CHAPITRE PREMIER

Suites normales de l'autoplastie.

Les conséquences normales de l'autoplastie sont relatives au lambeau qui a été transplanté , et à la partie de laquelle ce lambeau a été extrait.

Pendant l'opération et immédiatement après, le lambeau qui a servi à faire l'autoplastie devient pâle, flasque, froid et insensible; la piqûre des aiguilles , ressentie vivement par les malades quand celles-ci traversent les bords de la solution de continuité , leur semble presque étrangère, lorsqu'elles intéressent le lambeau.

Au bout de quelqu» temps, une heure au plus, le lambeau devient violet, il se tuméfierse réchauffe, mais reste insensible, si ce n'est près de son pédicule; bientôt sa chaleur augmente, ainsi que sa tu-

i8j méfaction, et il devient luisant dans quelques points.

Après quelques heures , si les choses doivent se passer de la manière la plus heureuse, le lambeau devient d'un rose foncé, le malade y sent quelquefois des battemens ; dans d'autres cas, la teinte violacée persiste, et Ton est forcé de dégorger le lambeau embarrassé par le sang veineux à l'aide de moyens artificiels.

Vers le quatrième, quelquefois même au troisième jour , l'agglutination est bien e'tablie dans la plus grande partie des surfaces contiguês ; c'est même une chose fort remarquable que la facilité et la rapidité avec laquelle cette agglutination a lieu à la suite de Tautoplastie. Serait-ce que la vitalité diminuée du lambeau, empêcherait les phénomènes inflammatoires de s'y élever au-delà du degré nécessaire à la formation de la matière pseudo-membrar neuse ? Cette conjecture me paraît probable.

Après îe<îixième jour, l'agglutination des parties les plus réfractaires du lambeau est presque toujours complète, à moins qu'on ait été obligé de lier beaucoup de vaisseaux sur lasurface d'application de celui-ci. A cette époque^ déj à la peau commence à se contracter sur elle-même et à prendre une densité, une résistance qui lui étaient étrangères auparavant; au moment de l'opération de la rhinophlastie , parexemple, le lambeau est si flasque, qu'il s'affaisse entièrement sur l'ouverture de la solution de continuité, et que le chirurgien qui pratique cette opé-

i88 ration pour la première fois , est tenté de prendre en pitié l'œuvre qu'il vient d'achever ; mais au bout de dix à quinze jours, ce lambeau contracté a pris de la solidité , il se tient relevé sur l'ouverture des narines, et semble prendre les caractères de la région à laquelle il appartient désormais.

Après un mois, le lambeau présente une contraction plus grande encore qu'auparavant, il tend à se rouler sur sa face profonde et à devenir gibbeux en dehors ; en même temps, il acquiert une densité proportionnée à l'étendue qu'il perd en surface, et si le chirurgien peu expérimenté , necomptantpassur ce changement, n'y a pas pourvu à l'avance en donnant à son lambeau une longueur en excès qu'il tient en réserve, la partie restaurée s'altère plus ou moins profondément et devient même parfois aussi ou plus difforme qu'avant l'opération. Tagîiacozzi connaissait bien cette tendance des lambeaux autoplastiques; et le premier, il nous a enseigné les moyens de l'empêcher de devenir fâcheuse, ou même delà faire tourner au profit de la bonne conformation des parties.

A l'époque qui vient d'être précisée , le lambeau donne des signes non équivoques de sensibilité dans toutes ses parties, surtout au voisinage de son pédicule; mais ce qu'on observe de plus remarquable, c'est l'erreur dans laquelle tombent les malades, touchant le lieu auquel, parfois, ils rapportent les sensations qu'ils éprouvent : lorsqu'on irrite le lambeau, les malades rapportent l'impression doulou-

reuse à la région que celui-ci occupait avant l'opération; et réciproquement^ quand on percute la surface naguère occupée par le lambeau, le choc est rapporté à celui-ci. Ces curieux phénomènes ont été particulièrement observés sur des malades qui avaient subi l'opération de la rhinophlastie. Je ne sache pas que même chose ait été constatée dans d'aulres cas; mais comme l'analogie porte à croire qu'il doit en être ainsi , ce fait m'a paru devoir être généralisé. Du reste, il parait que cette aberration de la sensation n'a pas été observée chez tous les malades, car M. Dieffenbach en conteste la réalité avec une assurance qui m'a paru grave, de la part d'un homme qui s'est autant occupé que lui d'autoplastie; voici ses propres expressions ; je traduis littéralement : cerne parait toutefois être une assertion faite àplaisii\ quand Lisfranc dit qu'une piqûre faite au nez fabriqué avec la peau du front^ cause une piqûre que le malade sent au front et non au nez.

