DEUXIÈME ARTICLE
Méthodes et procédés opératoires généraux.
Les préceptes généraux qui viennent d'être posés , doivent toujours être présens à l'esprit du chirurgien , quand il veut faire une autoplastie , quelle qu'elle soit, quelque méthode ou procédé qu'il doive ultérieurement adopter; aussi ai-je dû m'en occuper tout d'abord. Voyons maintenant comment, avec ces données, on doit se conduire sur le malade pour exécuter l'opération.
Sans compter la méthode autopîastique par transplantation de lambeau tout-à-fait détaché, que l'on dit usitée dansl'Inde et qui, je le répète, me paraît une fable, malgré les assertions contraires de M. Dutrochet, méthode dont les succès seraient si rares, dans tous les cas, qu'elle devrait être bannie de la saine pratique, il n'existe à proprement parler qpae deux grandes méthodes d'autoplastie : M autoplastie à dis-
tance et Vautoplastie au voisinage, suivant qu'on e prunte ie lambeau réparateur à des régions fort éloignées ou voisines de celle à laquelle doit s'appliquer la restauration; et encore, de ces deux méthodes, la seconde est presque la seule employée, îa seule peutêtre qui doive rester dans la pratique.
AUTOPLASTIE A DISTANCE. Inventée en Italie ou plutôt en Sicile,pour la rhinoplastie en particulier, comme nous l'avons déjà vu , Fautoplastie à distance a été décrite d'abord par Tagliacozzi. Cet habile chirurgien, qui, lui aussi, a eu le privilège de passer pour un charlatan, comme tous ceux qui se sont occupés d'autoplastie, taillait ses lambeaux dans la région du bras; il les détachait dans une grande partie de leur étendue, les agglutinait avec les bords du nez mutile'; quand il avait obtenu ce résultat, il en opéérait la séparation complète, et terminait son opération en façonnant convenablement la partie greffée. Si l'on en excepte Tagliacozzi, jusque dans ces derniers temps, personne n'avait guère appliqué laméthode de Fautoplastie à distance qu'à la rhinoplastie^ mais M. le professeur Roux, comme on Fa vu dans lai remarquable observation qui a été rapportée précédemment, Fa mise en usage pour un cas de génioplastie , en prenant son lambeau à la paume de la main. Sans doute, cet essai de M. Roux a échoué par suite de circonstances inhérentes à la méthode opératoire elle-même, la difficulté de bien maintenir la main appliquée pendant plusieurs jours sur la face; maisiln'en concourt pas moins à montrer toute l'extension
qu'on pourrait , à la rigueur , donner à cette méthode, si, même avec les modifications de M. Grafe, elle n'était, relativement à sa rivale, d'une^ infériorité trop incontestable.
Quoi qu'il en. soit, si l'on revenait jamais du jugement que je viens de porter et que l'on porte généralement aujourd'hui sur la méthode autoplastique q»ui nous occupe, on pourrait l'exécuter de deux manières un peu différentes^ ou en suivant deux procédés: dans le premier, on préparerait un lambeau de la forme de la partie qu'on voudrait réparer, et on le détacherait dans la plus grande portion de son étendue j on rapprocherait le membre supérieur -de l'organe mutilé ; on réunirait le lambeau à celui-ci , et l'on maintiendrait les choses en cet état pendant Je temps suffisant à l'agglutination, de six à dix jours, plutôt plus que moins ; et l'on achèverait la restauration en coupant le pédicule du lambeau. Suivant le second procédé, on pratiquerait une incision à, l'avant-bras, au bras, ou à la main; on y fixerait une partie de la circonférence de l'organe mutilé, et, après l'entière agglutination, on séparerait du bras un lambeau nécessaire pour la restauration.
AUTOPLASTIE AU VOISINAGE. Pratiquée de temps immémorial dans Tlnde , chez les Brames, cette méthode est aujourd'hui presque exclusivement employée; c'est pour la rhinoplastie, comme îate* .. qu'qtie a &&' imagbéç, Soûle elle;
peut s'appliquer à presque tous les cas où l'autoplastie paraîtra nécessaire. Les nombreux procédés suivant lesquels elle a déjà été exécutée, les cas nombreux pour lesquels on Havcque aujourd'hui, témoignent assez haut de ses avantages et de sa prééminence.
Au reste, cette méthode comprend une foule de procédés; voici les principaux, ceux qui sont d'une application générale, ou au moins de l'application la plus générale, les seuls, par conséquent, qui fassent partie de mon sujet :
i° Procédé des Brames. Il a été imaginé exclusivement pour l'auloplastie nasale; mais confine son usage peut être géne'ralisé, il doit trouver sa place iei. Voici comment on doit le caractériser -.formation d'un lambeau à unepetitc distance de la partie mutilée / torsion du pédicule de ce lambeau, suivant son axe ; formation avec le pédicule, dun pont placé au-dessus de la peau voisine dé la solution de continuité ; section consécutive de ce pédicule.
2° Procédé de MM. Lis franc et Lallemand de Montpellier. Imaginé par M. Lisfranc , pour un cas de rhinophlastie , et par M. Lallemand , pour une Cheiloplastie , ce procédé est caractérisé par la formation d'un lambeau dont la racine est tangente eii un point à la circonférence de la solution de continuité; par le prolongement de l'une des in- . cisions destinées à circonscrire le lambeau jusqu'à cette solution, l autre en demeurant éloignée de toute l'épaisseur du pédicule; par la rotation du lamBeau
1^8 autour d'un axe qui traverserait son pédicule suivant son épaisseur ; et enfin par V absence de section du pédicule collé d'emblée aux pairies sousjacentes. Ce mode opératoire , il faut en convenir, est un de ceux qui présentent le plus d'avantages, et celui qui peut être le plus généralement employé ; on verra, par les deux exemples suivans, combien son exécution est facile et ses résultats satisfaisans.
Observation. — Un soldat, Jean Eval, âgé de trente-six ans, d'un tempérament mixte , avant fait partie de celle des armées françaises qui avaient pénétré dans le cœur de la Russie, languissait depuis treize ans, victime de cette mémorable campagne ; «on nez y fut congelé; ses oreilles, ses pieds le furent aussi en partie; l'ulcère qui résulta de la chute du nez, faisant toujours du progrès, ne se cicatrisa entièrement qu'au bout de douze ans. A son entrée à l'hôpital, il offrit l'état suivant: à l'endroit où les côtés du nez se continuent avecles joues est une grande cavité, située au milieu du visage, à la place du nez, entre les yeux, entre le front et la lèvre supérieure; cette cavité communique avec le pharynx; l'intérieur en est d'un rouge vif, velouté; les os propres du nez, les apophyses montantes dés os maxillaires supérieurs, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, le vomer, le cartilage triangulaire, les cornets supérieur, moyen et inférieur n'existent plus; les yeux sont larmoyans, les paupières éraillées , les fibro-çartilages
12g tarses un peu ulcérés ; tous les cils sont tombés -, les conjonctives palpébrales forment un gros bourrelet saillant, rougeâtre, sur lequel coulent les larmes, qui se répandent sur les joues, où elles déterminent des rougeurs et des excoriations; l'olfaction n'existe plus; depuis la perte de son nez, Eval ne prend plus de tabac, le voile du palais a perdu une partie de ses mouvemens.
Jean Eval, naguères si considéré de ses compagnons d'armes, naguères si heureux, s'était, depuis mil-huit cent treize, retiré dans le village qui l'avait vu naître. Il y vivait séquestré de la société: sa figure était si hideuse ! son aspect inspirait tant de dégoût !... Nulle indulgence même de la part de ses anciens amis ; on s'éloignait de lui comme d'un spectacle dont chacun ne pouvait supporter la vue. Repoussé de tous les ateliers, réduit à une extrême détresse, il ne pouvait même, sans danger, aller puiser de l'eau à la fontaine publique. Le principal propriétaire du village, M. Delaborded'Estoudville, prend pitié d'Eval; il le recueille, le conduit à Paris,, et le confie aux soins de M. Lisfranc : voilà l'infortuné qu'il s'agit de rendre aux communes destinées des hommes !... L'événement a prouvé qu'on n'avait pas fait inutilement un appel à la philantropie et aux talens de M. Lisfranc.
Arrivé à l'hôpital, ce malheureux, par son aspect, parut si dégoûtant, qu'on fut obligé de mettre une compresse sur sa figure mutilée, pour la soustraire aux regards des autres malades.
