DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. 1S

Les 23 et 24 février^ le malade ne pouvait pi as se coucher que sur le côté droit ; l'état général était le même ; les crachats , plus difSnens qu'avant l'opération , étaient d'un jaune tirant sur le gris ^ mêlés de beaucoup d'air; les parois du thorax étaient fortement soulevées dans l'inspiration , même à droite , où on n'entendait nullement la respiration ; la partie latérale droite de la poitrine rendait un son presque mat.

Le ^5 février, la faiblesse devint extrême, le pouls à peine sensible, très-faible, la face très-pâle ; les traits étaient légèrement tirés en haut, la voix presqu'éteinte. lly avait tuméfaction des jugulaires sans battemens sensibles. En appliquant le doigt sur les espaces intercostaux, vers la partie moyenne des quatrième et cinquième cotes, on croyait sentir une sorte de fluctuation (a).

Le 26 , perte de la parole , abseifce du pouls , peau froide, yeux ternes; mort après une agonie assez courte.

Outre MM. Leroux et Récamier , un grand nombre dé médecins, et particulièrement les docteurs Cayol, Fizeau,^Gallot , Landré-Beauvais , Ribes, etc., avaient vu le malade et vérifié les observations que nous avions faites chez lui à l'aide du cylindre.

MM. Landré-Beauvais, Lucas, médecin de S. A. R." Madame , et Mac-Mahon se trouvèrent à l'ouverture , (jui fM faite le 28 février.

Avant d'y procéder, je fis pratiquer sur le cadavre la commotion , qui donna le même résultat que précé-* demment.

(a) Cette sensation n'était point trompeuse 5 elle dépendait, comme on le verra par l'ouverture, d'une légère carie de«i côtes avec dénudation assez étendue.

Le cadavre présentait un amaigrissement considé* rable^ mais non porté >|usqu'au marasme. Le coté droit du thorax était évidemment plus ample que le gauche. Le thorax^ percuté , donnait un son clair antérieurement, surtout h^ droite ; mat sur le côté et postérieurement à droite , assez clair dans le coté gauche.

Il s'écoula peu de sang à l'incision des tégumens du crâne ; les vaisseaux de la dure-mère , ainsi que les sinus de cette membrane , étaient gorgés de sang ; la substance cérébrale , d'une bonne consistance , en laissait peu suinter à l'incision ; les ventricules cérébraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité limpide.

Une incision ayant été faite sur le deuxième espace intercostal du côté droit , il s'échappa d'abord un fluide aériforme, et presque en même temps un liquide puriforme mêlé de bulles d'air.

Le thorax ouvert , on reconnut que la cavité de la plèvre droite contenait environ deux pintes d'un liquide séro-purulent, d'un jaune verdâtre, un peu fétide» moins trouble à sa surface que vers son fond, où il était mêlé de petits flocons albumineux mous et opaques ; une lame de même nature était tendue de la plèvre costale au médiastin presque parallèlemenl au diaphragme. ^

Le liqijMe écoulé , on put facilement se convaincre que le côté droij; de la poitrine était plus vaste que le gauche ; il était tapissé de toutes parts par une couche épaisse d'une exsudation albumineuse , dont la consistance variait de manière que , dans quelques endroits , elle approchait de celle des cartilages, et que dans 3'àutres elle était ramollie presqu'à consistance de fro-

BANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. ^Sq

mage mou. La portion superficielle de la couche qui recouvrait le poumon était la plus molle ^ et la portion profonde ou adhérente à la plèvre pulmonaire était la plus dense. Cette exsudation avait une épaisseur de plusieurs lignes sur le poumon , la partie droite du médiastin et le diaphragme; elle était moins épaisse, molle et facile à enlever sur les plèvres costale et diaphragmatique^ qui offraient une rougeur ponctuée très* intense; elle ne pouvait, au contraire, être détachée du poumon à raison de la forte consistance de sja couche profonde et de son adhérence intime avec la plèvre pulmonaire , qui était épaissie du triple et offrait une couleur d'un gris de perle et une consistance analogue à celle des cartilages : on ne put distinguer sur la plèvre la trace de la ponction.

Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale et les parties postérieures des côtes, auxquelles il adhérait intimement par-tout , excepté vers son sommet , et jusqu'à la hauteur seulement de la seconde côte ; il était séparé des parois antérieures de la poitrine par un vide plus ou moins vaste , de manière que l'organe remplissait à peine le tiers de ]^ cavité de la plèvre. 11 était aplati , flasque , mais encore un peu crépitant et évidemment perméable à l'air dans sa partie postérieure. Une sorte d'appendice d'un pouce de largeur à sa base et de la grosseur du doigt dans le reste de son étendue , formée par le lobe moyen du poumon fortement resserré sur lui-même , traversait le liquide épanché dans la cavité de la plèvre , et allait se fixer intimement à la partie antérieure de la face luierjae des troisième et quatrième côtes.

Le tissu pulmonaire contenait un certain nombre

l4o FLUCTUATION

de tubercules de la grosseur d'un noyau de cerise ou d'une aveline , et presque tous ramollis à consis-* tance de fromage mou. Cinq tubercules un peu plus volumineux , tout-à-fait ramollis et presqu'entièrement excavés , s'ouvraient d'une part dans les bronches et de l'autre dans la cavitë de la plèvre ; de ce côte ^ les parois des excavations dont il s'agit étaient uniquement formées par la plèvre , et par conséquent molles^ très-minces, transparentes, et percées au centre d'un trou d'une à trois lignes de diamètre , qui avait pu permettre à la matière tuberculeuse ramollie de couler dans la plèvre. Trois des excavations commu* niquant ainsi avec la cavité de cette membrane étaient situées à la surface externe du lobe inférieur , une vers la base de l'appendice décrite ci-dessus , et la dernière à la partie antérieure du lobe supérieur. Les quatrième et cinquième côtes offraient vers^ leur partie moyenne une légère carie ; le périoste était décollé en partie, et la moitié du contour des os baignait dans un pus abondant.

Plusieurs troncs des veines pulmonaires, vers la par* tie inférieure de ce poumon, étaient exactement remplis et même distendus par des caillots mêlés de sang et de fibrine , très-fermes et comme desséchés, analo-* gués à ceux que l'on trouve dans les anévrysmes. D'autres vaisseaux du poumon , au contraire ^ contenaient des caillots humides et peu consistans.

Le poumon gauche était assez volumiilenx ; il adhérait postérieurement à la plèvre par des lamés cellulaires courtes et bien organisées ; son tissu était, en général , crépitant et peu gorgé de sang ; on y trouvait un grand nombre de tubercules de la grosseiu*

BANS LES ÉPANCHEMENS TBDRACIQUES. l^l

d'un grain de chenevis , grisâtres et demi-transparens; quelques-uns offraient au centre un point jaune, opaque , formé par une matière tuberculeuse demi«concrète et de consistance de fromage un peu mou et friable ; deux ou trois plus volumineux formaient une espèoe de bouillie épaisse , renfermée dans des cavités qui ne paraissaient avoir aucune communication avec les bronches. On voyait , au bord antérieur de ce poumon , vers la hauteur de la quatrième côte , une excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie à consistance de purée. Cette ex-» cavation , de forme aplatie , offrait à-peu-près les dimensions d'un écu de six livres ; elle était située trèssuperficiellement vers le bord antérieur du poumon; sa paroi antérieure , formée uniquement par la plèvre , présentait l'aspect d'une cavité recouverte par une sorte de voile transparent et affaissé sur lui-même ; die ne pai^aissait pas communiquer avec les bronches , quoique ce commencement d'excavation qui y existait dût le faire soupçonner (a).

Le péricarde contenait environ une once de sé«* rosité un peu jaunâtre. Le volume du cœur était un peu inférieur à celui du poing du sujet ; l'oreillette drcMte y d'une bonne capacité , était remplie de sang* noir, en partie coagulé ; le ventricule droit était assez •

[a) Celte circonstance explique pourquoi ce malade; observé avec soin tous les jours , et chfcz lequel le cylindre a élé ceriainement promené plusieurs fois sur tous les points de ia poitrine , n'a pas présenté la pecloriloquie dans le point dont il s'agit. Il est probable que ie commencement de vacuilé qui «xisUit dans cette excavation dépendait uniquement de l'absorption d'une partie de 4a routière tuberculeuse. Au reste ; il «e

i42 • FLUCTUATION

vaste; ses parois étaient peut-être plus minces que dans rétat naturel , surtout vers sa pointe ; en cet endroit existait une assez grande quantité de fibrine trèsferme , blanche , opaque , mêlée de quelques petits caillots de sang très-séreux; cette matière était fortement intrîquée dans les colonnes charnues ; les pa« rois du ventricule gauche avaient tout au plus trois lignes d'épaisseur ; sa cavité était proportionnellement très - vaste ; le tissu de Torgane avait une fermeté moyenne et une couleur vermeille.

Le larynx , très-rouge , offrait postérieurement un petit ulcère au point de-réunion des ventricules. La muqueuse bronchique était très-rouge dans presque toute l'étendue des voies aériennes.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble ; les intestins et l'estomac étaient un peu distendus par des gaz ; une fausse membrane molle , blanchâtre , et très-facile à détacher recouvrait la fosse iliaque droite et plusieurs points de la face supérieure du foie. On distinguait €lans plusieurs endroits de l'intestin grêle > et particulièrement vers la fin de l'iléon , des plaques d'un rouge violet , parsemées de petits tubercules jaunes

• et opaques ; ces taches répondaient à des ulcérations

' de la membrane muqueuse.

gérait pas impossible qu^un rameau bronchique^ en communication avec cette cavité, eût échappé à nos recherches, d'autant que ces rameaux sont fort petits vers le bord antérieur du . poumon. Mais, dans cette hypothèse encore, l'absence de la pectoriloquie s'explique très - bien par le petit diamètre du canal de communication et soh obstruction facile par une matière tuberculeuse encors fort épaisse.

t)AN$ LES EPANCHEMENS THORACIQUES. i45

sans raie , à gauche. Eu arrière , la percussion dontoaijt un résultat plus en rapport avec l'état de la respiration ; la poitrine résonnait un peu moins du côté droit, et la respiration s'entendait dans les deux côtés , mais beaucoup moins bien à droite.

Je regardai ces phénomènes comme le résultat d'une inflammation de la plèvre droite survenue toulà-coup. D'après l'absence de la respiration , coïncidant avec une résonnanœ parfaite de la poitrine , je pensai qu'il y avait en même temps épanchement séropurulent çt pneumo-thorax , et que le poumon , repoussé à-la-fois par un gaz et par un liquide abondant, était refoulé vers la colonne vertébrale. Je présumai , en conséquence , et d'après l'observation rapportée ci-dessus , qu'on devait entendre , à l'aide de la com-' motion , la fluctuation du liquide ; mais le malade étant très-faible ce jour-là , je remis au lendemain à pratiquer la commotion. Soupçonnant aussi que la subite apparition de la pleurésie et du pneumo-thorax pouvait être l'effet de l'ouverture dans la cavité de la plèvre d'une excavation tuberculeuse ramollie , je cbiercbai à m'assurer si ce malade ne présentait pas , en parlant ou en respirant , le tintement métallique qu'on avait observé si constamment chez le sujet de l'observation précédente ; mais je ne trouvai rien de seml^lable. Ayant été indisposé moi-même , je fus quelques jours sans pouvoir faire la visite, et pendant ce temps le malade succomba le 9 mars. Quoique je ne fusse pas encore, bien rétabli , je voulus être présent à l'ouverture , et je me rendisen conséquence à l'hôpital le lendemain.

Avant de procéder à l'ouverture , je fis placer ]« II. 10

1^6 riATCTUATlOX

coips dans l'état de session , et pratiquer la commo^ lion en prenant le sujet par l'épaule , suivant la nîéibode d'Hippocrate. Cette exploration fît entendre dislinctement la fluctuation d'un liquide dans le côté 'droll de la poitrine. Ce côté paraissait plus développé que le gauche ; percuté, il rendait un sonun peu plus ' clair ; ouvert antérieurement avec la pointe d'un scalpel , entre la quatrième et la cinquième côte , il laissa échapper un fluide élastique*qui sortit avec sifllement."

