6. Je pense cependant que ce n'est pas là le mode de formation le plus commun des membranes fibro- cartilagineuses , et particulièrement de celles qui présentent d'une manière très-évidente la division en trois couches dont nous venons de parler (§ 3c/3). Il me paraît certain qu'elles sont le produit d'une irrégularité dans le travail de la nature lors du développement des vaisseaux sanguins dans la fausse membrane. C'est ce même travail irrégulier qui , comme nous l'avons vu ( § 3y4 ) > produit la rougeur uniforme et intense de la surface interne de celte fausse membrane , et en même temps mêle du sang liquide ou caillé à la sérosité qu'elle renferme. Il paraît qu'au moment où se fait cette exhalation de sang nécessaire au développement des vaisseaux accidentels ( § 564 ) > une certaine quantité de fibrine se mêle à l'albumine qui composait primitivement la fausse membrane , et la dispose par là à se changer en un tissu fibreux ou cartilagineux.

Cette origine des fausses membranes fibro-cartilagineuses est démontrée pour moi par le rapprochement de beaucoup de cas dans lesquels je les ai trouvées à tous les degrés de consistance. Dans toutes

les pleurésies aiguës devenues chroniques par suite de l'exhalation sanguine et de la rubéfaction de la fausse membrane, que j'ai eu occasion de voir, j'ai trouvé, comme chez le sujet de l'observation xxv, la couche profonde ou adhérente des fausses membranes beaucoup plus dense que leurs couches superficielles, et dans un état plus ou moins avancé de transformation en fibro- cartilage. Lors même que cette couche profonde était le plus molle, elle présentait un aspect en quelque sorte moyen entre celui de la fibrine du sang , de la tunique fibrineuse des artères , et des fausses membranes ordinaires ou albumineuses.

La possibilité de ce mélange de la fibrine du sang ou du sang lui-même à l'albumine pseudo-membraneuse , pour la formation des membranes accidentelles dont il s'agit , me paraît d'ailleurs démontrée par plusieurs analogies. On rencontre, non seulement sur la plèvre , mais encore sur d'autres membranes séreuses, des exsudations pseudo-membraneuses fortement souillées de sanç ou même formées par une stratification d'albumine demi -concrète et de sang caillé. Les fausses membranes souillées de violet, de brun, de jaune d'ochre, que l'on trouve quelquefois à la suite des péritonites chroniques , ne me paraissent pas avoir une autre origine; et , si l'on rapproche la nature de l'exsudation qui détermine la formation du cal dans les fractures de plusieurs faits analogues d'analomie pathologique , il paraîtra liès-probable que l'exhalation de la fibrine est aussi nécessaire à la formation d'un tissu osseux , fibreux ou cartilagineux accidentel, que celle de l'albumine au développement

du tissu cellulaire qui forme les adhérences à la suite de la pleurésie ou des autres inflammations des membranes séreuses.

3gy. Les fausses membranes ilbro-cartilagitïciises. ont été communément désignées y par les obser\ateuis qui en ont rencontré , sous le nom <Y epaississemens de la plèvre. Il est , en effet , facile de commettre cette erreur , si l'on s'en tient aux apparences que présentent au premier coup-d'œil ces membranes accidentelles; mais en disséquant avec soin, on parvient toujours, comme nous lavons dit , à séparer la plèvre, qui n'a que son épaisseur naturelle.

3g8. On ne doit pas confondre les membranes accidentelles fîbro-cartilajiineuses avec les incrustations de même nature qui se forment quelquefois à la surface extérieure ou adhérente de la plèvre, et dont nous avons donné ailleurs la description (e/).

399. Les signes des pleurésies qui se terminent par la formation des fausses membranes fibro-cartilagineuses sont souvent extrêmement obscurs ; leurs symptômes sont très-variables et leur marche très-irrégulière : très-souvent leur début n'a rien qui ressemble aux symptômes de la pleurésie aiguë , et ce sont , sans contredit, celles qui méritent le plus souvent le nom de pleurésies latentes. La douleur pieu rétique est rare , fugace , et souvent si peu intense que les malades ne s'en plaignent pas , à moins qu'on ne les interroge sur ce point. La gêne de la respiration est quelquefois très-peu marquée ; la toux est rare et sèche.

(a) Dictionnaire des' Scienc. médic, art. Cartilages accidentels.

MEMBRANES FIERO-CARTILAGINEUSES. 3yC)

Queîquefois , au contraire , et particulièrement chez les asthmatiques et les personnes sujettes aux rhumes , il y a une oppression marquée et une expectoration plus ou moins abondante; mais l'ensemble de ces symptômes présente plutôt les caractères d'un catarrhe ou d'une attaque d'asthme que d'une pleurésie. Enfin , dans beaucoup de cas , l'appareil des symptômes est tel qu'on serait porté à chercher par-tout ailleurs que dans la poitrine le siège de la maladie. Un état de langueur et de faiblesse extrême, un mouvement fébrile peu marqué dans le pouls , une anorexie disproportionnée , eu égard surtout à sa longue durée , au peu de gravité apparente de la maladie , sont souvent les seuls symptômes qu'elle présente. La toux est si peu de chose que le malade et le médecin lui-même n'y font souvent aucune attention.

Le cylindre et la percussion sont les seuls moyens de reconnaître la nature de la maladie. La percussion seule et par elle-même ne permettrait cependant que de la soupçonner , sans cju'on pût assurer si l'absence du son dépend d'un engorgement du poumon ou d'un épanchement pleurélique : elle ne dirait rien d'ailleurs si le siège de la maladie était borné à la partie inférieure droite de la poitrine. Mais en y joignant l'auscultation médiate , l'absence de la respiration par -tout ailleurs qu'à la racine du poumon ne laisse aucun doute sur l'existence de l'épanchement.