i3o Chaque matin, à la visite, il demandait qu'on l'opérât ; après un mois de séjour, il fut décidé qu'on satisferait à sa demande. M. Lisfranc chargea un dé ses élèves internes les plus distinguée, M. Martinet, de faire un nez artificiel pour soutenir provisoirement la peau qui devait former le nouveau nez. M. Martinet enfonça la partie moyenne d'une compresse dans les fosses nasales, mit ensuite dans l'intérieur de cette compresse assez de bourdonnets de charpie pour faire, au devant de la face, une éminence de la forme d'un nez ; il ramena les bouts de la compresse sur la charpie, etles fixa par quelques points de sulure: le malade fut conduit dans la salle d'opérations, où il devint de nouveau l'objet de la curiosité des nom-, breux élèves de cette clinique. M. Lisfranc^ ayant trouvé ce nez artificiel un peu gros, passa transversalenient une suture à sa base, afin de le rétrécir. Ensuite, prenant avec du carton, sur un modèle, la mesure de peau nécessaire fa la formation du nez , il appliqua sur le front ce patron, et traça autour de lui, avec de l'encre, une ligne pour guider le bistouri -7 il incisa sur cette ligne, et obtint un lambeau triangulaire dont la base était en haut ; le sommet tenait à la racine du nez. La base de ce lambeau présentait sur la ligne médiane^ un appendice long d'un demi-pouce j cet appendice, taillé dans le cuir chevelu, devait former la sous-cloison du nez. Il disséqua de la base au sommet, en ayant soin de laisser au lambeau, pour sa nutrition, tout le tissu lamelleux placé entre le muscle frontal et le périerâne. Il dis-
i3i séqua jusqu'au sommet du lambeau, qui resta en communication avec les tégumens de la partie médiane et inférieure du front. La dissection fut prolongée trois lignes plus bas au côté gauche qu'au côté droit, afin qu'en renversant le lambeau, son pédicule fût moins tordu, afin que les vaisseaux de communication du lambeau avec le reste- de la peau du front, étant moins comprimés, la circulation lût plus facile et la gangrène moins à craindre. Il fit ensuite, sur chaque côté de l'ouverture nasale, le long de ses bords cicatrisés, une incision profonde de deux lignes et demie, il en résulta une rainure assez large pour recevoir les bords du lambeau; une troisième incision fut pratiquée au bord adhérent de la lèvre supérieure pour la sous-cloison des narines. La plaie du front fournissant beaucoup de sang, on y appliqua quatre ligatures; une cinquième ligature fut mise au lambeau. M. Lisfranc fit observer que Phémorrhagie de ce lambeau, devait être arrêtée pour qu'on eût moins à craindre sa mort. L'hémorrhagie ayant cessé, on ôla les caillots qui étaient dans les incisions et autour du lambeau; on rabattit ce dernier sur le nez artificiel, en le renversant par une légère torsion de son pédicule ; enfin, on l'appliqua avec une précaution telle, que ses bords fussent enchâssés dans les incisions préalablement faites autour de l'ouverture nasale, et il y fut fixé par des bandelettes agglutinatives. On ne put jamais parvenir à mettre dans l'incision transversale inférieure le petit prolongement dû lambeau destiné à former la sous-
cloison des fosses nasales v sans faire sortir des incisions late'rales les bords de ce lambeau. M. Lisfranc aima mieux attendre la cicatrisation complète et solide des bords du nez avec la partie interne des joues, pour réunir plus avantageusement la souscloison à la lèvre supérieure. Une compresse fenêtrée, enduite de cérat, fut placée sur la face et la plaie du front, dont les bords étaient un peu rapprochés par deux bandelettes agglutinatives; ces compresses étaient percées de deux ouvertures au niveau des yeux. De la charpie et plusieurs compresses fines, mises par dessus, furent maintenues par plusieurs tours débande, et disposées de manièreque le nouveau nez ne fût point comprimé.
Huit jours après, la réunion s'est faite dans tout le côté droit, et du côté gauche, dans l'étendue de quelques lignes seulement, parce que la face interne ou postérieure du nouveau nez, suppurant dans tous les points immédiatement appliqués sur le nez de charpie (nez artificiel), et que le pus ne trouvant point d'issue aux ouvertures antérieures et postérieures des fosses nasales, soulevait lebordgauche du nouveau nez, et empêchait le contact avec l'ouverture nasale correspondante-, la torsion du pédicule était aussi peu favorable à l'adhésion; le bord droit du lambeau, devenu gauche, restaut trop éloigné de l'incision dans laquelle il devait être enchâssé, M. Lisfranc fit comprimer légèrement, pour faciliter la réunion ; le nez devint épaté, le bord gauche sortit de l'incision dans laquelle fcil avait été mis}, et se porta en
dehors; les bandelettes a gglutinatives furent inutilement employées , le pus les décolait ; on eut recours à une espèce de ressort, qui, par son élasticité, l'empêchât de s'élargir ; ce ressort réussit à merveille; la suppuration étant abondante et soulevant toujours le côté gauche , la cicatrisation resta long-temps sans faire de progrès.
Le 28 décembre, M. Lis franc, voyant que tous les moyens tentés pour la réunion du côté gauche échouaient, employa la suture; il détruisit les adhérences qui maintenaient en contactavec elle-même la face postérieure du nouveau nez, et, pour que le pus eût une issue facile, il ôta le nez artificiel , renouvela l'incision du bord gauche de l'ouverture des £osses nasales, raviva le bord correspondant du lambeau, et y pratiqua deux points de suture, en ayant soin d'embrasser assez de parties molles entre les anses du fil, pour résister à cette force qui tendait sans cesse à faire sortir de la charnière le bord gauche du nez , pour le porter à la face interne du côté droit. Celte dernière opération eut un plein succès : la réunion se fit dans toute l'étendue gauche , q ni jusque ià avait présenté tant de difficultés. Les fils de la suture ne furent ôtés que le i3 janvier. Cependant la cicatrice ne s'étant pas faite extérieurement, on employa, dans le commencement de février la pommade épispastique pour excorieriles parties et les mettre dans un état convenable à la réunion ., qui devint entière et solide peu de temps après. Le 22 février, M. Lisfranc détacha le petit lam-
beau qui adhérait à la plais postérieure , et, après en avoir rafraîchi les bords, il l'enchâssa dans l'incision transversale pratiquée à la partie correspondante de la lèvre supérieure. Cette dernière opération, extrêmement déiicate, fut difficile; on passa transversalement un petit cylindre de bois dans l'ouverture antérieure des narines, derrière la fausse cloison, pour empêcher que ce petit lambeau se portât en arrière et se cicatrisât de nouveau avec la face postérieure du nez; deux petits rubans de plomb roulés sur eux-mêmes , et présentant à une extrémité un crochet pour empêcher leur chute dans l'arrièregorge, furent introduits dans les fosses nasales , pour tenir leur cavité libre. La guérison fut prompte.
Eval était dans des conditions défavorables au succès de l'opération : les os constituant l'a charpente du nez avaient été, détruits par la congélation, qui avait envahi la plus grande partie des tissus de la face; aussi la peau du front, couverte d'anciennes cicatrices, devait-elle contenir moins de vaisseaux, puisqne les cicatrices sonttoujours moins vasculaires que la peau.
Avant que la cicatrisation fût achevée, l'olfaction était nulle, et l'on pouvait inciser et piquer avec une épingle le nouveau nez, sans qu'Eval en eût conscience; on en a souvent rafraîchi les bords sans déterminer la moindre douleur, quoiqu'il coulât une assez grande quantité de sang ; mais aussitôt que la réunion a eu lieu, la sensibilité sy est rétablie. Frappé sur le milieu du front, la sensation de.ee
contact est ressentie par son nez nouveau ; touché sur les racines du nez, il rapporte la sensation au front; touché plus bas, des irradiations nerveuses en sont le résultat, et se propagent d'avant en arrière sur toute rétendue de la partie^du visage située au-dessus de la commissure des lèvres, et vice versa; la percussion sur les ailes du nez est ressentie sur les joues; mais, ce qui n'est pas respectif, la percussion sur les joues n'est pas ressentie sur les ailes du nez.
Eval a recouvré l'odorat, ses paupières ne sont plus éraillées, ni ses yeux humides; les larmes ne coulent plus sur les joues, la voix n'est plus nasonnée, son timbre est ferme, la peau du front, large à la base d'abord de trois pouces, est devenue linéaire. Enfin Eval saisit son nez avec un mouchoir, le fait jouer à droite, à gauche , le tire , le fait résonner, et le remplit avec sensualité de tabac. Il ne possède donc pas un simple simulacre du nez , mais un nez réel, f Thèse de M. Rousset.)
Observation. Rosine Martin, deMassellagues,près Lunel, âgée de 10 ans, née de parens sains, d'une constitution sèche et robuste, eut, dans le commencement de juillet 1 823, une pustule maligne sur le côté gauche de la face; elle commença par deux petits points noirs assez rapprochés, sur lesquels on appliqua de la potasse caustique. Une partie de la joue et de la lèvre inférieure fut détruite par les progrès de la maladie. Après la séparation des escarres , le côté
i36 gauche de la mâchoire inférieure resta à découvert ainsi qu'une grande partie des dents. Cependant , à mesure^que les surfaces suppurantes se cicatrisèrent, la circonférence de cette vaste perte de substance diminua sensiblement; mais, au bout de deux mois, toutétait cicatrisé, et la difformité resta'stationnaire. À cette époque, M. le docteur Dunal ayant, par hasard, vu cette enfant et pensant qu'on pourrait faire quelque chose pour guérir ou diminuer cette affreuse difformité, nous l'examinâmes ensemble. J'en pris un dessin exact auquel je renvoie; il existait au côté gauche de la joue une perte de substance inégale et dentelée d'environ deux pouces de haut en bas, ainsi que d'avant en arrière. Elle commençait à l'extrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le quart externe de l'inférieure. Cette' dernière avait perdu cinq à six pouces de son bord rouge, et trois lignes de plus de la partie qui le supportait; de manière que cette lèvre se terminait par une espèce de bouton saillant, rouge et arrondi, du volume d'un gros pois. De haut en bas, la lèvre inférieure était détruite dans l'étendue d'environ six ligues; elle était roulée en dehors par la contraction des muscles labial et carré du menton. Toute la circonférence de cette perte de substance était dure, coriace et comme fibreuse; la base de la lèvre, la peau du menton, celle du bord inférieur de la mâchoire étaient adhérentes à l'os et tout-à-fait immobiles. Il n'y avait de libre que cinq à six lignes de la joue, à partir de la lèvre supérieure et autant de la lèvre
inférieure à partir du bord rouge. La circonférence de ia peau était séparée des gencives par une cicatrice également adhérente à l'os, très inégale et de deux à cinq lignes de largeur suivant les endroits. Presque toutes les dents de la moitié gauche de la mâchoire ainsi que les gencives sous-jacenles étaient à découvert, la racine des dents était en partie dénudée à cause du. tiraillement de la gencive par la cicatrice placée au dessous. Elles commençaient à se déjeter en dehors; la canine surtout, plantée naturellement presque hors de rang, faisait une saillie considérable; leur surface était fort noire, la salive coulait presque en totalité par cette large brèche , malgré les compresses dont on la recouvrait. J'amenai cet enfant avec sa mère à l'hôpital de Montpellier; j'examinai pendant plusieurs jours l'état des parties, et je réfléchis sur le projet de l'opération que j'avais conçu à la première vue.
Cette jeune fille, d'une figure intéressante et d'une intelligence rare? jouissait d'une santé parfaite, et montrait un caractère décidé; elle était défigurée pour le reste de ses jours de la manière la plus hideuse; la perte continuelle de la salive était une incommodité dégoûtante qui pouvait influer sur. sa santé. Ses parens pleins de confiance et de jugement s'en rapportaient à moi; je résolus de tout tenter pour la guérir.