A l'ouverture du crâne , on trouva une médiocre quantité de sérosité infiltrée dans la pie-mère : il y en avait également un^ peu à la base du crâne et dans les ventricules latéraux. La substance cérébrale était assez ferme.

La plèvre droite contenait une quantité assez considérable d'un liquide séro-purulent , très-spumeux à sa surface, d'une couleur jaune^verdâtre , et cependant demi-transparent malgré la grande quantité de fiàgmens puriformes qui le troublaient. La face iû-^ terne de Ja plèvre était tapissée d'une matière albumineuse opaque , d'un bl^mc jaunâtre , de consistance de lait caillé ; très-facile à racler avec le scalpel, qui formait par endroits une couche assez épaisse sur les plèvres costale et diaphragma tique ^ et qui était plus, mince sur la plèvre pulmonaire.

Le poumon droit , refoulé vers le sommet de la poitrine , le long de la colonne vertébrale, adhérait intimement, à l'aide d'un tissu cellulaire très-court ^l bien organisé , à la plèvre médiasline, et , en arrière et en haut seulement , à la plèvre costale; antérieu- ' rement et latéralement, il en était séparé , jusqu'à la hauteur de la deuxième côte , par le liquide décrit ci-

DANS LES ÉPANCHEMENS TIIORACIQUES. li^'J

dtsstis , et par le gaz épanché avant la ponction et qui paraissait avoir rempli le cinquième ou le sixième de cet espace. Ce poumon, ainsi réduit au tiers ou au quart au plus de son volume , était flasque et trèspeu crépitant dans toute son étendue. Il présentait au toucher des duretés ou nodosités qu'il était facile de recbnnaîtœ pour des tubercules.

JLa surface du poumon, examinée avec soin, ne présenta aucune ouverture. Incisé , cet organe offrait, tout-à-fait à son sommet , deux petites excavations capables de loger une noisette ou une petite noix , entièrement remplies d'un liquide jaunâtre , visqueux, assez consistant , puriforme , et qu'on voyait évidemment être le produit de la fonte d'un tubercule. UnQ de ces cavités communiquait > par une ouverture de deux lignes de diamètre et de trois lignes au plus de longueur , avec une troisième six fois plus grande que lés deux autres , et qui avait dû être placée sous les seconde et troisième côtes et un peu vis-à-vis l'aisselle , mais qui se trouvait séparée de ces parties , jusqu'à la hauteur du premier espace intercostal, par l'épanchement. Cette excavation , aplatie à raison du refoulement du poumon par l'épanchement , eût pu contenir un œuf de poule. Elle renfermait une petite quantité, de matière tuberculeuse ramollie à consistance puriforme. Ses parois étaient tapissées de deux membranes , l'une molle , blanchâtre , presque entiè- Tement opaque et facile à enlever ; l'autre extérieure à la première , ferme , d'un gris de perle , demi-cartilagineuse , légèrement transparente et appliquée immédiatement sur le tissu du poumon , auquel elle adhérait intimement : celle-ci n'existait que par en-

i48 rMjrrt'ATiopr

droits. Vers le côté antérieur du poumon , cette elicavation n'était séparée de la cavité de la poitrine que par l'épaisseur de la plèvre et de la double membrane décrite ci-dessus.

Dans le reste de son étendue , le tissu pulmonaire était gris , et dans quelques endroits rougeâtre. Cette couleur grise était due à ce que le nombre des tubercules miliaires était tel qu'on avait peine à les distinguer les uns des autres. Cependant^ en les examinant avec un peu d'attention , on voyait que le plus grand nombre étaient jaunâtres^ opaques et déjà ramollis au centre; que quelques-uns étaient encore gris et demi*transparens; que par endroits ils avaient formé des jQOjaux ou groupes qui s'étaient complètement ramollis et* étaient réduits en cette matière puriforme visqueuse et jaunâtre que nous avons vue remplissant les deux petites cavités du sommet.

Malgré ces désordres , le poumon droit était encore lin peu perméable à l'air , comme le prouva l'insufflation que je fis faire par la trachée avant qu'on eut incisé le poumon : quoique le soufflet dont on se servit à cet effet fût très-mauvais , on réussit à augmenter d'un quart au moins le volume de cet organe.

Le poumon gauche , au premier aspect , paraissait parfaitement sain ;> il était crépitant et seuleanent un peu gorgé de sang; mais en l'incisant , on trouva quelques tubercules miliaires parsemés de loin en loin dans son tissu , et dont quelques-uns même étaient déjà jaunes et opaques et commençaient à se ramollir : le plus grand nombre étaient encore gris et demi-transparens.

Le cœur était dans de bonnes proportions. Son

DANS LES ÉPANCHEMENS XHORACIQUES. l^Cf

ventricule droit contenait une concrétion polypiforme assez grosse. Les parois de ses cavités étaient bien proportionnées. La chair en était assez rouge.

Les intestins grêlçs oflFraient , à leur face externe , des taches d'un violet noirâtre , assez peu éloignées les unes des autres , et dans lesquelles on remarquait de légères saillies blanchâtres. Ces taches répondaient à des ulcérations de la muqueuse^ ulcérations au fond desquelles se trouvaient de petits tubercules fo/t durs , assez semblables à des grains de millet et seulement un peu plus gros. i

Les autres viscères abdominaux étaient dans Télat naturel.

Obs. xLi. Pleurésie chronique et pneumo-thorax par suite de la rupture dans la plèi^re d'une excava^ tion tuberculeuse du poumon. — J. Boulanger , planeur^ âgé de trente-cinq ans , d'un tempérament lymphatico-sanguin , d'une faible constitution , né ' de parens sains , avait eu la variole à l'âge de cinq ans. Quelques années plus tard , il avait conti'acté la gale , dont on le guérit en quinze jours par un remède dont il n'a jamais connu la composition. A vingt -sept ans, il fut atteint d'une blennorrhagie qui a cédé à un traitement approprié. Dans le mois d'octobre i8i 6, il entra à l'hôpital Saint- Louis pour y être traité d'un abcès à la fesse gauche et de douleurs dans la hanche du même côté. Après plusieurs fumigations sulfureuses et aromatiques , les douleurs , qui s'étaient fait sentir dans presque tous, les membres , disparurent entièrement ; il ne resta <iuun gonflement du genou droit, pour lequel Ict

l5o FLUCTUATION

malade fui envoyé à l'hôpital de la Charité dans le mois de septembre 1 8i 7. On le traita, dans cedernier hôpital, par des cataplasmes et des frictions avec le liniment volatil ; et il était à-peu-près guéri , lorsque , dans le mois de janvier, il fut pris subitement de céphalalgie avec douleur dans les côtés de la poitrine. Ces douleurs, qui augmentaient dans l'inspiration et pendant la toux , qui était fréquente et suivie de l'expectoration de crachats blancs assez abondans, avaient en partie cédé à l'application de vésicatoires volans prescrits par M. Boyer ; mais la toux et la difficulté de respirer continuaient. Cependant le malade ayant repris de l'appétit , et voyant son genou guéri , était sorti de l'hôpital vers la fin de février. Au bout de quelques jours , la toux et la difficulté de respirer le forçant de nouveau d'abandonner son travail , il entra à l'hôpi* tal Necker , lei4niars 181 8.

Examiné le même jour, il présenta les symptômes, suivans : face assez maigre , peau un peu sèche e\ chaude, pouls fi^quentet régulier, respiration courte, accélérée ; toux fréquente , expectoration peu abondante , spumeux , un peu filante , mêlée de crachats jaunes et opaque». La poitrine rendait un son mat dans tout le côté gauche ; elle résonnait assez bien antérieurement à droite , médiocrement en arrière du mêçae côté. La respiration ne s'entendait à gauche , au moyen du cylindre, que près de la colonne vertébi'ale > et , dans cet endroit-là même , elle était trèsfaible et accompagnée d'un léger râle sibilant. Elle s'entendait bien à droite. La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite de l'omoplate. Çn n'entendait rien par la succussion du tropc.

DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. l5l

ïn conséquence de ces signes , on porta le diagnostic suivant : Phthisie , pleurésie chronique , et épanchement considérable dans le côté gauche*

( Selon sur le côté gauche du thorax ; infusion béchique avec le sirop des cinq racines ; loock avec deux gros d'acétate de potasse. )

Les jours suivans , la toVix diminua ; la respiration devint plus libre*

Le^ 20 mars , on trouva une pectoriloquie douteuse sous la clavicule gauche. Le malade resta à-peu-près dans le même état jusqu'au mois d'avril. A cette époque, on supprima le séton, qui était très-douloureux.

Le 16 avril , la pectoriloquie était parfaite dans le lieu déjà indiqué. La netteté de la voi# et l'absence du râle dans ce point firent juger que l'excavation ulcéreuse qui produisait le phénomène était complètement vidée ; mais la toux parut devenir plus fréquente, l'expectoration plus abondante et composée en plus, grand© partie de pituite filante , spumeuse et transparente , dans laquelle nageaient quelques crachats jaunes et opaques.

( Vésicatoire sur le Coté ).

Même état jusqu'au mois de mai. Le malade maigrissait toujours , mais assez lentement.

Le 5 mai , on entendait un léger râle muqueux , presque sans mélange du bruit respiratoire, sous la clavicule gauche et le long de l'épine dorsale du même coté (a). Le même râle se faisait entendre à droite ,

(a) Le râle existant dans ces points seulement inilicj^iiait j avec les autres signes ; que le poumon , refoulé en aprlère et en baut^ n'élail inimédiatém.ent applique aux parois, tiiaraeiques (|ue dans ces points^

iSa FLUCTUATION ,

surtout postérieurement ; maïs la respiration s*y eu-* tendait assez biçn en outre.

(Application d'un mbxa au-dessous de la clavicule gauche, sans changement dans l'état du malade).

Dans le courant de juin et de juillet, la toux devînt plus fréquente; l'amaigrissement augmenta beau-» coup.

Le i8 août , le malade fut pris de diarrhée ; Tap-* petit se perdit ^ la toux devint très-fréquente ; elle était suivie de l'expectoration d'un liquide spumeux ^ filant , mêlé d'une matière puriforme fétide. Le ma^ lade rejetait au moins une livre et demie de cette ma-« lière dans les vingt-quatre heures. Cette expectoration diminua dans 1# courant d'août.

Vers la fin de septembre , l'appétit avait reparu , la diarrhée avait cessé.

Le 8 octobre , respiration courte et difficile , cou^ cher sur le côlé droit impossible , toux fréquente , nausées suivies de l'expectoration d'une grande quan^ tité de crachats très-spumeux et fétides. La poitrine résonnait également dans ses deux parties antérieures. La respiration ne s'entendait nullement à gauche, mais bien à droite (a). La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite. Perte d'appétit et de sommeil, diarrhée abondante, aphthes sur la langue et dans la bouche.

M. Rault, en appliquante cylindre sur le côté gauche et faisant secoiier ce malade, entendit distinctement

{a) Le retour du son du côté gauche, avec persistance de Tabsence de la respiration, indiquait le développement dû p îcuiiio-lhorax.

BANS LES ÉPANCIÎEWENS THOnACIQVES. l55

leflfot d'un liquide. ( Vésicatoire sur le côté gauche.)

Du 9 au 3o octobre , amaigrissement de plus en plus rapide ; du reste , point de changement.

Le 3o octobre , la succussion faisait toujours entendre le bruit du liquide dans la poitrine. Le ma-» lade disait que , lorsqu'il se couchait un instant sur le côté droit , la toux devenait plus fréquente et l'expectoration beaucoup plus abondante. D'ailleurs , il" ^entendait pas lui-même la fluctuation du liquide , et on ne l'entendait pas non plus à l'oreille nue. On chercha inutilement plusieurs fois le tintement indicateur jie la communication des bronches avec la cavité de la plèvre (§ ^74) : la voix ni la toux ne le firent jamais entendre.

