CHAPITRE VIII

Productions accidentelles et autres corps solides dans la caflte des

PLÈVRES.

ARTICLE I"

Des Productions accidentelles développées dans la

plèvre.

439. La plèvre , comme toutes les membranes séreuses et même les muqueuses , peut éprouver une altération telle dans ses propriétés vitales, qu'elle vienne à sécréter une matière tuberculeuse ou cancéreuse , au. lieu de la sérosité qu'elle fournit naturel-

lement. Celte matière, en s'accumulant dans la cavité de la plèvre , refoule peu à peu le poumon vers la colonne vertébrale , et finit par remplir en entier le côté delà poitrine où elle s'est développée. Ce cas diffère totalement des éruptions tuberculeuses à la surface de la plèvre dont nous avons parlé ci-dessus (§ 4*9) J car> dans ces dernières, la matière tuberculeuse n'est pas exhalée par la plèvre, mais développée dans une fausse membrane pleurétique. Les productions dont il s'agit sont très-rares ; on n'en trouve aucun exemple bien décrit dans les recueils des observateurs ; mais il est probable que la plupart des exemples de masses squirrheuses remplissant un côté de la poitrine que l'on rencontre dans ces recueils , appartiennent à la catégorie des faits de ce genre. La masse de matière blanche trouvée par Boerhaave à l'ouverture du corps du marquis de Saint-Auban, et qui remplissait tout un côté de la poitrine (ci) , me paraît , entre autres , pouvoir être regardée comme une accumu- Jation de la matière cérébriforme dans la plèvre.

Haller paraît , comme nous l'avons déjà dit(§ 332) avoir trouvé une quantité considérable de mélanoses ramollies dans la même cavité.

J'ai rencontré deux fois une quantité considérable de matière tuberculeuse dans la plèvre : dans l'un et l'autre cas , celte matière était ramollie à divers degrés de consistance. Ses parties les plus fermes remplissaient le fond de la cavité de la plèvre , et formaient sur le reste de cette membrane une couche de plus d'un pouce d'épaisseur. Le reste de la matière tu—

(V) Voy. Zimmeumann, Traite de l'Expérience.

Dérouleuse , toul-à-fait ramollie , était contenu au centre de cette espèce d'enveloppe,

44° • Voici un troisième exemple d'une semblable production , et dans lequel la matière tuberculeuse formait encore une masse très-ferme. La pièce m'a été montrée dans le temps par mon ami M. Cayol , qui a lui-même recueilli l'observation.

Ors. xxix. Masse tuberculeuse développée dans la plèvre. — Un petit nègre , âgé de six ans , entra , le i5 décembre 1807, à l'hôpital des Enfans. On ne put savoir depuis combien de temps il était malade, vu que ses parens ne parlaient pas français. 11 avait au milieu de la région temporale gauche un ulcère profond avec écoulement abondant d'un pus fétide , et gonflement douloureux des parties environnantes.

Pendant son séjour à l'hôpital , il parut toujours souffrir beaucoup de la tête , et eut une diarrhée continuelle ; il toussait fréquemment sans expectorer; sa respiration ne paraissait pas du tout gênée. Il avait tous les jours la fièvre à des heures variables , mais principalement le soir. Il s'affaiblit progressivement sans présenter aucun autre symptôme remarquable.

Le 8 janvier, il eut quelques momcns de délire; on l'entendait chanter et parler tout seul , ce qui ne lui était pas encore arrivé.

Le 9 , il demandait à manger avec instance , et paraissait fort inquiet. Il mourut le 10 à deux heures dii matin.

Ouverture du corps faite vingt- quatre heures après la mort. — L'émaciation était telle qu'on pouvait entourer d'une seule main la partie la pi us épaisse

DANS LA CAVITÉ DES PLEVRES. l^l'S

de la cuisse, lî n'y avait pas la plus légère infiltration. La face conservait encore beaucoup de graisse relativement aux autres parties. La couleur noire de la peau semblait éclaircie par une légère nuance de jaune ; elle scrapprochait assez de la couleur olivâtre des Indiens.

La région temporale gauche présentait le même aspect qu'avant la mort , si ce n'est que l'engorgement s'étendait jusqu'aux paupières et à la joue du même côté. L'ulcère avait à-peu-près la largeur de l'ongle ; ses bords, minces et mous, se confondaient presque avec sa surface , qui avait un aspect putrilagineux. 11 fut compris dans une incision cruciale par laquelle on mit à découvert toutes les parties engorgées.