L'espace qui séparait les bords de la peau était trop considérable, celle-ci était trop adhérente à la mâchoire pour qu'on pût espérer, par aucune opé-
ration, de changer la forme de cet espace angulaire et de mettre les bords en contact; je ne pouvais fermer cette large brèche qu'au moyen d'un lambeau pris à la peau du cou ; cependant j'étais arrêté par l'exemple tout récent de deux tentatives analogues faites sans succès par un habile chirurgien. Après l'ablation de la lèvre inférieure pour une affection cancéreuse, on avait cru pouvoir y suppléer par un lambeau pris à la partie antérieure du cou tordu sur son pédicule, et réuni aux parties latérales des joues, suivant le procédé employé pour remplacer à l'aide de lapeaudu front, une partie du nez. Dans les deux cas le lambeau était tombé en gangrène avant même qu'on eût coupé son pédicule, A quoi pouvais-je attribuer cet accident assez rare dans l'opération de la rhinoplastie , avant la section du pédicule du lambeau? Je crus pouvoir l'expliquer par les différences anatomiques que présentent les parties aux dépens desquelles on forme le lambeau. La peau du front est très épaisse , doublée d'un tissu cellulaire dense, et adhérente au muscle frontal. Le pédicule du lambeau correspond à l'espace qui sépare les sourcils et contient des artères assez volumineuses qui, comme celles de la surface du crâne, se logent dans l'épaisseur de la peau et y parcourent un très long trajet en s'y ramifiant dans tous les sens, de telle sorte que les parties du lambeau les plus éloignées du pédicule ne peuvent manquer de sang pourvu que la circulation ne soit pas gênée par la torsion du pédicule. La peau du cou, au contraire,
i39 est mince et doublée d'un tissu cellulaire lâche -, aucune artère remarquable ne rampe dans son épaisseur; celles qui s'y perdent viennent immédiatement du tissu cellulaire sous-jacent et s'y perdent presque aussitôt : quand ce tissu cellulaire est divisé, les artérioles du pédicule ne peuvent pas s'étendre assez loin pour porter le sang à l'extrémité du lambeau, pour peu que la circulation soit gênée dans le pédicule par sa torsion. Une autre difficulté m'arrêtait. Si dans les deux cas dont je viens de parler le lambeau s'est gangrené avant la section du pédicule, en supposant qu'il résiste, ne doit-on pas craindre qu'il se gangrène après la section de ce pédicule? Et cependant en employant le procédé ordinaire cette, séparation est tôt ou tard indispensable. Je crus donc que je ne pouvais espérer de réussir qu'en évitant la torsion et la section du pédicule au moyen d'unsimple déplacenientlatéral du lambeau. Quoique la surface à recouvrir eût une forme arrondie , je ne pouvais pas faire un lambeau rond. La plaie du cou qui en aurait résullée eût élé trop difficile à cicatriser, et la cicatrice eut été trop difforme. Je pensai que je devais donner à mon lambeau, et par suite à la surface qu'il devait recouvrir, une forme elliptique; je devais de plus faire en sorte que le pédicule du lambeau se trouvât au dessous et prît dans l'extrémité postérieure de la surface à recouvrir. Il fallait que l'extrémité supérieure du bord antérieur du lambeau fût à la fois l'extrémité postérieure du bord inférieur de la plaie , afin que la surface saignante du lambeau
lût partout en contact avec des surfaces également saignantes. Ce plan étant bien arrêté, je le mis à. exécution le 8 septembre de la manière suivante: je pratiquai une première incision courbe qui commençait à l'extrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le bord inférieur de la mâchoire. Je fis sur îa lèvre inférieure une seconde incision semi-elliptique commençant à l'extrémité du bord rouge, et finissant vers le milieu du menton. Je tâchai de donner à cette seconde incision la même courbure qu'à la première avec laquelle elle devait se continuer, lorsque la lèvre inférieure serait relevée. Je fis dans la direction du bord inférieur de la mâchoire une troisième incision également semi-elliptique, se terminant par ses deux extrémités à l'endroit où les deux premières incisions avaient fini. J'enlevai de dessus la mâchoire toute la peau comprise entre ces incisions ainsi que la cicatrice adhérente à l'os. La base de la lèvre inférieure étant adhérente à la mâchoire , je fus obligé, pour mettre en contact son extrémité avec l'extrémité de la lèvre supérieure , de disséquer cette base adhérente et pour cela de prolonger de quatre à cinq lignes Tincision. Alors les deux lèvres purent être mises en contact, et les deux incisions formèrent une courbe régulière : je laissai reposer la malade quelques instans avant de procéder à la formation du lambeau. La rétraction des bords de la plaie rendait la surface à recouvrir plus étendue que je ne m'j attendais. Le sang coulait sur la peau du cou en assez grande abondance pour m'empécher de faire
usage du morceau de papier que j'avais roulé pour me servir de guide. Il fallait enfin renoncer à tracer avec de l'encre les limites du lambeau; je le dessinai avec le bistouri ; je commençai l'incision antérieure vers le tiers postérieur de l'incision inférieure, et je la terminai à la partie inférieure du cou, vers l'insertion du sterno- mastoïdien en la faisant passer sur les parties latérales du larynx. De cette manière la portion de l'incision fit partie de ce bord antérieur; je commençai l'incision postérieure du lambeau, à dix lignes environ au dessous de l'entrémité supérieure du bord antérieur de ce même lambeau, et je la terminai à l'endroit où avait fini l'incision antérieure en la faisant passer vers le bord postérieur du sterno-mastoïdien. Malgré l'écoulement du sang et l'extrême mobilité de la petite malade, que six aides robustes pouvaient à peine fixer, je parvins à donner exactement au lambeau la forme et les dir mensions que je désirais. Le bord antérieur qui devait s'adapter aux deux portions de courbe de la joue et de la lèvre inférieure, avait un tiers environ d'étendue de plus que le bord postérieur qui ne devait correspondre qu'au bord et à l'espace dénudé.
Mais c'est lorsqu'il fallut disséquer le lambeau que les difficultés redoublèrent; je n'ai jamais vu une pareille vivacité dans les mouvemens du cou : chaque coup de bistouri déterminait un déplacement brusque que rien ne pouvait empêcher, et dont je ne pouvais prévoir la direction. Je risquais, en tournant le tranchant du bistouri du côté de la peau,
de la percer ou de la dénuder : en le dirigeant vers les parties sous-jacentes, je pouvais ouvrir la veine jugulaire externe, ou couper quelques-uns des nombreux rameaux du plexus cervical superficiel. Cependant cette dissection se termina de la manière la plus heureuse. Je laissai reposer la malade environ un quart d'heure avant de procéder au pansement. Le lambeau avait perdu près d'un tiers de ses dimensions. Je le détournai de manière que la partie supérieure de son bord antérieur correspondît à la' plaie delà joue , et je les réunis par trois points de suture séparés, soutenus par autant de rouleaux de sparadrap ; je rapprochai ensuite , à l'aide d'un autre point de suture, l'extrémité des deux lèvres. Ensuite je réunis par deux autres points de suture la partie inférieure du bord postérieur du lambeauavec la partie antérieure de l'incision, et la portion supérieure de ce bord postérieur resta appliquée sur le sterno-mastoïdien, suivant- une ligne oblique. De cette manière la portion de la plaie de la joue située de A en T correspondit exactement à la largeur du pédicule du lambeau, et nulle part la surface saignante du lambeau ne fut en contact avec la peau. Des bandelettes agglutinatives furent placées dans les intervalles des points de suture; le pourtour de la plaie fut matelassé avec de la charpie. Le tout fut maintenu par quelques tours de bandes peu serrés. La. petite malade, à peine dans son lit, fut bientôt calmée. ( Eau de tilleul et de fleur d'oranger §v, siirop diacode % j à prendre par cuillerées à café.) Le
i43 soir, il se manifesta delà fièvre. (Saignée de quatre onces environ.) Nuit tranquille , sommeil paisible. Le lendemain soir, la fièvre revint, mais je ne pus obtenir de la malade qu'elle se laissât saigner. Le troisième jour, je voulus lever l'appareil, sachant que chez les enfans la marche de l'inflammation est plus rapide, et par suite la re'union des parties divisées et la section des chairs par les corps étrangers plus promptes ; mais lorsqu'on voulait y toucher, la malade poussait des cris qui me faisaient craindre la déchirure de la cicatrice. Le quatrième jour, même agitation à l'approche du pansement. Je ne pouvais cependant laisser plus long-temps les fils des sutures dans les chairs : j'aurais d'ailleurs éprouvé le lendemain et les jours suivans les mêmes difficultés. Je fus donc obligé d'employer la force pour contenir la malade, et éviter les déchiremens que ses cris pouvaient faire naître. Je coupai les fils des ligatures appliquées sur les bords supérieur et inférieur sans déranger les bandelettes; mais je ne pouvais pas enlever les sutures qui réunissaient la lèvre inférieure au lambeau sans détacher les bandelettes , et je n'osais pas les détacher, dans la crainte que les cris delà malade ne séparassent du lambeau la lèvre inférieure, plus mobile que les autres parties. Le cin-, quième jour, les bords supérieur et inférieur étaient extrêmement réunis au lambeau; j'enlevai les suture.-, du bord antérieur. Elles avaient fait deux trous dans le lambeau beaucoup plus grands que dans la lèvre, et la réunion me parut plus solide. Le sixième jour,
au moment où je changeais les bandelettes , la lèvre inférieure se détacha du lambeau., et se renversa en dehors. J'attribuai cet accident aux cris de la malade ; mais le lendemain , j'aperçus un commencement de gangrène sur la partie du lambeau qui correspondait à la lèvre inférieure. Le huitième jour, elle formait, le long du bord du lambeau, une bande large d'environ trois lignes, et longue de huit à dix. Je craignais qu'elle n'envahit une grande partie du lambeau, mais elle s'arrêta au niveau des trous produits par les points de suture; les bords supérieur et inférieur restèrent solidement unis, et la face interne du lambeau était adhérente à l'os dans toute l'étendue àes surfaces que j'avais rafraichies. Les jours suivans, les parties gangrenées se séparèrent, et il resta, entre le lambeau et la lèvre inférieure, un écartement en forme de y , et de sept à huit lignes d'étendue dans la partie la plus ouverte. Je n'avais pas obtenu tout ce que je désirais ; mais il ne restait qu'un bec de lièvre simple, qui me semblait devoir être facile a réunir.