Du 3o octobre au 6 novembre, amaigrissement plus marqué, continuation du dévoiement. L'intérieur des lèvres se recouvrit d'une couche de matières blanchâtres produites par la réunion de plusieurs aphthes. Vomissement d'un liquide grisâtre , très-fétide. La fluctuation du liquide par la succussion devint trèssensible à l'oreille nue et pour le malade lui-même.

Le 7 novembre, respiration très-difficile, pouls petit et très-faible ; iport pendant la nuit , après une courte agonie.

J'étais absent à cette époque , ainsi que je l'ai déjà ait. M. Cayol , qui me remplaçait et avait vérifié tous les signes indiqués ci-dessus , ne put assister à l'ouverture, qui fut. faite par MM. Rault, élève interne, Beaugendre, D. M., et Mériadec Laennec , élève de la Faculté, en présence de plusieurs autres jeunes médecins et étudians en médecine curieux de vérifier k ui'ignoslic porté par leurs condisciples.

Oui^eriure. Amaigrissement considérable , surtout de la face. Le côté gauche du thorax était plus développé que le droit; ses espaces intercostaux étaient plus larges et s'élevaient au niveau des côtes, tandis que ceux du côté gauche étaient enfoncés.

Le cerveau et les méninges n'offraient aucune altération.

Un scalj)el ayant été plongé dans le côté gauche du thorax ^ il en sortit , avec sifflement , un gaz extrêinement fétide. La poitrine ouverte, on trouva , dans la cavité de la plèvre gauche , environ trois pintes d'un liquide d'un gris noirâtre, répandant une odeur excessivement fétide et un peu analogue à celle de l'ail. Le poumon du même côté était aplati contre la colonne vertébrale et réduit aux dimensions de la main. Sa surface était recouverte d'une couche de matière blanche, demi-concrète, mêlée d'une substance noire tissez molle.

Cette surface offrait, en outre, deux ouvertures capables de xecevoir le doigt; l'une située vers la par tie supérieure et externe, l'autre vers la partie moyenne de la face externe du poumon. La première do ces excavations se terminait en cul-de-sac vers le som-* met du poumon ; la seconde se prolongeait par deux sinuosités du côté de l'origine des bronches ; mais , avec quelque soin qu'on ait recherché si elles com-^ muniquaient avec elles , on n'a pu le découvrir (a)« Ces cavités étaient creusées dans la substance pulmo^

[a) Ces conduits fistuleux borgnes^ pour me servir d'une ex-^ pression usitée en chirurgie , étaient évidemment les reste» 4e deux excavations tuberculeuses ouvertes dans la plèvrç^

BANS LES lÉPÀNCHEMENS THORÀCIQUES. l55

naire elle-même , qui était flasque , noirâtre , et par endroits assez ferme et parsemée de quelques petits tubercules miliaires.

Toute la surface de la fausse membrane que recou-» vrait la plèvre du côté gauche était noire et molle. Plus profondément , on trouvait une substance plus ferme , blanchâtre , qui avait beaucoup plus d épaisseur.

Le poumon droit adhérait de toutes parts par un tissu cellulaire court et bien organisé. Son tissu pa-» renchymateux était parsemé d'un grand nombre de tubercules miliaires. Son sommet offrait des rides se-» parées par des rainures assez profondes. En l'incisant suivant sa longueur , on trouva un peu postérieure-

mais ^ comme elles n^ s'étaient pas ouvertes en même temps dans les bronches, ainsi qu'il arrive ordinairement, l'air extétërieur n'a pu pénétrer dans la cavité de la plèvre , et le phénomène du tintement n'a pu avoir lieu ( § 667 ). Le gaz contenu dans la plèvre était très-fétide , puisqu'il était uniquement le produit de la décomposition du liquide épancjié. D'après son odeur alliacée, ne pourrait-on pas soupçonner qu'il était composé en partie de gaz hydrogène phosphore, et sans doute aussi de gaz hydrogène sulfuré, le plus commun de tous ceux que produit la décomposition du pus dans les corps vivans, et celle des matières animales liquides immédiatement après la mort? Quoi qu'il en soit, je pense que la couleur noire de la fausse membrane pleurétique était due à ces gaz. C'est ici un phénomène analogue à celui de la couleur noire que prend, chez beaucoup de cadavres, la surface concave du foie par l'effet de la transsudation des gaz contenus dans l'estomac et l'arc du colon, et tout l'extérieur de ce viscère, jusqu^^ deux ou iroiô lignes .de profondeur, dans certaines péritonites, chroniques.

l56 FLUCTUATION

ment une cavité capablie de loger une aveline. Celte cavité était vide , et tapissée par une fausse membrane rougeâtre à sa surface , demi-cartilagineuse et bien organisée (a). A la partie moyenne du lobe supérieur existaient plusieurs lignes blanches , fermes , presque cartilagineuses , et ressemblant à d'anciennes cicatrices. Deux de ces lignes se réunissaient en forme de V, et contenaient dans leur intervalle un noyau de matière tuberculeuse facile à enlever et qui semblait flottant entre eUes (A). Toul-à-fait au sommet du poumon, on remarquait une masse tuberculeuse de la grosseur d'une amande : elle était enveloppée par une espèce de membrane fibro-carlilagineuse dont il fut facile de la séparer. Il resta alors une cavité bien or-* ganisée, et qui présentait , vers sa partie inférieure, de petites ouvertures qui ne conduisaient que dans des rameaux bronchiques.

Le cœur était du volume du poing du sujet ; son tissu était rouge et ferme , ses cavités bien proportionnées; l'oreillette droite était distendue par du sang noir en partie coagulé.

Les intestins étaient un peu dilatés par des gaz ; la membrane muqueuse de l'estomac était dans l'état na*turel; celle de l'intestin grêle et du cœcum ofiFrait

{a) C'était cette excavation qui avait donné la pectoriloquie dans la fosse sous -épineuse droite.

(Jf) Voilà encore un exemple de la possibilité de la cicatrisation des excavations tuberculeuses. L'excavation vide décrite ci^dessus «n offre de plus un de leur conversion en une fistule. Il est probable que ce malade eût pu vivre fort long-temps et peut-être bien des années ^ si les excavations du poumon gauche s« fussent ouvertes dans les bronches au lieu de s'ouvra' dans la plèvre.

t>AKS LES EPANCMEMENS TIIOR ACîQUES. iSj

dans plusieurs points de la rougeur et des ulcérations à bords durs et inégaux et à fond grisâtre.

Les organes urinaires et reproducteurs étaient sains.

Obs. xlii (à). Pneumo^ihorax et pleurésie sub^ aiguë chez un phtàisique» — Louis-François Brouan, cordonnier , âgé de vingt-neuf ans , ayant la peau blanche, les cheveux et la barbe noirs, avait long-temps joui d'une bonne santé et ne se raj{]pelait point avoir eu d'engorgemens glanduleux autour du cou dans son en*fance. A dix ans , il avait reçu un coup assez violent sur le côté gauche de la poitrine ; mais il ne s'en étak jamais ressenti : il avait été cinq ans militaire, et pendant ce temps il avait eu une petite fièvre causée par la fatigue d une longue route , une blennorrhagie qui avait été bien traitée , et deux gales , dont la dernière avait duré fort long-temps.

Au printemps de iÇi8 , il eut une toux à laquelle il ne fit pas attention.

Dans les premiers jours du mois d'octobre suivant , ayant été exposé à un froid vif, il fut pris d'un catarrhe assez fort qu'il négligea également. Vers le 20 du même mois, il cracha le sang pendant environ huit jours. Enfin , le 23 novembre , voyant qu'il toussait toujours , qu'il maigrissait sensiblement , et qu'il

[a) Je joins à celte observation la feuille Je diagnoslic ; afia de donner une idée plus précise de la manière dont on a procédé aux recherches contenues dans cet ouvrage. Celte note, diclée et écrite chaque jour au lit du malade^ et à mesure que les signes étaient reconnus, a été ensuite refondue dans Ihisiorique recueilli par l'élève chargé de suivre le malade.

i 58 FLUCTITATION

éprouvait une gêne assez considérable de la respiration^ il entra à l'hôpital de la Charité.

Lé 3 décembre ^ sa respiration étant devenue plus libre à la suite de l'application de seize sangsues sur le côté gauche , il sortit de cet hôpital pour reprendre son travail habituel ; mais la toux ayant continué ^ les crachats étant toujours abondans et l'amaigrissement devenant plus rapide de jour en jour , il se décida à se rendre à l'hôpital Necker ïe 5 février.

Examiné le lendemain de son entrée, il présentait les symptômes suivans : amaigrissement très-prononcé, face pâle et plombée , toux fréquente , crachats jaunes et opaques, expectorés facilement, respiration gênée, parole lente , quoique le malade pût parler assez longtemps sans beaucoup de fatigue ; 'nulle douleur dans la poitrine , pectoriloquie évidente au-rdessous de la clavicule gauche^ douteuse au-dessous de la droite; diarrhée (a).

Le diagnostic élant suffisamment établi , l'état général du malade , et particulièrement la diarrhée, qui annonçait des ulcères tuberculeux des intestins , ne permettant aucun espoir de le sauver , et aucune indication urgente ne se présentant , je restai quelques jours sans porter und grande attention à son état. La

{a) Feuille de diagnostic. Fr. Brouan y 29 annos natus, ejcceptus in nosocomio 5 diefchruarii i8i() \iussis ab octo men^ sibusy hœmoptoe tnense àctobri anni nuper tlapsi', abhinc iussis major eum sputis crassis ^ jlavis y et consumptione.

(3 febr. Pcctoriloquia €\ndens infra clasdculani sinistram; dubia sub média parte anticâ secundœ costœ dextrœ.

Diagnosis. Ulcéra ad apicem loborum superiorum utrius* que pulmonis.

t)ANS LES ÉpANCHEMÉnS THORACIQUES. iÔû

pectoriloquie fut seulement vérifiée plusieurs fois, tant par moi que par les élèves qui suivaient ma visite j elle devenait chaque jour plus évidente à droite (a).

Le malade d'ailleurs ne se sentait pas trop mal ; son dévoiement avait dimitiué peu à peu , et avait enfiu cédé entièrement à de. médiocres doses d'opium ; la gêne de la respiration n'était point^ugmentée ; il crachait un peu moins : seiilement il sentait sa faiblesse augmenter.

Le 17 février, à Theure de là visite, le malade paraissait agité et abattu à-la-fois ; sa figure était un peu plus affaissée , quoique les pommettes fussent plus colorées ; le pouls était fréquent , la peau plus chaude. Présumant qu'une légère péripncumonie avait pu sô joindre à -l'affection tuberculeuse, j'examinai alors la poitrine sous tous les rapports , et j'obtins le résultat suivant : la respiration ne s'entendait point à gaucho antérieurement et dans le côté , quoique la- poitrine fût fortement dilatée à chaque inspiration , et qu'elle resonnât très-bien dans ces deux points ; en arrièi'ç et près de la racine du poumon, la respiration s'entendait un peu , mais avec moins de force que dans l'état naturel ; la poitrine résonnait également fort bien dans cet endroit.

Au moment où le malade venait de se mettre sur son séant , le cyliridre étant appliqué souis la clavi^ cule gauche , j*entendis distinctement eil outre un bruit semblable à celui que produit 'une goutte de liquide tombant dans une caraffe qui ne contiendrait

(a) 12 febr. Pectoriloquia çinnino evideiis/séd nondùm per^ fectaà dtxtrlSn " ^*^ J'

l6o FLirCTUATlON" ,

que très-peu d'eau. Ce bruil fui suivi pendant iinç seconde d'un tintement semblable à celui que l'on produit en frappant un verre avec une aiguille. La voix , la toux 9 ni la respiration n'étaient accompagnées d'au* cun bruit semblable. Du côté droit, on entendait antérieurement , et pendant l'expiration surtout^ un râle sibilant très - marqué ; du reste , la respiration s'entendait bien et même ayec assez de force , surtout înférieurement ; postérieurement, elle s'entendait également avec une force à-peu-près naturelle , seulement elle était accompagnée d'un léger râle sonore et d'un râle muqueux assez rare. Tout ce côté de.la poitrine résonnait beaucoup moins bien que le côté gauche^ ou .plutôt le son paraissait tout- à-fait mat par la comparaison.

