CHAPITRE DEUXIÈME

Suites anormales 7 ou accidens de V aiiioplastw .

Parmi les accidens qui peuvent survenir à la suite de l'autoplastie , il n'en est pas de plus fâcheux que celui qui consiste dans la gangrène du lambeau; en effet , la gangrène détruit l'espoir qu'on avait conçu de faire promptement disparaître la difformité."

La gangrène est par fois bornée à un point ou à plusieurs points très circonscrits; dans d'autres cas elle comprend tout le lambeau jusqu'à son pédicule.

La gangrène partielle apparaît principalement aux angles des lambeaux autoplastiqucs, et dépend presque toujours de ce que le chirurgien a laissé h son lambeau des angles trop aigus, circonstances qu'il faut éviter avec soin. La gangrène générale du lambeau est heureusement plus rare que la première et tient à des causes plus graves que j'analyserai dans un instant.

Du reste, il ne faut pas trop se hâter de déclarer qu'un lambeau est frappé de gangrène; il est arrivé plus d'une fois, suivant M. Waîter de Munich, qu'on a désunis et enlevés comme frappés de mort des^lambeaux qui auraient pu continuer à vivre. La gangrène commence, en effet, par la surface extérieure de la peau, l'épiderme noircit, il se ride, se détache , soulevé par une sérosité roussâtre, et le mal ne va pas au-delà. Elle affecte tout au plus la face superficielle du derme, tandis qu'en d'autres circonstances il s'étend beaucoup plus profondément et envahit la p* au et les autres couches orga« niques du lambeau. Dans le premier cas , il serait facile de croireà une gangrène complète; il importe donc beaucoup de savoir que les choses peuvent se passer ainsi; et, afin d'éviter toute équivoque, on doit se rappeler de n'enlever îe lambeau que quand on le voit se détacher lui même; alors il ne reste plus le plus pelit doute sur l'altération funeste qu'il a subie.

Ce qu'il importe îe plus d'étudier dans l'histoire de la gangrène dont je m'occupe ici, ce sont les

causesquila'produisent;cette connaissance estleseui moyen, en effet, d'arriver à conjurer ce fâcheux accident. Suivant DiefFenbach, c'est Lien plutôt par excès que par défaut de sang que le lambeau se gangrène; aussi, pour éviter cet accident, ce chirurgien conseille-t-il , comme on l'a vu , de ne laisser aucune artère volumineuse dans le pédicule da lambeau. Je ne reviendrai pas de nouveau sur les raisons qui doivent , suivant moi, faire rejeter ce paradoxe; je renverrai seulement à l'ouvrage de l'auteur ; on y trouvera assez de cas de gangrène de lambeaux pour [que l'on puisse, 'ajouter quelque foi aux raisons que j'ai déjà produites dans la discussion. Au restel'observation suivante jettera1, ce me semble, quelque lumière sur ce sujet, g

Observation, Joseph Danrède, âgé de 3a ans, né à Liège, homme d'une taille élevée, athlétique, et présentant des formes d'une régularité rai e, vrai modèle [pour les artistes, mais sans nez, perdit cet organe, tant sa partie osseusefque sa partie car lilagiaeuse, dès son plus jeune âge, etjselon toute apparence par Ja maladie scrophuleuse. A la place du nez, on voyait une petite ouverture circulaire. L'effroi qu'inspirait la physionomie repoussante de. cet homme, était «ucore augmenté. par la lésion de ses lèvres, surtout de l'inférieure, qui étaient détruites en partie par d'anciens ulcères, de sorte que la bouche ne pouvait pas être fermée complètement ni les dents entièrement couvertes; les environs de la bouche étaient eu

outre défigurés par des cicatrices d'un .poli luisant ,

en partie efevees et semblables à des cordes tendues.

Ce malheureux de'sirait ardemment un nez, son

état de paveur l'exposant sans cesse aux regards d'un

grand nombre de personnes curieuses ou grossières

qui reculaient avec dégoût devant lui , ou bien lui

exprimaient leur pitié sans aucun ménagement pour

sa délicatesse ; tandis que la douce compassion

passait en silence à ses côtés. Quant à moi j, je l'avais

vu bien souvent se livrer à l'exercice pénible de son

état, le front baigné de sueur, et chaque fois, j'avais

désiré lui faire un nez, lorsqu'il vint un jour

me trouver et me demanda sa réception à l'hôpital

de ia Charité pour se soumettre à l'opération.