4oo. Le rétrécissement de la poitrine, qui coïncide avec l'absorption de la partie séreuse de 1 épanchement, n'est souvent sensible qu'après plusieurs mois de maladie ; et souvent même le malade est depuis long-

58o PLEURÉSIE, RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE ,

temps dans un état de convalescence douteuse avant que ce rétrécissement soit tout-à-fait manifeste.

Enfin, au bout d'un temps plus ou moins long, mais toujours très-long, et dont la durée peut aller jusqu'à deux ou trois ans, les forces , l'appétit et le sentiment de la santé renaissent; mais la poitrine rend toujours un son plus mat et souvent tout-à-fait mat dans le côté affecté; la respiration s'y entend ordinairement avec moins de force , et presque toujours elle ne s'entend plus, ou elle ne s'entend qu'à peine dans les parties inférieures de cette cavité. Cet état dure toute la vie et s'allie souvent à une assez bonne santé.

4oi. A l'ouverture des sujets qui présentaient le rétrécissement de la poitrine à un aussi haut degré , j'ai toujours trouvé la membrane fibro-cartilagineuse décrite ci-dessus , et le poumon dans cet état de compression et de flaccidité qui le fait ressembler entièrement à de la chair musculaire dont les fibres seraient tellement fines qu'on ne pourrait les distinguer. Son tissu en a quelquefois la rougeur ; d'autres fois , au contraire , il est d'un gris un peu plus foncé et moins transparent que celui des muscles des poissons. Je pense que cette dernière couleur est celle que doit présenter naturellement le tissu pulmonaire simplement comprimé; et que la couleur rouge, quand elle existe , indique un léger engorgement sanguin de la nature de l'engorgement cadavérique : c'est au moins ce qui me paraît résulter de la comparaison desdivers cas dans lesquels on observe la flaccidité ou la carnifiealion du poumon. (§ 566 et 3yo. )

402. L'absence de la respiration dans le cas dont il s'agit ne lient point , comme on pourrait être tenté

de le croire, à l'épaisseur de la membrane accidentelle. Dans la pleurésie aiguë même , quelque considérable que soit l'épancliement , ce n'est point à la distance qu'il établit entre le poumon et la surface extérieure de la poitrine qu'est due l'absence du bruit de la respiration. L'embonpoint le plus considérable, le volume du sein cbez la femme , l'infiltration des parois thoraciques , plusieurs doubles vètemens épais, ne paraissent pas sensiblement diminuer ce bruit ; tandis qu'on ne l'entend presque point chez les sujets les plus maigres , lorsque naturellement , ou par l'espèce d'appréhension que cause à certains malades la première application du cylindre , ils retiennent en quelque sorte leur respiration et ne font qu'une inspiration peu profonde. C'est donc à la dilatation incomplète des cellules aériennes , beaucoup plus qu'à l'épaisseur du corps comprimant , que sont dues la diminution ou l'absence du bruit respiratoire dans ces divers cas.

4o3. Dans les cas moins graves que celui que je viens de décrire , et quand le rétrécissement est peu considérable , lorsque la conversion de la fausse membrane en membrane cartilagineuse est lout-à-fait terminée , la respiration s'entend un peu dans le côté affecté, quoiqu'avec moins de force que du côté opposé. C'est dans ce cas surtout que l'on peut juger combien de temps demande cette conversion , et par conséquent la terminaison parfaite de l'espèce de pleurésie chronique dont il s'agit. Chez le malade d'après lequel ont été dessinées les figures i et i , pi. iv , ce n'est qu'au bout de deux ans et demi à compter du début de la maladie , et d'un an à compter de la con-

valescence , que j'ai commencé à entendre un peu la respiration sous la clavicule et à la partie supérieure du dos.

Enfin , quelquefois la respiration revient bien dans les parties supérieures de la poitrine, et nullement dans les parties inférieures. Je pense que cela est dû à ce que la membrane fîbro-cartilagineuse n'occupe que les parties inférieures de la plèvre , et que les parties supérieures de cette membrane ont été préservées de l'inflammation par des adhérences d'ancienne date. Au reste, dans le cas même où la respiration s'entend un peu dans toute l'étendue de la poitrine , elle a toujours plus d'intensité vers la partie supérieure.

4o4- Quelque faible et imparfaite que soit la respiration dans un poumon ainsi comprimé , cet état n'en est pas moins une véritable guérison , puisque , lors même qu'il est porté au plus haut degré , il ne rend pas toujours valétudinaire le sujet chez lequel il existe ; et que , dans les cas moins graves , il peut s'allier encore à une certaine vigueur générale : iî ne laisse d'ailleurs après lui aucune crainte de récidive ; car si , comme nous l'avons dit ( § 364) > ^a pleurésie s'observe très-rarement dans les cas où les plèvres costale et pulmonaire sont unies par un tissu cellulaire abondant , elle doit être regardée comme à-peu-près impossible lorsque cette union a lieu au moyen d'un tissu aussi peu disposé à l'inflammation que l'est le tissu fibro-carlilagineux.

4o5. Quoique , toutes les fois que j'ai eu occasion d'ouvrir des sujets qui présentaient un rétrécissement très-prononcé d'un côté de la poitrine, j'aie

trouvé le poumon adhérent par une membrane h'Lrocariilagineuse , je pense que la même disposition pourra se rencontrer à un degré moindre dans des cas où une pleurésie se sera terminée lentement, quoique par des adhérences cellulaires ; et je dois même dire que , toutes les fois que j'ai trouvé un poumon adhérent de toutes parts par un tissu cellulaire abondant , ce côté de la poitrine m'a toujours paru un peu plus étroit que l'autre. Quand les deux poumons sont dans cet état , la poitrine, en général, est très-étroite, et probablement plus qu'elle ne l'était primitivement.