Ces signes indiquant d'une manière certaine l'exi^-

« lence d'un pneumo-thorax du côté gauche , je fis déshabiller le malade pour voir si ce côté était plus dilaté que le droit.(On remarquait effectivement quelque différence ewAre les deux côtés , surtout inférieur rement; mais ell^i était si peu sensible qu'on ne pou-: vait assurer qu'ell^;fût réelle. Le tintement que j'avais entendu me faillit soupçonner qu'il existait , outre le pneumo-thorax , un épanchement liquide , peu abondant sans doiif^e , puisque tout le côté affecté résonnait p^rfaitemen^t , je fis pratiquer la succussion pour m'en assurer ^ et l'on entendit distinctement,

' à plusieurs reprises^, tant à l'oreille nue qu'à l'aide du cylindre , ]un bruit de fluctuation de liquide qui paraissait évidemment venir du côté gauche de la poitrine. Je fis ajouter , en conséquence , à la feuille du diagnostic : Pneumo-thorax avec du pus

BANS LEà EPANCHÊMEÎCS fHORACIQtJES. tôt

épanché en petite quantité dans le côté gauche de la poitrine; et j'ajoutai qu'à raison de l'absence du tintement métallique^ cet épanchement paraissait provenir d'une exhalation , et non de la rupture d'une vomique tuberculeuse dans les bronches et la plèvre (a).

Je ne voyais d'autre moyen de soulager le malade et de prolonger ses jours , qu'une ponction faite dans un des espaces intercostaux. Il parut effrayé de cette idée ; désespérant de vaincre sa résistance dans le moment, j'engageai une personne dans laquelle il avait quelque confiance à le déterminer pour le lendemain. Il succomba dans la journée ^ quoiqu'à l'heure de la visite il ne fût point assez mal pour faire penser que sa inort dût être aussi prochaine.

[a) 17 febr. Respiratio deestin iota parte sinistrâ pectoris ; ai radLcem tantùm pulmonis paululàni auditur, sed mulih minus quàm in statu naturali. Pectus tamen valdè dilatatui* in inspiratione et optiniè sonat. jEgroto resupino Jacto ^ quasi ^uttam aquœ audio cadentem cum tinnitu mjundo lagencs pcmlulùm tantùm liquoris continentis.

Diagnosis : Pneumothorax.

Pectus niinils sonat à dextris et etiam per comparationem Tnalè sonare videtur cum antice tùm posticè ; respiratio tamen itnè auditury prœsertim infernèj cum roncho sibilante anticè^ cum foncho candro levi et mucoso ad radicem pulmonis. Pars nnistra pectoris Jorsan amplior est. JEgroto secundàm metho* dum Hippocraticum commoto , strepitus tiquidi jluctuantis £videnter auditur.

Diagnosi» : Pneumothorax cum pure effuso ad pan^am (fuantitatem in pleura sinistrâ.

Pleurce cavum cum bronchiis non comniunicare videtur , Mm tinnitus metallicus non auditur cum œger loquitur^ tussit dut spiritum trahere conatur.

ïÔa FLUCTUATION

L'ouverture du corps fut faite quarante - Irait heures après la mort , en présence de MM. les docteurs Cayol , Guilbert , Guéneau de Mussy , Mac- Mahon et Récamier , après qu'ils eurent entendu la lecture de la feuille de diagnostic que nous venons de relater en notes.

. Le cadavre offrait un amaigrissement notable , mais encoi^e assez éloigné, de l'état de marasme. L'abdomen était tendu ; ses parois étaient légèrement infiltrées ainsi que le tissu cellulaire sous - cutané du périné et de la partie supérieure des cuisses : les jambes , les ^extrémités supérieures et les parois de la poitrine ne l'étaient nullement. L'excès d'ampleur du côté gauche sur le côté droit de la poitrine était plus sensible que sur le vivant; la différence me parut évidente; la plupart des assistans la reconnurent également : quelques-uns pensèrent cependant qu'elle pouvait être contestée.

Avant d'ouvrir la poitrine , on répéta la percussion^ et l'on obtint le même résultat que pendant la vie du malade , ' c'est-à-dire que le côté gauche rendait un son fort et clair , tandis que le côté droit en rendait un sourd, et qui semblait mat par la comparaison.

On répéta également la succussion , et l'on entendit la fluctuation d'une manière distincte , quoique moins forte que pendant la vie , à raison de l'état de rigidité du cadavre. On enfonça ensuite un scalpel dans le cinquième espace intercostal du côté gauche , et l'on entendit sortir , avec un sifflement sourd qui se pro-^ longea pendant près d'une minute , un gaz à-peuprès inodore : la main, placée au-devant de là»

DANS LES ÉpANCHEMENS THORACIQUES. iG5

[k>nctîon , sentait distinctement le souffle qu'il produisait*^

Le sternum enlevé , on vil que la cavité gauche de la poitrine^ évidemment dilatée, était aux trois quarts vide ; le poumon , refoulé vers le raédiastin , était réduit au tiers de son volume naturel , assez fortement raccourci et aplati , mais sans adhérence avec les parties voisines , de sorte que le gaz contenu dans la plèvre avait pu circuler librement autour de lui. Postérieurement , il était cependant très - rapproché des parois thoraciques-, mais sans y toucher; vers , son sommet , il leur était contigu , et était maintenu dans cette situation par une bride cellulaire courte et bien organisée ; en bas et latéralement , il en était séparé par le vide décrit ci-dessus.

A la partie la plus déclive de cet espace vide, existait un liquide recouvert à sa surface d'une grande quantité de bulles transparentes, tout-à-fait semblables à celles que l'on forme en agitant ou insufflant de l'eau de savon. La quantité de ce liquide fut évaluée à moins d'une livre. 11 était d'une couleur blanchâtre trouble , et semblable à du petit-lait, mêlé de quelques flocons jaunâtres d'albumine demi-concrète.

Le poumon était d'une couleur grise sale, flasque au toucher, avec des noyaux durs, et nullement crépitant ; ses deux lobes étaient réunis à la partie postérieure-supérieure de leur scissure , dans une étendue de plus de quatre travers de doigt , par une exsudation albumineuse demi-concrète , d'un blanc tirant sur le jaune citron , de consistance moyenne entre celle du blanc d'œuf cuit et celle de la couenne de lard. Cette fausse membrane pénétrait dans la scis-

l64 rLDCTLATlOX

sure , et s'étendait sur la surface de chaque lobe en s'amincissant et offrant une surface très-lisse. On ne la distinguait plus à un travers de doigt de la scissure ; elle adhérait très-fortement à la plèvre pulmonaire* Toute la base du poumon était recouverte d'une fausse membrane molle et souple , d'épaisseur très-inégale , *ce qui la faisait paraître comme réticulée y les parties les plus minces étant transparentes et incolores y et les plus épaisses opaques y d'un jaune citrin pâle y et disposées en forme de réseau inégal et irrégulier : au premier aspect^ cette fausse membrane ressemblait beaucoup à un épiploon médiocrement chargé de graisse ; elle s'enlevait avec la plus grande facilité de la face inférieure du poumon , mais elle adhérait très-» fortement à tout le contour de son bord inférieur. Les plèvres costale et pulmonaire étaient à peine rougies par endroits.

Le poumon, incisé suivant sa longueur, offrit, loutà-fait à son sommet et très-près de sa face antérieure, deux excavations capables de loger chacune une noix,, adossées l'une à l'autre et séparées par une cloison d'une ligne d'épaisseur , formée par le tissu pulmonaire durci et rougi. Ces excavations communiquaient l'une et l'autre avec des rameaux bronchiques ; elles étaient presqu'entièrement vides , et contenaient seulement une petite quantité de matière tuberculeuse , ramollie à consistance de pus épais , d'un jaune légèrement verdâtre , mêlée de grumeaux d'un blanc de lait. Les pfjrois des deux excavations étaient tapissées en entier par une fausse membrane jaunâtre , trèsmolle, friable , épaisse d'une demi-ligne, qui parais- «îiit de même nature , et au-dessous de laquelle on

DANS LES ÉPANCriEl'.TrAS TIIORACIQUES. l65

trouvait iinplanlée par endioits dans le lissu pulmonaire durci et engorgé, une espèce de membrane fort mince , de consistance demi - cartilagineuse et d'un blanc de nacre. Dans toute l'étendue de l'organe , le tissu pulmonaire oflfrait une couleur grise sale , et était parsemé d'une grande quantité de tubercules : quelques-uns avaient la grosseur d'un pois ou d'une noisette , offraient une couleur jaune , et étaient ramollis à consistance de pus épais ^ en totalité ou au centre •seulement ; d'autres , gros comme des grains de chenevis , étaient grisâtres , et avaient un point jaune au centre; le plus grand nombre enfin était gros co^lmc des grains de millet , gris , légèrement demi-transparens, et quelquefois marqués, au centre, d'un point noir formé par la matière noire pulmonaire. Ces deux dernières sortes , réunies par endroits , formaient par leur juxta-position des masses plus ou moins volumineuses.

Dans quelques endroits, le tissu pulmonaire offrait une couleur d'un gris rougeâtre et laissait suinter beaucoup de sérosité ; il offrait là «un reste de crépitation; par- tout ailleurs il était flasque et grisâtre ; il n'était dur et rougi qu'autour des excavations et dans une profondeur d'une ligne ou deux seulement.

Le poumon droit , assez volumineux , adhérait vers son sommet à la plèvre costale par une fausse membrane très-cônsistante , large d'environ cinq ou six travers de doigt , et tout-à-fait semblable à celle qui unissait les deux lobes du poumon gauche. Il offrait près de son. sommet une cavité demi-pleine d'un liquide puriformo épais , un peu grumeleux , friable, d'un jaune légèrement verdâtre. Celle excavation, plusgrande que celles

1 66 FLUCTUÀTIOrf

du poumon gauche , communiquait avec i^ne traînée de petites cavernes qui se prolongeait presque jusqu'à la base du lobe supérieur. Toutes ces cavernes offraient, dans quelques points de^ leurs parois , la membrane d'apparence cartilagineuse dont nous avons parlé plus haut; elle différait néanmoins de oelle qui tapissait les excavations du poumon gauche , en ce qu'on y distinguait des stries assez marquées qui lui donnaient une apparence fibreuse.

Tout le lobe supérieur de ce poumon était exactement dans le même état que le poumon gauche , c'est-à-dire, flasque, nullement crépitant, d'un gris de cendre , et parsemé de tubercules à divers degrés de ramollissement. Les deux lobes inférieurs , au contraire , offraient une couleur rose foncée et une crépitation manifeste , et laissaient suinter en abondance une sérosité légèrement rougeâtre. Us surnageaient quand on les plongeait dans l'eau , et tellement même qu'ils y soutenaient parfaitement le lobe supérieur.

Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Le cœur , du volume du poing du sujet, et par conséquent assez petit, offrait sur sa face antérieure plusieurs plaques blanches. Ses cavités et leurs parois étaient bien proportionnées. La chair en était , en général , flasque, peu ferme et d'une couleur jaunâtre.

La cavité abdominale contenait une pinte de sérosité citrine accumulée dans l'excavation du petit bassin. L'estomac, une partie du duodénum , towt le colon transverse et une partie du colon lombaire gauche étaient distendus par des gaz. La membrane muqueuse de l'estomac était très-pâle; celle de l'intestin grêle présentait çà et là une légère coloration rougeâtre^ et

DANS LES ÉPANCHEMENS TtlORACIQUES. 167

offraît par endroits des ulcérations peu profondes , à bords. découpés , à fond un peu inégal, et dans lequel on distinguait quelques petits tubercules. A ces ulcérations internes répondaient de petites taches brunes sur la surface externe de l'intestin.

Les glandes du mésentère étaient. un peu tuméfiées.

