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mit à exercer le métier de crocheleur. Au mois de mai 1817 , il fut atteint pour la première fois d'un rhume qui ne l'empêcha pas de se livrer à son travail habituel. Au bout d'un mois, il s'aperçut que sa respiration devenait un peu plus courte. Aumois d'août, la toux devenue beaucoup plus fréquente et une diminution notable des forces le décidèrent à entrer à l'hôpital de la Charité , dont il sortit à-peu-près dans le même état au bout de trois semaines. Quinze jours après, il entra à l'Hôtel-Dieu, où il resta deux mois. U en sortit plus malade encore. Quelques jours après, il se fit transporter à l'hôpital Necker, où, examiné le 3 novembre 181 7, il présenta les symptômes suivaiis :

La face était pâle , les yeUx brillans , l'amaigrissement assez considérable y la peau chaude , le pouls petit et fréquent , la respiration courte et fréquente , la toux assez forte , les crachats médiocrement abondans, jaunes, opaques, et assez visqueux. La poitrine, percutée, resonnait moins antérieurement et supérieurement à droite , médiocrement entre les omoplates et surtout k droite, assez bien dans toutes les autres parties. La respiration s'entendait par-tout à l'aide du cylindre ; elle était seulement un peu moins forte que dans l'état naturel sous les clavicules et surtout sous la droite. La pectoriloquie existait , mais d'une manière un peu douteuse , au-dessous de la clavicule droite et dans le creux de l'aisselle. Les battemens du cœur étaient dan§ l'état suivant : contraction des ventricules assez longue, donnant un bruit très-sourd et une certaine impulsion; contraction des oreillettes très-brève et sonore. Le^ battemens du coeur s'entendaient médiocrement sous n. 9

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les clavicules. L'appëlit et la soif étaient modères, le ventre souple, non douloureux. Il y avait deux ou trois selles demi-liquides par jour.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant : Phthisie tuberculeuse; cœur dans Vétat naturel.

( Infusion béchique , looch gommeux, vésicatoire au bras droit ).

Le malade resta quelques jours dans le même état- Le 12 novembre, on reconnut évidemment la pectoriloquie sous Faisselle et la clavicule droite , et la respiration s'entendait mieux à gauche qu'à droite, dans toute l'étendue de la poitrine. On ajouta en conséquence au diagnostic : Excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit.

Le i8 novembre, la pectoriloqule était uij pei> moins parfaite que le 1 2 , la voix ne passant plus aussi évidemment par le tube du stéthoscope. Mais un nouveau phénomène s'y était joint : à chaque mot que prononçait le malade , on entendait dans le tube un frémissement ou retentissement tout-à-fait semblable à celui que produit Tinstrument nommé diapason, ou un coup irès-léger donné sur un vase d'airain, de porcelaine ou de verre. La respiration déterminait le même bruit , mais pendant l'inspiration seulement. Du 19 novembre au 5o décembre, la maigreur augmenta ; la fièvre était continuelle et présentait chaque soir un redoublement assez fort , quelquefois accompagné du vomissement des alimens ou des boissons.

La toux devint plus fatigante , et , aux crachats jaunes et opaques déjà décrits , se joignit l'expectoration d'une grande quantité de pituite difHuente , dia-

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pbane et spumeuse. Des douleurs aiguës se firent sentir dans differens points des côtés de la poitrine. Elles cédèrent à l'application de sangsues , de vésicatoires volans^ de sinapismes. La diarrhée fut momentanément suspendue par l'usage des préparations d'opium.

Le thorax , percuté à des intervallesassez rapprochés, donna constamment un son plus clair à droite en avant qu'à gauche, où il était presque mat jusque vers la troisième côte. La respiration se faisait très-bien entendre dans tout le côté gauche ; à droite , au contraire , on ne Tentendait que postérieurement le long de la colonne vertébrale : encore dans cet endroit était-elle beaucoup plus obscure qu'à gauche. Le tin-tement métallique se faisait toujours entendre , tantôt lorsque le malade parlait , tantôt lorsqu'il toussait seulement , souvent dans l'inspiration , et quelquefqis dans l'expiration même , assez souvent dans toutes ces circonstances. Dans certains momens cependant , on ne l'entendait plus du tout. Son intensité présentait des variations assez marquées d'un jour à l'autre. Ce phénomène n'existait nullement à gauche ; mais quelquefois, en appliquant le cylindre à la région précordiale pour l'exploration du cœur , on entendait retentir dans le côté droit de la poitrine , à la fin de l'inspiration , une sorte de vibration tout-à-fait analogue à celle d'une corde aiguë de harpe que l'on frotte très-légèrement avec l'extrémité du doigt. Les espaces intercostaux du côté droit devenaient un peu plus larges et plus bombés , et les veines sous-cutanées plus développées : le malade était presque toujours couché sur ce côté.