Mon intention était de laisser reposer la malade quelques semaines; mais le bord du lambeau n'étant point adhérent se retirait de jour en jour. Plus j'aurais attendu, plus la réunion serait devenue difficile; au bout de douze jours, je rafraichis les bords correspondans du lambeau et de la lèvre inférieure, en excisant seulement, avec des ciseaux courbes , la surface des bourgeons charnus, afin de ne rien perdre des parties à réunir, et je les maintins en contact à
i45 l'aide de deux aiguilles et de la suture entortillée. Pour empêcher la lèvre inférieure de se renverser en dehors, je la fixai à la lèvre supérieure au moyen d'une troisième aiguille. Le troisième jour, je retirai les deux premières, et le quatrième jour la troisième. Le 5 au matin, la réunion me parut exacte; à la visite du soir, j'entendis, en entrant dansla jsalle, la petite malade qui se livrait à des éclats de rire immodérés , en jouant avec des enfans de son âge ; je témoignai mes craintes sur les résultats que pouvait avoir cette imprudence ; le lendemain , en effet, je trouvai la lèvre inférieure séparée du lambeau, et j'attribuai cet accident à l'imprudence delà veille. Vainement j'essayai de réparer cet échec en maintenant les parties en contact , à l'aide de bandelettes agglutinatives ; au bout de quinze jours, je n'étais pas plus avancé ,• je pensai que la difficulté de la réunion tenait au défaut de proportion entre les bords affrontés (la lèvre inférieure étant quatre fois plus épaisse que le lambeau), à la mobilité du bord libre de la lèvre et à la force des muscles contenus dans son épaisseur. Ces réflexions me décidèrent à réunir l'extrémité de cette lèvre à l'extrémité correspondante de la lèvre supérieure, aussi charnue, aussi vasculaire qu'elle; je m'étais jusque là contenté de les maintenir en contact pour ne pas perdre cinq à six lignes de la longueur de la lèvre inférieure, déjà fortécourtée, et pour ne pas trop diminuer l'ouverture de la bouche; mais ces deux inconvénieos étaient compensée par l'avantage qu'on pouvait tirer
i46 de celte opération pour donner à l'extrémité de la lèvre inférieure une forme plus régulière» En effet , sou bord rouge était très épais et coupé carrément ; en excisant sa partie supérieure, je pouvais l'amincir et le rendre semblable à celui de l'autre commissure j ainsi ce que je perdais d'un côté sous le rapport de l'étendue de la lèvre, je le .regagnais dans l'autre, sous le rapport de sa régularité; J'enlevai donc avec des ciseaux cinq à six lignes de l'extrémité de chaque lèvre, et je les réunis par une seule aiguille et quelques tours de fil; la réunion fut complète et solide le troisième jour. La lèvre inférieure étant désormais immobile, je la réunis de nouveau au lambeau, au moyen de deux aiguilles , après avoir ébarbé les bourgeons charnus avec des ciseaux courbes très minces ', lorque je retirai les aiguilles, la réunion parut solide. Cependant, au bout de deux ou trois jours, malgré l'application la plus exacte des bandelettes agglutinatives, les bords se séparèrent de nouveau peu à peu ; ce ne fut que quelques jours après que je reconnus la véritable cause de ce nouvel échec, envoyant sortir d'entre la lèvre et le lambeau le sommet de la dent canine de ce côté , qui, placée hors de rang et dirigée en avant et eu dehors, correspondait à l'endroit de leur réunion ;|cette circonstance expliquait tout. Je saisis, avec des pinces à bec-à-corbin, la couronne de la dent qui sortait des lèvres de la plaie, et je l'arrachai ; depuis ce moment, la réunion des bords opposés s'est opérée avec assez de rapidité $ elle a commencé d'abord par les
i47 angles , ensuite le milieu s'est réuni par une espèce de pont ; enfin, le 6 décembre, tout était sec. Le dix, j'ôtai les bandelettes, parce qu'elles excoriaient la peau , et irritaient singulièrement la malade ; mais la cicatrice n'était pas assez ferme pour supporter la traction exercée par les parties environnantes : son extrémité inférieure se déchira ; il en résulta une fistule en forme de fente très étroite et de deux lignes de longueur, par laquelle s'échappaient de temps en temps quelques gouttes de salive. Pendant sept à huit jours, j'ai touché le fond avec le nitrate d'argent , et bientôt les bords se réunirent entre eux et aux parties sous-jacentes : la salive cessa découler, et la tistule fut remplacée par une espèce de fossette indiquée dans le dessin.
La plaie du cou était cicatrisée depuis un mois. Dans le principe, on en a rapproché les bords, autant que l'a permis l'indocilité de la malade., à l'aide de bandelettes agglutinatives • ensuite on a eu soin de maintenir les bourgeons charnus au niveau de la peau avec le nitrate d'argent, en sorte que la cicatrice est mince, souple et sans plis ni callosités; elle peut avoir deux pouces de long sur trois ou quatre lignes de large \ elle ne gêne absolument en rien les mouvemens de la tête, et à six pas on la distingue à peine de la peau.
La bouche est régulière ; la lèvre supérieure, plus longue que l'inférieure, est légèrement arquée, en sorte que, vers la ligne médiane, il existe entre elles un éeartement àm deux ou trois lignes qui n'a rien
i48 de désagréable. La lèvre inférieure est presque horizontale, aussi mince à une commissure qu'à l'autre; seulement lorsque la bouche s'ouvre, la commissure qui résulte de la réunion de l'extrémité des deux lèvres ne s'écarte pas jusqu'au bout des deux bords rouges -y mais, quand elle est fermée, les deux côtés sont symétriques ; la cicatrice des bords supérieur et inférieur est à peine sensible 5 l'antérieure, si difficilement consolidée , est un peu plus enfoncée, mais elle est récente, et tout porte à croire qu'avec le temps elle s'effacera comme les autres. On n'aperçoit plus de traces des trous des sutures ; le lambeau n'a presque plus rien conservé de la forme qu'il avait au moment de l'opération ; il s'est accommodé aux surfaces avec lesquelles il a contracté des adhérences. 11 a, en outre, diminué de moitié dans tous les sens, en tirant à lui les bords auxquels il adhère ; la légère clépression qu'il présentait par suite de la longue compression exercée sur lui par les tampons du bandage unissant, a disparu quelques jours après qu'on a cessé d'en faire usage , en sorte que sa surface est aujourd'hui de niveau avec celle des parties environnantes. Cette amélioration est due aussi à l'embonpoint qu'a pris rapidement la petite malade, depuis qu'on a cessé d'être obligé de la nourrir d'alimens liquides 5 elle est de beaucoup plus grasse qu'avant l'opération, quoiqu'elle ne mange pas davantage; c'est probablement parce qu'elle ne perd plus sa salive.
D'après ce que j'ai dit des circonstances défavorables que présente la peau du cou pour servir de
'49 lambeau un peu étendu , on pourrait croire que la gangrène, chez notre malade , n'a été due qu'à la difficulté que pouvait avoir le sang de porter la vie dans les parties les plus éloignées ; celte cause doit bien y avoir puissamment prédisposé , puisque j'ai fait remarquer que les points de suture et les aiguilles qui avaient porté sur les extrémités du lambeau, avaient produit des trous deux ou trois fois plus grands que partout ailleurs, et que la grandeur de ces trous était évidemment due à la formation d'une petite escarre circulaire.^Cependant, si l'on fait attention que ce n'est pas précisément le sommet du lambeau qui s'est gangrené, mais bien la partie du bord antérieur qui correspondait à la dent canine saillante que j'ai été obligé d'extraire; que celte gangrène n'a guère été plus étendue que les dimensions de cette dent, on sera convaincu que la compression exercée par les bandelettes ag^lutinatives et le bandage sur le lambeau, contre un corps aussi dur, en a été la cause déterminante. La destruction de la portion du lambeau qui recouvrait la dent explique pourquoi celle-ci se trouva correspondre exactement à l'intervalle qui séparait le lambeau de la lèvre inférieure, de manière à les décoller lorsque leurs bords avaient été réunis à l'aide des aiguilles. 11 est probable que? sans la présence de cette dent, le bord du lambeau ne se serait pas gangrené, et qu'ainsi la lèvre inférieure se serait réunie au lambeau et eût été maintenue en place par cette union ; s'il en eût été ainsi, la première opération eût suffi. Je dois avouer, ton-
tcfois, que Je bord de la lèvre inférieure étant libre et flottant, contenant dans son épaisseur des muscles assez forts, entrant facilement en contraction sous l'influence de la douleur et de la joie, que la lèvre inférieure, dis- je, eût été plus difficilement maintenue en place que les autres bords de la plaie, et je crois qu'il eût été prudent de la fixer à l'extrémité de la lèvre supérieure, ainsi que je l'ai fait plus tard, en excisant le bord rouge de l'une et de l'autre. Cette extrémité de la lèvre supérieure, épaissie et très vasculaire , se fût réunie bien plus promptement et plus solidement à la lèvre inférieure, que ne pouvait le faire le lambeau plus mince et moins bien nourri ; de cette manière , la lèvre inférieure , bien fixée en. haut parla supérieure, eût, comme le reste delà cir» conférence de la. plaie, servi de point fixe au lambeau, au lieu de tirer sur lui.
E,u résumé, soit que j'eusse pratiqué l'opération en deux temps, c'est-à-dire en laissant reposer la malade huit à dix jours après l'extraction de la dent canine et la réunion de la lèvre inférieure à la supérieure, soit qu'immédiatement après j'eusse pratiqué l'opération principale, je suis convaincu que j'aurais obtenu du premier coup et complètement le résultat que je m'étais proposé.
Le procédé que j'ai employé pour remplacer la perte de substance de la face avec la peau du cou, peut être mis en usage dans une foule de cas analorgues; il est préférable à ceux qu'on a employés yw&. qu'à présent, parce qu'on évite de lemlre le pédicule
el de séparer le lambeau des parties dont il reçoit ses vaisseaux. Les difficultés qui o;it entravé la ^uérisoii de notre petite îiLIe tiennent à des circonstances aïdépendantes du procédé en lui-même, et ne doivent pas intimider ceux qui d'ailleurs pourraient être encouragés par l'exemple même du succès que nous
avons obtenu.