XjC foie était d'un jaune pâle et graissait le scalpel. — Les autres viscères étaient sains.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Obs. xLiii. Pleurésie chronique et prieumo'thorax y . avec gangrène partielle de la plèvre. • — Pierre Moineau, Savoyard, âgé de vingt-deux ans, cqrdonnier, d'une bonne constitution, d'un embonpoint musculaire et graisseux notable , n'avait , disait^^il, éprouvé depui» son enfance d'autres maladies qu'une fièvre qui le tint alité à-peu-près un mois , versiafinde 1817 {a). Depuis cette époque, il avait joui d'une santé parfaite. Dans les premiers jours d'octobre 1.818, il futaflfeclé. d'un rhume violent , qu'il attribuaà ce qu'ayant chaud il avait bu de l'eau'très-froide. Pour s'en débarrasser y il prit d'abord dé la tisane d'orge et de suc de réglisse ^ . et, quelques jours après, il fit usage du vin chaud. Ces moyens furent inutiles : la toux continua; le malade cracha le sang assez abondamment^ et eut cinq ou six hémorrhagies nasales qui ne le soulagèrent point*. . Au bout de deux inois, voyant que sa santé: be-s'a-* mélioraitpas,.il se décida à entrer à THôtel-Dieu, où

{a) Cette maladie était probablement la pleurésie ancienne qui avait produit les adhérences du poumon et du diaphragme dont on trouvera plus bas la description.

l68 FLUCTUATIOrC'

il resta depuis le i3 décembre jusqu'au :i5 dumém^ mois : il y fut saigne quatre fois y et ces saignées , join^ tes à deux applications de sangsues , l'ayant à-peu-prés débarrassé de sa toux , il se crut tout-à-fait guéri et demanda sa sortie. Mais dix jours après (le 4 j^^** vier 1819), ^^ïït allé boire avec ses camarades^ il éprouva un froid très-vif en sortant du cabaret , et rentra chez lui avec une fièvre assez forte qui ne le quitta pas de toute la nuit. Le lendemain , il lui fut impossible de reprendre son travail accoutumé; il ' eut une syncope, et ses camarades l'apportèrent à riiôpltal Necker. Examiné quelques heures après , il présenta les symptômes suivans :

'Face assez fortement colorée vers les pommettes , embonpoint assez considérable , abattement très<*grand des forces , respiration gênée , toux fréquente , suivie de l'expectoration de crachats visqueux, spumeux et un peu adhérens.au vase qui les contenait ; douleur assez vive dans tout le côté droit de la poitrine ; la respiration ne s'entendait à droite que sous la clavicule et vers la racine du poumon , et encore très-peu ; dans ce dernier point, on entendait un râle crépitant assez marqué j dans toute l'étendue du côté gauche , on entendait parfaitement la respiration. La poitrine résonnait très-bien du même côté ; à droite le son était moins clair antérieurement , et tout-à-fait mat postérieurement* D'après ces signes, j'établis le diagnostic suivant : Pleura-périprieumonie du côté droit ^ chez un sujet ai-* toqué antérieurement de tubercules (a).

( Saignée du bras; infusion de polygala ; diète).

(d) i% ne sais plus d'aprè» quelle raison je me déterminai à

DANS LES ipANCHEMENS THORACIQUES. l6g

Deux autres saignées et trois applications de sangsues furent faites successivement les jours suivans. Le malade s'en trouva bien; le point de côté disparut ; la respiration devint plus libre : cependant les forces ne se relevaient point. Le malade était dans une sorte d'accablement continuel , mais sans stupeur ; l'appétit était nul. Une diarrhée assez forte survint , et ces symptômes^ joints à une plus grande pâleur de la face, me confirmèrent dans l'opinion que le malade était phthisique , quoiqu'il conservât de l'embonpoint.

Le i8 janvier , je fis examiner avec soin la poitrine par un élève exercé, pour savoir si la pectoriloquien'existerait pas dans quelques points. Il la trouva d'une manière assez évidente dans la fosse sous-épineuse droite. Trop occupé ce jour-là , je ne pus répéter l'examen. ' Le 20 , je trouvai le malade très-faible , très-pâle , et couvert d'une moiteur froide et un peu fétide. Je l'examinai de nouveau attentivement , et je trouvai ce qui suit : la respiration s'entendait un peu sous les deux premières côtes droites et le long du bord anténeur du poumon , dans toute la partie correspondante aux cartilages des côtes. Dans cette étendue , elle s'entendait d'autant moins mal qu'on appliquait le cyKndre plus inférieurement. On ne l'entendait point dans le coté ni postérieurement, si ce n'est un peu à la racine du poumon. A gauche , elle s'entendait par-tout trèsbien et avec beaucoup de force.

J'entendis de plus, par momens, pendant que le

croire que ce malade était phthisique : citait probablement 4^après les signes anamnesliques y car Taspect du malade était eelui d'un homme attaque d'une maladie aiguë et trés-récenle.

lyo FLUCTUATION

malade toussait ou parlait , résonner dans la poitrine un tintement semblable à c^lui que rend un vase de porcelaine que l'on frappe légèrement. Ce signe indiquant un épanchemen.t pleurélique avec pneumothorax, par suite d'une communication fistuleuse des bronches avec la cavité de la plèvre, je percutai la poitrine pour assurer davantage ce diagnostic. Elle rendait toujours un son mat dans les parties postérieure et latérale droite; mais antérieurement, du même côté, elle rendait un son très-clair et plus fort même que- celui du côté gauche, qui résonnait cependant toujours très-bien dans toute son étendue. D'après ce signe, comparé aux résultats de la première percussion et de l'examen par le cylindre , je ne doutai phis de l'existence des lésions indiquées ci-dessus; je les fis noter sur la feuille du diagnostic, et j'annonçai que nous allions entendre la fluctuation du liquide. Je fis, en conséquence , pratiquer la succussion suivant la méthode d'Hippocrate; la fluctuation se fit entendre distinctement, quoique faiblement, à l'oreille nue; on l'entendait beaucoup mieux en appliquant le cylindre sou^ l'aisselle.

Je cherchai inutilement la pectoriloquie observée l'avaut-veille par plusieurs élèves : elle n'existait plus. D'après cette dernière circonstance , il était assez vraisemblable que l'excavation qui la donnait s'était ouverte dans la plèvre, et il était facile d'expliquer l'apparition subite du pneumo - thorax , ainsi que le tintement décrit ci - dessus. Cependant , ce dernier phénomène n'étant ni très - prononcé ni continu , je n'osai rien affirmer à cet égard , d'autant que je n'avais pas entendu moi-même la pectoriloquie.

DANS LES EPANCHEMENS THORACIQUES. lyi

Le 31 , le malade toussait plus que les jours prëcédens ; rexpectoratîon avait été très-abondante pendant la nuit ; les crachats étaient jaunes ou blancs ^ un pea visqueux , mêlés d'air et accompagnés de beaucoup de salive filante; le dévoiçment était devenu plus fort ; une moiteur fétide -couvrait la face et la poitrine. Les phénomènes donnés par la percussion' et le cylindre étaient les mêmes : seulement on entendait, dans presque toute l'étendue du côté droit, un râle sec, grave, sonore et fort éloigné (à).

La fluctuation délerminée par la succussion s'entendait très-distinctement à l'oreille nue. Cependant le coté droit ne présentait aucune apparence d'œdème ; les espaces intercostaux n'étaient pas agrandis ; le foie ne descendait point au-dessous des fausses côtes-, et ne pouvait même être senti dans l'épigastre. Du reste, le malade n'avait presque rien perdu de son embonpoint , et les forcés étaient évidemment plutôt opprimées que détruites. D'après cette circonst^ce, je conçus l'espoir de sauver le malade par l'opération de l'empyème.

La cominunicàtion fistuleuse de la plèvre avec les bronches, eût-elle été tout-à-fait certaine , ne me paraissait pas une raison de désespérer absolument du succès de l'opération , diaprés les observations de MM. Bacqiia, Jaymes et Robin y que j'ai citées cidessus. L'opération de l'empyème était d'ailleurs le seul moyen , non-seulement de guérir, mais même de

(a) C'est un des signes du catarrhe pulmonaire. Il indique une petite quantité de sérosité ^visqueuse tapissant les gros troncs bronchiques (§ 54i)«

ï 7 i FLUCTUATlOf«

soulager le malade. Je ne voulus pas cependant m'y décider- avant d'avoir fait voir à quelques-uns de mes confrères ce cas intéressant et d'avoir pris leur avis : j'écrivis, en conséquence, à plusieurs d'entre eux et les invitai à venir voir le malade.

Dans la journée , le malade expectora une matière purulente très -fétide et tout-à-fait différente de ses crachats ordinaires. Elle était rendue en telle abondance qu'elle semblait être vomie plutôt qu'expectorée. Le 22, la respiration était extrêmement gênée ; le malade avait eu une sueur très-abondante et fétide pendant toute la nuit ; il en était encore couvert au moment de la visite. La toux était des plus violentes et ne donnait pas un instant de relâche ; l'expectoration était redevenue peu abondante et purement muqueuse ; la face était très - pâle et l'accablement extrême ; on n'entendait qu'un râle muqueux , sans mélange de respiration , dans tous les points du côté droit où la respiration s'entendait encore la veille ; le tintement décrit ci-dessus ne s'entendait plus quand le malade parlait ou toussait ; mais il accompagnait d'une manière évidente les efforts d'inspiration. Le pouls et les batlemens du cœur étaient assez faibles ; la respiration s'entendait beaucoup moins fortement que les jours précédens sous la partie antérieure-supérieure gauche de la poitrine , et le son paraissait en cet endroit un peu moins clair ; mais elle s'entendait toujours très-bien dans le reste du côté gauche. Cette circonstance fit ajouter à la feuille du diagnostic : Le poumon gauche commence à s'efiflammer dans son lobe supérieur.

Mon confrère M. Guersent, médecin de l'hôpital

DANS LES ÉPANCHEMENS fHORACIQtJES. îjS

des Enfans , avait vu le malade dans la matinée ; il avait répété la succussion ; il avait entendu distinctement la lluctuation du liquide , et avait été d'avis de suivre le précepte de Celse; meliàs est anceps auxilium expet'iri quant nuUum.

La chute rapide des forces et la suffocation imminente^ devenue plus redoutable encore par l'apparition d'un engorgement péripneumonique dans le poumon gauche jusqu'alors sain , ne laissaient en effet d'autre alternative que d'abandonner le malade à une mort certaine et très-prompte , ou d'opérer sur-le-champ. Dans cet état de choses , je ne crus pas même pouvoir attendre le temps nécessaire pour faire appeler mon collègue M. Baffos ^ chirugien en chef de l'hôpital^ qui, ayant terminé son service, n'aurait pu probablement être trouvé qu'au^ bout de plusieurs heures. Je me décidai , en conséquence , à faire faire l'opération par un jeune chirurgien qui suivait ma visite. Je ne le nommerai point , non qu'on puisse l'accuser d'aucune faute contre les règles de l'art , mais parce que , aux yeux du public, un chirurgien a toujours tort quand il n'a pu atteindre le but immédiat de son opération : turpe est enim omninb chirurgiafn non obtinere quod vult (à).

Je lui conseillai d'opérer entre la cinquième et la sixième côte (en comptant de bas en haut) , et toutà-fait dans la partie moyenne de l'espace intercostal , ' dans la crainte que les adhérences que j'avais reconïiues à la partie antérieure du poumon , et qui , comme je l'ai dit , paraissaient s'étendre plus large-

{a)RiT?.,cieMedico.,

1 74 FUICTITATION

ment en bas, ne devinssent un obstacle à l'opéralloii si on la faisait au lieu d'élection ordinaire. Il suivit mon conseil quant au choix de l'espace intercostal; mais après avoir commencé son incision vers le milieu de cet espace , il la prolongea en avant au* lieu de le faire en arrière comme je l'aurais désiré. Au surplus quand même il eût suivi entièrement moQ avis , il n'eût pas mieux réussi, comme on le verra par l'ouverture.