406. Jai rencontré quelques sujets dont la poitrine assez étroite résonnait bien dans toute son étendue , quoique la respiration s'y entendît très-faiblement ou d'un côté ou des deux côtés. Ces sujets avaient tous une dyspnée habituelle plus ou moins marquée. Je pense que ces signes indiquent un certain degré de rétrécissement d'un côté ou des deux côtés de la poitrine par les adhérences cellulaires dont je viens de parler; mais je n'ai pu encore vérifier suffisamment cette conjecture par l'autopsie. Au reste, on ne peut nier que, dans beaucoup de cas, des adhérences celluleuses même presque générales n'influent en rien sur la respiration et la santé : presque tous les cadavres des adultes en présentent , comme l'on sait, plus ou moins.

407. De ces faits opposés on peut conclure que ce ne sont pas les adhérences elles-mêmes qui rétrécissent la capacité de la poitrine, mais la manière plus ou moins lente dont elles se sont développées ; et que , dans une pleurésie, plus la résorption de l'épanché-

ment séro-purulent aura été prompte, moins le rétrécissement de la poitrine sera à craindre.

En effet, plus le poumon a été long-temps comprimé, et moins il conserve de l'élasticité nécessaire pour revenir à son premier état. U en est dans ce cas du poumon comme de tous les autres organes , et comme des muscles mêmes : lorsqu'un membre a été soumis pendant long-temps à une compression forte, h, celle d'un bandage, par exemple, les muscles reprennent beaucoup plus lentement leur volume et leur énergie que lorsque la compression n'a duré que quelques heures. Or, comme la cage osseuse de la poitrine revient sur elle-même et se resserre à mesure que l'épanchement diminue, parce que cet effet est physiquement nécessaire et que le vide ne peut exister dans l'économie animale , il faut nécessairement que la poitrine se rétrécisse si le poumon ne peut se dilater.

Le rétrécissement de la poitrine étant un cas fort peu connu , je crois devoir joindre ici les trois observations suivantes. La première et la seconde présentent la maladie entièrement terminée ; dans la troisième , on verra sa marche , ainsi que l'état des organes à une époque assez voisine de sa terminaison.

4o8. Obs. xxvi. Rétrécissement de la poitrine chez une phthisique. — Une femme âgée d'environ trentesept ans entra à l'hôpital Necker le 10 mai 181 8. Elle toussait, disait-elle, depuis plusieurs années ; mais sa toux était beaucoup plus considérable depuis quatre mois. Elle était dans un état d'amaigrissement voisin du marasme ; sa peau était pâle et comme terreuse ; il y avait une fièvre hectique très-intense ; la

MEMBRAJNUS FIBRO-CARTILAGINEUSES. 385

voix résonnait fortement sous la clavicule et l'aisselle droites , mais ne paraissait pas passer par le tube du stéthoscope. On entendait, dans les mêmes points, un râle ou gargouillement très-fort, indice certain du passage de l'air à travers la matière tuberculeuse ramollie. Les crachats étaient jaunes, opaques, puriformes, et un peu diffluens.

Ces caractères suffisant pour constater une phthisie désespérée , et l'hôpital offrant dans le même temps beaucoup de sujets d'observation plus intéressans, cette malade ne fut pas examinée d'une manière particulière. Les jours suivans, l'amaigrissement fit des progrès rapides.

Le 19, la malade, examinée de nouveau, présenta la pectoriloquie d'une manière évidente sous l'aisselle droite. Deux ou trois jours après , elle tomba dans un état d'affaissement très-prononcé. Elle succomba enfin le 24 de mai.

A l'ouverture du corps , on reconnut une déformation dont on ne s'était pas aperçu pendant la vie , parce que la malade était toujours enveloppée de vêtemens nombreux et épais : le côté gauche de la poitrine était manifestement rétréci dans toutes ses dimensions; les espaces intercostaux étaient tellement resserrés que les côtes semblaient se loucher; le côté droit , au contraire , était bien conformé et semblait de moitié plus vaste que le gauche.

Le poumon droit adhérait au diaphragme et au médiastin , dans toute son étendue, par un tissu cellulaire accidentel bien organisé, mais assez facile à détruire, excepté vers le diaphragme, où l'adhérence était plus intime et avait lieu au moyen d'un tissu 1. 25

cellulaire plus compacte et plus court. Vers le sommet du poumon , on trouva une cavité anfractueuse capable de loger un petit œuf de poule. Elle renfermait environ deux cuillerées de matière tuberculeuse un peu souillée de sang et ramollie à consistance de pus, et elle était tapissée par une membrane molle, blanchâtre , interrompue par endroits , et facile à détruire en raclant avec le scalpel.

On remarquait , dans le lobe supérieur , plusieurs autres cavités plus petites, encore pleines de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus , et mêlée, comme dans la première excavation , de grumeaux friables et de consistance de fromage mou.

Ce lobe et le reste du poumon contenaient en outre un grand nombre de tubercules crus de différente grosseur. Les plus petits étaient grisâtres, demi - transparens ; et quelques - uns d'entre eux offraient au centre un point ou noyau jaune et opaque. Les plus gros étaient d'un blanc jaunâtre , opaques et plus ou moins ramollis. Le tissu du poumon était dur, grisâtre, infiltré de sérosité , et à peine crépitant , excepté vers la base , où il était encore perméable à l'air dans une assez petite étendue.

Le poumon gauche , refoulé vers la colonne vertébrale et les côtes , de manière que sa face interne était tournée en avant , était de moitié moins volumineux que le droit ; il ne dépassait pas antérieurement l'origine des cartilages des côtes , et ne recouvrait nullement le cœur ; il adhérait tellement aux côtes qu'on ne put l'enleversans le séparer de la plèvre pulmonaire.

Cette adhérence avait lieu au moyen d'une substance absolument semblable par sa texture, sa cou-

leur et sa consistance, aux fibro-cartilages. Cette substance avait environ deux lignes d'épaisseur , et était divisée en deux lames ou couches séparées lune de l'autre par une troisième beaucoup plus mince que les deux premières, et dont la couleur, d'un gris bleuâtre et demi-transparente , contrastait avec la blancheur et l'opacité des deux autres. Cette couche moyenne ressemblait parfaitement à la partie centrale et transparente des fibro-cartilages inter-vertébraux , et paraissait moins ferme que les deux couches qu'elle unissait, quoiqu'on y reconnût bien distinctement, comme dans ces dernières , la texture fibreuse. Les plèvres pulmonaire et costale , et surtout la première , se distinguaient parfaitement en dehors des deux couches extérieures, auxquelles elles étaient unies comme si elles y eussent été collées.