Je proteste dé toutes mes forces contre l'assertion du chirurgien de Berlin; non seulement, en effet, les phénomènes nerveux que jai rapportés ont été observés directement par M. Lisfranc, mais j'en ai constaté moi-même et l'ait constater la réalité à tous leséJèves de l'hôpital Beaujon, et à tous les médecins français et étrangers qui sont venus voir mes opérés. Un des honorables juges de ce concours, pourrait, au besoin, certifier la vérité de ce que j'avance.

Quoiqu'il en soit de cette discussion qu'il impor-

tait de vider, il n'est pas impossible de concevoir théoriquement l'aberration nerveuse qui a été indiquée : en effet, l'impression qui est rapportée au front après la rhinoplastie, se propage du nez vers le cerveau suivant des filets nerveux qui normalement appartiennent au front; elle vient frapper l'organe sentant, là où arrivent à l'ordinaire les impressions frontales; de là l'erreur dans laquelle tombe celui-* ci et par laquelle il attribue au front ce qui appartient au nez. Il n'est pas aussi facile de concevoir comment les impressions venues du front sont rapportées au nez. A la vérité, il faut en çonvenifc, cette dernière aberration n'est pas aussi constante que la première.

Au bout de quelques mois les phénomènes nerveux précédens deviennent moins manifestes qu'auparavant, et finissent même par cesser complète-^ ment. C'est probablement cette circonstance qui à abusé quelques personnes sous ce rapport : elles ont fait leurs essais trop tard et ont laissé passer le moment favorable pour l'observation des phénomènes,. Les deux malades auxquels j'ai fait la rhinoplastie sont restés long-temps à l'hôpital après leur guérison, le premier, trois mois, le second, huit. Celui-ci ne présentait plus d'aberration nerveuse depuis long-temps quand je l'ai perdu de vue ; celui-là en offrait encore quelques traces, mais obscures, à sa sortie de l'hôpital.

A mesure que l'on s'éloigne de l'époque à laquelle l'autoplastie a été pratiquée , on voit s'aceoflapMr

dans le lambeau transplanté quelques phénomènes qui ne sont guères moins remarquables que les premiers. Les bulbes des poils s'atrophient le plus souvent et les poils tombent; aussi y a-t-il peu d'inconvéniens à transplanter un lambeau de peau velue sur un point du corps qui naturellement ne présentepas de poils; car par le fait delà marche des choses le lambeau devient bientôt glabre , ou reste seulement couvert d'un léger duvet . Chez un de mes malades la sous-cloison du nez avait été taillée dans la peau de la racine des cheveux ; ceux-rci ne tardèrent pas à tomber et furent remplacés par des poils fins , soyeux, eourts et plus blancs que nel'étaierit les poils primitifs.

Le lambeau reprend tout a fait sa couleur et sa chaleur normales dans certains cas , pas toutà-fait dans d'autres. II est bien entendu qu'en tout ceci il n'est réellement question que des lambeaux à pédicule étroit comme celui de la rhinoplastie. Sur les malades que j'ai opérés j'ai toujours vu les choses se passer comme je viens de le dirfi; si M. Dieffenbach n'a pas vu la même chose arriver aux siens , c'est probablement parce qu'il s'attache , comme je l'ai dit plus haut, à laisser le moins possible de vaisseaux dans le pédicule de ses lambeaux , tandis que moi j'emploie tous, mes efforts, je mets tout le soin dont je suis capable à y conserver les vaisseaux les plus gros. Il me suffira de rapporter parallèlement les deux faits suivans, pour montrer combien cette différence dans

la constitution des pédicules des lambeaux, établît de dissemblance entre les résultats. Voici comment s'exprime M. Dieffenbach, relativement aux résultats de son procédé ;

Je vais, parmi seul exemple, prouver combien, à tous égards^ la portion de peau transplantée diffère encore du reste. Un homme à qui j'avais fabriqué un nez avec la peau du front, fut atteint à" ictère six mois après sa parfaite guérison; la peau de tout son corps, celle de la face surtout, était aussi foncée que si on l'eût frottée avec de la gomme-gutte ; mais le nsz d'ailleurs, de couleur naturelle et rougeâtre , était d'un blanc éblouissant quand il avait chaud, et devenait d'un bleu foncé dès qu'il étaitfrappé par le froid.