Les muscles ititercostaux divisés , on entendit l'air entrer et sortir avec force par la plaie, à chaque mouvement de la respiration , et un instant après on le vit former de grosses bulles en traversant le peu de sang qui en couvrait le fond. M. le docteur îlul lier , qui arriva au moment où l'incision venait d'être terminée, fut témoin de ce phénomène. Mais le pus ne coulait point. Le doigt, introduit dans la plaie, faisait sentir confusément un obstacle que nous prîmes pour le poumon adhérent ou pour des fausses membranes épaisses. J'introduisis alors dans la plaie une sonde de gomme élastique sans mandrin ; il me parut qu'elle t longeait les côtes , en écartant un obstacle appliqué plutôt qu'adhérent aux parois thoracîques. La sensation que j'éprouvais me donnait à croire qu'elle passait entre la plèvre et une fausse membrane épaisse qui la tapissait.

Deux, partis se présentaient alors à prendre , ou d'introduire un trois-quarts et d'arriver au foyer du pus à travers les faussés membranes , ou de faire une nouvelle incision plus haut. La crainte que l'obstacle rencontré par la sonde ne fût pas une fausse membrane mais le poumon lui-même adhérent à la plè-

DATCS LES EPANCHEMES THORACIQUES. lyS

tre par une exsudation albumineuse encore molle , m'empêcha de prendre le premier parti. Certain de l'existence de Fempyème je n'avais aucune répu- ^ance pour le second ; mais le souvenir de quelques cas (a) dans lesquels le pus n'a coulé que plusieurs heures après l'incision , la fatigue du malade , et le peu d'espoir de le sauver , à raison du degr^ d'affaissement dans lequel il était tombé y me déterminèrent à temporiser. M. Rullier fut du même avis.

Le malade se plaignit très-peu pendant l'opération. L'accablement dans lequel il était semblait le rendre insensible à la douleur. Peu de temps après y il expectora pour la seconde fois une matière purulente très-fétide et assez abondante y puis il tomba dans une prostration de forces complète , fut pris d'un léger délire, et mourut quatre heures après l'opération.

L'ouverture du corps fut faite environ quarante heures après la mort , en présence de MM. les docteurs Cayol , Fizeau , Guersent, Pignier, Récamier et Ribes y à qui je communiquai préalablement la feuille de diagnostic dii malade.

Le cadavre présentait les apparences d'un homme mort de maladie aiguë. Les muscles étaient fortement prononcés, l'embonpoint assez considérable encore.

(a) PouTEAU, OEuvres posthumes, lom. i, pag. 3i3. — Flagâni^ Collezione d'osservazioni , tom. ix, pag. 187. — Ls Faucheux, Observât, sur rEmpyème. Jourii. Gënér. de Mëd. tom. XXI, pag. 49; et la belle observation.de mon ancien condisciple M. Billerey, médecin à Grenoble, consignée dans la dissertation de M. Gonan sur les épanchemens qui se font dans l'intérieur de la poitrine, Gollect. des Thèses de la Fa« culié de Paris, 11^91, i8io.

La poitrine était large et bien conformée ; le côlédroît paraissait cependant un peu plus étroit qyxe le gauche (a) dans toutes ses dimensions.

Avant d'ouvrir la poitrine , je voulus faire répéter la succussion ; mais la roideur cadavérique , encore très-forte, ne permit pas de plier le cadavre, et l'on fut obligé de le secouer étendu sur la table de dissection. La fluctuation fut effectivement entendue, mais moins distinctement que pendant la vie , sans doute à raison de la position du sujet et surtout de la difficulté de le faire mouvoir. Plusieurs des assistans pen-

(a) Cette disposition ; qu'on n^avait pas aperçue pendant la vie parce qu^elle était peu marquée ^ et parce que le malade était placé dans une partie mal éclairée de la salle ^ est le contraire de ce qui arrive ordinairement dans Thydro thorax et dans Pempyème. Elle dépendait évidemment^ ainsi qu'on le verra par Pouverturc; de ce que le malade avait éprouvé ^ antérieurement à sa dernière maladie^ une autre pleurésie qui avait produit le rétrécissement de la poitrine 3 et^ dans celle à laquelle il a succombé y Fépanchement ^ quoique considérable , ne Ta pas été assez pour redonner à la cavité thoracique l'ampleur qu'elle avait perdue. Ainsi ^ dans ce cas^ le principal et' le plus sûr des signes ordinaires ou chirurgicaux de Fempyème manquait totalement^ ou plutôt il existait une disposition tout-à-fait contraire, et qui ^ si elle eût été aperçue, aurait nécessairement porté le médecin qui n'eût eu pour juger ce cas que les symptômes et la percussion , à attribuer le défaut de son à une maladie du poumon ; tandis qu'ici quatre signes difFérens et tout-àfait certains , le mode d'absence d^ la respiration , le tintement métallique, la succussion et la ' percussion , m'annonçaient l'existence simultanée du pneumothorax et d'un épanchement liquide , la communication iistuleuse établie entre les bronches et les plèvres , et l'espace précis qu'occupait le poumon . refoulé vers le inéfîiasîin cl l^ haut do la poitrine.

DANS LES EPANCHEMENS TliORACIQUES. I77

sèreut même que ce bruit entendu à roreille nue pouvait être entièrement confondu avec la fluctuation d'un liquide qui serait contenu dans l'estomac ; mais une pareille confusion n'aurait pu avoir lieu par l'aus-» eultation médiate ^ quelque faible que fût le flot, ainsi que nous nous en convainquîmes M. Récamier et moi.*

Pour constater l'existence du gaz , dont .l'explora-^ lion avait annoncé la présence dans la plèvre droite ^ je fis avec le scalpel une ponction à la partie antérieure de la poitrine, près du point de réunion de la troisième côte à son cartilage. On entendit aussitôt s'échapper , avec un sifflement sourd et prolongé , un gaz d'une fétidité extraordinaire. Enfin je voùlu^. vérifier si la ponction , faite au milieu du thdrax ^ n'eût rencontré aucun obstacle; et je plongeai , eii conséquence , le scalpel dans la partie moyenne du quatrième espace intercostal ( en comptant de haut eu bas). Cette ouverture donïia issue à une très-grande quantité de pus très-liquide, d'un jaune tirant légèrement sur le vert , d'une fétidité insupportable et analogue à celle de la gangrène.

On enleva ensuite le sternïim», et on fit écouler le reste du liquide^ dont la quantité totale fut évaluée à environ une pinte et demie.

Le poumon , refoulé le long du médiàstin, auquel il adhérait dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé , présentait une forme aplatie. Son épaisseur n'était guère que d'un pouce postérieurement et à son sommet ; mais antérieilrement elle augmentait insensiblement depuis le sommet jusqu'à sa partie inférieure, qui avait environ 11. 1:1

i'78 pr.t^rTUATTON

deux pouces et demi de largeur. Il présentait ainsi trois faces, une interne, adhérente', comme nous l'avons dit, aumédiastin ; l'autre antérieure , formant un triangle allongé, et adhérente, au moyen d'un tissu cellulaire assez abondant, ferme et bien organisé , à la portion de la plèvre qui revêt les cartilages stemo-costaux ; la troisième face , ou la face externe , séparée des côtes par .un intervalle de près de quatre travers de doigt , formait la paroi interne de la cavité qui renfermait répanchement ; les côtes en formaient la paroi externe , et le diaphragme la paroi inférieure.

Cette cavité était tapissée dans toute son étendue par ime fausse membrane d'un blanc légèrement grisâtre , demi-transparente , dont la surface présentait des rides analogues à celles d'une pomme flétrie. Cette fausse membrane formait un sac sans ouverture et complet , mais plus petit que la plèvre , puisque , après avoir revêtu les côtes et le diaphragme , elle se réfléchissait seulement sur la face externe du poumon, laissant hors d'elle la partie antérieure et le sommet de cet organe , qui adhérait à la plèvre costale par un tissu cellulaire très-ferme et très-court. L'épaisseur de cette fausse membrane était assez uniforme et d'environ une ligne et demie j sa couleur était d'un gris de perle, avec une légère nuance jaunâtre par endroits. Sa consistance tenait lé milieu entre celle du blanc d'œuf cuit et celle des cartilages ; elle paraissait composée de deux couches , dont la plus profonde semblait un peu plus ferme que l'autre.

Cette membrane était percée , vers le milieu de la quatrième côte , d'une ouverture de la grandeur et de la forme de l'ongle , qui présentait tous les ca-

JUNI& LES ÉPANCHïMENS THORAtiQtJEâ. I^g

fàclères (l'un ulcère , et laissait voir l'os à nu» Le tissu oellulaire ambiant de la plèvre , rempli d'une mul- >titude de petits vaisseaux gorgés de sang , présentait en outre ^ aux environs de cette ulcération, une teinte légèrement verdâtre , et une odeur gangreneuse trèsfétide f qui ne tenait point à la décomposition du cadavre, car il ne présentait pas de signes de putré- Ssiction (a).

La portion de la fausse membrane qui revêtait la face externe du poumon présentait aussi , à la partie la plus antérieure de cette face et tout près de sa réu- Jiion avec la face antérieure , une ulcération évidente ^ mais d'un aspect différent. Cette ulcération, large de deux» travers de doigt et deux fois plus longue , présentait une surface d'un brun verdâtre sale , plus éle-* yée que la fausse membrane , et qui paraissait composée de fongosités tombées en putrilagCé En raclant avec le scalpel ce putrilage , qui paraissait être la cause principale de l'odeur gangreneuse , il restait un tissu filamenteux blanchâtre , au ^ dessous duquel on trou-' vait le tissu pulmonaire tout-à-fait sain. La plèvre paraissait détruite ; mais la lésion était parfaitement superficielle, et l'on n^apercevait même aucune trace d'engorgement dans la partie subjacente du poumon (ô).

La face externe du poumon présentait ^ en outre», deux ouvertures, situées l'une et l'autre près de son

[a) Cette ulcération était évidemraetlt le produit du détache-ment d'une eschare gangreneuse de la plèvre.

[b) Cette altération est un exemple de gangrène parti elle de la plèvre et des fausses membranes pleurétiques.

i86 n.tTTt ATioiv

bord postérieur ; Tune à la hauteur de Fangle de la troisième côte, et l'autre vis-à-vis celui de la cinquième. Cette dernière était parfaitement lisse et arrondie , et aurait pu recevoir l'extrémité du petit doigta La première , nn peu plus grande , présentait des bords ua peu frangés , et semblait être le produit d'une rupture plus récente. Ces ouvertures paraissant être les coni<munications que Ton avait soupçonnées, pendant la vie, exister entre la plèvre et les bronches, je fis introduire un soufflet dans la trachée pour m'en assurer , et Ton vit aussitôt un grand nombre de bulles d'air traverser la petite quantité de liquide restée au fond de la poitrine ; mais il ne parut pas bien constant que cet air sortît des deux ouvertures décrites ; il' paraissait plutôt venir de quelque autre située tout-à-fait postérieurement , et qu'on ne pouvait apercevoir sans détacher le poumon.

Je le fis en conséquence enlever, et en le détachant on ouvrit, vers sa racine , une excavation càpaUe de contenir une noix , et qui renfermait une petite quantité de pus jaune , grumeleux , semblable beaucoup plus à de la matière tuberculeuse complètement ramollie , qu'au liquide purulent de la plèvre.

J'incisai ensuite le poumon sur les deux 'ouvertures décrites ci-dessus. La plus haute tombait, à une ligne de profondeur, dans une excavation très-anfractueuse ayant à-peu-près la capacité d'une coquille d'amande, qui contenait ^ e petite quantité de matière puriforme , d'un gris jaunâtre sale j et ses parois ^ un peu plus fermes que le reste du tissu pulmonaire , étaient teintes de la même couleur. La seconde se terminait à une profondeur d'environ trois lignes dans une es-

DANS LES ÉPANCllEMENS TH0RAC1QUES, l8l

pèce de cul-<Ie-sac capable de loger une aveline , et plein d'un pu$ jiaune , épais et assez visqueux. Les parois do celte petite cavitç étaient lisses et membraneuses ^ et il fi^t facile de reconnaître qu'elles étaient fbrmiées par la plèvre , car elle était placée dans la scissure qui sépare le lobe moyen du lobe inférieur du poumon; et les parois de cette scissure, adhérentes par-tout ailleurs au moyen d'un tissu cellulaire très- . court ^ étaient seulement écartées en cet endroit.