Le tissu du poumon , flasque et plus rouge que dans l'état sain, n'était nullement crépitant, et avait l'aspect et la consistance de la substance musculaire. On voyait vers son sommet une excavation ulcéreuse qui aurait pu contenir une grosse noix. Cette cavité était, comme celle de l'autre poumon, tapissée par une membrane molle et blanchâtre. Le reste du poumon , et surtout le lobe supérieur^ contenait plusieurs tubercules de différente grosseur.

Le cœur était sain. Le ventricule droit renfermait une concrétion polypiforme assez volumineuse.

Les intestins étaient pâles à l'extérieur et à l'intérieur. Environ une pinte de sérosité était épanchée dans la cavité abdominale. Cette sérosité contenait quelques flocons albumineux.

Les membres inférieurs étaient œdématiés.

4.09. Obs. xxvii. Rétrécissement de la poitrine à la suite d'une pleurésie chronique chez un sujet atteint de la diathèse tuberculeuse et mort d'une pleurésie aiguë. — Louis Coulon , maçon , âgé de dix-huit ans, ayant la peau blanche, les cheveux châtains, les muscles peu développés, était né de parens sains. Il fut affecté, dans l'hiver de 1816 à 181 7, d'un rhume violent, avec douleur vive dans le côté gauche de la poitrine , toux forte et fréquente , et gêne très-grande de la respiration. Dans le cours de ce rhume , qui dura près de deux mois , il éprouva une hémorrhagie nasale très-abondante qui l'affaiblit sans le soulager. Depuis cette maladie , Coulon avait toujours conservé une gène assez grande de la respiration , jointe à une faiblesse qui l'obligeait souvent à suspendre son travail.

Vers le milieu du mois de février 181 8, il fut pris en outre d'une diarrhée très-forte. Le 24 mars , il entra à l'hôpital Necker , et présenta les symptômes suivans : maigreur assez marquée, joues un peu caves, pommettes légèrement colorées, pouls sans fréquence, ventre un peu tendu et sensible à la pression , selles liquides et fréquentes, appétit presque nul , et dégoût pour beaucoup d'alimens , sueurs noc! urnes. Le côté gauche de la poitrine était évidemment plus étroit que le droit dans toutes ses dimensions; en sorte que, l'épaule de ce côté étant moins haute que celle du côté droit , le malade avait dans sa démarche quelque chose de gêné et d analogue à la claudication : il tendait la jambe gauche plus que la droite ; et lorsqu'il se tenait droit , il avait l'air d'être appuyé sur la hanche gauche. Tout le côté gauche de la poitrine

MEMBRANES F1BR0-CARTILAGINEUSES. 58g

rendait un son mat par la percussion. La respiration ne s'y entendait nullement par le cylindre, si ce n'est un peu , mais très - faiblement , sous la seconde côte et vers la racine des poumons , le long de la colonne vertébrale. Le côté droit , au contraire , résonnait très-bien , et la respiration s'y entendait parfaitement.

D'après les signes que nous venons d'exposer, le diagnostic suivant fut établi : Diarrhée chez un sujet guéri dune pleurésie par C adhérence de la plèvre costale au poumon au moyen d'une fausse membrane fibro-cartilagineuse.

L'état du malade fut à-peu-près le même jusqu'au 24 avril. Le dévoiement continuait; le malade allait trois ou quatre fois à la selle dans les vingt-quatre heures. Il éprouvait de temps à autre une céphalalgie assez forte ; l'appétit était presque nul ; les forces ne revenaient point ; la respiration était assez libre , et il n'y avait point ou presque point de toux.

La santé de Coulon parut ensuite s'améliorer pendant environ un mois. Le dévoiement diminua et finit par cesser entièrement ; la toux cessa , les forces revinrent un peu et l'appétit reparut. La respiration devint beaucoup plus sensible à la racine du poumon gauche et à la partie antérieure-supérieure du même côté , où on l'entendait très-bien depuis la clavicule jusqu'à la quatrième côte, quoiqu'avec moins de force que du côté droit. Mais le 22 mai , le malade se donna une indigestion à la suite de laquelle il éprouva quelques coliques, vomit beaucoup ot fut repris du dévoiement. Quelques jours avant, il s'était plaint d'une légère douleur daus le côté

5gO PLEURÉSIE , RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE.'

droit de la poitrine , qui avait cédé à une application de sangsues sur le point douloureux.

Jusqu'au 1 7 juin , l'état du malade alla en empirant. Le dévoiement était continuel et assez abondant, l'appétit presque nul , les forces très-abattues. A ces symptômes se joignirent un léger météorisme de l'abdomen et une sensibilité très-grande de cette partie quand on la pressait avec la main. Le pouls était petit et un peu irrégulier; les traits étaient tirés en haut. Ces derniers signes , joints à l'opiniâtreté du dévoiement, firent ajouter au diagnostic, ce qui suit: Péritonite chronique ; peut-être des tubercules tant dans les poumons que sur le péritoine ? peut-être des ulcères tuberculeux des intestins ?

(Quelques sangsues furent appliquées sur le ventre, et le malade fut mis à un régime plus sévère. )

Même état jusqu'au 6 juillet. Le dévoiement était continuel ; l'abdomen douloureux à la pression, surtout vers le cœcum ; la langue un peu sèche et rouge aux bords, l'appétit nul, la faiblesse très-grande; la toux avait reparu et continuait , mais sans expectoration.