L'observation suivante de l'un de mes opérés fera foi, au' contraire , que Se lambeau peut participer aux maladies de la peau de la face quand il jouit d'une vitalité suffisante :

Observation. A la débâcle de la journée de Waterloo , le nommé Gressan (Eustache) reçut, de la main d'un Anglais, un violent coup de sabre qui porta au milieu de la face : le nez fut coupe' en totalité près de l'extrémité antérieure des os propres qui furent eux-mêmes un peu endommagés. La lèvre supérieure fut également coupée , mais non entièrement. Enfin le coup avait été. si vigoureusement appliqué, que les cinq dents moyennes de l'arcade dentaire supérieure furent détachées avec une portion de leurs alvéoles respectives. Cep en dan.t, malgré cette énorme blessure, malgré le sang abon-

i93 dant qui s'écoulait de tous les points, Gressan tint bon , et, sans s'inquiéter de son nez qui était tombé à ses pieds, il conserva assez de forces pour donner la chasse à son meurtrier qu'il atteignit , et par la mortduquel il tira vengeance de la perte qu'il venait de faire. Quelques instans après, il fut conduit à l'hôpital, où il reçut les soins qu'exigeait son état.

Plusieurs points de suture furent appliqués sur la lèvre supérieure , qui pendait au devant de la bouche. Ses deux angles restant encore adherens, recevaient les artères coronaires, et se trouvaient par conséquent daus les conditions les plus favorables pour une réunion prompte et facile. Le succès fut en effet complet, et, en très peu de temps, les parties détachées avaient repris leur position naturelle. Il ne resta que deux cicatrices partant de chacune des commissures, et remontant le long du sillon labio-nasal. Elles existent encore, comme on le pense bien, mais elles sont peu difformes.

Le nez manquait, et il manquait en totalité, ainsi qu'on vient de le voir. Lorsque les portions d'os nécrosés furent détachées ; lorsque la suppuration se fut tarie, et que la cicatrisation fut achevée, il fallut bien , d'une manière ou d'autre, parer à cette énorme perte de substance. Un nez postiche au moins lui était indispensable : il s'en fit faire un en argent, et il le porta. Il en éprouva d'abord une très grande gène, mais peu à peu il s'y habitua et il n'y songea plus.

Cependant à la longue son nez s'usa : la lame d'argent s'affaiblit sur tous les points, se perfora çà et là, et force lui fut de recourir de nouveau à l'emplette. Mais cette fois -ci ses moyens ne lui permirent pas de se munir ( qu'on me passe l'expression ) d'un meuble si aristocratique : il fallut rabattre de ses prétentions, et l'argent dut faire place au modeste cuir bouilli. C'est avec la plus grande peine du monde qu'il pouvait le maintenir en place : il e'tait, pour le malade, mille fois plus gênant encore que son prédécesseur; par comble de malheur, quelque temps après il devint bossu sur divers points : enfin, il était plus difforme que la difformité même : c'était , dit plaisamment le malade , un nez à faire peur, même aux rats les plus affamés.

C'est au milieu de ces .circonstances que Gressan vint à faire connaissance* d'un chirurgien distingué de Rouen. Ce dernier, après avoir examiné attentivement les parties, fut convaincu qu'on pourrait facilement remédier au mal, et remplacer ce déplorable nez postiche par un nez en nature. Il proposa donc une opération au malade. D'après les conventions, la- main d'oeuvre ne devant rien coûter, la matière étant, d?un autre côté, fournie par luimême , le malade uit dans la proposition une écomie bien claire ; et sans doute aussi l'espérance d'un plus beau nez l'y poussant un peu, il se décida et consentit.