Je n'entrerai pas ici dans tous les détails de celleci, elle ne diffère pas essentiellement de beaucoup d'autres décrites d'une manière circonstanciée au chapitre premier de la seconde partie de cet ouvrage. Le 18 janvier i833, je me mis à l'ouvrage, je divisai d'abord la pean depuis la partie centrale et moyenne entre les sourcils jusqu'à la' grande ouverture nasale; 'je fis alors au niveau de ce point, une incision transversale de deux pouces de longueur; les deux incisions formaient ensemble un j^ renversé; la peau fut ensuite, des deux côtés, séparée des os de laface, afin que le lambeau frontal pût être introduit dans cette cavité.

Ce travail préliminaire achevé, j'excisai du front un lambeau cutané eu forme de lance; je le tordis sur lui-même et le réunis à l'aide de trente points de

sutura entortillée ; trois points de sature attachèrent la sous -cloison large d'un ponce à lalèvre supérieure. Les deux tiers de la plaie frontale purent être fermés à l'aide de la suture à points sépares, en sorte qu'il ne resta plus au milieu du. front, qu'un trou rond de la grandeur'd'une piecejaé quatre grischen^ j'y mis de la eharpie et j'y soutins encore les points de suture par0 des bandelettes agidutlnatives oui furent appliquées dans leurs intervalles ; je plaçai dans les narines des tuyaux dejplumes enveloppés de charpie huilée.

Le malade fut porté dans son lit, je prescrivis des applications de glace et un traitement interne débilitant, ïl se manifesta vers le soir une fièvre violente; je trouvai la face rouge, les yeux larmoyans ; le lambeau nasal d'une CDuleur rou^e violette , était fortement tuméfié; je fis (aire une forte saignée, et appliquer i5 sangsues. Ces symptômes paraissaient encore plus intenses, malgré l'emploi de purgatifs rafraîchissans avec addition àHaqua lauro ce rasi (eau de laurier-cerise ); le lambeau jquoiqu'il continuât à perdre une quantité assez considérable de sang, qui. s'écoulait par les piqûres déterminées par les sangsues que l'on avait appliquées le jour précédent, était cependant bien plus tuméfié; le gonflement était double de celui de la veille; je prescrivis donc une seconde saignée et une nouvelle application de sangsues, par les piqûres desquelles le sang s'écoula comme par torrensp le lendemain la tuméfaction était encore trè>-consid érable; on appliqua de non-

wèam ij sangsues et l'on remplaça l'eau froide par Feau blanche tiède; le même soir, on fut encore obligé d'appliquer une seconde fois dis sangsues et autant le jour suivant.

L'état général du malade e'tait un peu me jx; toutefois, on ne put réussir en aucune manière à modérer l'aftluen ce du sang vers le lambeau, malgré. le ratement antiphlogistique général et local, le plus rigoureux. La nouvelle sous- cloison commença la première à prendre une teinte bleuâtre déterminée p&r la stase du sang ; un coup de lancette donna issue à une petite quantité de ce liquide noir et d'une consistance de sirop; la plaie du front, excepté la partie moyenne, qui saignait fortement, s'était fermée par première intention.

La conservation du nouveau nez parut encore possible, car la gangrène ne s'étendait que sur la partie la plus postérieure de la sous-cloison qui était réunie à la lèvre supérieure; cependant, on vit tout-àcoup se déclarer une fièvre intermittente , accompagnée de dangereux accès de frissons et" d'une forte diarrhée; les accès arrivaient très-irrégulièrement, «pekjuefois deux dans le même jour. La gangrène fit alors de rapides progrès; elle s'étendit promptement de la cloison du nez sur toute la partie inférieure du lambeau qui formait la pointe elles ailes ; les plaies latérales du nez réunies en grande partie par première intention, se rouvrirent et fournirent une suppuration séreuse et mal liée ; une épaisse pellicule se détacha de la surface inférieure du lambeau

où la vie existait encore et celui-ci fut par là récluit à la moitié de son e'paisseur.

Sous l'influence d'un traitement interne légèrement excitant et fortifiant, de fomentations aromatiques, et d'un pansement, fait avec soin et souvent répété, l'état général et local du malade s'améliora; la partie gangrenée du lambeau se sépara complètement , de telle façon que la moitié supérieuie seule fut conservée : une granulation normale s'établit alors; les côtés se réunirent de nouveau avec leurs points d'attache, dont ils s'étaient séparés; le bord etîa surface inférieure se cicatriseront ; la masse tout; entière se resserra davantage et forma une petite proéminence, un petit nez artificiel mutilé à !a place de là surface plari^ précédente. La plaie frontale s'était complètement fermée, en ne laissant qu'une cicatrice peu importante. Je n'osai pas entreprendre un nouvel essai pour agrandir le nez de cet infortuné, malgré le vif désir qu'il m'en témoignait. Peu de temps avant sa sortie de l'hôpital , ce même individu fut encore atteint delà petite vérole et faillit y succomber ; cependant il fut heureusement guéri par un traitement purement antiphlogistique d'abord, et ensuite légèrement diaphorétique (Dieffènè. trad. inéd. de M. Brandi.)