Le 6 juillet, le malade vomit deux fois pendant la nuit des matières très-liquides. Le ventre était tendu , douloureux à la pression ; la langue rouge et sèche à sa circonférence, couverte d'un enduit blanchâtre au centre; appétit nul, céphalalgie, dévoiement, pouls fréquent et assez régulier, toux , faiblesse plus grande : le malade ne pouvait plus se lever.

(Application de six sangsues.)

Les quatre jours suivans , le malade fut un peu

MEMBRANES FIBRO-CARTILAGINEISES. 5g\

mieux ; mais le 1 1 juillet , la douleur de l'abdomen devint plus vive , les vomissemens reparurent , la langue devint plus rouge , la faiblesse plus grande.

( Six sangsues au creux de l'estomac , deux grains d'extrait gommeux d'opium. )

Le 12 juillet, aux symptômes précédens se joignit une douleur pongitive très-forte dans le côté droit , devenant aiguë par la toux et les fortes inspirations. La respiration devintdès-lors très-gênée : d'ailleurs, les autres symptômes persistaient. Le malade vomissait la soupe , ce qu'il n'avait presque jamais fait jusque là : cependant la douleur de l'abdomen lui paraissait moins vive.

La poitrine, examinée de nouveau, présenta les phénomènes suivans : la respiration s'entendait bien et avec une force médiocre à gauche , depuis la clavicule jusqu'au quatrième espace intercostal antérieurement ; postérieurement , depuis le sommet de l'épaule jusqu'à la sixième côte. On commençait , en outre , à l'entendre un peu dans les parties inférieures de ce côté ; mais elle ne s'entendait plus dans toute l'étendue du côté droit , excepté entre la clavicule et la seconde côte , et le long du bord antérieur du poumon , c'est-à-dire, sous les cartilages sterno-costaux : encore s'entendait-elle beaucoup moins dans ces points que dans la partie supérieure du côté gauche.

On l'entendait un peu mieux dans la partie postérieure droite , mais avec mélange d'un léger raie. Tout-à-fait à la racine du poumon droit , elle s'entendait avec plus de force que dans aucun autre point de la poitrine. D'après ces signes, on ajouta à la feuille du diagnostic : Pleuro-péripneumonie récente à droite.

5ty2 pleurésie, rétrécissement de la poitrine.' U épanchement est encore peu considérable , et rassemblé en plus grande quantité dans la partie latérale de la cavité de la plèvre.

(Quatre sangsues sur le cote droit, deux grains d'opium. )

Le 14 juillet, le point de côté était presqu'entièrement dissipé; la toux était toujours forte et fréquente, les crachats jaunâtres , mêlés de bulles d'air , mais non adhérens au vase ; la peau était chaude , le pouls petit et faible ; le dévoiement continuait ; la respiration s'entendait un peu et assez également, mais avec un léger mélange de râle muqueux , dans tout le côté droit de la poitrine (rt). Elle s'entendait plus fortement à la racine de ce poumon et dans tout le côté gauche , à l'exception des parties situées au-dessous de la sixième côte (b) ; la respiration était moins gênée ; la douleur de côté avait presqu'entièrement cessé; mais, malgré celte légère amélioration , la,persistance du dévoiement , celle des signes de la péritonite chronique et le développement d'une pleurésie nouvelle au côté droit d'an sujet dont le poumon 'Tauche , quoique rétabli dans ses fonctions à la suite d'une affection semblable , n'avait point encore , à beaucoup près , une étendue de respiration naturelle, firent pronostiquer la mort prochaine du malade.

(a) Ces signes , comparés à ceux de la veille, indiquaient que l'épanchement du côte' droit était peu considérable, et se'tendait uniformément sur toute la surface du poumon.

(Z>) Je ne distinguais pas bien encore à cette époque fégophonie de la pectoriloquie. et je ne connaissais pas la cause du premier de ces phénomènes; en conséquence je ne l'ai point cherché chez ce malade. Il est indubitable que je l'y eusse trouvé.

Le malade fut mieux pendant quelques jours ; puis la faiblesse augmenta. Le dévoiement continuant toujours, Louis Coulon s'éteignit enfin le 12 août. J étais absent à cette époque : l'ouverture fut recueillie par M. Rault, sous les yeux de M. Je docteur Cayol , qui me remplaçait

Ouverture du corps. — Maigreur considérable , principalement de la face et des extrémités ; thorax dans l'état décrit ci-dessus.

La pie-mère était un peu infiltrée de sérosité limpide ; le cerveau était sain.

Le côté gauche de la poitrine était d'un tiers plus petit que le droit , et les espaces intercostaux étaient beaucoup moins larges. Le poumon de ce côté était intimement uni à la plèvre costale, dans toute son étendue , par une fausse membrane blanche , épaisse d'une ligne dans sa partie supérieure , et de deux lignes au moins dans sa partie inférieure. Sa consistance était presqu'égale à celle des fîbro-cartilages, dont son organisation rappelait aussi la texture ; car on y distinguait d'une manière évidente , surtout dans sa partie inférieure , des fibres longitudinales et transversales. Dans quelques endroits , la fausse membrane ne tenait à la plèvre que par un tissu cellulaire infiltré de sérosité; dans d'autres, elle lui était intimement unie , mais pourtant facile à en distinguer.

Le poumon était aplati contre le médiastin ; son tissu était encore un peu crépitant , quoique flasque et infiltré de sérosité ; il était , en outre , parsemé de tubercules pour la plupart miliaires.

Le poumon droit adhérait à la plèvre costale par

Ek)4 PLEURÉSIE , RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE.

des fausses membranes molles , qui offraient en quelques points une couleur rougeâtre due à des apparences de vaisseaux sanguins très-fins répandus sur leur surface. Les plèvres pulmonaire et diaphragmatique étaient recouvertes par une couche assez épaisse d'une matière albumineuse jaunâtre semblable, mais plus ferme et tachetée de petites plaques rouges dans lesquelles on ne pouvait apercevoir de vaisseaux distincts. La cavité de la plèvre contenait environ un verre d'une sérosité rougeâtre. Le tissu du poumon était crépitant ; il laissait suinter une assez grande quantité de sérosité (a) , et contenait plusieurs tubercules miliaires , dont quelques-uns offraient à leur centre un point jaune et opaque.

