CHAPITRE VIIL

EXPLORATION DES âPjiNCHSMENS THORACIQUMS PAR LA FLUCTUATION.

577 . Lorsque je commençai à me servir du cylindre^ j'espérai , comme je Tai dit , que cet instrument pourrait fournir quelque signe analogue au râle, et propre à faire reconnaître par la fluctuation l'existence d'un épanchement aqueux ou puriforme dans les cavités de la poitrine.

Deux méthodes se présentaient naturellement pour procéder à cette exploration : pratiquer la percussion sur un côté comme on le fait dans Tascite , et écouter avec le cylindre au point opposé , ou bien écouter simplement les bruits que peut faire entendre le liquide agité par les battemens du cœur et le gonflement et l'affaissement alternatifs du poumon^ Quelques réflexions m'eussent facilement désabusé à cet égard ; mais je ne les fis qu'après beaucoup d'essais inutiles, au moins quant au but que je me proposais.

Je commençai par m'assurer que le cylindre , appliqué sur le ventre, fait sentir distinctement le choc du liquide dans l'ascite ; inais je n'ai jamais pu obtenir ' le même phénomène dans les cas où je soupçonnai l'existence de Thydrothorax ou de la pleurésie avec épanchement considérable , et où l'ouverture des cadavres a confirmé depuis le diagnostic. Il est facile de se rendre raison de ce résultat négatif. En efiet , à raison de la nature en partie osseuse et de la solidité des parois du thorax , le coup donné pour déterminer

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la fluctuation du liquide produit à l'oreille de Fobservateur plus d'impulsion et de bruit que le choc du liquide lui-même, et masque totalement ce dernier. Ce résultat est nécessaire, par la raison que les corp^ solides communiquent mieux l'impulsion et le bruit que les liquides. Dans Tascite , au contraire , l'im- |mlsîon donnée sur un point du flanc ne peut suivre les parois abdominales à raison de leur mollesse ; elle se perd également dans la masse intestinale remplie par un fluide aériforme plus mauvais conducteur que le liquide , et n'est communiquée que par ce dernier.

678. L'auscultation simple paraîtrait , d'après le raisonnement , plus propre à donner quelque sigûe de la présence d'un liquide épanché dans les cavités des plèvres; mais il est évident, pour des raisons que tH>us exposerons plus bas , que ce ne pourrait être ique dans le cas où il existerait à-la-fois un épanchexnent liquide et un épanchement aériforme , et qu'une forte toux pourrait seule produire le bruit de fluctuation dans ce cas.

579. Quoique la chose ne paraisse pas tout-à-fait impossible , je doute qu'elle ait jamais lieu. On entend très-distinctement, comme je l'ai dit (§ Ssg), la fluctuation dans les cavités ulcéreuses un peu vastes et à moitié pleines d'une matière puriforme très-liquide , et cela se conçoit , parce que l'air qui les traverse pendant les efforts de la toux n'ayant à soulever qu'une petite masse de liquide , le remue avec d'autant plus de force que ses communications avec les bronches sont ordinairement étroites , et que les parois molles de la cavité qui le renferme reçoivent fortement les compressions médiates et immédiates que

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la toux peut déterminer. Le gaz épanché dans les plèvres^ au contraire, communique presque toujours^ par un conduit large et court , avec l'air contenu dan$ les gros rameaux bronchiques. Enfermé d'ailleurs entre la paroi osseuse de la poitrine et un poumon aplati et fixé sur la colonne vertébrale de manière à ne pouvoir se développer , il est très-peu susceptible de compression et surtout d'agitation par les efforts les plus violens de la toux.

Je pense donc que , dans aucun cas , la toux ne fera entendre la fluctuation d'un liquide existant dans la plèvre , et que , par conséquent , toutes les fois que l'on entendra ce phénomène, on peut être assuré qu'il se passe dans une excavation ulcéreuse. On doit encore moins espérer que l'auscultation simple et san^ l'aide de la loux , puisse jamais faire entendre aucun bruit analogue. J'ai cherché bien des fois, et toujours vainement , un pareil signe chez plusieurs malades , après avoir constaté chez eux , par d'autres moyens , l'existence d'un épanchement purulent joint au pneumo-thorax. L'impossibilité d'un phénomène de ce, genre dans le cas d'hydrothorax ou d'empyème simple et sans complication d'épanchement aériforme est démontrée à plus forte raison.

58o. Au reste , si j'ai été trompé dans mes conjectures à cet égard , j'ai d'autant moins lieu d'en être surpris qu'Hippocrate est tombé dans la même erreur. Le passage suivant du traité de Morbis prouve qu'il avait cru entendre^ par l'application immédiate de l'oreille , un bruit propre à faire distinguer l'hydrothorax des épanchemens purulens. w Vous connaîtrez par là que la poitrine contient de l'eau et non du pus; et

« si; en appliquant l'oreille pendant un certain temps » sur les côtés , vous entendez intérieurement un » bruit semblable au frémissement du vinaigre (a) » bouillant. »