{Archiv. gén. de Médecine).
3d Aulopïastie par simple glissement du lambeau. Ge procédé est réellement celui de Gelse et des ancien s,; ex vicino adducitur dit Gelse ; mais il est juste de dire qu'il a été singulièrement amplifié et perfectionné par les modernes, et particulièrement par Chopart^ par M. le professeur Roux, par M. Roujc de Saint-Maximin, par M. Lisjranc, etc. Ce procédé a pour traits caractéristiques '.Laformalion d'un lambeau dont un des boi'ds fait partie du contour de la solution de continuité qu'on doit réparer^la dissection de ce lambeau au loin, et son attraction sans rotation ni torsion aucune vers le lieu quil doit désormais occuper. Ge procédé a été appliqué à l'uréthroplastie par M. Alliot. Je l'ai mis moi-même en usage dans une opération de génioplastie ; mais c'est surtout pour la cheiloplastie qu'il a été employé.
Observation. Guiarmin (André), 4° aïls* laboureur, entra, à la Charité le 26 octobre 1828, pour y être traité d'une affection à la lèvre inférieure.
Sa maladie a commencé, pendant l'été de 18 13 ,
par une légère tuméfaction delà lèvre,qui bientôt devint douloureuse et se fendilla dans la partie moyenne; une hémorrhagie assez abondante se faisait, à de courts intervalles, par la petite plaie, pendant les mouvemens de mastication. Cet état dura pendant dix ans. Mais, au bout de ce temps, une petite élévation dure, rouge, très-douloureuse, apparut près du bord libre de la lèvre et un peu à gauche, et l'écoulement de sang, déterminé par les mêmes circonstances que précédemment, devint de plus en plus difficile à arrêter. Un emplâtre, d'une nature inconnue, prescrit par un chirurgien d'une ville voisine, et renouvelé deux fois par jour, fit, en quinze jours, disparaître le gonflement de la lèvre, et réduisit la tumeur au volume d'une tête d'épingle.
Mais, au bout de trois ans passés sans aucune douleur, le mal se reproduisit tout d'un coup avec une nouvelle vigueur. Un chirurgien pratiqua avec des ciseaux courbes et en deux coups l'ablation de la partie affectée. La plaie pansée convenablement fut guérie en quinze jours, et le malade continua de se bien porter jusqu'au mois de juin 1828. Une récidive se développa alors, ce qui détermina le malade à entrer à la Charité dans l'état suivant.
La lèvre inférieure offre dans sa partie moyenne et dans toute sa moitié gauche une épaisseur exagérée; à quelques lignes au-dessous de son bord libre , à gauche, se voit une tumeur conoide, dure à sa base , douloureuse à la pression. La peau en est rouge, ex-
Ceplé au sommet où un petit point blanchâtre offre une sorte de fluctuation. Les parties voisines sont dures et engorgées-; le mal s'étend de haut en bas jusques à l'adhérence delà lèvre avec la face antérieure de l'os maxillaire.
M. Roux pratique l'opération le 3o octobre.
Le malade assis sur une chaise, la tête fixée, une incision de trois à quatre lignes est faite à la commissure gauche, l'instrument, après avoir dépassé les limites du mal, est dirigé de haut en bas de manière à pratiquer une incision, qui, partant de l'extrémité de la première, se prolonge à huit lignes environ audessous du bord inférieur de la mâchoire, un peu audelà du milieu de la lèvre; une incision pareille à cette dernière est pratiquée à droite de la tumeur. En pratiquant ces deux incisions l'opérateur eut soin de les faire converger légèrement, afin de diminuer la largeur delà base du lambeau. Puis M. Roux, saisissant celui -ci par sa partie supérieure, détacha de la partie antérieure du cou une portion de peau suffisante pour que, la partie malade enlevée , il pût amener la surface de l'incision au niveau du bord restant de la lèvre. Gela fait, une incision transversale retrancha la partie cancéreuse. La suture entortillée fut pratiquée sur les deux côtés du lambeau, que l'on eut soin de maintenir relevé au moyen d'un fil ciré engagé sous les épingles supérieures , et fixé au bonnet du malade. Le pansement fut achevé à la manière ordinaire.
Aucun accident ne suivit l'opération, et le 2 octo-
i54 bre l'appareil put être levé; à droite et en bas, la réunion est opérée ; en haut, elle n'est encore qu'imparfaite; à gauche, elie n'a lieu que vers la partie moyenne.
Deux petites escarres existent h la partie supérieure de Tune et l'autre incision , elles ont été produites par la pression du petit tampon qui retenait la tête des épingles. Deux bandelettes placées transversalement et une autre oblique soutiennent la lèvre; le reste du pansement se fait comme auparavant.
Le 4 Ja réunion est plus avancée, quoique des deux côtés, elle soit plus complète en bas qu'en haut.
Le 8 on se contente d'un simple bandage unissant.
Malgré tous les soins qu'on a pu prendre', le lambeau qui a servi à remplacer la portion de lèvre enlevée s'est affaissé légèrement, de sorte que [son bord supérieur estàuneligne et demie au-dessous du niveau du reste de la lèvre. Ce bord est recouvert de petits bourgeons de bonne nature et sa surface, ne tardera pas à se cicatriser. L'état général du malade, celui de la lèvre, l'absence complète de douleurs, la sensibilité du lambeau, et la réunion déjà complète dans une grande étendue, tout nous fait espérer une guérison parfaite, sauf une légère difformité.
( Journ. hebd. )
4° Autoplastie par roulement du lambeau. Ce procédé est d'invention tout-à-fait récente; il appartient à M. le professeur Velpeau auquel l'idée en a été suggérée par le besoin de faire disparaître
i55 une fistule laryngo-pharyngienne7ort ancienne, qui s'était montrée rebelle à tous les moyens employés jusque là pour sa guérison; voici quels sont ses caractères : Formation d'un lambeau de lajiguredhin rectangle alongé et dont la base est éloignée de quelques lignes de la solution de continuité • roulement du lambeau sur sa face cutanée et formation d'un bouchon qu'on introduit dans le canalque Von veut obturer. Ce procédé, comme M. Velpeau le fait justement remarquer, peut-être utilement appliqué à la guérison d'autres fistules que les fistules laryngées et pharyngiennes; déjà même il avait été mis en usage, avec succès, par M. Jameson de Baltimore pour la cure radicale de la hernie crurale; et M. Velpeau, d'autre part, l'a essayé, à la vérité sans succès, dans un cas de fistule intestinale située au-dessous et à droite de l'ombilic et survenue sans hernie préalable chez un enfant de quinze ans.
Le procédé d'autoplastie par roulement du lambeau présente deux variétés : dans l'une, comme dans l'observation qui va suivre, on roule le lambeau dans le sens de sa longueur; dans l'autre, on donne au lambeau une largeur plus grande que dans le premiercas, puis on le roule et on le plie seulement entravers. Dans ce second cas., comme le remarque M. Velpeau, le lambeau réclame une certaine attention : sa pointe étant libre, en effet, contre la face cutanée du pédicule, s'échapperait facilement en se reployant en arrière, si l'aiguille
i56 mal fixée , se trouvait entre les moitiés repliées au lieu de les traverser réellement. On évite avec certitude cet accident, qui est arrivé à un des malades de M. Velpeau, en fixant préalablement ensemble le sommet et la racine du pli tégumentaire par un point de suture simple. Alors l'aiguille profonde et la suture entortillée ne sont pas indispensables ; une lanière de diachylon, placée d'avant en arrière et assez longue pour faire le tour du cou, en tiendrait aisément lieu.
Observation. Collot, âgéde 24 ans, bien constitué, tanneur, né en Belgique, habitant la France depuis long-temps, voulant se suicider au mois de mars 1 83 1, crut accomplir son dessein en se coupant la gorge avec un couteau. Tombé sans voix et baigné dans son sang, il reçut bientôt après les soins d'un chirurgien , qui mit fin à l'hémorrhagie, et tenta de réunir la plaie à l'aide de plusieurs points de suture.L'agglutination ne s'effectua que vers les extrémités , et une ouverture susceptible d'admettre l'extrémité dn doigt resta dans le centre de celte solution de continuité , qui n'avait pas d'abord moins de trois pouces d'étendue. Après trois mois de suppuration, les bords, qui s'étaient encore rétrécis d'un tiers, ont fini par se cicatriser isolément. Depuis lors, ses dimensions n'ont plus varié.
Entré à Phôtel-Dieude Paris, vers le milieu d'octobre i83r, et confié aux soins de 1N£. Dupuytren, Collot, honteux de son action sans doute, soutint
i57 d'abord que des pommes de terre avalées gloutonnement, et qui s'étaient arrêtées dans le gosier, au point de faire craindre la suffocation, avaient porté un chirurgien à lui pratiquer dans ce point une incision que rien n'avait pu guérir ; mais pressé de dire la vérité, et voyant que son invention ne réussissait pas, il avoua le fait tel que je viens de le mentionner. Ayant eu connaissance de son séjour dans un établissement public, M- Bennati saisit l'occasion de ce malade pour mettre à l'épreuve les idées qu'il venait d'avancer, et pria M. Dupuytren de lui laisser faire quelques expériences sur la voix, de concert avec MM. Savart et Cagniard-Latour. Étranger à ces expériences, je ne puis ni ne dois en parler, leur résultat devant d'ailleurs être publié par M. Bennati lui-même.