Une des premières causes de la gangrène du kml>eau, c'est assurément , à mon avis au moins, l'absence de vaisseaux sufïisans dans son pédicule. Une autre cause encore fort importante , comme on a déjà pu le voir d'après ce qui a été dit précédera-

meut , c'est le défaut d'une direction -convenable dit pédicule du lambeau ; ce pédicule doit rester adhèrent du cûtë par lequel les vaisseaux arrivent à la partie j un exemple suffira pour établir celte vérités si l'on empruntait à la tempe un lambeau pour une opération plastique quelconque^ on verrait presque à coup sur la gangrène s'en empare/; si on l'avait disposé de manière à mettre son extrémité libre en bas et son pédicule en haut , parce que tous lesvaisseaux delà tempe marchant de bas' en haut, 'jeux du lambeau se trouveraient nécessairement coupés à leur origine.

La nécessité où l'on se trouve' parfois de prendre un lambeau dans une partie couverte d'un o ancienne cicatrice est une circonstance fâcheuse, qui dispose d'autant plus à îa gangrène que ie tissu de cicatrice ne contient aueun de ces 'vaisseaux volumineux; qu'il importe , suivant moi, de conserver dans -le pédicule.

La torsion du pédicule de certains lambeaux peut être une cause de gungrènè, si celle torsion a été.tm tant sut peu serrée, ce ([u'il fi. ut toujours éviter. On conçoit bien, en eiFet, comme le remarque Dief— i'enbach, que trop faible pour empêcher l'abord des sang par les artères, la torsion du pédicule d'un lambeau puisse être assez puissante pour affaisser les veines et pour s'opposer au retour du sang vers le reste du corps, et qu'ainâ le lambeau s'engorge et finisse par tomber en sphacèie. Encore une fois cependant, la torsion du pédicule aura d'au !ant plus

facilement c^ résultat, queles vaisseaux qui appartiennent à celui-ci seront plus capillaires.

La tractioA qu'on serait force' de faire sabir à un lambeau tiôp court pour le mettre en rapport avec la partie à laquelle il est destine, produirait facilement la gangrène du. lambeau } en y gênant la circulation capillaire et en empêchant le sang d'en sortir. Enfin, des applications excitantes, la chaleur, etc., peuvent encore produire la gangrène en augmentant l'afflux du sang dans les lambeaux, sans accroître, dans la même proportion, les moyens de de'riva tion de ce fluide.

En résume, donner à votre op .;; alion tout le soin qui a été indiqué à l'article des moyens opératoires, conservez le plus de vaisseaux possible dans votre pédicule, dirigez celui-ci d'une manière convenable, évitez de le tailler sur un tissu de cicatrice, donnez à votre lambeau une étendue suffisante, évitez les topiques chauds et stimulans , et vous observerez rarement la gangrène.

La gangrène du lambeau peut survenir à trois époques distinctes ds l'opération : dès le deuxième ou le troisième jour, après le sixième et lorsque l'agglutination est complète. La gangrène des premiers jours est presque toujours produite par «défaut de sang, aussi est-ce une gangrène sèche : le lambeau qui en est frappé s'affaisse, se dessèche et tombe. La gangrène, qui surrient après le sixième Jour est produite , en général, par l'inflammation du lambeau, et par un engorgement sanguin trop

considérable; elle est plus rare que ïa première; c'est une véritable gangrène humide : alors des phlyctènesse forment sur le lambeau, et il tombe en pourriture. On a dit avoir observé des cas de gangrène de nez de nouvelle formation survenue au bout d'un temps assez long après l'opération, sous l'influence du froid ; je dois d'abord déclarer que j'ai cherché dans les auteurs, des exemples de cette sorte de gangrène, et que je n'en ai pas trouve; ensuite j'ajouterai que si l'on peut concevoir facilement la cliulepar gangrènedes nez nouveaux dont le pédicule a été coupé, et qui n'ont repris ni la couleur ni la chaleur des téguniens, même chose n'a pas lieu pour les nez dont le pédicule a été conservé, et qui sont liés au front par de gros vaisseaux. Ceux-là ne sont, pas plus exposés à la gangrène par le froid que les nez ordinaires.

