AZOTURIE DANS LES AFFECTIONS DU FOIE

S'il est vrai que l'urée est formée presque exclusivement dans le foie, la conséquence en est la suivante : chaque fois que le foie sera excité, il se produira une suractivité de la glande, et l'urée formée en plus grande quantité apparaîtra en excès dans i'urine ; chaque fois au contraire que la cellule hépatique sera compromise dans sa vitalité, elle donnera naissance à un produit imparfait, ou même il y aura suppression des fonctions, l'urée diminuera en disparaissant de l'urine.

M. Brouardel (d), qui dans un important mémoire a résumé tous les travaux de ses devanciers, sur la question, et apporté nombre de faits nouveaux, est arrivé aux conclusions suivantes relativement à l'augmentation d'urée dans les maladies du foie:

1° Dans V ictère simple, la. quantité d'urée éliminée ne diminue pas ; elle peut être considérable au début, mais cette augmentation ne parait pas survivre aux premiers moments de la maladie. L'abondance de l'urée éliminée permet de porter un pronostic favorable.

C'est M. Bouchardat (2) qui, le premier, rapporte deux observations d'ictère simple, sans fièvre, avec une augmentation considérable d'urée dans l'urine, allant dans un cas jusqu'à 138 grammes pour les vingt-quatre heures , et dans l'autre à 57 gr., 2.

Genevoix (3) rapporte sept observations d'ictère simple

(1) L'urée et le foie. Arch. phys., 1877.

(2) Annuaire de thérapeutique, 1846, p. 328.

(3) Th. doct., 1876.

dans lesquels l'urée a suivi une marche absolument analogue, atteignant dans les premiers jours le chiffre de 40 à 50 grammes dans les vingt-quatre heures et tombant à son chifîre normal.

M. Brouardel cite deux faits d'ictère par émotion morale et un d'ictère catarrhal, non fébriles, où l'urée est montée à 26 et 32 grammes; il insiste spécialement sur l'augmentation de volume du foie au début; la quantité d'urine en vingt-quatre heures fut de 1.500 à 2.000 centilitres.

Jacobs Julius (1) rapporte un cas d'ictère consécutif à un catarrhe gastro-duodénal, dans lequel, sans fièvre, le chiffre de l'urée monta successivement à : 20 gr., 23 gr., 22 gr., 27 gr., 30 gr., 34 gr., 38 gr., tandis que les quantités d'urine montaient à 860 gr., 1200 gr., 1410 gr., 1820 gr., 2000 gr., 1980 grammes. La température restant constamment à 37 et 37,5.

On peut se demander si la quantité d'urée n'est pas surtout en rapport avec la polyurie. M. Brouardel constate du reste que la persistance de cette polyurie pendant le début de l'ictère est un signe favorable. C'est encore ce qui ressort des observations d'ictère catarrhal rapportées par Martin (2).

2° Dans certaines formes àHctèrc pseudo-grave, les variations de l'urine présentent au début les mêmes caractères que dans l'ictère grave (c'est à-dire diminution, disparition de l'urée, anurie), mais la guérison peut être annoncée le jour où survient une crise urinaire avec élimination considérable d'urée. Le plus souvent le volume du foie, d'abord rétracté, augmente, les jours de la crise urinaire.

M. Brouardel dési^yne sous le nom d'ictères pseudo-graves, des cas dans lesquels la maladie débute avec des accidents graves en apparence, tels que délire, état typhique, fièvre

(1) Arch. Virchow, T. 69.

(-ijTh. doct., 1877.

intense, quelquefois tendance aux hémorrhagies, et taisant souvent penser à un début d'ictère grave; ainsi dans un fait rapporté par M. Brouardel (p, 33), le malade arrivé au cinquième jour de maladie rendait 500 grammes d'urine avec 47 gr., 07 d'urée dans les vingt-quatre heures avec une température de 39°,8; le lendemain la température tombe à 36°, il urine en vingt-quatre heures 3 litres renfermant 31 gr., 6 d'urée.

