Deuxième partie de l'opération Le 3 juillet

le lambeau isolé par sa face intérieure, et par ses côtés fut détaché à sa partie supérieure par une incision transverse. La cicatrisation avait .eu lieu des deux côtés qui s'étaient contractés vers le milieu. On avait attendu cette cicatrisation pour en conclure la vitalité du lambeau 5 même chose arriva pour le bord supérieur. Le lambeau préservé par des cartes du contact de la partie musculeuse s'épaissit fortement, se gonfla et se contracta jusqu'à son entière cicatrisation; la continuité avec le bras n'existait plus qu'à la partie inférieure et transverse tournée vers le poignet, à cet endroit le gonflement persista

et il s'en écoula une matière fétide acre , surtout

à cause de la chaleur du temps. La cicatrisation du lambeau, qui ne se nourrissait que par sa partie inférieure^ se fit dans l'espace de onze mois.

Troisième partie de V opération. — La première transplantation eutlieu le 21 mai ; après avoir rendu saignant le bout du nez restant en lui enlevant la peau, et après avoir découpé le bord supérieur du lambeau, on fixa ces parties solidement ensemble, et on les maintint dans cette position par un bandage.

Une surveillance pendant le jour et la nuit prévint le relâchement des parties.

Quoique le bras du malade fût soutenu, ce dernier souffrit beaucoup, car la saison devenant très-chaude, et l'appartement étant du Colé du midi, il advint que la plaie transmettait une suppuration fétide aux fosses nasales; ce n'est que par des moyens prompts et énergiques qu'on put combattre la fièvre qui offrait un caractère typhoïde.

Dix jours s'étaient écoulés depuis cette partie de l'opération, et pendant quelques instans la vie du malade fut en danger.

Cependant tout s'améliora , la nouvelle inflammation du bout du nez et du lambeau produisit une légère suppuration, et les bords se rapprochèrent heureusement, seulement à la place des deux aiguilles existait un petit écartement.

Les aiguilles étant retirées et le lambeau de peau étant adhérent au moignon du nez , on résolut d'entreprendre la quatrième partie de l'opération, c'està-dire d'opérer la séparation entière du lambeau de son terrain primitif.

Quatrième partie de l'opération. — Cette séparation entière du lambeau du bras, qui délivra le malade des douleurs de sa position gênante et de son bandage, offrit un phénomène fort remarquable. M. Graëfe, pour conserver une portion plus grande de peau pour la formation du nez, détacha le lambeau du.bras par un seul coup de bistouri dirigé obliquement; je remarquai que le lambeau qui, par l'état d'inflammation des parties, avait la même couleur que le reste du nez, pâlit subitement après son entier détachement du bras, il prit une teinte cadavérique comme un membre gelé., et dans le moment il n'en sortit que très-peu de sang ; mais cet état ne dura qu'environ trente ou quarante secondes , la couleur revint , et le sang coula aussitôt avec abondance ; on couvrit le nez d'épongés et de coton, on appliqua un appareil convenable.

Le lambeau devint ensuite non-seulement coloré comme auparavant , mais il fut le siège d'une inflammation intense. Ce fait prouve qu'au moment de son détachement du bras le lambeau n'avait pas encore puisé beaucoup de vie sur la partie où il avait été transplanté.

Enfin le danger de l'inflammation démontra combien il avait été utile de conduire l'opération avec lenteur, d'y préparer long-temps d'avance le lambeau, et de n'avoir séparé ce dernier que peu à peu du bras. A la partie inférieure du lambeau, il y eut une inflammation croissante qui menaçait de détruire tout le fruit de l'opération -, on combattit cet état au moyen du camphre, et la partie inférieure qui avait été détachée la dernière du bras, partie dont on pouvait bien se passer fut détruite ; le reste du lambeau suffît pour la formation du nez.

Enfin l'opération fut achevée d'après les procédés exposés dans les ouvrages de Graëfe ; il faut en outre remarquer, qu'un modèle de nez en plâtre fut appliqué avant l'opération afin de diriger l'opérateur dans ses mesures.

Cinquième partie de l'opération. — Le 5 août tout était si bien cicatrisé que les incisions convenables du bord inférieur pouvaient être faites afin de préparer celui-ci pour la formation des narines et du sepfurn, ce qui eut lieu.

Sixième partie de l'opération. Au mois d'octobre on put faire les narines au moyen d'excisions , et l'introduction des canules put avoir lieu ; des indicationsavecde l'encre marquaient la direction primitive du nez et servaient de guides. Toute la circonférence dés narines se cicatrisa j il resta une petite ouverture là où un point de suture avait été dé-

chiré* , ce qui retarda la guérison complète ; cette petite plaie résista à tous les moyens curatifs employés. Enfin la force de la nature en rapprocha les bords; de manière que la pointe d'une aiguille pût à peine pénétrer à travers.