Après la gangrène du lambeau, ce que l'on doit le plus redouter0 dans l'autoplastie, c'est un succès incomplet, un résultat différent de celui qu'on avait droit d'attendre. Je ne puis pas insister davantage sur cette circonstance; car déjà, en parlant des suites naturelles de l'opération, j'ai indiqué 3a tendance naturelle des choses et montré les moyens propres à faire tourner les chances en faveur du résultat.

Enfin la vive irritation qui résulte de la dissection souvent laborieuse du lambeau, dans l'auïoplastie, dispose les malades d'une manière toute spéciale aux aecidens nerveux, surtout au delirium tremens

et aux érysipèles; mais ces accidens ne présentent rien ici de particulier, rien par conséquent sur quoi je doive insister.

Observation. \3n homme âge' de cinquante-huit ans, d'une constitution vigoureuse, réclama mes soins, il y a deux ans, pour une affection de nez qu'il portait depuis dix-huit mois environ. Un petit bouton s'était développé à cette époque en dedans de l'aile droite du nez, et avait été déchiré à plusieurs reprises ; plus tard un écoulement de matières acres était survenu et le malade s'était aperçu que son ngz avait pris un développement plus grand de ce côté que de l'autre. Du reste aucun des membres de sa famille n'est affecté de cancer; lui-même il n'a jamais eu ni scrofule, ni syphilis; seulement il était sujet à une affection cutanée du genre de l'eczéma, à laquelle il attribuait son mal, et que son médecin considéra également comme la cause du désordre.

Quoiqu'il en soit, voici dans quel état il se présenta à mon observation : l'aile droite du nez forme en dehors une saillie considérable ; la peau qui la recouvre a conservé ses conditions normales, elle offre seulement de la distension ; l'ouverture de îa narine droite est double de celle du côté opposé ; de la matière ichoreuse, sanguinolente et fétide s'en écoule continuellement ; un peu au dessus de cette ouverture on distingue une tumeur d'un gris

sale, un peu lobée, dont on suit facilement le tour avec une sonde de femme, avec laquelle on reconnaît sans peine l'adhérence de la îumeur en avant, prèsdu point où l'aile et le dos du nez se confondent; le plus petit contact de cette tumeur suffit pour en faire sortir du sang, mais il ne développe absolument aucune douleur ; le malade ne souffre pas ; son état générai est très bon. Déjà, a plusieurs reprises un médecin avait arraché la tumeur avec des pinces à polypes; elle était constamment revenu. Celte circonstance me suggéra l'idée de l'attaquer avec des moyens différens , et en prenant toutes' les précautions possibles pour la déraciner complètement ; voici comment j'y procédai :

Une incision fut pratiquée sur la côte du nez et un peu à droite, depuis h lobe jusqu'au bord inférieur des os nasaux , de manière à ouvrir le nez à cette hauteur et dans toute cette étendue; l'aile droite du nez fut écartée en dehors et maintenue en cette position par un aide ; la tumeur mise à nu et visible dans toute son étendue, fut enlevée aussitôt avec la portion de chairs auxquelles elle tenait immédiatement (elle était fixée à la partie antérieure de la face interne de l'aile nasale) ; un petit cautère chaufié à blanc fut passé sur la partie, pour rendre plus certain le succès de l'opération ; etquelques points de suture opérèrent la coaptation des lèvres de la plaie. Tout alla très bien : ie quatrième jour la plaie du nez était guérie; et le

malade partit le lendemain pour retourner dans son pays.

Six mois oprès le mal était revenu , malgré les précautions minutieuses avec lesquelles j'avais procède' à son ablation , et le malade de retour à Paris, sollicitait de nouveau mes soins. Cette fois l'altération n'était plus bornée à la partie interne de l'aile du nez , toute l'épaisseur de celle-ci était affectée ainsi que le dos, le lobe et la partie voisine de l'aile du nez du côté opposé; le mal par conséquent ne pouvait être enlevé qu'à la condition de produire une affreuse difformité il fallait emporter toutes les parties que je viens de nommer, et l'on ne pouvait conserver que la moitié de l'aile gauche du nez cartilagineux et la cloison. Le succès que j'avais obtenu de l'autoplastie dans un cas du même genre que celui-ci et dont l'histoire a été apportée plus haut, ne me permettait pas d'hésiter: je formai le projet d'une double opération, par laquelle j'enlèverais le mal et je réparerais la difformité qui devait résulter de cette ablation.

Je cernai la tumeur à la faveur d'une incision qui suivit; adroite, très exactement la ligne d'adhérence du nez cartilagineux et du nez osseux, et qui passa, à gauche, à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l'aile du nez; et je détachai ainsi la tumeur du bord antérieur de la cloison à laquelle elle adhérait. Immédiatement après celte première partie de l'opération je pris dans la région frontale un lambeau triangulaire à base supérieure,