À en juger par l'état que lès parties devaient avoir alors ) au rapport du malade f il n'était pas facile dtf

i95^ faire disparaître la difformité dout il était porteur, surtout en procédant comme l'a fait le chirurgien de Rouen. Il tailla, en effet, à partir de la racine du nez et le long de le partie latérale de chaque pommette, un lambeau de peau qui , une fois avivé et disséqué, fut rapproché de celui du côté opposé, sur la partie moyenne du nez. La réunion eut lieu : mais qu'elle re'union! de l'avis même du malade, c'était pire qu'avant l'opération. La difformité, quoi qu'en ait pu dire l'opérateur, qui s'était vanté d'avoir fait un petit chef-d'œuvre, était encore plus hideuse. Le malade, sans avoir rien gagné, y avait perdu la consolation de pouvoir, dans un temps plus heureux , se rehausser de nouveau jusqu'au nez d'argent. Plusieurs fois, il l'avoue, il a eu à se repentir d'avoir eu plus de confiance au bistouri qu'au marteau et à la lime. Le forgeron, à ses yeux,- valait encore mieux que le chirurgien.

C'est lorsqu'il était encore tout convaincu de la justesse de ces réflexions que M. Blandin vint aie rencontrer et lui proposa de lui faire un nouveau nez, en procédant d'une manière toute différente de celle duchirurgicn de Rouen. Maisle premier essai étant, comme on vient de le voir, assez peu encourageant, il fut peu aisé de. le déterminer à une nouvelle tentative ; cependant, M. Blandin lui ayant présenté son premier opéré, l'échantillon lui plut et il fut décidé.

Je ne m'arrêterai pas à décrire la manière dont M. Blandin a procédé, ce serait inutile, oiseux même ;

i96 il a agi comme dans tous les cas où la peau du front est empruntée pour être rabattue sur le nez qu'elle doit remplacer. Il me suffira de noter les différences principales de son procédé; je signalerai en première ligne que la dissection du lambeau frontal a été faite de manière que le renversement sur luimême de ce lambeau s'effectuât facilement, et dispensât plus tard, sans qu'on eût, du reste, à redouter trop de difformité, de couper le pédicule adhérent. Je dirai aussi que la dissection elle-même de cette portion de peau , a fourni la première certitude d'un succès que l'avenir devait inévitablement faire ressortir plus tard de la manière la plus éclatante. Cette première certitude est résultée de la particularité suivante : à peine le. lambeau disséqué, le pédicule le plus éloigné de son point d'adhérence, celui qui était destiné à remplacer la portion la plus antérieure de la cloison nasale, celui enfin qui sépare les deux narines, ce pédicule, dis-je, était le siège d'une hémorrhagie assez ^abondante. Getaccidentheureuxprouvait clairement une chose : c'était une garantie rassurante que le lambeau portait avec luitous les élonens nécessaires à sa nutrition. La gangrène n'était donc pas à craindre : du reste , comme on le verra tout-à-l'heure , le résultat a pleinement confirmé la confiance qu'on avait eue tout d'abord.

Les points de suture qui ont été jugés convenables , ont été appliqués , et un appareil propre a concourir à leur action leur a été ajouté. Je dirai

peu de choses de cet appareil accessoire : il peut varier singulièrement, suivant le but que se proposent les opérateurs, comme aussi suivant le degré de leur habileté. Cependant celui dont s'est servi M. Blandin , me paraît réunir les conditions les plus favorables , et me semble mériter la préférence. La plaie du front était pansée à plat et comme une plaie simple, cela va sans dire. Une petite compresse graduée , dont on devine facilement l'effet , était appliquée le long de chaque côté du nouveau nez ; chacune d'elles était maintenue par une petite bandelette de diachylucn qui partait du front et se croisait sous le nez, de manière que la gauche était dirigée Vers la commissure droite des- lèvres, et la droite vers la commissure gauche. En même temps une autre bandelette correspondait vers le milieu de sa longueur à la base du nez, et était à son tour croisée par ses deux extrémités au niveau de la région moyenne du front. Elle avait pour effet de maintenir relevée en haut, cette portion de nez qui tend continuellement à s'affaisser sur la lèvre supérieure, et de permettre par conséquent à l'organe de se consolider en conservant la forme la plus naturelle.

