CHAPITRE VIL

JDZ7 TINTEMENT MÉTALLI QUE.

563. Je (Jésigne sous ce nom un phénomène assez singulier qui a déjà été indlcjué plusieurs fois dans cet. ouvrage (§ yS, aSy el ohs ) , et dont les observaûons contenues dans le chapitre suivant donneront des exemples. Ce phénomène consiste en un bruit d'une nature toute particulière , et qui ressénil>le parfaitement à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine , que l'on frappe légèrement av(»c une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dahs l'intérieur de la poitrine , ne dépend nullement de la matière dont est formé le sléCioscope , comme on serait tenlé de le croire lorsqu'on l'entend pour la pi emière fois : il a lieu , ainsi que l'égophonie , avec le cyliudi e de papier comme avec celui de bois.

564. Ce bruit ou tintement se ïA\ entendre quand le malade respire , parle ou tousse. 11 est beiiuconp plus fadile lorsqu'il accompagne la respiration que lorsqu'il est déterminé par la voix ou la loiix. Le plus souvent même il 'est si faible dans Je premier cas qu'il est très-difficile à reconnaître. J'ai rencontré cependant des sujets cliez lesquels on ne le distingtiait d'unie manière évidente que pendant les mouvemens de la res!piration, et nullement lorsque le malade parlait.

La toux , au contraire , le fait entendre d'une manière extrêmement frappante ; et il est même bon , lorsqu'on l'a entendu d'une manière douteuse par la

gi TINTEMENT METALEIQUE.

voix OU la respiration ^ de faire tousser le malade , afin de s'assurer davantage de l'existence du phénomène.

565. La voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes , suivant que la pectoriloquie existe ou n'existe pas. Dans le premier cas , le tiiitément et la voix elle-même traversent le tube du cylindre ; dans le second , on entend simplement retentir dans l'intérieur de la poitrine un bruit léger et aigu , analogue à la vibration d'une corde métallique que Ton touche du bout du doigt.

566. Le tintement métallique dépend toujours de là résonnance de l'air agité par la respiration , la toux ou la Voix, à la surface d'un liquide qui partage avec lui là capacité d'une cavité contre nature formée dahs la poitrine. Il ne peut , par conséquent , exister que dans deux cas : i® dans celui de la coexistence â^uti épanchement séreux ou purulent dans la plèvre àvet vta pneumo-thôrax ; 2*^ lorsqu'une vaste etèavatito tuberculeuse est à demi pleine d'un pus trèsliquide.

567. Pour que le pneumo-thorax joint à Fempjètae cra à l'hydropisie de la plèvre donne lieu au fintèmentmét^dliqué, il est nécessaire en outre que là plèvre Communiqué avec les bronches au moyen d'un: de ces conduits iSstuleux dont il a été parlé dans la première partie de cet ouvrage , et qui sont produits' pu là rupture d'une vomique tuberculeuse, d'un côté, dans la plèvre, et de l'autre dans quelque rameau bronchique. Le tintement métallique peut, par conséquéht , être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L'air extérieur communiquant , dans ce cas , librement avec la cavité de la

TINTEWENT METALLIQtTE. g3

plèvre , frémit et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine toutes les fois que le malade tousse^ parle ou respire ^ et il prpr duit alors l'espèce de rësonnance qui caractérise ce que j'appelle tintement métallique.

568. Le tintement peut , en outre , servir ^ fairp connaître et la largeur du conduit fistuleux qui fait Communiquer la plèvre aux bronches , et I9 quantité respective du liquide et de l'air épanché ; car le phénomène est d'autant plus sensible que le diamètre d|i conduit fistuleux est plus considérable ; et l'on distingue évidemment , par l'étendue des vibrations du tintement ^ celle de l'espace vide ou plutôt occupé par l'air.

569. Le tintement est aussi, en général, d'autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitiine est plus considérable. Ainsi, lorsqu'il e3t peu marqué , on peut présumer que l'épanchement puriforme est très-abondant , et qu'il y a peu d'air dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant, sans avoir été à même de vérifier suffisamment cette conjecture , que s'il y avait très-peu de pus et beaucoup d'air, dans la plèvre, le tintement serait moins fort que dans le ca$ où la quantité des deux épanchemens est à-peu-près égale.

670. Lorsque le tintement est dû à ]a résonnançe de la voix ou de la toux dans une vaste excavation tuberculeuse à demi pleine d'une matière puriforme très-liquide , le phénomène présente des différences notables. On reconnaît facilement , au peu d'intensité du son et à la petite étendue de ses vibrations , qu'il à lieu dans un espace très^circonscrit. Le tintement pénètre d'ailleurs dans le tube du cylindre , et ce

^ 94 TIKTEMENT METALLIQUE.

signe, joint à la pectoriJoqiiie et aux autres signes positifs ou négatifs, tant du cas dont il s'agit que du pneunio-lliorax Joint à un épanchement liquide, ne permet jamais de confondre ces deux affections. J'ai observé quatre fois seulement le tintement métallique dans des excavations tuberculeuses, et j'ai facîlenieul reconnu le cas cbaque fois. Les observations suivantes en offriront deux exemples , remarquables surtout par Tétendue des excavations qui donnaient le phénomène.