D'après l'ensemble de ces pliénomènes, je pensai c[u'il était survenu dans la plèvre droite un, épanche-

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ment qui avait refoulé le poumon vers la colonne vertébrale , et Favaît aplati de telle manière qu'il n^était plus perméable à l'air que dans les parties voisines de la racine ; d'un autre côté , la coïncidence d'un son clair avec l'absence de la respiration à la partie antérieure de la poitrine caractérisant le pneumo-thorax ; je fis , en conséquence , ajouter au diagnostic : Pleurésie ai^ec épctnchement et pneumo- thorax. — Réfléchissant ensuite sur la nature et les variations du tintement métallique décrit ci-dessus et la diminution graduelle de la pectoriloquie depuis le moment où il s'était manifesté , je soupçonnai que cette espèce de frémissement pouvait être 3ue à la rupture d'une ou de plusieurs excavations tuberculeuses dans la cavité de la plèvre , rupture qui avait dû être aussi la cause de la pleurésie. Dans celte hypothèse , les variations que présentait le tintement métallique s'expliquaient fecilement par l'oblitération momentanée et plus ou moins complète des ouvertures de communication par lesquelles l'air aurait passé , à travers les excavations ulcéreuses, des bronches dans la plèvre. D'après ces motifs, je fis aussi ajouter cette conjecture au diagnostic.

Le 25 janvier, le malade dit k M. Bault , élève interne , que depuis quelques jours il lui semblait entendre le choc d'un liquide dans sa poitrine lorsqu'il se retournait. Instruit de cette circonstance, je fis mettre le malade sur son séant , et le prenant par l'épaule, je secouai le tronc : on entendit alors une fluctuation semblable à celle que produirait l'agitation d'une bouteille à moitié pleine. Il était difficile de distinguer à l'oreille nue de quel côté de la poitrine avait lieu ce bruit ; mais, en appliquant le cylindre

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« évase sur le côte droit ^ on entendait distinctement la fluctuation au moment où cessait la commotion ; tandis que du côte gauche , on n'entendait rien de seni- Uable. D'après ce phénomène , il ne restait plus au-» cun doute sur l'existence et du liquide épanché dans la poitrine , et du fluide élastique dont la présence avait été déjà soupçonnée.

Depuis cette époque jusqu'au i4 février , l'état du malade n'offrit aucun changement remarquable. Le pouls battait habituellement cent fois par minute. Les crachats , médiocrement abondans , étaient jaunes , opaques y puriformes, mêlés de beaucoup de bulles d'air et nageant dans une assez grande quantité de pituite transparente et médiocrement diffluente; il s'y trouvait quelquefois des filets de sang. Le 1 4 février, le malade éprouva une forte quinte de toux , et rendit en un quart d'heure environ six onces de erachats semblables : c'était la quantité qu'il rendait ordinairement en vingt-quatre heures. J'attribuai cette expectoration extraordinaire à la rupture dans les bronches d'un tubercule nouvellement ramolli,

liCS battemens du cœur , très-fréquens , se faisaient très-bien entendre dans tout le côté droit jusque vers riiypochondre , où ils étaient même plus sonores que sous les clavicules et que dans le côté gauche. La con* traction des ventricules était beaucoup plus sonore que lo<*s de l'entrée du malade : elle donnait beaucoup moins d'impulsion; mais cette impulsion, quoique très-faible , se communiquait un peu dans toute retendue des parties antérieure et latérale droite de la poitrine : on ne les sentait nullement à gauclie ni dans le dos. On entendait le son des ventricules et des

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oreillettes dans presque toute l'étendue de la poitrine-

D'après ces signes , je pensai que le cœur se dilatait , mais qu'il conservait la fermeté de ses parois ; et j'attribuai la propagation irrégulière de l'impulsion et du son à la présence du liquide et du gaz épanchés dans la poitrine.

La respiration était devenue plus courte et plus difficile ; le ventre était météorisé; les urines étaient rares et donnaient un peu de sédiment blanchâtre. Les diurétiques de toute espèce ne produisaient aucun soulagement.