Pour fermer la fistule dont il s'agit, après un mois environ d'essais physiologiques, M. Dupuytren en disséqua les bords dans l'étendue de trois à quatre lignes latéralement, les aviva parallèlement à Taxe du corps, les rapprocha et les maintint ensuite en contact à l'aide de quatre points de suture enloitillée; la réunion n'en fut pas obtenue. A la levée de l'appareil, on vit que les aiguilles, qui tombèrent toutes avec les linges, avaient coupé les tissus. JNéanmoins, la plaie était devenue rouge, cellulaire; on put croire qu'en tenant la tète immobile et fortement fléchie sur la poitrine, on parviendrait à la cicatriser. Cette attente fut encore trompée, et Collot sortit de l'hôpital vers la fin de décem-
i58 bre 1 83 1 , dans le but d'aller demander d'autres avis. Il prétend qu'à la Charité on lui dit que sa fistule e'tait incurable, et qu'il n'y avait rien à faire pour l'en débarrasser. Ce n'est qu'après s'être présenté aux diverses consultations publiques qu'il vint à la Pitié, le ier février i832. Sa plaie, calleuse, entourée d'une cicatrice dure, inextensible, permettait aisément l'introduction du petit doigt, elle occupait la ligne médiane, un peu plus à droite qu'à gauche,, et avait son siège entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde. Le malade la tenait habituellement fermée avec un bouchon de charpie. La salive et les mucosités bronchiques, ainsi que les alimens et les boissons s'en échappaient sans discontinuer, à moins que Ta tête ne fût abaissée. Dans cette position, le malade pouvait parler, quoique d'une voix rauque et saccadée, mais son menton n'avait pas plus tôt abandonné la poitrine, qu'il cessait de pouvoir se faire entendre, et les sons arrivaient à peine formés jusque dans le larynx.
JNul doute, que cette plaie ne communiquât tout à la fois avec le larynx et avec, l'arrière-bouche. J'en acquis la preuve mathématique , en portant l'indicateur gauche par la bouche jusqu'à l'en*,rée des voies respiratoires, pendant que, delà main droite, j'introduisais un tube de gomme élastique par la fistule. Alors, en effet, je reconnus que l'épiglotte, rele-. vée vers la base de la langue, un peu renversée à gauche , avait été détachée du cartilage thyroïde dans toute la moitié droite de sa racine , et qu'il
était également facile , en arrivant du dehors, d'entrer dans la glotte ou dans le gosier. Cet homme. ne nous ayant point dit être entré à l'Hôtel- Dieu, j'étais sur le point de le soumettre à l'opération qu'il avait déjà subie, lorsqu'un élève le reconuut à la Pitié , et me fit part de ce qui s'était passé. Bien convaincu qu'une' tentative qui avait échoué entre les mains habiles de M. Dupuytren me réussirait encore moins, j'abandonnai mon projet.
Il m'en coûtait cependant de renoncer à guérir un malade si jeune et d'ailleurs résigné à supporter tous les essais imaginables. Je songeai aux diverses méthodes déjà connues ou qu'on peut emprunter à l'autoplastie. La cautérisation , soit seule, soit unie à la position fléchie de la tête, n'eût été d'aucun avantage.
Détacher les lèvres de la fistule transversalement au cartilage thyroïde, avant de les rafraîchir, et les réunir comme un bec de Lèvre, me parut d'abord devoir suffire; mais, en y réfléchissant, un peu il fut aisé de voir que la plaie nouvelle m'eût fait perdre dans un sens ce qu'on eût peut-être gagné, de l'autre. En décoller une seconde fois les bords^ à la manière de M. Dupuytren , me sembla au moins inutile, par la raison que, de cette manière, la plaie fermée à son orifice cutané seulement, et par une couche de tissus fort minces, eût permis aux matières soit muqueuses, soit de toute autre nature de se glisser de dedans en dehors , entre iea eouchea désignées, au point d'en empêcher Pag-
i6o glutination, et peut-être de donner lieu à des accidens graves. Si le bord inférieur n'en avait point été rendu immobile et inextensible par son insertion sur un cartilage solide, j'aurais, à l'instar de Gelse et de M. Dieflfenbach, pratique' une incision en dehors, à six lignes de chaque côté, pour assurer ensuite la suture. Un lambeau pris dans les environs, ramené, contourné sur sa racine et fixé par ses bords avec le contour avivé de la fistule , ne m'aurait offert que peu de chances de succès : sa souplesse, le peu d'épaisseur qu'il eût été possible de lui conserver, les difficulte's de l'appliquer convenablement devaient en éloigner l'idée.
J'en étais là lorsqu'il me vint à l'esprit, non plus de coudre un opercule, un couvercle à cette ouverture, comme on le fait au nez , aux lèvres , et à la face en général, mais, bien de la remplir, de la fermer dans toute sa profondeur , avec un véritable bouchon de tissus vivans. L'opération fut ainsi pratiquée le 1 1 février i832 : je taillai un lambeau large d'un pouce, long de vingt lignes, sur le devant du larynx, et je le renversai de bas en haut, ne lui laissant qu'un pédicule large de quatre lignes ; je le roulai sur sa face cutanée, qui devint centrale ou interne par ce moyen ; j'en lis enfin un cône tronqué , ou plutôt une portion de cylindre que j'engageai perpendiculairement jusqu'au fond de la perforation , rafraîchie immédiatement auparavant; je traversai le tout avec deux longues aiguilles, et
. i6i terminai pas la suture entortillée. La réunion eut lieu d'une manière très exacte, supérieurement. Un mois après on ne voyait plus de trou. La voix était rétablie , maïs un suintement se faisait encore de temps à autre par une petite fistule oblique , qu'on pouvait soulever avec un stylet.
Bien que j'eusse à cœur de terminer une cure si heureusement commencée, je ne voulus rien tenter de nouveau pendant la durée du choléra. D'ailleurs Collot, qui se considérait à peu près comme guéri, et qui pendant l'épidémie sut se rendre utile dans les salles , finit par être pris lui-même de la maladie. Le nitrate d'argent, les trochisques de minium étant restés sans effets avantageux, j'en vins à la cautéiisation de la fente avec un stylet chauffé à blanc, le f\ mai. Un double point de suture entortillée qui comprenait , comme la première fois, l'ancienne fistule, en traversant la totalité du lambeau fut appliqué. Un peu plus tard, des bandelettes de diachylum , de la charpie , quelques compresses et un tour de bande fixèrent le tout dans cet état. Les aiguilles tombèrent le quatrième jour, mais la réunion n'en parut pas moins opérée.
Cette dernière opération eut lieu le 16 mai. La guérison était complète le 25, et maintenant 18 juin elle est consolidée.
La parole, la déglutition, la respiration, qui ont si long-temps souffert, s'effectuent aujourd'hu i comme si elles n'avaient j'amais été altérées, comme
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ayant l'accident. J'eusse moins insisté sur les détails d'un pareil fait s'il devait rester isolé, mais je le crois de nature à pouvoir être généralisé. Un chirurgien de Baltimore, M. Jameson, en avait déjà fait l'application à la cure radicale d'une hernie crurale, et dit-il, avec un plein succès. Je présume que certains anus contre nature, quelques fistules uréthrales et d'autres perforations anciennes s'en accomoderont aussi, et que ce mode de déplacement de la peau peut devenir une ressource précieuse dans une infinité de cas, constituer un genre de broncho-plastiqu© ; pour le moins aussi avantageux que ceux qu'il serait permis d'emprunter à la rhinoplastique. (Velpeau, Menu surlesjist* larjng.)
5° Autoplastie par migration successive du lambeau. Ce procédé est fondé sur la possibilité de transporter une portion de notre corps d'un lieu dans un autre très éloigné du premier, à la faveur d'un certain nombre de dissections et de greffemens successifs , possibilité que j'ai signalée plus haut. Du reste la constitution de ce procédé n'est pas une pure spéculation de l'esprit; déjà il a été heureusement appliqué par M. le professeur Roux dans un cas de génioplastie que j'ai rapporté. On conçoit, en effet , qu'il puisse être d'un très grand secours dans des circonstances où l'on ne peut trouver à prendre un lambeau suffisant au voisinage de la solution de continuité.
ê° Autoplastie par dédoublement d'une partie. Mi le professeur Roux est encore l'inventeur de ce
procédé; il Ta mis eri usage sur la jeune fille que j'ai citée dans le paragraphe précédent pour une opération de génioplastie; mais il pourrait s'appliquer, à la rigueur, à d'autres cas que celui-là. L'essai de M. Roux n'a pas eu le succès qu'on aurait pu espérer , mais il n'en marque pas moins un véritable progrès de l'art autoplastique qui sera sans doute plus heureux, sous ce rapport, dans une aulra circonstance. Le procédé d'auto plastie, par dédoublement de parties, ne peut s'appliquer qu'à des réparations faites sur des régions à deux tégurnens, comme les joues, les lèvres, les paupières; il consiste à séparer une de ces régions suivant son épaisseur, en deux moitiés égales; à commencer la dissection à une distance de la solution de continuité qui représente, en étendue, l'étendue qu'on 'veut donner au lambeau ; à laisser celui-ci adhérer près de la circonférence de la solution de continuité ; à séparer alors lune de l'autre les deux parties, de façon à ce que la membrane muqueuse de l'interne devienne extérieure ; et enfin à opérer la réunion du lambeau ainsi retourné, On comprend que la membrane muqueuse puisse prendre à la longue, sous l'influence du contact de l'air, assez des caractères delà peau pour que cette réparation paraisse satisfaisante.
7° Autoplaslie par soulèvement du lambeau. M. le professeur Velpeau a imaginé cet ingénieux procédé pour le cas d'une énorme fistule vésico-vaginale sur laquelle on avait déjà vainement essayé
i64 une foule d'autres moyens; sans doule l'opération n'a pas réussi, mais un seul fait n'est pas suffisant pour faire rejeter ce mode opératoire; il me paraît , au contraire, devoir réussir quand il sera appliqué dans des circonstances moins défavorables. Je signale ici ce procédé parce qu'il pourrait peut-être aussi être de quelque utilité dans certaines fistules rectales et buccales; du reste, voici comment M. Velpcau a procédé dans le cas particulier que j'ai cité : il a taillé un lambeau en forme de pont sur la paroi postérieure du vagin ; il a laissé adhérer ce lambeau par ses deux extrémités; trois fils passés sous ce pont , puis à travers chacune des lèvres de la fistule furent liés de manière à ce que le lambeau devenu saillant dans la vessie offrît sa concavité du côté du vagin, et se trouvât comme à cheval sur la fistule.
8° Autoplastie par inversion ou par doublement du lambeau. Cet ingénieux procédé opératoire a été imaginé par Delpech et par M. DieiTenbach pour la réparation des parties formées d'un double tégument, et libres par un de leurs bords comme les lèvres, les paupières; il est fondé sur l'observation que ios lambeaux qu'on emploie ordinairement à la réparation de ces parties subissent une crispation % onsidérable à mesure que la cicatrice avance, se retournent et se racourcissent en proportion. Tagliaeozzi connaissait très bien cette tendance des lambeaux ; aussi leur donnait-il une longueur exubérante , afin de permettre au travail cle la nature de se faire librement * et pour donner, dans la rbi-
i65 noplastie, à l'extrémité du nez, cette forme arrondie qui la caractérise.