Le muscle temporal et son aponévrose , ainsi que la moitié externe du palpébral , et tous les muscles de la région maxillaire supérieure , étaient macérés dans un pus ichoreux très-fétide; ils avaient une couleur brune- verdâire , comme les chairs en putréfaction.

Les parties subjacentes avaient la même couleur , qu'elles ne perdaient point par le lavage à grande eau , et présentaient , en outre , les altérations suivantes. A la réunion de la grande aile du sphénoïde avec le temporal et le pariétal , endroit où correspondait l'ulcère extérieur , il y avait un trou à bords inégaux et vermoulus , capable d'admettre un tuyau de plume, et par lequel on pénétrait facilement dans le cr;îne. Au-devant de ce trou, une portion de la largeur d'un sou, et de toute l'épaisseur du crâne, pouvait être séparée du reste de l'os , auquel elle n'était unie que par les parties molles; cette portion était noirâtre ,

inégale , comme spongieuse , et pénétrée dans tous ses points par Yichor fétide dont il a été parlé. La même altération, mais moins profonde, se prolongeait transversalement sur la face externe de l'aile du sphénoïde jusqu'à l'apophyse orbitaire externe du coronal inclusivement, et à son articulation avec l'os malaire. Ce dernier était vaciHant et pouvait être détaché sans peine , quoiqu'il fût bien moins carié que les parties auxquelles il était intermédiaire ; cependant il était réduit à la moitié de son épaisseur naturelle. L'os maxillaire supérieur ne présentait , au lieu de sa face antérieure et de sa portion palatine , qu'un séquestre de forme cuboïde , inégal , poreux , pénétré par le pus, et sur lequel on distinguait encore les alvéoles avec deux dents. Celte masse informe remplissait tout le sinus maxillaire , et lorsqu'on l'eut enlevée ( ca qui se fit presque sans effort ) , on voyait les parois de cette cavité par-tout inégales, recouvertes d'un enduit pullacé très-fétide, et percées postérieurement, de sorte que, sans la membrane palatine , le pus aurait pénétré sans obstacle dans la bouche. On avait cru reconnaître qu'il en coulait quelquefois par le nez, du vivant du malade. Toutes ces parties exhalaient une odeur de gangrène insupportable.

La portion de dure-mère qui correspondait au trou dont j'ai parlé était très-épaisse , d'une couleur d'ardoise et d'un aspect fongueux , surtout sur sa face externe , dans une étendue égale à un écu de six livres ; mais elle n'était nulle part percée. La portion du cerveau contiguë avait aussi une couleur d'ardoise, mais beaucoup plus claire. Il est à remarquer que , malgré ce changement de couleur qui s'étendait jus-

qu'à une ligne d'épaisseur dans la substance médullaire , le cerveau n'était pas sensiblement ramolli dans cet endroit ; la pie-mère offrait un peu d'infiltration ; l'arachnoïde parut saine. Tout le reste du cerveau , examiné avec soin , n'offrait aucune lésion ; il était seulement un peu mou et humide.

A l'extérieur du crâne, on remarquait , en outre, deux tubercules. L'un d'eux , situé au - dessus de l'angle postérieur de l'occipital , un peu à gauche , avait le volume d'une grosse noisette ; il était formé entièrement de matière tuberculeuse jaunâtre , à son premier degré de ramollissement , et implanté dans l'os , qui était creusé assez profondément. L'autre tubercule , absolument de même consistance que le précédent , mais de moitié plus petit , était au-devant de l'apophyse raastoïde. Ces deux tubercules n'étaient pas visiblement enkystés.

Le poumon droit paraissait absolument transformé en une masse tuberculeuse ; mais , en l'examinant plus attentivement , on put se convaincre que cette matière était contenue dans la cavité même de la plèvre, qu'elle remplissait : c'était une masse de consistance caséeuse, dans laquelle on ne distinguait aucun tubercule séparé. Elle avait une épaisseur d'environ deux travers de doigt sur les parties antérieure et postérieure du poumon, et un peu moins sur le côté. Une portion de cette matière, du volume d'une noix , pé-» net rai t entre la septième et la huitième côte , qui étaient notablement corrodées (surtout l'inférieure ) ^^ perçait les muscles intercostaux , et venait adhérer à la peau. Cette portion était ramollie à consistance de pus vers le centre. Une autre portion de matière

tuberculeuse servait de moyen d'adhérence entre la face inférieure du poumon et le diaphragme, de même qu'entre ce muscle et les neuvième et dixième côtes.