Le malade demandait avec instance que l'on évacuât , par une opération , le liquide contenu dans sa poitrine. Après en avoir conféré avec plusieurs de ' mes confrères qui avaient désiré voir ce malade , et particulièrement avec MM. Leroux, doyen de la Faculté , et Récamier , je crus devoir me rendre à ses désirs, plutôt dans la vue de le soulager momenlanéinent que dans l'espoir d'en obtenir aucun succès réeK Mais ,* d'après les effets fâcheux que l'opinion commune attribue à l'opération de l'empyème pratiquée à la manière ordinaire , dans les cas d'épànchemens chroniques , je me déterminai à lui faire faire tme simple ponction avec un trois-quarts d'une petite dimension , opération que M. Récamier avait fait faire plusieurs fois , et qui lui avait paru avoir tous les avantages de l'empyème avec moins d'înconvéniens.

Elle fut faite le i4 février par M. BafTos*, chirurgien en chef de l'hôpital. Avant l'opération, lapoitrine^ explorée de nouveau parle cylindre, la percussion et la -commotion, donna les mêmes résultats que les jours précédens. Un trois-quarts de moins d'une ligne de dia*

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mètre fut enfoncé entre les sixième et septième côtes, après avoir tendu la peau de manière qu'en revenant sur elle - même après Fopèralion il n'existât plus de parallélisme entre son ouverture et celle des muscles intercostaux. Dans l'espace de vingt minutes , il s'écoula par la canule deux livres d'un liquide puriforme opaque, 'd'une odeur fade et peu fétide , d'un jaune légèrement verdâtre , mêlé de bulles d'air , et qui , après quelques heures de repos , se divisa en deux parties , l'une opaque, jaunâtre , formée de petits flocons jaunâtres ; l'autre plus ténue et transparente. Quelques bulles d'air sortaient par la canule en même temps que le liquide. Le malade se sentait soulagé à mesure qu'il eoulait ; le pouls ne s'affaiblissait point. Au bout de vingt minutes , l'écoulement devint intermittent, et chaque expiration fut accompagnée de l'expulsion très-bruyante d'une grande quantité d'air parla canule. On retira alors l'instrument , et la peau revenant sur elle-même , le parallélisme de l'ouverture cutanée et de celle des muscles se trouva détruit de manière qu'on eût pu se dispenser d'appliquer aucun bandage. Le malade n'éprouva point de syncopes.

Immédiatement après l'opération , le tintement métallique s'entendait avec beaucoup plus d'intensité qu'auparavant. Le soir, la respiration ne paraissait pas moins gênée qu'avant la ponction , quoique le malade se sentît moins oppressé ; la peau était chaude, le pouls très-fréquent.

Le seiiitiraent de soulagement , quoique médiocre , persista le lendemain et le surlendemain.

Le 19, le malade se plaignit de la piqûre , qui cependaiat était presque cicatrisée. La face était pâle , la

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respiration courte et très-fréquente, la toux fréquente^ Texpectoration moins abondante ; le thorax résonnait plus clairement antérieurement et supérieurement à droite qu'avant l'opération ; le pouls était extrêmement fréquent, la voix plus faible , le sommeil nul , la soif assez vive ; il y avait diarrhée et météorisme.

Le 20 février, le malade se plaignit de douleurs dans l'abdomen , qui était très-météorisé; un râle trèssonore et sec se faisait entendre entre la quatrième et la cinquième côte à gauche ; le cœur s'entendait toujours beaucoup mieux à droite que du côté gauche; la respiration s'entendait mieux le long de la colonne vertébrale et dans une étendue plus grande qu'avant la ponction , mais toujours beaucoup moins que du côté gauche; les espaces intercostaux paraissaient un peu moins larges qu'avant l'opération, mais ils étaient toujours moins creux que du côté gauche.

Les 21 et 22 février, la faiblesse était plus grande, la face pâle et plus amaigrie, la peau chaude, le pouls très-fréquent , le ventre ballonné et sensible à la pression ; il y eut plusieurs selles chaque jour; le malade se réveillait en sursaut; le tintement métallique se faisait entendre seulement lorsqu'il parlait ou toussait; on n'entendait nullement la respiration à droite ; mais vers la partie moyenne de ce côté , près du sternum , au momentoùle soulèvement des parois thoraciques indiquait l'inspiration , on entendait un râle sibilant assez marqué , qui semblait produit par l'air traversant des crachats visqueux , mais peu abondans ; le même bruit se faisait entendre à la partie antérieure moyenne gauche, mais ^vec beaucoup plus de force, et de manière qu'il semblait produit par un instrument de musique^