Enfin M. Bouchard (cité par Brouardel) rapporte une observation d'ictère grave : le malade rendit au début 2 litres l j2 d'urine dans les vingt-quatre heures avec 43 grammes d'urée et 81 grammes de matières extractives, le foie était petit, rétracté; puis le seizième jour de la maladie, l'urée tombe à 24 gr. 5, puis plus bas encore à 9 grammes; à 0 gr. 50. Au début il peut donc y avoir azoturie passagère et considérable.

3" La diminution et la disparition de l'urée dans lescasd'icfère grave ne sont pas aussi constantes et absolues que Frerichs avait cherché à l'établir. Si le ma'ade de M, Bouchard était mort, on l'aurait évidemment^considéré comme atteint d'ictère grave, et c'est sa guérison seule qui le fait placer par M. Brouardel dans les cas d'ictère pseudo-grave. Et cependant il rendait de l'urée et des matières extractives en quantité considérable. Y a-t-il donc une période de début dans l'ictère grave, dans laquelle l'urée serait augmentée pendant que le foie est en voie d'atrophie? C'est ce qui semble ressortir de l'observation de M. Bouchard.

M. A. Robin nous a communiqué l'analyse de l'urine d'un malade atteint d'atrophie jaune aiguë du foie, observé par M. le professeur Gubler; l'urine en vingt-quatre heures renfermait 29 grammes d'urée, et les matières extractives étaient normales. C'est là un fait en opposition absolue avec les résultats de Frerichs.

Enfin Rosenstein (1) rapporte dos cas d'atrophie aiguô du foie dans lesquels il a constaté une augmentation de l'urée et non une diminution, « ce qui prouve, ajoute Julius Jacobs, que l'hypothèse de Meisner, bien que basée sur les recherches de Frerichs et de Stœdler, ne peut s'appliquer au moins à tous les cas. »

4°M. Brouardel rapproche de l'ictère grave les cas d'intoxication par le phosphore ; dans ses expériences, il a reconnu que l'urée diminue considérablement, mais après « avoir subi toutefois des augmentations passagères, qui suivent chaque ingestion de substance toxique. » Or ces cas d'empoisonnement par le phosphore nous semblent jeter peu de lumière sur l'ictère grave ; là en effet le phosphore stéatose non-seulement le foie, mais les autres organes, les muscles, les reins surtout, et dès lors il peut survenir des modifications dans l'excrétion de l'urée, indépendantes de l'état du foie. '

Enfin comme le fait remarquer Munck (2), si Frerichs et Stœdeler ont vu que, dans un cas d'atrophie jaune aiguë, le foie ne contenait plus d'urée, mais seulement une grande quantité d'acide urique, de leucineet de tyrosine, ces faits ne prouvent pas nécessairement que le foie produise de l'urée; s'il en était ainsi, cette substance devrait également disparaître du sang et de l'urine ; or Frerichs, lui-même, a vu aucontraire que dans deux cas il y avait beaucoup d'urée dans le sang. Il vaut donc mieux considérer l'ictère grave comme apportant une véritable perturbation dans les échanges organiques et faisant diminuer les processus d'oxydation; de sorte que, au lieu de former de l'urée, l'organisme forme des produits moins oxydés, tels que la leucine, tyrosine, etc.

S" Dans la lithiase biliaire, ayant pour conséquence l'oblité-

(1) Berliner klinisch Wochenschrift, 1868, n° 15. (Z) Pfluger's Archiv, Bd. XI, p. 100.

ration du canal cholédoque et l'atrophie des lobules hépatiques, l'urée (dit M. Brouardel) diminue de quantité. Il en serait de même dans la crise de colique hépatique, et d'après Regnard (obs. citée par M. Brouardel), dans la fièvre intermittente hépatique.

Ici nous trouvons encore des observations contradictoires: Leeg (1) cite un cas d'obstruction des canaux biliaires avec 30 grammes d'urée dans l'urine.

Jacobs Julius (2) rapporte : 1° un cas de sténose du canal hépatique par un noyau cancéreux dans lequel l'urée excrétée en vingt-quatre heures fut en moyenne de 56 grammes, avec une diurèse assez abondante (2 litres et demie en moyenne); le malade n'avait pas de fièvre ; 2° un cas d'ictère chronique, dû probablement à une tumeur de la tète du pancréas : la température était basse (35,6 à 36,8), le malade [rendit 24, 22, 23, 26, 25, 19, 43, 36, 34, 19, 35, 16, 37,21 grammes d'urée, et la quantité d'urine rendue ^en vingt-quatre heures variait entre 1,500 et 2,000 c. c, montant ou descendant avec les oscillations de l'urée.