571. Obs. xxxy II. Tinfement métallique dans une q)aste excavation tuberculeuse à demi convertie enjis^ tul(-. — Marianne Levas , âj^ée de cinquante ans , blanchisseuse, entraà l'hôpital NeckerleiS avril 18 ig. Elle toussait et crachait depuis plusieurs années; mais ce catarrhe avait, disait - elle , beaucoup augmenté depuis quelques mois ; elle n'avait cependant interrompu que depuis peu de jours son travail habituel, qui consistait à faire sécher du linge auprès d'un poêle. Elle était fort maigre , mais sa maigreur paraissait dépendre autant d'une décrépitude prématurée que d'un état de maladie, car elle semblait avoir soixante-dix ans. Le pouls était fréquent ; la peau était un peu chaude; la malade toussait fréquemment; elle expectorait des crachats jaunes et opaques^ médiocrement abondans, mêlés d'une assez grande quantité de mucosité filante et transparente.

En appliquant le cylindre à la partie antérieure-supérieure droite de la poitrine et sous l'aisselle du même côté , on entendait ime pectoriloquie évidente; on entendait également ^ quand la malade toussait ou par-

TINTEMENT METALLIQUE. g5

laît, et surtout quand elle respirait, un tintement analogue à celui d'une petite cloche qui finit de résonner, ou d'une mouche qui bourdonne dans un vase de porcelaine. Un râle muqueux ou gargouillement assez fort se faisait aussi entendre dans le même point. Tous ces signes s'entendaient parfaitement depuis le sommet de l'épaide jusqu'à la hauteur de la quatrième côte ; mais ils étaient plus manifestes en avant et sous l'aisselle qu'en arrière.

La respiration s'entendait assez bien dans la plus grande partie de la poitrine; mais, à la racine du poumon droit et au sommet du gauche', on ne l'entendait presque pas. La commotion hippocratique ne donnait aucun résultat Ça). D'après ces signes, je fis porter sur la feuille du diagnostic : /^/2^/g excavation tuberculeuse occupant tout le lobe supérieur du pou" mon droit j et contenant une petite quantité de li^ quide; tubercules , surtout au sommet du poumon gauche et à la racine du droit.

Quatre jours après son entrée , la malade ayant troublé d'une manière grave le bon ordre de la salle, je fus obligé de la renvoyer chez elle.

Elle fut admise de nouveau à l'hôpital vers la fin de mai : elle était absolument dans le même état , elle paraissait seulement plus affaissée j les crachats étaient plus abondans; d'ailleurs, elle se levait et agissait encore d'une manière étonnante vu l'état de maigreur dans lequel elle était et la gravité des symptômes locaux; elle parlait surtout beaucoup , et sa voix al-

{cù) Nous parlerons dans le chapitre suivant de cette mëlkode d^exploration.

g6 TINTEMBNT MÉTALLIQÙï,

lérée et comme glapissante s'entendait de fort loin. Les signes donnés par le cylindre étaient toujours les mêmes : elle mourut presque subitement le 6 juin.

Oui^erture du cadavre Jaite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d'une femme, qui semblait très-âgée y légère infiltration des membres abdominaux , maigreur très-grande , cheveux blancs , yeux très-caves , nez efSlé.

Les os du crâne enlevés , on trouva la pie-mèrisf infiltrée d'une assez grande quantité de sérosité limpide ; les circonvolutions cérébrales étaient très-saillantes ; la substance du cerveau était molle ; les ventricules latéraux contenaient chacun environ une demionce de sérosité. Le. cervelet était également trèsmou^ ainsi que la protubérance annulaire. Lorsque le cerveau fut enlevé en totalité^ il s'écoula une assez grande quantité de sérosité par le canal rachidien.

A l'instant où le scalpel pénétra entre les cartilages des quatrième et cinquième cotes du côté droit, il s'échappa une petite quantité d'air (a). La cavité thoracique ne contenait point de sérosité.

Le poumon du même côté était aplati de dedans en dehors et refoulé vers la partie externe des côtes ; il adhérait de toutes parts à la plèvre costale , au médiastin et au diaphragme. Cette adhérence , due inférieurement à un tissu cellulaire à lames courtes et très-nombreuses, était déjà difficile à détruire par l'introduction de la main. Au-dessus de la sii^ième côte , l'adhérence était intime , et il fallut employer

(a) Cet air venait certainement de l'excavalion dont il sera parlé plus loin 5 car la cavité de la plèvre n'existait pas.