La peau du nez ne s'est pas seulement organisée de nouveau pendant le travail inflammatoire, elle s'est aussi étendue au-delà des os , comme une peau surajoutée j mais, ce qui paraît encore plus merveilleux, la peau perdit peu à peu la consistance grossière qu'elle avait au bras, ainsi que sesjpoils, et prit peu à peu la texture fine de celle du visage. Enfin étant même instruit de l'opération, c'est à peine si on pouvait soupçonner que l'art avait reproduit cet organe; et le jeune opéré auquel le désespoir n'avait laissé d'autres ressources que le suicide, put rentrer dans la vie active et y poursuivre sa carrière. (Wolfart , trad. par M* Schoengruin.)

On se tromperait gravement, si l'on croyait que la restauration d'une partie par une autre^ partie du même individu, est toujours et nécessairement le produit de l'art. La nature, en effet, si variée dans les'efforts qu'elle fait sans cesse pour notre conservation, y procède quelquefois elle-même |par voie d'autoplastie; et ici, comme dans mille autres circonstances, nos procédés ne 'sont guère qu'une imitation de ceux qu'elle a mis en usage avant nous.

La tendance autoplastique de la nature se révèle dans des circonstances semblables à celles qui déterminent, le cbiruif ien à agi** ; mais pes résultats sont

5i loin d'être toujours avantageux) pour l'organisation; quelquefois ménie ils constituent des difformités auxquelles les efforts autoplasliques de l'art sont par la suite appelés à porter remède : ainsi la nature fait une rentable autoplastie lorsque dans une plaie avec perte de substancej, la membrane inodulaire attire à elle, par un véritable emprunt, la peau des parties voisines ; [ainsi c'est encore un travail autoplastique naturel, moins beureux seulement, que la production des brides des paupières dans certains ectropions graves qui succèdent à des brûlures.

kes efforts autoplastiques de la nature ne se bornent pas toujours à la réparation simple d'une partie détruite de la membrane tégumentaire ; il leur arrive, plus rarement sans doute, mais enfin il leur arrive parfois, d'amener de plus [grands résultats : ainsi il n'est pas rare, à la suite des vastes^dépôts urineux des bourses, d'observer une complète destruction des enveloppes des testicules et de la peau de la T verge ; fpendant un temps assez long ces parties restent dénudées , les testicules suspeddues à l'anneau par leur cordon, mais bientôt la peau de la partie supérieure et interne des cuisses, celle du périnée et de la région pubienne [est attirée, et la perte de substance disparaît ; ainsi j'ai observé à l'hôpital '^Beaujon un exemple non moins curieux que les précédens de réparation spontanée d'une paupière aux dépens de la peau de la partie supérieure de la joue.

Observation. Une femme âgée de quarante-deux ans fut reçue à l'hôpital Beaujon en 1 834, et couchée salle Si-Nicolas n° 3a , pour y être traitée d'une affection syphilitique compliquée ; elle raconta que son mari lui|avait communiqué trois fois des chancres, et que, dans un cas elle avait eu un bubon dans l'aine droite. Les traitemens qu'elle avait suivis avaient toujours été très -incomplets; chaque fois elle les avait suspendus^ dès qu'elle avait vu disparaître les premiers symptômes de son mal.

A son entrée on n'observe ni écoulement, ni chancres da côté des organes génitaux,mais le front est couvert de pustules entourées d'une auréole violacée dans certains lieux, cuivrée dans d'autres; une exostose existe sur la face antérieure du sternum; des ulcérations occupent la voûte palatine ; mais ce qui attire surtout mon attention , au milieu de ces désordres variés, c'est l'état des paupières du côté gauche : le bord libre de la paupière supérieure de ce côte, en effet, est ulcéré près de son extrémité externe, et quelques fongosités s'élèvent du fond de cette ulcération; toute la paupière inférieure a disparu; un vaste ulcère à bords durs et tailles à pic, à fond grisâtre", occupe toute cette région; on aperçoit et l'on sent avec le doigt, vers la partie [inférieure de la solution de continuité, le relief du bord inférieur de l'orbite revêtu de son périoste. La partie inférieure de l'œil est à découvert; la conjonctive est rouge; la cornée est grisâtre et obscurcie par des taches dans sa demi circonférence inférieure.