Je m'occupai ensuite de rechercher les communications que ces deux excavations pouvaient avoir avec les bronches, ainsi que celles de lexcavation placée ai la racine du poumon ; mais , ne les ayant point trouvées au premier abord , l'insupportable fétidité des parties et une piqûre que je me fis au doigt (a) • me forcèrent de renoncer à cette recherche (b).

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{a) Sept ou huit expériences personnelles m^ont appris que les piqûres anatomiques les plus graves sont celles qui sont iailes par un scalpel imprégné d^un pus félide : il est prudent, dans ices cas , de laver sur-le-champ la plaie , et de la cautériser aussitôt après, La potasse caustique et le fer rouge me paraissent élre les meilleurs moyens à employer à cet eflet* Les acides et le rpuriate d'antimoine, qui ont, comme la potasse liquéfiée ? Favantage de pénétrer jusqu'au fond de la petite plaie, déterminent presque toujours un panaris plus ou moins grave, et il serait beaucoup plus prudent de sé^ contenter de bien Ia<* ver la plaie en y faisant tomber un filet d'eau, que d'employer de semblables caustiques.

{6) M, Cayol crut en avoir trouvé une entre Ja petite cavité située dans la scissure des lobes moyen et inférieur; mais cela ne m'a pas paru évident, au reste ^ il fallait nécessairement que les bronches communiquassent quelque part avec la cavité de la plèvre ; et même par une ouverture assez large, puisque

l82 FLUCTUATION

Le lissu pulmonaire , quoique comprimé , et par conséquent plus flasque que dans l'état naturel ^ était encore assez crépitant ; il offrait une teinte rouge assez vermeille ^ et une humidité assez grande , mais pas assez considérable pour qu'on pût dire qu'il fût infiltré d'une sérosité sanguinolente. U contenait çà et là quelques tubercules d'une couleur jaunâtre pâle, dont la grosseur variait depuis celle d'un noyau de cerise jusqu'à celle d'une fève de haricot : tous étaient de forme irrégulière ; aucun d'eux n'affectait la forme ronde , ni ne présentait la substance grise demi-transparente des tubercules miliaires , quoique tous fussent dans l'état de crudité et assez durs. Us paraissaient formés par la matière tuberculeuse infiltrée dans le tissu pulmonaire, etnon développée en tubercules isolés («).

La cavité de la plèvre , après l'enlèvement du poumon , put être examinée avec plus d'exactitude ; l'on voyait , au premier coup-^'œil , qu'elle avait beau-

Finsufflation de Pair dans la trachée faisait bouillonner le liquide contenu dans la plèvre, ^expectoration subite et abondante d^une matière semblable à celle de Fempyème^ qui eut lieu peu d^heures avant la mort du Ynalade^ est encore une raison* de croire à Texistence de cette communication ; quoique Ton pût aussi l'expliquer par une métastase. Le tintement observé pendant 1^ vie du malade serait pour moi une raison beaucoup plus forte j el^ d'après les intermittences que présentait ce phénomène, je suis porté à croire que la communication avait lieu par l'excavation placée à la racine du poumon , et dont l'ouverture se trouvait probablement fréquemment obturée par le liquide épanché.

{a) Ces petites tumeurs présentent un exemple du second mode de développement de la matière tuberculeuse décrit dans }a première partie de cet ouvrage {§ 4^ )•

DANS LES ÉPANCHEMENS TIIORACIQUES. ï85

coup moins de longueur que dans l'état naturel. Son plancher inférieur , au lieu de s'étendre obliquement en dehors et en arrière , comme dans l'état naturel , était tendu presque horizontalement à la hauteur de la septième côte (en comptant de haut en bas) ; et Ton voyait seulement , tout-à-fait postérieurement , une espèce de petit cul-de-sac , où l'on aurait pu à peine introduire l'extrémité de deux doigts , e^ dont l'entrée était divisée en deux parties , vers son milieu^ par une adhérence intime et très-forte du diaphragme à la plèvre costale.

Cette disposition venait de ce que le diaphragme , refoulé en quelque sorte en haut et en dehors , adhérait à la face interne de la septième côte , dans toute retendue de ses deux tiers antérieurs , et formait avec elle un angle presque droit. Postérieurement , cette adhérence descendait obliquement de la septième à la neuvième côte , et là formait le petit cul-de-sac dont nous avons parlé , lequel était plein de pus et tapisse par la fausse membrane décrite ci-dessus. Cette adliérence du diaphragme à la plèvre costale avait lieu au moyen d'un tissu cellulaire tellement serré ^ qu'on pouvait à peine séparer ces parties par la dissection» Toute la partie adhérente du diaphragme et la portion de plèvre qui lui était unie offraient un tissu violet , grisâtre par endroits , parcouru d'mi très-grand nombre de petits vaisseaux , et infiltré d'une sérosité comme coagulée. Cette adhérence avait plus de deux doigts de hauteur , et descendait jusqu'à la neuvième côte dans l'endroit où l'incision avait été faite. L'incision avait pénétré, par conséquent^ dans la cavité abdominale , au niveau de la face supérieure du foie ^

ï 84 . FLUCTUATION"

et c'était entre ce viscère et le diaphragme qu'avait passé la sonde que j'avais cru introduire dans la poi« trine.

Le poumon gauche , d'un bon volume > offrait à son sommet un enfoncement d'environ un demi-pouce de profondeur et d'une largeur ëgale , dont la surface , dure au toucher , présentait des bosselures de la grosseur d'un noyau de cerise, et séparées par des sillons assez profondis. Les bords antérieur et postérieur du sommet du poumon, parfaitement crépitans , se relevaient aux deux extrémités de l'enfoncement, et le re-» couvraient à-peu-près comme le cimier d'un casquet Quelques brides cellulaires assez fortes partaient des sillons de l'enfoncement et allaient adhérer par l'autre extrémité à la plèvre costale.

Au point correspondant à cet enfoncement, on trouvait dans le tissu pulmonaire une membrane blanche , longue d'environ un pouce et large d'un travers de doigt, épaisse de deux lignes vers son milieu , inégalement amincie vers ses bords , qui lui était intimement unie*

Cette membrane était formée de tissu cellulaire condensé , dans lequel on distinguait évidemment un mélange de tissu fibreux (a). Le tissu pulmonaire était parfaitement crépitant et sain autour de cette membrane. Un peu plus bas , il était durci et grenu à l'incision. La partie postérieure-supérieure du lobe supérieur présentait le même état d'hépatisation dans tout le reste de son étendue. Le poumon était crépitant, mais

{a) Ceci est encore un exemple des cicatrices que nous avons décrites dans la première partie de cet ouvrage (§ 96).

DANS LES ÉPANCHEMENS TIIORACIQUES. l85

assez fortement infiltré d'une sérosité sanguinolente, ce qui lui donnait une couleur rouge beaucoup plus foncée que celle du poumon droit • Il offrait de plus, comme ce dernier , quelques petites masses tubercu-^ leuses absolument semblables à celles qui ont été décrites ci-dessus.

Le cœur était proportionné à la taillé et à la force du sujet.

L'estomac , d'un assez petit volume , contenait trois ou quatre onces d'un liquide blancbâtre et assez peu d'air. Les intestins , au contraire , étaient fortement distendus par des gaz. Les membranes muqueuses gastrisque et intestinale étaient parfaitement saines et d'une couleur rose pâle. ^

Le" foie, quoique très-volumineux, était entièrement caché sous les fausses côtes; il était d'ailleurs parfaitement sain. On trouvait, entre ce viscère et le diaphragme, un petit caillot de sang de la grandeur et de la forme d'un sou , qui provenait évidemment de la plaie faite^au diaphragme.

Les vaisseaux de la pie-mère , fortement gorgés de $ang , donnaient à cette membrane une couleur trèsrouge. La substance cérébrale , assez ferme ^ laissait suinter beaucoup de gouttelettes de sang. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité , mais il y en avait un peu à la base du crâne. Les plexus chorpïdes contenaient plusieurs petits kystes transparens , remplis d'un liquide limpide et légèrement jaunâtre. Leur grosseur variait depuis celle d'un grain de chenevis jusqu'à celle d'un pois.

587. Le défaut de succès de 1 opération de l'empyème , dans le cas que l'on vient de lire , était un

i86 LIEU d'élection pour l'empyeme.

accident inévitable , d'après l'étendue de l'adhérence du diaphragme; il fut arrivé lors même qu'on eût opéré trois pouces plus en arrière. Il eût eu lieu, à plus, forte raison , si l'on eût opéré au lieu d'élection. Je ne sache pas qu'un pareil obstacle ait été rencontré jusqu'ici dans l'opération de l'empyème : au moins les auteurs qui on£ vu inciser le diaphragme , comme dans le cas précédent, et particulièrement Ruysch (a) et Billard (i), n'ont rien dit qui puisse porter à croire que ces erreurs eussent une cause semblable. Je crois qu'une adhérence ausisi intime doit être fort rare; elle me paraît devoir être attribuée , dans le cas dont il s'agit , à une pleurésie beaucoup plus ancienne que celle à laquelle a succombé le malade , et à laquelle on doit attribuer également les adhérences de la face antérieure et du sommet du poumon, qui évidemment étaient aussi d'ancienne date. Il est probable que, lors de cette première pleurésie , le poumon, comprimé par l'épanchement qui accompagne toujours cette maladie, n'a pu reprendre son volume dans la convalescence , et que son bord inférieur , devenu adhérent aux cartilages des fausses côtes , n'a pu redescendre entre le diaphragme et les parois thoratîiques.

Cette conjecture est confirmée par l'étroitesse du côtq droit de la poitrine , encore notable, malgré le nouvel épanchement. Dans cet état de choses , on conçoit que le foie , naturellement volumineux , a dû coller en quelque sorte le diaphragme contre les

(rf) Ohs. Anat,

[h) Bull, delà Soc. des Scienc. méd. Juin 1810.

LIEU D ÉLECTION POUR L EWrPYEME, iSj

côtes à mesure que répanchemenl diminuait par l'absorption , et favoriser ainsi la formation de l'adhérence observée. La position sur le côté aflfecté , que les pleuréliques prennent ordinairement de préférence à toute autre , a pu encore contribuer à la formation de l'adhérence, en. augmentant la force de pression du foie. Quoi qu'il en soit , s'il est rare de trouver une adhérence aussi intime du diaphragme à la plèvre Costale , il ne 1 est pas de trouver ces parties réunies au moyen d'un tissu cellulaire accidentel plus ou moins abondant, et il suffit même d'examiner le rapprochement ou plutôt la contiguité presque complète qui existe entre la partie externe du diaphragme et la plèvre costale chez les sujets dont le foie remonte un peu haut , pour s'étonner qu'il ne' 8oit pas plus commun encore.

J'ai vu des sujets dont le foie remontait jusqu'au niveau de la cinquième côte ( en comptant de haut en bas), et dont le diaphragme était exactement juxtaposé à la plèvre costale depuis ses attaches jusqu'à cette hauteur , sans que le poumon , d'ailleurs libre et tout-à-fait sain, pénétrât aucunement dans l'intervalle. Une pleurésie , chez eux , aurait nécessairement produit l'adhérence étendue qui existait chez Moineau.