Tintement métallique. 97

le scalpel pour détacher la partie supérieure du poumon. La moitié supérieure de ce poumon était» occupée par une excavation extrêmement vaste qui ne contenait qu'environ deux cuillerées d'une matière puriformie jaunâtre assez liquide. Les parois supérieure , externe , antérieure et postérieure de cette excavation , formées par une couche mince de tissu pulmonaire noirâtre , flasque et condensé , étaier.t protégées par une calotte fibreuse de deux lignes d'épaisseur , d'une texture tout-à-fait semblable à celle des ligaraens latéraux dés articulations. Cette calotte était intimement adhérente aux plèvres costale et pulmonaire. La surface externe de l'excavation était anfractueuse et comme divisée en plusieurs compartimens aboutissans tous à sa portion la plus vaste , qui aurait pu contenir le poing de l'homme le plus robuste. Yers la partie supérieure de cette dernière, une colonne aussi grosse que la moitié du petit doigt pmilû en forme de pont d'une paroi à l'autre. Elle ^||\irpeu-près un pouce de longueur, el était formée Mr^ ûssu pulmonaire flasque, uh peu noirâtre, hu- QÙde de sérosité , recouvert par la membrane interne du kyste, mais d'ailleurs sain et un peu crépitant.

On voyait çà et là des vaisseaux sanguins de la grosseur d'une plume de corbeau, rampant sur les parois de l'excavation , auxquelles ils adhéraient par leiirs extrémités , mais dont ils étaient détachés dans toute leur partie moyenne. En les coupant en travers y on voyait qu'ils n'étaient pas totalement oblitérés , quoique leur canal fût notablement rétréci. Il en ranipoit encore d'autres sur les parois de la caverne; mais ils ne s'en détachaient point , et leur cavité était n. 7

qS tintement mktalliquï.

complètement oblitérée; lorsqu'on les suivait au-delà de Texcavation , on pouvait s'assurer qu'ils finissaient insensiblement en cul-de-sac avant d'y pénétrer.

Une membrane demi-cartilagineuse, d'une épaisseur extrêmement variable , d'une teinte rosée ou d'un rouge clair dans les parties les plus minces, d'un gris dé^ perle ou blanchâtre dans le reste Je son étendue , et d'une surface tellement inégale qu'au premier aspect la membrane ne paraissait pas complète , tapissait la totalité de l'excavation , dont le fond n'était séparé d'une des premières branches de l'artère pulmonaire assez grosse pour contenir le petit doigt, que par cette membrane accidentelle,

La partie antérieure de la caverne formait une espèce de cul-de-sac allongé, tapissé d'une çiiembrane tout-à-fait cartilagineuse et beaucoup plus épaisse que celle. du reste de l'excavation. En continuant à inciser vers ie bord antérieur du poumon et de haut en bas , on voyait cette membrane dégénérer en une lame cartilagineuse qui plongeait dans le tissu pulmonaire et s'étendait à plus d'un pouce des parois de l'excavation. Cette disposition résultait évidemment de la cicatrisation d'une ancienne excavation qui probablement avait communiqué avec celle qui régnait actuellement. Des rameaux bronchiques se dirigeaient vers cette lame, se terminaient en cul-de-sac avant d'y arriver , et conservaient néanmoins une capacité assez grande ; leur membrane muqueuse était trèsrouge et épaissie. Plusieurs autres , plus ou moins volumineux , yenaient s'ouvrir dans la grande excava-

Tintement metaluquïî. cjq

tion ou dans ses anfracluosités ; leurs bouches étaient , parfaitement lisses.

La portion antérieure des lobes supérieur et moyen, qui seule n'avait pas été envahie par la caverne , était encore crépitante ; on y trouvait çà et là de pétitjs groupes de tubercules miliaires jaunes où gris, dans lintervalle desquels le tissu pulmonaireétait encoresàin^ Le lobe inférieur de ce poumon, légèrement in*filtre de sérosité sanguinolente vers sa partie posté-^ rieure , contenait dans le même point un groupe de tubercules jaunes , de la grosseur ^d'un grain de chenevis , séparés par un tissu pulmonaire flasque et assez fortement souillé de matière noire pulmonaire* Le reste de ce lobe était crépitant, et contenait seulement quelques petits tubercules miliaires jaunes ou gris (a).

Avant d'ouvrir la cavité thoracique gauche , on fit une ponction à-peu-près vers le sixième espace intercostal : l'air s'échappa aussitôt avec un sifflement plus marqué que du côté droit. Ge côté de la poitrine ne contenait presque pas de sérosité (b).

La plus grande partie de ce poumon n^adhérait à la plèvre costale qu'au moyen de quelques lames cellulaires ; mais son sommet lui était uni par une

(a) Le travail de cicatrisation déjà si avancé^ qui existait dans Pexcavation dont on vient de lire la description^ peut donner une idée des ressources de la nature chez certains sujets. II est probable que la femme dont nous citons ici Fobservation eût guéri s'il n'eût existé d'autre désordre que l'euorme excavation qui avait détruit la moitié du poumon droit.

{b) Ici il est probable que le gaz était contenu dans la plèvre, et par conséquenj: exhalé par elle.

lôO TINTEMENT METALLIQUE.

membrane fibreuse très-épaisse , blanchâtre^ fortement adhérente aux deux premières côtes d'une part , et de Kautre au tissu pulmonaire , qu elle déprimait , tandis que le, pourtour était mamelonné et comme plissé sur lui-même. Cette calotte recouvrait une espèce de cicatrice cartilagineuse de deux à trois lignes /l'épaisseur , au-dessous de laquelle existait une excavation capable de contenir un œuf de pigeon et très-anfractueuse. On y trouva une petite concrétion calcaire très-dure. Ses parois étaient formées par le tissu pulmonaire condensé , durci , noirâtre et mêlé de quelques tubercules jaunes et gris , de la grosseur d'un. grain de millet x)u de chenevis. La partie antérieure du lobe supérieur était encore très-crépilante, quoiqu'elle contînt çà et là quelques tubercules semblables.