Ce procédé consiste à disposer un lambeau suffisamment long, lambeau tantôt cutané, tantôt muqueux, pour qu'il puisse être retourné en dedans ou en dehors au niveau du bord libre de la partie qu'on veut restaurer , et aie réunir aux parties dans cet état de doublement. Ce procédé est remarquable sous plus d'un rapport: il établit à l'avance une inversion qui ne manquerait pas d'avoir lieu par la suite, spontanément, mais dont plus tard on ne pourrait justement calculer l'étendue; il s'oppose en grande partie à la rétraction consécutive de la partie; enfin, il permet une création plus parfaite, puisqu'il donne à la partie nouvelle deux tégumens très analogues à ceux de l'ancienne , la peau se transformant en muqueuse, et réciproquement, celle-ci en peau. Delpech s'est surtout appliqué à refaire des paupières et des lèvres en retournant la peau de son lambeau en dedans; DiefTenbach, au contraire , s'est occupé à restaurer des lèvres en conservant assez de muqueuse pour la retourner en dehors et pour former le bord libre de ces parties. M. Lisfranc vient aussi tout récemment d'appliquer ce piocédé, d'après les idées de MM. Labat et Pinel-Granehamp , à la formation de la partie inférieure d'un nez; et il a obtenu uu résultat très satisfaisant.
Observation. — Ud homme âgé de cinquantequatre ans, doué d'une constitution faible, fut admis à l'hôpital Saint-Eloi dans l'automne de 182a, portant un cancer ulcéré et ancien , qui avait détruit la presque totalité de la lèvre inférieure; il n'en restait, dans le sens de la largeur , qu'une petite partie vers les commissures , et, dans le sens de la hauteur, la destruction s'étendait jusqu'au menton. L'altération comprenait le tissu des gencives^ mais on pouvait s'assurer par la mobilité de l'espèce de plastron dur qu'elle y formait, que l'os sous-jacent n'était pas intéressé, et qu'il ne serait pas mis à nu par la dissection de ce qui le recouvrait. Il était donc possible, une opération étant la seule ressouce à invoquer, d'enlever la totalité de la maladie locale, en conseil vant l'os maxillaire entier ; il était de même possible de conserver une petite partie du muscle orbiculaire labial inférieur^ attenant aux deux commissures,
Le malade fixé sur un siège solide, nous traçâmes avec de l'encre l'étendue de la résection qu'il fallait faire à la lèvre inférieure. Sur cette forme, nous dessinâmes de même l'étendue nécessaire en langueur et en largeur, dans un lambeau des tégumens de la région antérieure du cou , pour l'usage auquel il était destiné. Ce lambeau devait commencera huit lignes au dessous delà base de l'os maxillaire, s'étendant plus ou moins inférieurement, et se terminer en pointe. Nos calculs nous conduisirent jusque près del'extré-? mité supérieure du sternum , pour cette extrémité inférieure j quant à la base, elle ne put être réduite
au dessous de dix-huit lignes de largeur. A partir de ce point, les deux lignes qui traçaient la forme dés côtés du lambeau, s'écartaient légèrement entre elles pour faire un renflement peu marqué; après quoi, elle s'inclinaient l'une vers l'autre, de manière à finir par Une angle aigu.
Ces préliminaires remplis, nous enlevâmes le cancer, en le séparant de la lèvre et de l'os maxillaire, par des sections placées partout dans les parties saines; l'ablation étant faite, elles laissèrent une brèche demi-circulaire , de toute la largeur de la boucle. Deux ligtures furent nécessaires, et pratiquées sur le champ, au moyen du Tenaculum.
Alors, nous limes les coupes propres à circonscrire le lambeau, et nous le disséquâmes jusqu'à la hauteur de sa base , ayant soin de comprendre dans son épaisseur la grande partie du tissu cellulaire sousjacent. La pointe de son extrémité inférieure fut retranchée pour l'arrondir.
Aussitôt, le tiers inférieur du lambeau fnt doublé sur la face profonde du tiers ascendant, et ces deux parties furent assujéties entre elles par deux points de suture.
Alors, le tiers supérieur qui élait demeuré simple iût renversé en haut et tordu d'un côté à l'autre ; par là, une partie de la surface cellulaire de ce même tiers supérieur qui était demeurée nue, fut mise en contact avec une partie de Tos maxillaire qui avait été dépouillée ^ ensanglantée, et mise dans des con** ditiini pfopres à la -réunion immédiate \ \é% bord* du
i68 lambeau double furent réunis à droite et à gauche , par des points de suture, avec les restes delà lèvre perdue.
Restait la plaie du cou qui résultait de la dissection du lambeau. Elle montrait à nu une partie du cartilage scutiforme, du cricoïde, du corps thyroïde et des muscles slerno-thyroïdiens. Livrer cette grande surface à la suppuration nous parut imprudent, et nous nous fortifiâmes dans l'idée déjà conçue d'avance, d'en rapprocher les bords par plusieurs points de suture, qui furent pratiqués sur le champ.
Cette opération , quoique minutieuse , n'avait pas coûté de trop vives douleurs au malade; il ne fut pas nécessaire de recourir à l'opium. Le lambeau s'engorgea, devint rouge , chaud, et donna les plus grandes espérances ; pendant les quatre premiers jours , il ne survint point d'accident, et le malade était dans une quiétude parfaite.
Le quatrième jour, une odeur désagréable nous fit examiner les choses plus attentivement qu'à l'ordinaire : Le feuillet interne du double lambeau se trouva mortifié à moitié. Nous étions bien assuré que la chose n'avait pas lieu la veille. Néanmoins, le feuillet extérieur tenait d'une manière assez solide de l'un et de l'autre côté : nous en acquîmes la cercertitude en enlevant la plupart des points de suture du lambeau ; nous ne réservâmes que ceux qui répondaient aux commissures.
Le troisième jour encore, tout était dans un état rassurant. ISous avions seulement à craindre que le
lambeau réduit à un seul feuillet, eut moins d'utilité
que nous avions pu nous en promettre.
Le septième jour, la gangrène avait entamé le bord supérieur du feuillet antérieur du lambeau, par le côté droit seulement.
Le huitième et le neuvième , les progrès de la mortification s'étendirent vers le côté gauche, et firent les mêmes progrès qu'à droite ; là se borna la destruction que la gangrène opéra, et en coupant le pédicule, nous dûmes conserver la portion du lambeau qui n'avait point péri. Elle suffit pour unir les deux côtés de la brèche labiale; mais la lèvre ne fut point remplacée , sa place fut seulement occupée par une portion de peau simple , laquelle, comme il était aisé de le prévoir, se crispa sur le face profonde et découvrit les dents jusqu'à leur collet.
Quant à la plaie du cou, la réunion s'y opéra clans la plus grande partie. Quelques point supérieurs suppurèrent, mais la cicatrice y fut très peu apparente.
(Delpeçh , Clin. chir.J
Observation. Un jeune homme de dix-huit avait été long-temps tourmenté par une dartre rongeante, alors guérie. Il était très-défiguré. Les ulcères avaient non seulement rongé la partie externe du nez, mais encore tellement rétréci la bouche, qu'il était fort difficile d'y introduire le petit doigt. Le bord de ce trou circulaire était dur et calleux, nullement extensible.
Le malade était assis sur une chaise , la tète sou-
tenue par. un aide, je plongeai la branche aiguë d'une paire de ciseaux, du côté droit, dans l'angle supérieur du trou, l'enfonçai à une certaine distance entre les parties molles de la joue et la membrane muqneuse, et coupai les premières. Alors je pus introduire le petit doigt dans l'ouverture. Je m'en servis pour faire saillir la joue droite,, je glissai encore la branche de l'instrument sur la face celluleuse de la membrane muqueuse, et coupai la peau de la joue jusqu'à l'endroit où je projetais de faire le coin de la bouche. Gela fait, la languette cutanée comprise entre les deux plaies , fut soigneusement détachée de la muqueuse avec les ciseaux. Je pratiquai de même une languette semblable au côté gauche de la joue, en ayant soin aussi de ne pas léser la membrane muqueuse. Alors le malade se trouva en état , par l'abaissement de la mâchoire inférieure, d'écarter largement l'un de l'autre les bords à vif du sillon ainsi pratiqué. Il résulta de' là une forte tension delà muqueuse, qui ressemblait à la membrane disposée entre les doigts d'un oiseau aquatique ; maintenant je séparai celle-ci de la joue, tout autour, en dedans, et dans l'étendue de quelques lignes, puis je la fendis des deux côtés dans le milieu ; je la ménageai seulement avec intention dans les angles.
Le sang ayant été bien épongé, je procédai à la restauration. Je saisis le bord de la muqueuse , et l'attirai assez à moi pour qu'il vînt à toucher le feord externe de la peau de la face, avec lequel je l'unis
J7X par une intime suture. Ayant ainsi consolidé les
bords de la muqueuse aux quatre points moyens des deux lèvres, j'attirai fortement au dehors la muqueuse épargnée dans les angles ; je réunis là aussi les bords avec soin , et j'eus ainsi les coins de la bouche également recouverts. Alors je pratiquai de nouvelles sutures sur les points nombreux des lèvres, afin que chaque point de la muqueuse touchât immédiatement au rebord épidermique de la peau. Ces sutures étaient, les unes simples, les autres entortillées.
Cette opération de border la plaie avec la muqueuse ne présenta des difficultés que dans les angles. Quelques aiguilles achevèrent de réunir les bords delà muqueuse avec les petites surfaces cutanées de l'ancieune ouverture buccale, après que celles-ci eurent été incisées en travers sur le côté.