Le "médiastin antérieur était infiltré de sérosité ; le péricarde en contenait environ deux onces. Le cœur était du volume du poing du sujet , et ses cavités étaient bien proportionnées.

Tous les intestins étaient réunis entre eux et à la paroi antérieure de l'abdomen par un tissu cellulaire bien organisé , parsemé de petites masses de matière tuberculeuse jaune et sèche. On distinguait, en outre, plusieurs petits tubercules sur la tunique péritonéale de l'intestin grêle. Le foie était un peu ratatiné et graissait légèrement le scalpel ; il adhérait au diaphragme par sa face supérieure. La membrane muqueuse du

(a) Il est probable que cette infiltration, qui existait aussi à gauche , comme on vient de le voir, n'a eu lieu que dans les derniers jours, ou dans les dernières heures; car pendant tout le temps que j'ai suivi le malade (jusqu'au 10 août), il n'a jamais présenté le râle crépitant 3 indice de l'œdème du poumon.

MEMBRANES FIBR0-CART1LAGINEUSES. 3g5

cœcum et du colon offrait dans plusieurs endroits des ulcérations à bords inégaux , et dont le fond était noirâtre; ces ulcérations intéressaient toute l'épaisseur de la membrane muqueuse.

Les autres viscères étaient sains.

4-io. Obs. xxviii. Rétrécissement commençant delà •poitrine. — Un maçon âgé de soixante-six ans , homme robuste et d'un tempérament sanguin , ayant toujours joui d'une bonne santé , était occupé , au mois d'octobre 1817 , à rouler des pierres dans une allée où passait un courant d'air très-froid. Quelques jours après, il fut pris d'une toux sèche et perdit l'appétit. Ces accidens persistèrent jusqu'au Ier janvier 1818 , jour où le malade toussa plus que de coutume , et rendit , pour la première fois , une assez grande quantité de crachats mêlés de sang rouge et écumeux.

Les jours suivans , il éprouva de fortes douleurs dans la poitrine, qui cessèrent par l'apparition de quelques hémorrhagies nasales. Il toussait cependant toujours, et avait des sueurs abondantes toutes les nuits. Des pesanteurs de tête et des étourdissemens se manifestèrent; une oppression assez forte etdesbattemens de cœur incommodes se joignirent à ces symptômes ; les digestions étaient pénibles ; le malade ne crachait presque pas; lorsqu'il buvait du vin^ la toux augmentait ; enfin l'oppression devint telle qu'il ne pouvait plus monter ni même marcher un peu vile sans être presque suffoqué. La fièvre se déclara et reparut tous les soirs avec des frissons qui duraient trois quarts d'heure , et auxquels succédait une chaleur ardente.

Il entra dans cet état à l'hôpital Necker , le 1 2 mars

3g6 PLEURÉSIE, RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE.'

1818. Observé le lendemain, il présenta les symptômes suivans : face rouge , anorexie , langue blanche , pouls dur et fréquent ; le malade toussait beaucoup et rendait des crachats jaunâtres , demi-transparens , un peu spumeux , et d'une telle viscosité que l'on pouvait retourner le crachoir sans qu'ils tombassent à terre. La poitrine, percutée, résonnait t rès-bien dans toute l'étendue du côté gauche ; la respiration s'y entendait très-bien ; à droite , la poitrine résonnait moins bien dans toute sa partie antérieure , mal dans le dos. La respiration ne s'entendait pas dans la moitié inférieure du dos et du côté; elle s'entendait médiocrement sous l'épaule et antérieurement. Les battemens du cœur él aient d'une force médiocre ; la contraction des ventricules était accompagnée de quelqu'impulsion et d'un son assez marqué quoiqu'obtus ; celui des oreillettes l'était aussi ; il n'y avait pas de pectoriloquie.

On porta en conséquence le diagnostic suivant : Pleurésie chronique à droite , avec légère péripneumonie aiguë (a); tubercules ; cœur dun bon volume, à parois assez épaisses, à chair un peu molle.

Le 1 5 et le 16 , le malade fut saigné, et s'en trouva très-bien ; la fièvre cessa presqu'entièrement , et la toux diminua ; les crachats devinrent moins abondans , moins visqueux et plus transparens.

(a) La péripneumonie était indiquée par la nature des crachats. Je ne sais ce qui m'avait porté à soupçonner l'existence des tubercules : il est probable que c'était la marche de la maladie vers son début.

MEMBRANES FIBRO-CARTILÀGINEUSES. 3g7

Le 20 , une douleur assez vive au côté droit détermina à y appliquer des sangsues; le malade s'en trouva bien.

Le 22 , la poitrine résonnait un peu mieux sous la clavicule droite ; la respiration s'y entendait aussi un peu mieux , mais avec un léger râle.

Le 3 avril , le malade était assez bien ; il avait peu de fièvre ; la poitrine résonnait à-peu-près également sous les deux clavicules; la respiration cependant s'entendait toujours moins sous la droite ; elle ne s'entendait point dans le reste de ce côté.

Pendant une quinzaine de jours, la maladie sembla tendre à une terminaison heureuse ; le malade se couchait toujours sur le côté sain.

Le 22 avril, la poitrine , examinée de nouveau, résonnait évidemment moins dans sa partie postérieure droite ; elle résonnait beaucoup mieux que les premiers jours à la partie antérieure-supérieure; la respiration cependant ne s'y entendait presque pas , et on ne l'entendait pas du tout plus bas que la deuxième côte ; sous l'aisselle, elle était accompagnée d'un léger râle; postérieurement, on l'entendait un peu dans une largeur d'environ trois travers de doigt, le long de la colonne vertébrale ; dans tout le reste du côté droit , on n'entendait absolument rien.