Quelques chirurgiens ont l'habitude de mettre, dès le premier jour de l'opération , dans chaque narine, un petit cône creux en gomme élastique; mais indépendamment de son inutilité complète relativement à la respiration , il devient fatigant pour le malade , et il peut , à l'exemple de M. Blandin ,

être avantageusement remplacé par des boules de charpie ; celles-ci en effet ne causent , par leur présence, aucune espèce d'irritation; elles sont facile^ ment maintenues par la bandelette de diachylum dont j'ai déjà parlé , et n'ont pas besoin , à cet effet, de l'emploi d'un appareil compliqué. Elles ont enfin l'avantage de permettre à l'opérateur de donner au nez la forme qui lui paraîtra la plus convenable et la plus régulière, comme aussi de modifier cette forme à chaque pansement, suivant ses goûts et suivant que besoin en sera. On pense bien que je ne suivrai pas jour par jour la marche, de l'opération , ce serait par trop long et partant trop ennuyeux pour le lecteur comme pour moi. Il me suffira donc d'indiquer à grands traits les différens degrés de cette marche , et de signaler les particularités essentielles qui se 3ont présentées depuis l'opération jusqu'à consoltdalion parfaite.

Les premiers jours qui ont suivi Pope'ration ont

été orageux; on s'y attendait. L'inflammation a été

vive, la réaction profonde et énergique. Un délire

presque furieux s'en est suivi; mais les moyens ne

sont pas restés au-dessous des besoins : des saigné es

copieuses et fréquemment réitérées, bref, et pour

tout dire en deux mots, le traitement antiphlogis-

tique le plus soutenu a été avantageusement employé

et il a bientôt eu raison de ces symptômes mena-

çans , dont l'ensemble était plus menaçant encore.

En peu de temps, le calme était revenu; tout s'est

passé , dés ce moment , comme on le désirait j les

symptômes cérébraux ne se sont plus renouvelés ,

et la plaie du front est rentrée dans les conditions d'une plaie toute simple.

Rie î de particulier , d'ailleurs. Les points de suture n'ont été suivis d'aucun accident. La re'union du lambeau a eu lieu aussi promptement qu'on y avait compté.

Cependant, environ un mois après l'opération, sans cause connue, et, du soir au lendemain, un e'rysipèle se manifesta à la pommette gauche; il gagna promptement en e'tendue , et ne tarda pas à arriver au niveau de la réunion du nouveau nez. Son intensité et la rapidité de sa marche firent craindre un instant pour celui-ci. Il fut atteint, en effet; la rougeur et la tuméfaction s'en emparèrent ; mais un traitement bien dirigé parvint facilement à dominer ces symptômes et à en modérer les effets possibles. Cette complication , en elle-même si redoutable, non seulement n'amena aucun résultat fâcheux, mais même, dans un sens, elle fut d'une certaine utilité, puisqu'elle rassura pour l'avenir; elle démontra clairement la sincérité de la réunion, et quand, plus tard, le même accident survint de plus belle, on n'en fut nullement effrayé. Le nez ' en effet, supporta cette nouvelle attaque avec le même avantage qie précédemment; je dirai aussi , qu'à plusieurs reprises, l'inflammation érysipélateusese fit une sorte de jeu de nos prévisions , en 33 transportant tantôt des pommettes nu nez, tantôt du we& mt% pommettes; mais, encore un coup^

il n'y avait pas lieu à craindre ; l'organe greffe avait déjà fait ses preuves, et d'ailleurs, l'érysipèje était peu intense.

A partir du pédicule adhérent jusqu'à un demipouce environ , en allant vers la base du nez , la reunion n'avait pu se faire de chaque côté. On le concevra sans peine, si on fait attention à l'effet de la torsion que ce pédicule a dû éprouver par suite du renversement. Cette torsion a dû nécessairement empêcher que les surfaces les plus voisines aient pu être mises en contact immédiat ; cela tombe sous le sens. Un certain espace non réuni existait donc. C'est par cet espace, on le sait, que les chirurgiens, qui se sont occupés de rhinophlaslie , coupaient le pédicule, quand ils étaient assurés que la réunion était bien faite , et que le lambeau n'avait plus besoin, pour vivre ? du secours des vaisseaux de ce pédicule.