Cette assertion est erronée. L'absence de la respiration et l'égophonie sont les seuls signes que Tauscultation puisse donner de l'existence d'un épanchement quelconque dans la poitrine , et je ne sais trop même si l'auscultation immédiate donnerait le dernier , en supposant qu'on pût placer la tête au point convenable. Il est probable que le bruit entendu par Hippocrate était celui de la respiration mêlée d'un peu de râle crépitant , d'autant que , par l'application immédiate de l'oreille , il devait entendre non-seulement le bruit qui se passait sous son oreille , mais encore ceux qui avaient lieu sous les autres points de sa tête , et qu'il est difficile que la respiration manque dans une aussi grande étendue que celle qui correspond aux parties latérales du crâne etjde la face de l'observateur.- Cet inconvénient ^ joint à l'incommodité du procédé

(a) TouTû) av ^votiiç , OTi ou îtûov, oik'koL u^wp eçu xat Sv tto^Xov ;^povov 7rpo(yé;(ft)v to ovç «xoum^yj Tfpoç rà w^eupa , wl^et eo-wGsv otov >j/o(j)oç, DeMorbis u^ § 69. Vanderlinden, Les textes ^ Aide y de Froben^ de Mercurialis et de Foës portent lov oÇoç ^ et je crois cette leçon d'autant meilleure , qu'on ne sait si les changemens faits par Fanderlinden à l'ancien texte sont de simples conjectures; ou s'ils sont fondés sur l'autorité de quelque manuscrit inconnu. Au reste, le passage dont il s'agit est évidemment altéré en plus d'un lieu, et pour lui donner un sens raisonnable, il faut traduire, ainsi que je le fais avec Cornaro, Mercurialis et Fanderlinden j comme s'il y avait Çseï (yê/ve/) au lieu de oSl^gt [olei).

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et à la répugnance qu'il inspire , empêche, ainsi que nous l'avons dit ailleurs , qu'on puisse en tirer à beaucoup près le même parti que de Tauscultation médiate , ou plutôt elles rendent la première méthode d'un usage toùt-à-fait nul. -

Il est assez singulier que ce passage d'Hippocrate n'ait pas fixé jusqu'ici l'attention des médecins. Rien ne prouve que, depuis le père de la médecine jusqu'à nous , personne ait répété l'expérience dont il parle; aucun commentateur, que je sache, ne s'est arrêté à ce passage , quoique l'altération manifeste du texte semblât appeler quelques explications , ne fûtce que pour le rétablir. Prosper Marcian même , le premier de tous sans contredit , n'en dit absolument rien. Les traducteurs n'y ont pas attaché plus d'importance , car ils l'ont rendu d'une manière diverse , sans qu'aucun d'eux se soit mis en peine de justifier le sens qu'il avait adopté (a). J'avoue que je l'avais lu moi-même bien des années avant l'époque où le souvenir de quelques expériences de physique me sug-

(a) Cornaro traduit ainsi qu^il suit : « Et si multo tempore %aure ad latera adhibitâ audire tentaveris^ ebullit intrinse- » cas velut aeetum, » Ce sens^ qui est certainement le seul raisonnable^ a été adopté par Mercurialis et Fanderlinden. Mais ce dont il s^agissait était si peu connu, que Calviis, le plus ancien des traducteurs d'Hippocrate, avait cru devoir traduire d'après le sens du mot oSÇsi, et que Foës a préféré sa leçon à celle de Cornaro. Voici la traduction de Calvus : « Qubdsi diutiùs aurem admoveas senties. Latus^ue extiinse- » dis acetum olet, » On voit qu'en outre Cqhus a lu eÇwôev au lieu de eo-oiôgv. A cela près, Foës traduit de la même manière : a At si diutiùs aure ad latera admotâ auscultaverisj intrinsc" » cîiLS velut acetum olet. »

géra l'idée d'essayer l'auscultation médiate. Je p'aya^^ jamiseu la pensée de répéter re^périeqce d'Hippp^ crate^ qui me parai^ait^ d'après l'oubli où el)e était tombée , devoir être , ain^i qu'elle l'est effectiveoieot j^ une des erreurs échappées à ce grand homme. Je l'a-s vais même totalement oubliée. Le passage ou elle est rapportée m'étant tombé de nouveau sous les yeux, lorsque je commençais à m'occuper des rech^rchf^ que je publie aujourd'hui, je fus surpris qu'il p'w eût donné l'idée à personne. L'erreur d'HippQcratç eût pu le conduire lui-même à la découverte de b^au**coup de vérités utiles. Il avait cru reconnaître par l'auscultation un signe pathognomonlque de l'hydronthorax ; il semble naturel de penser qu'il eût dû ap^ ' pliquer le même moyen d'exploration à l'étude 4p^ autres maladies de poitrine ; et, s'il l'eût fait , il n'y a pas de doute que cet habile observateur n'eût tiré parti de cette méthode , malgré ses imperfections et l'état peu avancé de l'anatomie pathologique , sans laquelle le diagnostic des maladies locales ne peut jamais être porté à un certain degré d'exactitude. L'utilité de l'auscultation bien constatée , il est d'ailleurs probable que l'on serait naturellement arrivé à l'idée de l'auscultation médiate , qui aurait donné des résultats plus sûrs et plus étendus : mais Hippocrate s'est arrêté à une observation inexacte, et ses successeurs l'ont dédaignée. Cela semble d'abord étonnant , et cependant rien n'est plus ordinaire : il n'est pas donné à l'homme d'embrasser tous les rapports et toutes les conséquences du fait le plus simple; et les secrets de la nature sont plus souvent trahis par des circonstances fortuites qu'ils ne lui sont arrachés par les efforts du génie de Fbomme*