Pendant les quinze premiers jours de mai , le malade éprouva des insomnies presque continuelles , les jambes commencèrent à s'enfler ; vers la fin du mois, l'œdème gagna les cuisses et le scrotum. Le malade toussait toujours , et rendait des crachats jaunes et opaques qui quelquefois nageaient dans une grande quantité de salive ; il maigrissait et devenait plus pâle;

3gS PLEURÉSIE, RETRECISSEMENT DE LA POITRINE.

cependant le son de la partie antérieure- supérieure droite de la poitrine devenait meilleur , et la respiration s'y entendait dans une plus grande étendue , surtout en dedans, sous les cartilages des fausses côtes ; on l'entendait un peu en cet endroit jusqu'à la cinquième ou sixième côte , mais -toujours beaucoup moins que du côté opposé.

Le 6 juin , on s'aperçut que les espaces intercostaux du côté droit devenaient plus étroits , et que la poitrine semblait se rétrécir de ce côté.

Le 1 8 du même mois , ce rétrécissement était toutà-fait évident , et l'on reconnut une fluctuation manifeste dans l'abdomen.

Le 20 , le malade commença à avoir un peu de délire.

Les jours suivans , pouls faible , insensible par moment ; abattement extrême , léger délire , traits de la face contractés de manière qu'ils semblaient tirés en haut (a).

Le 27 , râle dans la trachée-artère et les gros troncs bronchiques.

Le 28 , mort.

Ouverture jaite dix -huit heures après la mort. — Cadavre d'environ cinq pieds cinq pouces ; face colorée , maigreur assez grande ; le côté droit de la poitrine paraissait un peu plus étroit dans toutes ses dimensions que le gauche ; les extrémités inférieures étaient œdémaliées , surtout du côté gauche.

A l'ouverture de la poitrine , on reconnut que le

(a) Signe de pe'ritonite. [Voy. obs. vi, § \\\; et Journal de Me'decine par MM. Corvisart, Leroux et Boyer, t. iv; p. 5o3.)

MEMBRANES FIBRO-CARTILAGINEUSES. 3gg

côte droit de cette cavité était plus étroit que le côté gauche d'environ un pouce dans le sens de la largeur. La même différence existait dans le diamètre antéropostérieur des deux côtés. Les espaces intercostaux étaient évidemment plus étroits du côté droit.

Le poumon gauche, d'un bon volume , n'adhérait nulle part à la plèvre ; il était crépitant dans toute son étendue , quoiqu'assez fortement gorgé d'un sang noir , liquide et peu spumeux , qui s'en écoulait abondamment lorsqu'on incisait le tissu de l'organe. Cette infiltration sanguine était plus forte vers la racine et les parties postérieures du poumon , auxquelles elle donnait une couleur rouge noirâtre. Vers les parties antérieure et inférieure , au contraire , le parenchyme pulmonaire offrait une couleur d'un rose pâle , et le scalpel n'en exprimait qu'un peu de sérosité à peine sanguinolente ; quelques tubercules du volume d'un grain de chenevis ou plus petits se trouvaient disséminés çà et là dans ce poumon. Presque tous étaient gris et demi-transparens ; quelques-uns seulement étaient opaques et jaunes.

Le poumon droit, d'un tiers moins volumineux que le gauche , adhérait intimement à la plèvre costale par toute la surface de son sommet , jusqu'à la hauteur de la deuxième et troisième côte. Cette adhérence avait lieu au moyen d'un tissu cellulaire abondant , mais à lames très-courtes , très-fermes, parfaitement organisées, et évidemment d'ancienne date.

Les plèvres costale et pulmonaire étaient encore intimement unies dans toute l'étendue de la base du poumon , et dans toute la partie de la face antérieure de cet organe qui correspond aux fausse» côtes. Mais

cette adhérence, évidemment récente, avait lieu au moyen d'une couche albumineuse concrète et membraniforme d'environ (rois lignes d'épaisseur , d'une couleur jaune et opaque , teinte de sang par endroits. Cette couche pouvait être enlevée par lames ou feuillets dont la consistance devenait de plus en plus forte à mesure qu'elles s'approchaient des plèvres et surtout de la plèvre pulmonaire , où elles avaient une consistance fort voisine de celle des fîbro-cartilages. La partie moyenne de cette couche albumineuse , au contraire , avait à peine le double de la consistance du blanc d'œuf cuit.

Arrivée au point de réunion des côtes à leurs cartilages, et en bas aux faces externe et antérieure du poumon , cette couche albumineuse se divisait en deux lames dont l'une se réfléchissait sur toute la surface du poumon restée libre , c'est-à-dire sur ses faces externe et postérieure , tandis que l'autre se réfléchissait sur la partie opposée de la plèvre costale , de manière que l'une et l'autre venant à se rencontrer et à se confondre , formaient une espèce de sac sans ouverture , dont la surface interne était presque partout d'un rouge vif, qui semblait appliqué comme avec un pinceau , et dans lequel on ne distinguait point de traces de vaisseaux. Cette couleur ne pénétrait point dans l'épaisseur de la couche albumineuse , qui offrait par-tout une teinte d'un blanc jaunâtre et une légère demi-transparence. Cette teinte devenait plus blanche et plus opaque dans les couches les plus fermes, c'est-à-dire , les plus voisines des plèvres.

Ce sac contenait environ deux verres de sérosité sanguinolente , mais assez limpide* La présence de

MEMBRANES FIBRO-CÀRTILAGINEUSES. /yOl

Cette sérosité refoulait en cet endroit le poumon vers le médiastin , de manière que vers sa partie moyenne il y avait environ un pouce et demi d'écarlement entre les côtes et lui. Huit ou dix lames pseudo-membraneuses étaient tendues transversalement , dans cet écartement, de la fausse membrane pulmonaire à la fausse membrane costale, avec lesquelles elles se confondaient vers leurs extrémités. Ces lames, plus molles et beaucoup plus faciles à rompre que ne le sont les adhérences cellulaires parfaites , étaient très-minces, diaphanes et incolores vers leur milieu ; à leurs extrémités , au contraire , elles acquéraient graduellement environ une ligne d'épaisseur , et prenaient l'opacité et la couleur rougeâlre à la surface , jaune à l'intérieur , des couches albumineuses avec lesquelles elles se confondaient.