Lorsqu'en ratissant , on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit, qui était comme pâteux, on voyait que celte membrane , au lieu d'être lisse, offrait l'aspect de la surface inégale des kystes tuberculeux. On distinguait même quelques prolongemens très-courts et semblables à un tissu cellulaire très-fin , qui de sa surface s'enfonçaient dans la matière tuberculeuse. Au milieu de celte masse, le poumon , trèscomprimé et réduit au cinquième de son volume , était d'ailleurs sans aucune lésion ; il n'y avait pas la moindre trace de tubercules dans son tissu.

Le poumon gauche avait quelques adhérences cellulaires anciennes vers le sommet ; il était un peu infiltré, et baignait dans deux ou trois onces de sérosité limpide,- son tissu était par-tout sain. Le larynx et la trachée-artère étaient dans l'état naturel. Toute la surface du cœur adhérait au péricarde d'une manière si intime qu'on ne pouvait les séparer par la dissection sans intéresser l'un ou l'autre.

A l'ouverture de l'abdomen , il s'écoula environ une pinte de sérosité incolore et transparente. Le péritoine n'offrait aucune trace d'inflammation. Le foie paraissait un peu gros ; son tissu , formé de grosses granulations jaunes, avait une consistance pâteuse, quoiqu'il fût très-difficile à déchirer; sa surface était inégale, et paraissait ratatinée (ci) ; il ne graissait pas le scalpel.

[a) Cet f'tat du foie me paraît être un exemple des cirrhoses dont il a élé parlé pïq* haut, p. 3fi8.

La vésicule était médiocrement distendue par de la bile verdâtre et très-liquide.

Tous les autres viscères, examines avec soin, n'offrirent rien de remarquable. Le mésentère était sain , de même que les organes urinaires et reproducteurs.

44 1« Le cylindre semble d'abord ne devoir donner d'autres signes de l'existence d'une semblable tumeur que l'absence absolue de la respiration ; et , par conséquent, il ne paraîtrait pas que l'emploi de cet instrument pût faire distinguer le cas dont il s'agit d'un épanebement pleurétique , d'un hydrotborax , ou même d'une péripneumonie arrivée au degré d'hépatisation : cependant je pense qu'il ne serait pas impossible de reconnaître , ou au moins de soupçonner la nature d'une tumeur semblable , et de la distinguer des cas dont il s'agit à l'aide d'une exploration bien faite et suffisamment répétée. En effet, on pourrait la distinguer de l'épancbement pleurétique et de l'hydroiborax , en ce que l'absence de la respiration , au lieu d'arriver subitement comme dans ces derniers cas , doit commencer par une simple diminution du bruit de la respiration , qui devient peu à peu plus prononcée, et qui ne se ebange en une absence totale que d'une manière progressive et probablement fort len le. On distinguerait le même cas de la péripneumonie, en ce que la diminution d'intensité de la respiration ne serait point accompagnée de l'espèce de râle crépitant dont nous avons parlé, et qui est le symptôme pathognomonique de la péripneumonie au premier degré ; et , en outre, en ce que, malgré le vqjume de la masse tuberculeuse , la respiration s'entendrait encore , au moins pendant long-temps, vers la racine du poumon.

428 PRODUCTIONS ACCIDENTELLES, etC.

442« On trouve aussi quelquefois des tumeurs de différens genres développées entre la plèvre costale et les parois thoraciques. Je n'ai jamais rencontré dans ce lieu que des encéphaloïdes ou des tubercules d'un petit volume , et des productions cartilagineuses aplaties ou incrustations dont j'ai parlé ailleurs (a). Haller y a trouvé un kyste très- volumineux, plein d'une sérosité verdâtre, et qui remplissait presque tout le côlé gauche de la poitrine , de manière que le poumon , aplati contre le médiastin, avait à peine le volume de la main. Il reconnut évidemment que ce kyste était développé entre les muscles intercostaux et la plèvre (b). M. Dupuytren , chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Paris , a trouvé , à l'ouverture d'un jeune homme qui mourut de suffocation après avoir éprouvé pendant quelque temps une dyspnée qui s'accroissait progressivement, deux kystes énormes qui remplissaient presque entièrement chacune des cavités de la poitrine. Les poumons , rejetés en avant et fortement aplatis , ne contenaient presque pas d'air. « Les deux kystes avaient » onze pouces dans leur diamètre longitudinal ; leurs » parois étaient tapissées par un grand nombre de » couches albumineuses , et présentaient dans quel- % ques points des grains très-déliés qui étaient des » accidensde nutrition; dans d'autres , de petites vési- » cules ou kystes (c). » D'après ces expressions , il ne serait pas impossible que les kystes dont il s'agit

(a) Dictionnaire des Sciences me'dic, art. Carlilages accidentels.

{b) Opuscul. pathologfj ois. xif.

HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 429

n'eussent contenu des acéphalocystes , car lorsque ces vers sont très-volumineux on peut diviser leurs parois en plusieurs lames, et on trouve souvent, comme nous l'avons dit , soit à la face interne , soit à la face externe de ces parois, des acéphalocystes plus petites qui y adhèrent. Quoi qu'il en soit , il est presque certain que, dans des cas de cette espèce , on obtiendrait, par la comparaison attentive de la marche de la maladie et des signes donnés par la percussion et l'auscultation , une connaissance assez claire de la nature de la maladie pour être conduit à tenter l'opération de l'empyème , qui probablement serait assez souvent suivie de succès, surtout en faisant ensuite des injections propres à procurer l'inflammation et l'adhérence du kyste. Je sais que cette dernière pratique ne serait peut-être pas toujours sans danger ; mais , dans une maladie mortelle de sa nature , lorsqu'il se présente un? moyen probable de guérison, on doit dire, avecCelse, Meliits est anceps experiri auxilium quàm nuilum.

ARTICLE II

Des Hernies intestinales dictphragmatiques.

44^. On a vu quelquefois , à la suite de plaies pénétrantes de l'abdomen qui avaient intéressé le diaphragme , les viscères abdominaux faire hernie dans la cavité de la plèvre gauche (ci). La même chose est

(a) Ambroise Paré, liv. ix, ciiap. xxx. — Leblaxc, Trailé d'opérations , tom. n , pag. 4.16. — Fabrice de Hilden, cent. 11, obs. xxxni. — Fanton, Obs. med. et anat.jvag. 167.

45o HERNIES INTESTINALES

quelquefois arrivée par l'effet d'une rupture spontanée de ce muscle occasionée par une chute , par des «-Dons violens (a), ou par une énorme distension de l'estomac (£).Une ouverture existante au diaphragme par suite d'un vice de conformation peut encore donner lieu au même accident (c); et il paraît même que l'on a quelquefois vu l'estomac et les intestins passer dans la poitrine par les ouvertures qui donnent passage à l'œsophage , à l'aorte et même au nerf grand sympathique (Vf). On a trouvé quelquefois l'eslomac et la plus grande partie de la masse intestinale dans celte cavité de la poitrine.

Un semblable cas serait fort aisé à reconnaître à l'aide du cylindre. Outre l'absence de la respiration , produite par l'interposition des intestins , les borborygmes entendus et sentis dans un point supérieur à la région de l'estomac feraient reconnaître avec la dernière évidence la nature de la lésion. Si l'on acquiérait une semblable connaissance peu de temps après s'a formation, serait-il trop hardi de faire aux parois abdominales une incision suffisante pour introduire deux doigts , retirer les intestins dans la cavité abdominale , et les y maintenir par la position verticale long-temps continuée et la diète presque absolue ?

(a) Journal de Chirurgie de Desaull, tort. m; pag. 9. — Traité des Hernies, de A. -G. Richler, irad. par J.-C. Rougemont, 2e édit. Cologne, an 7, § 52Î>, tom. n, pag. 347.

(l>) Haller , Disp. clururg., tom. m ; pag. 218.

— Hist. de l'Acad. royal, des Scienc, 1772, 2e partie, pag. Si .

RlCHTEU et RoUGEMONT, 0]) . Cit.. § 52g,

(fl) RlCHTEU et RoEGEMONT, 0/7. Cit. . § 53o.

DIAPHRAGMATIQUES. /fil

444* ^ est une autre espèce de hernie beaucoup plus rare que la précédente, et que l'on reconnaîtrait avec une égale facilité à l'aide du cylindre: je veux parler de celle du poumon à travers les muscles intercostaux. Grateloup, médecin à Dax, a publié une belle observation de ce genre. L'accident avait été produit par de violens efforts de toux (a). Boerhaave a vu une semblable hernie déterminée par les efforts de l'accouchement (/?) , et Sabatier en a observé une qui avait paru après la cicatrisation d'un coup de bayonnette entre les cinquième et sixième côtes sternales (c).

La Bibliothèque de chirurgie allemande de Richter en contient un quatrième exemple (d).

Dans un cas de cette nature , l'application du cylindre sur la tumeur ferait certainement entendre la pénétration et la sortie de l'air, de manière à ne laisser aucun doute sur la nature de la maladie.

(a) Journal de Médecine, tom. lui, pag. 4*6.

[b) De Haen, PrœlecL in Boerhaav. Inslit. pathol , tom. r. pag. 167, m-4°.

[d) Tom. ut, pag. i38.

452 DU PNEUMO-TIIORAX*