Le lobe inférieur était gorgé d'une sérosité spumeuse et sanguinolente. Son bord postérieur était farci , dans toute son épaisseur, de petits tubercules crus formant des masses grisâtres. Vers la partie postérieure moyenne de ce lobe et près de la face externe , le parenchyme présentait une rougeur et une mollesse reYnarquables , et contenait un sang d'une couleur violacée (a). On trouva dans l'épaisseur du bord postérieur une production isolée, parfaitement circonscrite^ de la grosseur d'un pois, d'un blanc jaunâtre ^ ayant la consistance de fromage , formée en partie par de la matière tuberculeuse à demi ramollie , et en partie par une matière osséo-terreuse ou crétacée beaucoup plus blanche.

{a) C'est l'infiltration cadavérique sanguine à un haut degré.

TINTEMENT METALLIQUE. 10 1

Le péricarde contenait à*peu-près une once de sérosité limpide et légèrement citrine.

L'oreillette gauche du cœur était distendue par du sang liquide , d'une teinte noire qui se rapprochait de la couleur de la lie de vin rouge.

Le ventricule gauche -était d'une capacité ordinaire; les colonnes charnues y étaient peu marquées; les parois étaient mollasses et se laissaient facilement déchirer ; elles avaient une épaisseur de quatre à cinq lignes ; le sinus aortiqtte n^offrait aucune rougeur.

L'oreillette droite était très-distendue par du sang veineux ; \hs parois étaient assez épaisses , et les colonnes charnues bien marquées , surtout à la base de l'appendice auriculaire , dont l'ouverture était presque complètement oblitérée par trois kystes de la grosseur d'un pois ou d'une fève de haricot , d'une forme globuleuse , rouges à l'extérieur , contenant un liquide ressemblant à de la lie de vin. Ces kystes étaient comme intriqués par leur base avec les colonnes charnues ; leurs parois étaient d'une couleur jaune dans leur épaisseur ; elles n'avaient pas beaucoup plus de consistance qu'une fausse membrane albumineuse.

Le ventricule droit paraissait un peu plus vaste cpie le gauche; les colonnes charnues y étaient trèsprononcées ; les parois étaient d'une épaisseur ordinaire. Le système artériel contenait un sang liquide et d'une couleur violacée.

L'estomac avait une forme très-allongée , et offrait un rétrécissement à sa partie moyenne. La membrane muqueuse était généralement pâle : cependant on y remarquait une teinte rougeatre qui commen-

102 TINTEMENT .METALLIQrE.

cait d'une manière insensible et augmenlail d'intensité ^en approchant de rorifice pylorique.

Le duodénum était dans l'état sain : le jéjunum n'offrait aucune rougeur ; il ne contenait que dès matières liquides , blanches , homogènes , analogues à du pus , et gagnant le fond de l'eau sans s'y délayer.

L'intestin iléum était de la grosseur du doigt , contracté et sans rougeur à l'intérieur. Le cœcum était fortement distendu par- des gaz et sain , de même que le colon et le rectum.

Le foie avait son volume ordinaire ; sa couleur était assez foncée ; son tissu était sain , facile à déchirer , et contenait une, assez grande quantité de . sang veineux. La vésicule ne contenait que peu de bile.

La rate était assez volumineuse ; elle se laissait ai« sèment déchirer.

La vessie était . réduite à un très-petit volume et presque vide.

L'utérus , très-petit , présentait , dans l'épaisseur de sa paroi postérieure , une concrétion osseuse de la grosseur d'une noisette et d'une forme globuleuse, assez rugueuse à sa surface. La cavité de cet organe contenait un liquide blanc , demi-transparent et comme glaireux. Son col était sain.

572. Obs. xxxviii. Tintement métallique dans une excavation tuberculeuse > — N.**, âgée de quarante ans; entra à l'hôpital Necker le 29 janvier i&i8. Elle était affectée depuis cinq mois d'une toux devenue plus fort* depuis sa dernière couclx^, qui avait eu

TINTEMENT IVIKTALLIQUE. ^ lo3

lieu trois mois auparavant. Examina le lendemain de son entrée, feUe présentait les symptômes suivans : respiration courte et fréquente, oppression, face pâle , poitrine résonnant médiocrement dans le dos et à la face antérieure gauche, mieux antérieurement et à droite j pectoriloquie évidente vers l'union du sternum avec la clavicule du côté gauche , moins évidente vers la réunion du bras et de la poitrine du même côté; le son des ventricules était obtus; le cœur ne donnait presque aucune impulsion.

Le 2 février , les lèvres étaient livides , le ventre hiou et non douloureux , la respiration courte.