Le poumon , enlevé , présenta vers son sommet un enfoncement irrégulier , peu profond , allongé de dedans en dehors et d'avant en arrière , situé au côté externe du lobe supérieur. Cet enfoncement répondait à une espèce de cicatrice fibro-cartilagineuse existant dans le tissu de l'organe, cicatrice dont la forme était celle d'une lame épaisse d'une demi-ligne à une ligne, large de deux lignes à un demi-pouce, qui se terminait à peu de distance de la surface du poumon par une sorte de cul-de-sac évasé et vide dont la surface interne était très-lisse , et. qui aurait pu contenir un pois (<?).

Le tissu pulmonaire présentait un aspect différent

(a) Voilà encore un exemple de la cicatrisation d'une fistule pulmonaire : celle-ci ne diffère de la disposition qui exi>(aK I* 26

dans les diverses parties de l'organe : dans les trois quarts inférieurs , il était flasque , non crépitant , d'une couleur absolument semblable à celle de la chair musculaire par endroits , d'un gris assez pâle dans d'autres , et il ne laissait rien suinter. La partie supérieure-antérieure, jusque vers la quatrième cote , était assez crépitante , d'une couleur rose , et laissait suinter un peu de sérosité spumeuse. Le centre du lobe supérieur était farci d'un très-grand nombre de tubercules de la grosseur d'un grain de cbenevis , rassemblés par masses plus ou moins volumineuses , et presque tous jaunes et opaques , mais encore très-fermes. Dans cette partie du poumon , la matière noire pulmonaire était plus abondante qu'ailleurs, et donnait au tissu de l'organe une couleur ardoisée , marbrée par les tubercules : le reste du poumon n'offrait pas de tubercules. Les bronches ne paraissaient pas dilatées.

La plèvre , dans les parties correspondantes aux fausses membranes , était beaucoup plus rouge que dans l'état naturel.

Le cœur avait le volume du poing du sujet ; ses cavités étaient bien proportionnées , ses parois d'une bonne épaisseur , et ses colonnes charnues très-fortes; la chair en était ua peu jaune et flasque.

La cavité du péritoine contenait environ quatre pintes d'une sérosité rousse , médiocrement limpide. Toute l'étendue du péritoine , tant sur les parois abdominales que sur le mésentère et les intestins , était

chez le sujet de l'observation v, § 8o; qu'en ce que la partie non recollée le la fi* iule ne contenait absolument rien.

hérissée d'une quantité innombrable de petits tubercules gris et demi-transparens. Ces tubercules , sur le mésentère et les intestins , offraient uniformément la grosseur d'un grain de millet; ils formaient une saillie bien marquée à la surface du péritoine et étaient presque entièrement transparens. Sur les parois abdominales , au contraire, ils étaient, en général , plus gris et moins diaphanes. Leur grosseur et leur forme offraient quelques variétés; queiques-uns d'entre eux étaient déprimés, et formaient à la surface du péritoine de petites tubérosilés aplaties en forme de lentille. Le péritoine offrait en outre çà et là , particulièrement vers la paroi antérieure de l'abdomen , des plaques rouges, ponctuées, dont la couleur , assez claire par endroits , était dans d'autres presque noirâtre.

En raclant en ces endroits avec le scalpel, on en enlevait une petite quantité d'une exsudation demitransparente , grisâtre , mêlée de points ou petits grumeaux de sang. La consistance de cette matière était un peu plus forte que celle de la colle de farine , à laquelle elle ressemblait assez. Après l'avoir enlevée , le péritoine restait un peu moins rouge. Elle formait un enduit si peu épais à sa surface , qu'on ne pouvait l'apercevoir autrement qu'en grattant. Quelque fortement que l'on raclât avec le scalpel , on ne pouvait enlever les tubercules, qui paraissaient faire corps avec le péritoine. L'épaisseur de cette membrane n'était pas sensiblement augmentée.

Les tuniques musculeuse et muqueuse des intestins et de l'estomac étaient parfaitement saines. Celle dernière était très-pâle dans toute l'étendue du canal alimentaire.

4o4 GANGRENÉ DE LA PLEVRE

Le foie , assez volumineux , était d'une couleur beaucoup plus jaune que dans l'état naturel : il graissait le scalpel. La vésicule biliaire était pleine d'une bile verdâtre. Les autres organes abdominaux étaient sains.

ARTICLE V

De la Gangrène de la plèvre, et de celle des fausses membranes pleurétiques .

4n. La gangrène de la plèvre est une altération très-rare ; presque jamais elle n'est générale ou même un peu étendue ; il est également rare qu'elle soit primitive , et je n'ai vu aucun cas dans lequel elle parût être un effet de la violence d'une inflammation aiguë; le plus souvent elle n'a lieu qu'à la suite de la rupture dans la plèvre d'un abcès gangreneux du poumon (§ 235) ; quelquefois aussi elle survient dans les pleurésies chroniques , et lorsque la maladie a déjà eu une certaine durée.

4 1 2 . La gangrène de la plèvre se reconnaît à des taches d'un vert brunâtre ou noirâtre, tantôt rondes, tantôt irrégulières , qui comprennent seulement l'épaisseur de la plèvre. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement , la tache gangreneuse a été entièrement détruite , le contour de l'ulcération qu'elle laisse àsa place reste encore noirâtre pendant fort longtemps. Quelquefois les parties subjacentes sont également frappées de gangrène, mais à une petite profondeur ; et même, dans presque tous les cas, le tissu cellulaire qui environne la plèvre est d'un vert plus