M. Blandin qui v par un exemple antérieur qui lui était particulier , s'était pleinement convaincu qu'il était tout-à-fait inutile de couper le pédicule, et qu'il y avait même à le faire des ïnconvéniens sur lesquels je vais revenir tout-à- l'heure, procéda de la manière suivante pour effacer l'espèce d'arcade dont je viens de parler : A l'aide du bistouri , les bords déjà cicatrisés furent avivés, de même que ceux de la portion de peau correspondante , qui reposait de chaque côté sur l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur ; cela étant fait, les parties avivées furent maintenues en contact au moyen

d'un ban 7age légèrement compressif, et, quelques jours après , la réunion fut parfaite. La dernière période de la maladie se terminait donc là : tout était fini, le succès était compl t; il ne resta plus au malade qu'à jouir des avantages de son nouveau nez, et de bénir la main qui les lui avait procurés. Pour. nous', nous n'avons plus maintenant qu'à dire quelques mots sur cette nouvelle création, considérée en elle-même , et particulièrement sur la modification importante de l'opérateur.

Je dois dire que le malade qui a fait le sujet de l'observation qu'on vient de lire, n'a jamais perdu la faculté de sentir les odeurs. Celte faculté a toujours été la môme , après comme avant l'accident, pendant l'absence du nez comme pendant qu'il faisait usa^e de celui d'argent ou de cuir bouilli. Aujourd'hui snrtout que celui que M. Blandin lui a fait est entièrement cicatrisé, il se délecte à prendre sa prise de tabac, et quoiqu'il se mouche souvent^ son nez n'est pas encore tombé dans son mouchoir, malgré qu'un célèbre chirurgien ait ;jugé nécessaire de le menacer d'un semblable accident.

Enfin, pour terminer, j'indiquerai une particularité qui a déjà été signalée par quelques chiru^iens; la voici: Quelques temps après l'opération, si, après avoir fermé les yeux au malade , vous venez à piquer, à l'aide d'une épingle, un point quelconque . du nouveau nez, et que vous lui demandiez d'indiquer où il a éprouvé la sensation, il portera le doigt, non pas à l'endroit où vous l'aurez réellement piqué,.

niais au front, et juste au point où la partie piquée correspondait avant l'opération; que si, au contraire, la 3 éunion est bien faite, si le lambeau greffe est déjà, si je puis ainsi dire, bien identifié avec la sensibilité des tissus sur lesquels il a été appliqué, oh ! dans co cas Terreur n'a plus lieu, et le malade rapporte sans hésitation la sensation qu'il éprouve au lieu où elle existe réellement. On conçoit facilement ce fait physiologique ; il s'explique assez de lui-même, et, soit dit en passant , il pourrait même cire d'un grand secours pour faire apprécier la solidité de la réunion; il pourrait, si, sans égard pour la modification de M. Blandin, on se décidait à couper le pédicule, servir beaucoup à fixer l'époque à laquelle cette section devrait être faite, sans qu'on eût à craindre quelque fâcheux accident.

f Thèse de M. Qioniet.) ■ • "

Ainsi, au bout de six mois, le nez du premier opéré, de celui de M. DielFenbacli , était encore étranger, en quelque sorte au milieu de <lafaceg, puisqu'il restait intact lorsque celle-ci était profondément affectée par une maladie, tandis que le nez du second que j'avais opéré par un autre procédé, au bout de sixsemaines, recevait immédiatement l'injluence des maladies de la face, et la lui renvoyait à son tour ; en effet , un des érysipèles qui se développa sur l'un des côtés delà face, gagna le nez nou<veau et se porta de là vers la joue opposée,

Enfin , il résulte de l'expérience de M. Dieflen-

bach que les plaies qui affectent un organe de formation nouvelle, se réunissent, par première intention, avec une promptitude et une facilité extraordinaires, tandis que les plaies dans lesquelles on met eu contact une portion du lambeau transplanté et une partie du tissu ancien, éprouvent la plusgrande peine h se réunir, et ne le font jamais que par seconde intention. La différence de vitalité entre les deux parties serait telle, suivant lui, que la première ne pourrait pas s'élever jusqu'au degré d'inflammation qui est nécessaire à la formation du pus. Je n'ai fait aucune observation à cet égard, mais je soupçonne fortement que les choses ne doivent pas se passer ainsi quand on a laissé des vaisseaux sumsans, comme je conseille de le faire, pour le pédicule des lambeaux.