Le 5, la joue gauche était plus rouge que la droite ; on entendait, àFaide du^cyKndre, Un bruit semblable à celui d'un flot de liquide dans le côté gauche de la poitrine quand la malade toussait ; lorsqu'elle parlait , le tintement métallique se faisait entendre dans le même point. La succussion ne produisait pas le bruit de fluctuation. En conséquence dé ces signes, on porta le diagnostic suivant : Excavation tubercu-^ leuse très-'vaste dans la partie moyenne du poumon gauche y contenant une petite quantité de matière tuberculeuse très-^Jiquide.

Il n'y eût rien de remarquable les jours suivans. La malade succomba le 8.

Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. — Face un peu violette , légère émaciation du tronc et des membres. - . Ontrouva un peudesérositédansl'épaisseurdelapiemère, dans les ventricules latéraux et à la base du crâne.

Le poumon droit offrait , dans toute son étendue ^ une quantité innombrable de tubercules d'im blanu

I04 TINTEMENT METALLIQUE.

jaunâtre , dont le volume variait depuis celui d'un grain dechenevis jusqu'à celui d'un noyau de cerise, et même d'une grosse aveline. Ces derniers étaient évidemment formés de la réunion de plusieurs petits qui/ plus séparés vers la circonférence de ces masses, y formaient des découpures analogues à celle d'un trèfle de carte à jouer ; les plus gros offraient, pour la plupart , une partie de leur substance déjà ramollie à divers degrés de consistance. Outre ce grand iiombre de tubercules , le poumon»<lroit offrait encore çà et là quelques excavations dont les plus grandes auraient pu contenir une noisette : ces cavités étaient totalement remplies d'un liquide puriforme plus consistant que le pus d'un abcès, et leurs parois étaient tapissées d'une double membrane, dont l'interne , molle, blanchâtre et opaque , adhérait peu à l'externe ; celle-ci , blanche, légèrement demi-transparente et comme cartilagineuse , adhérait intimement au tissu du poumon ; elle n'existait pas par-tout, et, dans quelques points des parois des excavations, on voyait à nu, sous la membrane interne , le tissu pulmonaire grenu et un peu grisâtre ou rougeâtre entre les excavations et les tubercules ; ce tissu était d'ailleurs presque par-tout sain , crépitant et d'une couleur rose.

Le poumon gauche adhérait intimement à la plèvre costale et aU péricarde. Ouvert dans le sens de sa Ion-' gueur, il présentait, près de sa face antérieure et un peu latérale, trois excavations l'une au-dessus de l'autre, communiquant entre elles par deux larges ouvertures. De ces trois cavités , la supérieure , qui était la moyenne pour la grandeur , occupait le sommet du poumon , répondant à l'union du sternum avec la cla-

TINTEMENT METALLIQUE. Io5

vicule, fBt se portant en bas et en dehors pour se réunir à la secçnde : elle eût pu contenir un œuf de pigeon. La seconde était la plus grande , et eût logé facilement un œuf de poule ; enfin l'inférieure , qui était la plus petite des trois , répondait à un pouce à-peuprès au-dessus de la base du poumon , et eût pu loger une noix. Ces excavations étaient tapissées par les deux membranes dont nous avons parlé plus haut ; la cartilagineuse n'était pas non plus par-tout complète, et on voyait également en quelques points le tissu pulmonaire durci à nu sous la membrane interne. Elles communiquaient avec plusieurs bronches, et contenaient un liquide puriforme , mêlé de bulles d'air qui n'occupaient guère que le quart de la capacité de l'excavation. Outre ces trois vastes cavités , le poumon gauche offrait encore quelques petites excavations et des tubercules. Son tissu n'était pas sain comme celui du droit; il résistait beaucoup plus au scalpel et ne crépitait que par endroits; autour des cavernes, il était d'un rouge violet, infiltré de sérosité, dense, non grenu; dans le reste de son étendue , il offrait çà et là quelques points rosés , hépatisés et grenus.

Le péricarde contenait une petite quantité d'un liquide jaune-citrin ; le cœur était un peu plus gros que le poing du sujet ; son ventricule droit offrait une cavité im peu dilatée et qui s'étendait jusqu'à la pointe du cœur; les parois en étaient amincies et un peu flasques; le ventricule gauche offrait, au contraire, des parois un peu plus épaisses que dans l'état ' naturel ( un demipouce par-tout, même à la pointe); elles étaient rouges et très-fermes; sa cavité était un peu grande; tous deux contenaient un sang noir et coagulé.

I06 TINTEMENT METALLIQUE.

La cloison des ventricules était d'un tiers moindre en épaisseur que les parois du ventricule gauche.

Le petit bassin contenait une assez grande quantité d'une sérosité citrine dans laquelle flottaient quelques flocons filamenteux blancs , d'une consistance pseudomembraneuse f et analogue à celle du blanc d'œuf bouilli.

L'estomac et les intestins étaient très-sains; ils offraient, dans quelques points de leur surface antérieure, ime rougeur bien évidemment due à la seule injection des vaisseaux sous-péritonéaux.