588. Cette raison, ainsi que plusieurs autres, devraient déterminer à changer le lieu d'élection de l'opération de l'empyème. L'établir dans le lieu le plus déclive , comme on l'a fait jusqu'ici, est une chose qui ne présente aucun avantage , pas même celui que l'on recherche ; car le point le plus déclive change suivant la position du sujet; et la situation naturelle à

l88 INNOCUITE DE l'opÉrATION

un homme atteint d'un épanchement thoracique n'est pas d'être debout , mais biea d'être couché sur le côté affecté. Dans cette position , le point le plus déclive eist le milieu de l'espace compris entre les qu£|trième et septième côtes sternale^*

D'un autre côté, l'observation prouve que le sommet du poqmon adhère aux parois thoraciqtiies plus «Quvent qu'aucune autre partie d6 cet organe j que la partie inférieure du poumon adhère très-souvent aiL diaphragme ; que , dans les épanchemens composés en partie d'une e:^udatîon albumineuse concrète et d'un liquide séro-purulent , les fausses membranes les plus épaisses se rassemblent entre le diaphragme et la partie voisine des parois de la poitrine ; enfin que la partie latérale moyenne de la poitrine est celle où se trouve réunie la plus grande partie de l'épanchement. D'après ces raisons^ je pense que le lieu d'élection de l'empyème devrait être fixé au milieu du quatrième espace intercostal^ c'est-à-dire, entre la quatrième et cinquième côte , en comptant de haut en bas.

589. Je suis persuadé que l'opération de l'empyème deviendra beaucoup plus commune et plus souvent utile à mesure que l'usage de l'atiscultation médiate se répandra. Cette méthode d'exploration, par elle-même et par sa réunion à la percussion , et, dans certains cas, à la succussion hippocratique , faisant reconnaître les épanchemens thoraciques dès leur origine, comme nous l'avons montré, on pourra plus souvent opérer de bonne heure et par conséquent avec plus de chance de succès. En effet , jusqu'ici, l'empyème simple, l'hydrothorax idiopathique , n'ont guère été reconnus

DE l'empyème» i8g

qtie dans les cas où la maladie éiait ahciehne et arrivée à un très-haut degré : encore même beaucoup de cas qui présentent ces conditions échappent-ils à l'observation des plus habiles médecins Ou chirurgiens y à plus forte raison les cas moins graves et qui donneraient le plus d'espérance de sauver le malade. Je pense que cette vérité paraîtra démontrée si. l'on rapproche les faits que nous avons exposés en parlant de la pleurésie latente et du pneumo-âiorax , de ceux que nous venons de rapporter. Je ne crois pas trop hasarder en disant que , dans l'état où AvenH* brugger et M. Corvisart ont laissé la science , on hé reconnaît l'empyème que quand Tépanchement est ttevenù énorme > ou quand il a été précédé des signes d'une pleurésie manifeste. Les moyens que j'indique permettant de reconnaître la maladie dans tous les cas , et d'opérer beaucoup- plus tôt y sauveix>nt certainement plusieurs n|d|pi<ies qHUfe l'onéàt sans eux abandonnés à une mondsrtaifie.

L'opération de l'empyème est beaucoup moins grave qu'on ne le pense conunuiiément ; son succès dépend moms de l'état de la plèvre que de celui du poumon ; et quand cet organe n'est pas altéré tfop profondément dans sa texture par des tubercules nombreux ou par u<ne^chare gangreneuse étendue ^ l'opération doit presque toujours réussir,

590. La pénétration de l'air dans la plèvre est pro-* bablement aussi inoins dangereuse qu'on ne le croit , commo le prouvent les plaies de poitrine et l'histoire des malades qui ont guéri après l'opération de l'empyème- Je ne sache pas que l'ouverture de ceux qui ont succombé contredise non plus cette opinion ^ ou

igO PRESSIOINT ABDOmifALE.

au moins je n'ai vu aucun exemple d'inflammation aiguë survenue dans la plèvre à la suite de l'opération de l'empyème, et je suis même porté à croire que, si cette inflammation si redoutée par la plupart des chirurgiens pouvait avoir lieu , ^Ue serait le meilleur moyen que la nature pût employer pour rendre la guérison prompte et sûre ; car le poumon , délivré de la pression occasionée par l'épanchement ^ se développerait bientôt ; les parois thoraciques se resserreraient, et les fausses membranes produites par l'inflammation nouvelle ne tarderaient pas à se changer en tissu .cellulaire et à réunir solidement le poumon aux côtes.

Dans les cas mêmes où la gravité de la maladie ne permettrait pas de fonder un grand espoir sur l'opération de l'empyème ^ on pourrait au moins tenter une ponction explorative. Aucun danger n'accompagne cette légère opération : la plaie se referme de suite. Peut-être même y aurait-il<d|i!avantage à vider ainsi la plèvre dans toutes les pleuirAies à marche chronique, quoique la nature en guérisse quelquefois de semblables ; on pourrait s'il le fallait , réitérer la ponction cinq ou six fois sans inconvéniens. Morand, ds^ns un cas que j'ai cité ( § 4^5) , a fait deux ponctions semblables, après lesquelles il se détermina à faire Topération de l'empyème, qui procura une parfaite guérison.

591. Je ne joins pas la pression abdominale, imaginée par Bichat (a) , aux méthodes d'exploration accessoires dont peut s'aider l'auscUltaiion médiate pour faire reconnaître les épanchemens thoraciqueis- Cette

' [a) Mémoire sur la Pression abdominale, par M, RouX; OEuvres chirurgicales de Desault, tom. m. Parisj i8o3.

FISTULE PLEtJRÉTlQtlK. IQI

méthode^ qui consiste à refouler fortement les hypochondres de bas en haut^ et à examiner le degré de suffocation qui résulte de cette manœuvre , n'est qu'une idée malheureuseéchappéeà un beau génie.Bicbat luimême^ qui avait à peine tenté ce procédé lorsqu'il fut enlevé par une mort prématurée, l'eût sans doute abandonnné s'il eût pu l'expérimenter pendant quelque temps. Les nuances d'oppression qui peuvent exister entre les effets de la pression abdominale dans f empyème , la péripneumonie , et les différentes espèces d'astbme ne pourraient jamais constituer un signe digne de quelque confiance , d'autant plus qu'on détermine par ce moyen une véritable suffocation chez des sujets sains , mais d'une constitution nerveuse et délicate. Ce moyen , d'ailleurs ^ lors même qu'il fournirait des signes plus positifs , ne pourrait être d'aucun usage : il n'est pas permis d'interroger la nature en mettant un malade à Ja question.

59 2 . Quelque grave que soit la réunion du pneumothorax et de l'empyème , surtout quand à ces deux affections se joint encore, comme dans l'observation XXXIX, une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, et par conséquent une affection tuberculeuse du poumon, une semblable complication n'est pas toujours au-dessus des ressources de la nature et de l'art; et il peut être, dans certains cas, aus^i utile pour les malade^ qu'il est toujours satisfaisant pour le médecin , de reconnaître dans toute leur étendue les altérations dont il s'agit. Les cas dans lesquels on a vu , à la suite de l'opération de l'empyème , une injection poussé^ dans la plèvre être expulsée par le larynx , suffiraient pour établir la vérité

IQi FISTUr.E PLtlTRKTIQUJÎ.

de cette proposilion : l'observalion buiva.nte en offrira une nouvelle preuve,

Obs. xliv. Pleurésie terminée par rétrécissement de la poitrine , et fistule pulmonaire s'ouifrant à r extérieur chez un sujet qui a sun^écu . — Un enfant de douze ans , d'une constitution délicate , fut attaqué^ en i8i3 , d'une fièvre aiguë avec toux trçsforte, oppression considérable^ et douleur vive aucôlé gauche; Quelques jovirà après , il cracha du sang eu assez grande abondance ; la maladie parut ensuite devenir stationnaire ; mais au bout d'un certain temps ^ le malade ^ à la suite d'un violent accès de toux , expectora tout-à-coup ^ avec un sentiment de soulèvement du diaphragme analogue au vomissement^ une quantité considérable d'une matière semblable à du pus : la fièvre s'apaisa un peu ensuite ; une expectoration semblable continua ^ mais avec peu d'abondance; et la maladie prit une marche chronique.

Au bout de quelques mois, il se forma un dépôt à la partie inférieure de la poitrine ^ entre les cartilages des septième et huitième côtes; on y appliqua un mor-^ ceau de potasse caustique^ et quelques jours après on perça le fond de l'e^hare avec un bistouri , et on donna issue à upe quantité assez considérable de pus. Depuis ce temps, l'ouverture est restée fistuleuse, et il en est sorti chaque jour une ou deux cuillerées de pus. Quelquefois , l'ouverture s'étant trouvée momentanément obstruée ^ le malade a craché plus abondamment qu'à l'ordinaire , et toujours une matière parfaitement semblable au pus de la fistule.

Le 8 mars i8ig, M. Marjolin, qui lui avait donn«

FISTULE PLEURÉTIQUE. IqS

habituellement ses soins ^ m'engagea à l'examiner avec lui, et voici ce que nous remarquâmes :

Le malade était fort maigre , mais ne présentait pas Fespéce d'amaigrissement propre aux maladies accompagnées de consomption. Cette maigreur ' dépendait surtout du peu de volume des os et des muscles ; mais le tissu cellulaire contenait une certaine quantité de graisse ; la face exprimait un état de souffrance habituelle, mais conservait encore un certain embonpoint ; les pommettes étaient un peu colorées; le pouls était fréquent : le malade d'ailleurs avait de la gafité et se livrait volontiers à divers amusemens; il aimait surtout à jouer la comédie avec d'autres enfans, et cet exercice ne paraissait pas le fatiguer. Quoiqu'âgé dé dix-huit ans, il paraissait à peine en avoir douze ou treize. Les fonctions digestives étaient en assez bon état. Le coté gauche de là poitrine était au moins d'un tiers plus étroit que Iç droit; le rétrécissement était plus prononcé encore vers sa base , surtout dans le diamètre antéro-postérieur.

La respiration s'entendait parfaitement dans toute l'étendue du côté droit , qui résonnait aussi très-bien dans tous les points ; à gauche , le son était moins clair dans toute l'étendue de la poitrine. La respiration s'entendait bien antérieurement sous les trois premières côtes , mais avec moins de force que du côté droit ; postérieurement elle s'entendait plus faiblement encore depuis le bord supérieur du trapèze Jusque vers la pointe de l'omoplate ; dans tout le reste dé l'étendue du côté gauche dh ne l'entendait nullement. La pectpriloquie était évidente au-dessous de l'aisselle de ce côté, à la hauteur des troisième et quatrième côtes ; et au dos , vers la pointe dé l'omoplate : elle était accompa- II. i3

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gnée d'un frénlissement semblable à celui de la voix d'un homme qui parle à travers un roseau fêlé (a).

Tout annonce que chez cet enfant le ramollissement d'une ou deux masses tuberculeuses a été accompagné d'une pleurésie aiguë; que les tubercules ramollis ont été évacués par l'expectoration ; mais que , par la suite , le reste de cette matière s'est fait jour dans la plèvre, et que, mêlée au liquide séro-purulent produit par la pleurésie, elle a déterminé un abcès qui s'est ouvert au dehors ; enfin il paraît que les fausses membranes se sont converties en une membrane fibreuse ou fibro-cartilagineuse qui a déterminé Tadhérence du poumon à la plèvre costale et le rétrécissement de la poitrine. Cependant il y a six ans que le malade vit avec une réunion de lésions aussi graves ; et si l'abondance de la suppuration n'augmente pas au point de l'épuiser, tout porte à croire qu'il peut vivre fort long- temps encore dans cet état.

fViUis rapporte une observation analogue à la précédente sous le rapport de la possibilité de la guérison avec formation d'une fistule après l'opération de l'empyème : c'est celle du sujet che? lequel il a entendu le bruit de la fluctuation du liquide épanché dans la poitrine. Le malade guérit après l'opération de l'empyème , mais la plaie resta fîstuleuse (^).

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(a) Ce phénomène est par conséquent Tégophonie plutôt que la pectoriloquie. Je serais -porté à croire d'après cela qu'il existe dans la plèvre ; à celte hauteur y un point ^pn recollé formant clapier dans lequel le pus s'accumule; ce clapier^ recouvrant probablement les fistules pulmonaires , constitue le cas dan^ lequel on entend à-la- fois la pectoriloquie et l'égophouie.

(b) WiLLiS; Op, omn,j sect, i, cap* xiii, lib . ii^de Hydr. pecl»