Dès la première vue de celte malade, je dois déclarer (jiie la destruction 'de la paupière inférieure fut la chose qui me frappa surtout, et qu'avant d'avoir des idées arrêtées sur la nature de son affection, j'avais déjà songé aux secours qu'elle pourrait retirer 1 de Fautoplaslie ; mais bientôt une appréciation plus exacte de la cause du mal, me fit presque oublier ce projet, ou plutôt m'en fit remettre l'exécution à une époque plus éloignée. L'indication immédiate, en effet, était évidente : il fallut se hâter d'arrêter les ravages d'un mal devenu constitutionnel ,° et des tentatives d'autoplastie faites à cette.époque eussent été tout-à-fait infructueuses. La tisane de Feitz et un|régime approprié furent prescrits ; on pansa l'ulcère avec un plumasseau chargé d'onguent napolitain.

Au bout de quelques semaines de ce traitement, les pustules du front avaient disparu, l'exostose sternale s'était affaissée, et les ulcérations de la bouche et des paupières avaient pris un aspect plus satisfaisant. (Cautérisation des ulcères avec le nitrate acide de mercure.)

Les jours suivans, le mieux se soutient. On remarque que l'ulcération de la paupière est un peu moins étendue dans le sens vertical; son bord inférieur est remonté à la hauteur du rebord orbitaire. (On continue la cautérisation.)

Le quarantième jour, le bord inférieur de l'ulcétion est élevé d'une li*rne au-dessus du rebord orbi-

taire. Le quarante-cinquième jour, il dépasse ce bord de deux lignes environ. A deux mois , à mon grand étonneraient, la paupière inférieure est presque toutà-fait régénérée : la partie infe'rieure de l'œil est recouverte ; la conjonctive n'est plus rouge -, les taches de la cornée sont réduites de beaucoup; la paupière supérieure rencontre l'inférieure en s'abaissant; et si celle-ci était pourvue de cils, si la peau de la région malaire n'était un peu tiraillée en haut , on serait tenté de croire que rien n'a été changé à l'état normal ; il est surtout tout-à-fait impossible, à cette époque, de se faire une juste idée. de toute l'étendue de la destruction que les parties ont soufferte.

Le soixante-quinzième jour, la paupière est encore un peu fougueuse en arrière', et légèrement bridée sur l'œil j les ulcérations de la bouche ne sont pas encore cicatrisées. Depuis lors le traitement par la tisane de Feltz et par la cautérisation a été continué encore un mois environ , et à cette époque la malade est sortie de l'hôpital. Sa paupière inférieure était devenue souple et très belle, mais une des ulcérations du palais persistait encore.

Ce n'est pas seulement à la réparation des parties extérieures du corps que se borne le travail, auto plastique de la nature ; souvent il a porté ses fruits dans des circonstances plus graves que celles qui nécessitent ordinairement les efforts de l'art. Ainsi dans les hernies avec gangrène bornée à quelques points

seulement d'une anse d'intestin, si celui-ci a été replacé dans la cavité abdominale, il ne survient pas nécessairement pour cela un épanchëment de matières dans le péritoine: à la faveur de l'inflammation éliminatoire qui se développe autour des petites plaques gangreneuses indiquées, des adhérences s'établissent entre l'intestin malade et les parois abdominales 7 l'épiploonfou même une anse saine de l'intestin, l'escarre se détache, elle devient libre dans la cavité de l'intestin, et celui-ci, malgré la solution de continuité qu'il a subie, n'offre aucune perforation, grâce à l'emprunt qu'il a fait aux parties voisines. Il |est peu de chirurgiens qui n'aient eu occasion de faire des observations qui viennent à l'appui de ces remarques : Desault, dont l'expérience est décisive sur ce point, a réduit un intestin qui présentait une escarre d'unpouce de diamètre, sansqu'aucun symptôme subséquent soit venu indiquer la moindre altération dans sa continuité; et il a donné le conseil d'imiter cette conduite dans les cas analogues.

Ainsi dans les plaies du canal intestinal , comme M- Jobert l'a directement observé, la guérison s'opère quelquefois par les seules forces de la nature, malgré la tendance des bords de ces plaies à se renverser en dehors et à laisser l'intestin ouvert. La partie blessée vient effectivement se mettre en rapport avec l'épiploon , le mésentère , ou quelqu'aulre portion du péritoine $ parfois même l'épipioon s'interpose entre

les lèvres de la plaie, des adhérences s'établissent, et» comme dans les cas de]herrties,|le canal intestinal a sa paroi constituée dans une plus ou moins grande étendue par un organe étranger.

Combien de fois, d'autre part, n'a-t-on pas vu de vastes ulcérations de l'estomac détruire complètement certaines parties de ce viscère, sans que pour cela aucun épanchement se fût fait dans la cavité du péritoine! M. le docteur "Vosseur, par exemple, a rapporté un cas dans lequel la plus grande partie de la face antérieure de la portion pyîorique de ce viscère avait été détruite, et remplacée heureusement par la face inférieure du foie.