Le foie était de grosseur moindre que dans l'état naturel ; son lobe gauche occupait à peine les deux tier$ /de l'épîgastre; sa surface extérieure offrait dans toute, son étendue une couleur blanche due à ce que sa membrane péritonéale et sa membrane propre étaient épaissies et opaques j son bord tranchant était arrondi; sa face supérieure était lisse et sans rides; l'inférieure, surtout sur le lobe gauche, présentait des scissures naturelles^ les unes longitudinales, les autres transversales, entre lesquelles la surface du foie formait des lubérosités de la grosseur d'une cerise ou à-peu-près ; la partie brune de son parenchyme était dans l'état naturel ; la partie jaune ou grise était plus pâle qu'elle ne l'est ordinairement.il graissait assez fortement le scalpel.

La rate , les organes de la génération , l'appareil urinaire paraissaient être dans l'élat sain.

' 573. Il est peut-être un troisième cas dans lequel le tintement métallique peut avoir lieu ; mais comme je ne l'ai rencontré qu'une seule fois , et que ce phénomène est nécessairement d'une dufée fort courte, je ne puis guère en parler comme, d'une chose cer-

TINTEMENT METALLIQUE. lOj

îaîne, quoiqu'elle m'ait paru évidente. Je venais de reconnaître , par la comparaison de la percussion à lâuscultation , l'existence d'un pneumo-thorax avec empyèrae , chez un malade dont on trouvera l'observation dans le chapitre suivant. Je fis mettre le malade sur son séant en continuant à tenir le cylindre appliqué sur sa poitrine , et à l'instant j'entendis distinctement un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafFe aux trois quarts vide. Ce bruit était accompagné d'un tintement métallique évident et qui dura près d'une seconde. Je ne crois pas qu'une illusion d'acouslique fût possible dans ce cas; ces illusions sont d'ailleurs incomparablement plus difficiles et plus rares que celles d'optique ; et d'un autre côlé , lorsqu'il existe à-la-fois un gaz et un liquide dans la poitrine , le dernier , occupant la partie postérieure de cette cavité lorsque le malade est pouche sur le dos , doit redescendre dans sa partie inférieure lorsqu'il se relève : si alors quelques gouttes sont restées adhérentes au sommet du poumon ou de la cavité de la plèvre , on conçoit qu'elles doivent se détacher au bout de quelques instans et produire un bruit de la nature de celui que je viens de décrire.

574* Le tintement métallique est le seul signe qui puisse faire reconnaître la communication de la plèvre avec les bronches dans les cas d'empyème joint au pneumo-thorax; et sous ce rapport il peut être regardé comme d'une grande utilité pratique , car cette circonstance rend Je succès de l'opération de l'empyème beaucoup moins probable, quoiqu'elle ne le rende pas tout-à-fait impossible , comme le prouvent les

I08 TINTEMENT MÉTALLIQItE. '

belles observations de MM. Bacqua , Jaymes et R(y^ birif qut ont vu des malades guérir après cette opération y quoique les injections que l'on faisait dans la plèvre revinssent par la bouche , ce qui ne se peut concevoir sans une communication semblable (a).

675. Considéré comme moyen de faire reconnaître, dans le cas dont il s'agit^ la réunion du pneumo-thorax à Tempyème , le tintement métallique est moins précieux sans doute ^ car nous en avons donné un autre signe tout aussi certain et plus général dans son application ( §471) • iwyus en indiquerons* un troisième non moins sûr dans l'article suivant. Mais ce signe n'en a pas moins une grande valeur même sous ce rapport ; car il n'est point inutile d'être assuré par plusieurs moyens difFérens de l'existence d'une maladie aussi grave, et qui n'a peut-être jamais été reconnue jusqu'ici sur le vivant.

Cette assertion paraîtra peut-être hardie; maïs je la crois fondée. Je n'en apporterai pas d'autre preuve que l'ouvrage de M. Bajle. Cet ouvrage, le plus exact sans contredit et le plus plein de tous ceux qui ont été écrits sur les maladies de la poitrine, contient cinq histoires particulières de pneumo-thorax joint à un épanchement séreux ou puriforme ( les 1 le, ^o®, 42*> 45® et 45® obs. ) (b). Dans aucun de ces cas la maladie n'avait été soupçonnée ; et dans deux particulière-

(a) Voy> Jour. gén. de Méd. , tom. xlviii , décembre 18 183 et Dict. des Scienc. médic. , art. Empyhmey p. 96.

{b) Je cite ces cinq observations comme étant de M. Bayle , quoique la quarante-deuxième ait été recueillie par M. Cayol, et la quarante -cinquième par M. Moutard -Marti 11 ; parce que ces observations ont été faites sous les yeux de M. Bayle ; qui

TINTEMENT METALLIQUE. lOQ

ment, répanchement aériforme ne paraît pas même avoir été reconnu sur le cadavre , quoique les détails de l'ouverture en supposent évidemment l'existence (Obs. 42^ et 45*=).