L'opération terminée , on appliqua de suite des fomentations froides, qui, pendant plusieursjours, furent continuées jour et nuit. Au bout de vingtquatre heures , je pus déjà enlever une partie des sutures; le troisième et le quatrième jour, je retirai les autres, réservant pour les dernières celles des angles, où la réunion importait le plus. La réunion par première intention s'était faite sur presque tous les points des lèvres ; sur deux ou trois seulement, on voyait quelque peu de suppuration , qui céda On peu de jours, à des lotions avec l'eau de Goulard tiède» Le malade fut guéri avant quinze jours, L'o«*
pération lui avait procuré une véritable bouche , avec des lèvres rouges , qui, dix-huit mois après , n'avait encore éprouvé aucun rapetissement.
(Dieffenbach.)
90 Autoplastie par collement primitif et section 1 secondaire du pédicule du lambeau. Ce procédé est celui de Dieffenbach qui l'a imaginé spécialement pour la rhinoplastie; mais il est évident que s'il est bon pour cette autoplastie en particulier, il doit l'être pour beaucoup d'autres également.
M. Dieffenbach, dèslepremierjour de l'opération, insère le pédicule de son lambeau, ce qu'il appelle le pont, dans une incision sans perte de substance , qu'il pratique aux parties molles qui séparent le lambeau de la solution de continuité; le pédicule se greffe dans ce point par ses deux bords , en se recoquillant sur lui-même dans le sens de sa largeur. Enfin quand le lambeau est parfaitement agglutiné avec les parties, Dieffenbach cerne la saillie formée par le pédicule au moyen de deux incisions, et il l'extirpe.
M. Dieffenbach a parfaitement compris que s'il enlevait sur la racine du nez, dès le premier jour de l'opération , une quantité de peau suffisante pour y coller convenablement le pédicule de son lambeau, il sacrifierait une trop grande quantité des vaisseaux nourriciers de celui-ci, et compromettrait le succèsde •on opération ; c'est pour cela qu'il se contente de prolonger une des incisions du front sur le nez , et
»?3 , qu'il y insère ce pédicule qu'il enlève plus tard. Mais
pourquoi compliquer l'opération primitive de cette coaptation d'une partie qu'on ne veut pas conserver? Je l'avoue, je ne le comprends pas. En un mot, en disposant son pédicule, comme il le fait dès l'abord j Dieffenbach l'arrange de telle façon qu'il ne peut le conserver ; par conséquent , il serait préférable de ne pas le coller du tout , comme dans le procédé des brames, et de l'emporter ensuite. On aurait ainsi une opération plus simple, aussi avantageuse, plus avantageuse même, puisque le haut du nez n'aurait aucune cicatrice. Au reste qu'on juge ce procédé par l'observation suivante :
Observation. — Un homme avait perdu quatre ans auparavant le bout du nez en duel. On essaya envain la réunion immédiate; le bout du nez se gangrena, mais le moignon guérit rapidement. Il n'avait été enlevé que la partie inférieure des ailes ; la cloison avait perdu environ les deux tiers de son étendue, de sorte que son moignon faisait une saillie de quelques lignes.
Je taillai d'abord à la partie supérieure du front une languette large d'un pouce pour la cloison , puis je m'écartai encore de six lignes à droite et à gauche , afin de procurer au lambeau la largeur convenable pour le bout et la partie supérieure des ailes, et je terminai à la racine du nez les incisions dirigées obliquement en dedans. La longueur de
cette bandelette inférieure destinée à la nutrition
du lambeau, était de neuf lignes. Ensuite je fendis le dos du nez dans toute sa longueur. Cette incision était le prolongement de l'incision qui descendait de la droite du front. Âpres avoir détaché la peau des os dans l'étendue de quelques lignes , afin de procurer de l'espace au lambeau, je retournai celui-ci et le fixai au moignon nasal par dixneuf aiguilles servant à attacher: trois la cloison , huit le bout, et huit le front avec les deux côtés de la peau du nez. Enfin six autres aiguilles rapprochèrent îa plaie du front. Gomme malgré l'extrême tension de celle-ci, il restait encore une distance de neuf lignes au milieu du pont, je fis à chaque tempe , immédiatement sous la chevelure, une insicion longue de plusieurs pouces, et allant jusqu'à l'os. Les deux artères temporales furent coupées, et j'entretins Phémorrhagie jusqu'à ce qu'il eut coulé une livre de sang. Ces incisions permirent de réunir parfaitement la plaie frontale.
Je prescrivis un régime antiphlogistique sévère, et des applications continuelles de glace sur le front. Quelques minutes après la fixation du lambeau, il cessa d'être pâle, et au bout d'une demi-heure, il était rouge ; le soir il y avait beaucoup de gonflement. Je fis faire une saignée de douze onces, qui modéra beaucoup les accidens inflammatoires généraux et locaux.
Les jours suivans j'acquis la conviction que l'opération réussirait, Tous les points du lambeau» ex*
*7f trêmement tuméfiés , étaient intimement réunis avec les bords du nez., de sorte qu'on put retirer les dernières aiguilles le troisième jour. La plaie du front était réunie aussi , sauf un petit point dans le milieu .Cependant je continuai les antiphlogistiques, et le troisième jour, une fièvre assez forte , avec gonflement de la face , nécessita une seconde saignée de dix onces.
Peu à peu tous les phénomènes inflammatoires cédèrent, le gonflement de la face tomba, le lambeau s'amincit , ses côtés s'affaissèrent, le bout du nez devint plus saillant , la cicatrice frontale prit plus de solidité en haut et en bas ; son milieu donnait du pus de bonne nature. Alors on rapprocha les bords à l'aide d'étroites bandelettes agglutinalives; au bout de quinze jours, la guérison était en grande partie achevée. Le nez était très-informe , et remarquable surtout par un dos fort gras.
Trois semaines après l'opération je procédai à l'agrandissement où plutôt à la formation de la partie antérieure des narines. A cet effet, je taillai dans ' la portion transplantée de la rrgion frontale qui limitait les narines en devant, une languette étroite , dont la plus grande largeur était tournée vers la partie postérieure de la narine, la plus petite vers le bout du nez , et je creusai le fond de la fosse ainsi produite, en enlevant de la graisse et du tissu cellulaire afin de pouvoir enfoncer davantage le petit lambeau. Ensuite je fixai le lambeau de chaque narine au moyen
d'une petite plaque de plomb percée , sur les ouvertures de laquelle fut passée une fine aiguille:, qui traversait le lambeau d'outre en outre , et sortait sur le dos du nez. D'autres petites plaques de plomb appliquées en dehors recevaient les pointes des aiguilles , qui furent alors tordues en spirale avec des pinces.
Au bout de huit jours , les petits lambeaux paraissaient réunis dans le fond , j'enlevai les aiguilles avec les plaques de plomb j mais les lambeaux se soulevaient un peu. Un léger érysipèle qui existait disparut en peu de jours.
La forme totale du nez était encore loin de me satisfaire. Pour la corriger , j'extirpai de toute la longueur du dos le pont cutané devenu alors fort étroit, et je réunis ensemble les anciens bords de la peau. Cette opération fut faite deux mois après le commencement de tout le traitement. Je plongeai le bistouri dans la glabelle , le fis descendre le long du côté droit du nez. Après l'incision de toute la languette cutanée, il resta sur le dos du nez un sillon long, profond et assez large. Afin d'en pouvoir réunir les bords, je les détachai latéralement des os nasaux, aussi loin qu'il avait été nécessaire autrefois de le faire pour ajouter le pont entr'eux ; ensuite j'eus besoin de onze sutures entortillées.
La forme du nez surpassa alors mes espérances. Il avait le bout mince et long, avec un dos droit. Je fis de suite des fomentations froides, et prescrivis un régime exigu. Je retirai les premières aiguil-
dès lé troisième jour, et les autres le lendemain.
Deux choses encore me déplaisaient, la courte et épaisse cicatrice au milieu du front, et l'aplatissement des petits lambeaux. J'y voulus remédier. Au bout de quinze jours j'extirpai la cicatrice, et réunis les bords avec quatre aiguilles. Cette fois la réunion se fît parfaitement par première intention, et je pus enlever les aiguilles le troisième jonr. Huit jours après j'améliorai encore la forme des narines, en enfonçant un peu davantage les lambeaux dans le bout du nez par de petites incisions.
(Dieffenbach.) ''
io° Autoplastie par agglutination secondaire du pédicule du lambeau. Ce procédé, comme beaucoup de ceux que j'ai déjà décrits, a été institué pour la rhinoplastie ; mais comme plusieurs autres , il peut être d'une application générale, et doit pour cette raison trouver place \r\. L'idée m'en a été inspirée par le désir de conserver au lambeau les vaisseaux de son pédicule, en ménageant, dans les premiers temps, les anastomoses de ces vaisseaux avec ceux du dos du nez qui ont avec eux des relations immédiates. Du reste, voici comment je l'exécute : l'opération est pratiquée d'abord suivant le procédé des brames, et Iorsqu'esX arrivé le temps de s'occuper du pédicule, au lieu de le couper,, et de façonner la partie supérieure du nouveau nez , je pratique l'ablation des tégumens du dos du nm au dessous du pédicule, depuis la racine do
17$ eelui-ci jusqu'à la solution de continuité; je dédouble la peau du pédicule qui s'était déjà recoquillée sur elle-même dans le sens transversal, à la faveur d'une légère compression , je l'accolle sur le nez à la place des tégumens qui viennent d'élre détachés, et je fais complètement disparaître le pont qu'il formait entre les sourcils.
Ce procédé a l'avantage : i* de ménager au moment de l'opération primitive beaucoup plus devaisseaux dans la racine du lambeau que le précédent , de telle-sorte qu'avec lui, la gangrène est tout-à-fait impossible ; 20 de conserver au lambeau après l'agglutination secondaire de son pédicule, la moitié de ses vaisseaux ce qui lui, permet de conserver sa couleur et sa chaleur normales- 3° de procurer un nez dont le dos est plus continu avec le front, mieux soutenu de ce coté et, pour cette raison, arrondi vers sa pointe.
il* Autoplastie par enfoncement de la peau. Ge procédé a été récemment inventé par M. le professeur Gerdy , pour la cure radicale des hernies ; il consiste à déprimer la peau en cul-de-sac, le plus profondément possible, à travers l'ouverture herniaire | et à la maintenir dans cetle position avec des iî!s, jusqu'à ce que le bouchon qu'elle forme ait contracté de solides adhérences avec les parties voisines.