M. Bajrle était cependant un des praticiens qui ont jamais porté le plus loin l'exactitude du diagnostic. Peu d'hommes ont réuni à un aussi haut degré les qualités qui font un bon médecin et un habile observateur. Son coup d'oeil scrutateur et pénétrant jK)uvait le faire reconnaître pour tel au premier abord , et pour peu qu'on le pratiquât , on trouvait en lui un esprit aussi sage qu'étendu^ et une instruction vaste, acquise par des lectures bien choisie^, et par des travaux pratiques dont la ' longueur et l'assiduité paraissent au-dessus des forces humaines (a). Doué d'une grande force d'attention et d'une patience que rien ne pouvait rebuter ou fatiguer, l'application semblait chez lui une chose toute naturelle , et aucun de ses amis et des compagnons de ses travaux ne s'est 'jamais aperçu que la lassitude, Je découragement ou la négligence lui aient rien fait omettre de ce qu'il convenait de faire. Religieux d'ailleurs, et conséquent à ses principes jusqu'à la sévérité,

«vait traite les malades. Au reste, la concurrence de ces deux observateurs" exercés et attentifs, dans les cas dont il s'agit, prouve plus amplement encore la proposition que nous établissons ici.

(a) Depuis l'année 1801 jusqu'à celle de sa mort, c'est-àdire pendant enviro'i quatorze ans, M. Bayle a passé bien peu de jours sans faire des ouvertures de cadavres, et souvent plusieurs dans le même jour. Il recueillait àes notes exactes sur toutes , ainsi que sur les maladies auxquelles ces sujets avaient succombé.

IIO ^ TINTEMENT METALLIQUE.

le seul senlinienl du devoir lui sufHsait pour s'occuper avec autant de soin dés malades qui ne lui promettaient rien sous le rapport de l'instruction , que de ceux dont l'état élait plus propre à piquer la curiosité d'un observateur de profession tel que lui ; et ordinairement c'est en examinant avec attention les cas qui paraissent les plus simples que l'on en rencontre beaucoup d'extraordinaires. Cependant, dans ceux dont il s'agit, il n'a pas reconnu la maladie , et dans deux cas même il ne paraît pas avoir fait attention au pneumo-lhorax , quoique ses descriptions indiquent suffisamment que cette affection existait. Cela prouve d'abord qu'un homme ne peut tout voir et n'est pas tous les jours également apte à l'observation. L'on doit dire aussi qu'avec les seuls indices que fournissent les symptômes généraux et la percussion , il est moralement impossible de reconnaître le pneumo-tborax, et que, lorsqu'on ne l'a pas reconnu sur le vivant , on peut souvent ne pas faire attention à l'air qui s'échappe de la poitrine à l'ouverture du cadavre.

Dans les circonstances où j'ai réuni plusieurs de mes confrères pour vérifier par l'autopsie des diagnostics établis par le cylindre , quelques-uns d'entre eux m'ont paru penser qu'un son plus clair que dans l'état naturel et en quelque sorte tympanique pouvait faire reconnaître par la percussion seule l'existence du pneumothorax. Cela semblerait effectivement pouvoir être, au moins dans quelques cas extrêmes ; mais je ne crois pas que cela soit jamais arrivé. M. Bajle percutait î^vec soin tous ses malades , et la percussion avait été pratiquée chez les cinq sujets cités ci-dessus.

NojftS avons rapporté dans l'un des chapitres précé-

^Tintement métallique. tu

tiens riilstoire d*uii sujet chez lequel il avuit reconnu le pneuoio-lhorax par la réunion du son tympanique à la dilalationde la poitrine (ÔBS. xiv);maisil ne reconnut la maladie que sur le cadavre , et l'on sait que la perçus- ' sioa donne des résultats beaucoup plus tranchés sur un corps étendu sur la table d'ampliithéatre que chez un malade couché sur des matelas. Il en est de même de Tinégalilé de volume des deux côlés.de la poitrine, qu'il €st très-difficile d'apercevoir sur un homme vêtu même d'une simple chemise , et qu'on remarque sans là chercher sur l'homme nu.

Avenbrugger^ et M. Gorvisartf dans les commentaires très-étendus qu'il a joints à l'opuscule de cet observateur, ne parlent point du pneumo-thorax, et cependant l'un et l'autre, et surtout le dernier , ont certainement rencontré plusieurs fois cette maladie et probablement sans y faire attention , tant sur le vivant que sur le cadavre; car elle n'est pas assez rare pour qu'il soit possible de voir des malades et de faire avec suite des recherches d'analomie pathologique pendant plusieurs années sans la rencontrer.

Lors même qu'à la clarté du son se joindrait une dilatation du côté affecté assez évidente pour être aperçue sans avoir été cherchée , ce qui arrive bien rar rement, le diagnostic n'en deviendrait pas plus facile, car on tomberait dans une autre incertitude, et l'on ne pourrait décider si le côté résonnant est dilaté, ou si celui qui rend un son obsciir est rétréci par suite d'une pleurésie chronique de l'espèce de celles que nous avons décrites ci-dessus , et , sous ce rapport, le diagnostic de M. Bayle, dans le cas que nous venons de citer, quoique juste, était hasardé.

112 TINTEMENT METALLIQUE.

On tomberait même habituellement , suivant toutes les apparences , dans une erreur beaucoup plus forte ; car, si l'on n'aperçoit pas la dilatation du côté affecté, on prendra infailliblement le côté résonnant pour sain , et on regardera l'autre comme attaqué de péripneumonîe. C'est ce. qui est arrivé à tous les médecins auxquels j'ai montré des sujets dans cet état, en les engageant à porter leur diagnostic avant de leur communiquer les résultats obtenus par le cylindre.

576. Le double épanchement liquide et aériforme à-la-fois serait le seul qu'on put, à la rigueur, reconnaître par la percussion , et ce serait en employant une méthode dont nous'avons démontré Tinutilité lorsqu'il s'agit de reconnaître la pleurésie simple ou l'hydrothorax , c'est-à-dire en percutant la poitrine dans diflférentes positions. On conçoit alors que le gaz se portant toujours à la partie supérieure de la cavité qui le renferme , la partie résonnante de la poitrine doit varier dans chaque position. Mais, outre les erreurs auxquelles pourraient encore donner lieu les adhérences du poumon, on ne pensera jamais à soumettre un malade à une épreuve aus^i gênante pour lui et aussi embarrassante pour le médecin ^ si déjà l'on ne soupçonne l'exlslence de la maladie, ce qui ne pourrait arriver que par hasard. La plus forte preuve peut-être que cette méthode d'exploration n'a jamais fait reconnaître le pneumo-thorax joint à l'empyème, c'est que, si on l'eût employée^ au moins avec quelque suite et quelque succès, on eût infailliblement obtenu un autre signe beaucoup plus sensible et plus sûr : c'est celui dont nous parlerons dans le chapitre suivant.

TINTEMENT METALLIQUE. li5

Si les cas observés par M. Bayle , ainsi que ceux qui ont dû se présenter à Avenbrugger et à M. Corvisart ^ àraient été rencontrés par un médecin qui eût eu rhabiCude de l'auscultation médiate y il eût été impos-^ liiMe ^tÉ'il Èiè les reconnût pas. Le tintement métallique ileal y dans plusieurs cas ^ lui eût fait connaître toute la maladie ^ C*e8t-à-^dire ^ le pneumo-thorax , Tépan-* ehetnent liquide et la communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches.Dans les cas où cette commuiiicatioil n'existait pas , l'absence de là respiration l'eût étigagé à percutef la poitrine \ et le résultat de la per-*cosâion^ en lui apprenant l'existence du pneunïothorait ou 4^ l'emphysème du pOumon , l'eût obligé à chercher les signes distinctifs de ces deiix affections pa^ I auscultation pratiquée dans totite l'étendue de la poitrine. Le pneùmo-tborat constaté, il eût nécessaireûient reconnu par l'exploration hippocratique, dont nous parlerons dads l'article suivant ^ son état de sim-^ plicitë ou sa complication avec un épanchemerit liquide^ Tous les signes douteux et qu'on n'aperçoit jamais que dans les cas extrêmes ^ tels que la dilatation de la poitrine, la descente du foie au-dessous des fausses côtes et l'empâtement des tégumens de la poitrine auraient été nécessairement examinés , et leur èxis^tence, d'équivoque qu'elle est ordinairement > serait devenue confirmative du diagnostic.

Je suis loin de regaMer comme reprochables en aucune manière, pour ce dont il s'agît, les excellens observateurs que je viens de citer. J'ai vOulu seulement prouver que plusieurs méthodes ne sont point inutiles pour arriver au même but , montrer que l'une avertit à défaut des autres , et enfin opposer la certitude de II. 8

Il4 TINTEMENT METALLIQUE.

celles que je propose à l'inutilité presque complète de la seule que Ton ait employée jusqu'ici.

,Un médecin dont les opinions ne me paraissent d'ailleurs mal fondées qu'en ce qu'elles ont de trop général et d'exclusif , a intitulé un article d'un ouvrage polémique : « M. Baylena pas tout vu. » Non sans doute il n'a pas tout vu; cela n'est donné à personne ; mais il a très-bien vu ce qu'il a vu ^ et il est bien peu de livres où il y ait moins à eflfacer que dans le sien. .Un jour, lorsque les contestations qu'excitent toujours des idées nouvelles ou présentées d'une manière trop absolue se seront apaisées, ce médecin , en relisant d<8 sang-froid ce qu'il a écrit sous l'influence de contradicdons nécessaires , reconnaîtra sans doute qu'il n'a pas toujours gardé la mesure convenable en parlant de .ses anciens maîtres, de ses confrères, et particulièrer ment de l'exact et laborieux observateur dont nous venons aussi de relever quelques omissions ; et , comme .nous, il reconnaîtra en lui un homme dont la supériorité modeste s'ignorait elle-même et ne se fît jamais sentir à personne , qui abrégea sa vie par des travaux excessifs , sans avoir eu ni l'ambition de la fortune ni celle de la réputation , laissa de longs regrets à tous ceux qui purent le bien connaître, et mourut peut-être sans avoir inspiré à qui que ce soit un sentiment de haine ou d'aversion.

FLUCTUATION, ClC. Il