6° Dans la congestion hépatique, liée à une contusion du foie (Terrillon), à un début de cirrhose (Brouardel), ou pendant la formation des abcès du foie de l'hépatite suppurée des pays chauds (Parkes) il y a azoturie passagère,

7° Dans tous les cas au contraire où la cellule hépatique est altérée (cirrhose vulgaire, hypertrophique, foie cardiaque, cancer, dégénérescences graisseuses, etc.), l'urée est diminuée. 3 observations consignées dans la thèse de Martin (loc. cit.) confirment ces données.

De ce que , dan s la cirrhose hépatique vulgaire, il y a diminution de l'urée dans l'urine, il ne faudrait point cependant se hâter

(4) Urée dans l'ictère. Med. chir. transact., 1876. (2) Julius Jacobs. Loc. cit.

de conclure que l'urée se forme en moindre quantité dans l'organisme. Le liquide de l'ascite renferme en effet souvent une quantité considérable d'urée; dans deux cas, M. Tapret (1), ayant dosé comparativement l'urée de l'urine et celle du liquide extrait par la ponction abdominale chez des cirrhotiques (l'autopsie a vérifié le diagnostic), a trouvé que ces deux liquides renfermaient proportionnellement la naême quantité d'urée soit 8 grammes par litre; la quantité d'urée était faible, et par conséquent les reins éliminaient peu d'urée, mais celle-ci passait dans le péritoine, et pourtant le foie absolument sclérosé ne pouvait plus guère en former.

M. Valmont dans un mémoire, présenté pour le prix Corvisart (1877), a montré que dans plusieurs cas de cirrhose atrophique et hypertrophique observés dans le service de M, le professeur G. Sée, l'urée suivait les variations de l'alimentation.

C'est là en effet une des causes de variations de l'urée qui est presque absolument négligée dans les autres travaux que nous venons de citer; on voit d'après M. Valmont que cette influence n'est pas à dédaigner.

En résumé, on ne saurait nier, que dans certains cas, surtout dans les ictères s'accompagnant d'une congestion intense du foie, tel que l'ictère catarrhal, le rôle du foie ne semble prépondérant pour la formation de l'urée, mais les autres faits ne sauraient suffire pour renverser l'idée ancienne qui considère l'urée comme produite dans toute l'économie. Le fait suivant que nous devons à l'obligeance de M. Bouchard en est une preuve évidente :

Observation. Un médecin de Villejuif apporte un jour à M. Bouchard un foie qui pesait 5 kilos ; après examen minutieux, M. Bouchard reconnut un vaste cancer colloïde qui n'avait laissé intacte aucune cellule hépatique. On extrait ensuite la vessie du cadavre;

(l) Communication orale.

elle renfermait une quantité d'urine assez considérable pour qu'on pût en faire l'analyse; on reconnut qu'elle renfermait de l'urée dans une proportion de 10 grammes par litre, et les urines étaient brightiques. (Communication orale.)

Dans les afleciions du foie, l'azoturie a-t-elle une valeur pronostique et thérapeutique spéciale. Si l'on admet la théorie hépatique de la formation de l'urée, ce serait dans sa présence ou son absence qu'il faudrait chercher le témoignage de l'état des cellules hépatiques. Quoi qu'il en soit, dans certains ictères nous avons vu que l'azoturie apparaissait comme phénomène critique d'un heureux augure ; il faut donc chercher à la provoquer par l'usage des diurétiques. La question est encore trop incertaine pour qu'on puisse formuler des indications thérapeutiques bien précises.

Démange.

YJI

DE l'aZOTUÉIE dans LES MALADIES FÉBRILES.

Les anciens médecins attachaient une grande importance à l'examen de l'urine dans la lièvre; ils notaient avec soin l'abondance de ce liquide, sa coloration, les sédiments qu'il laisse déposer par le refroidissement; ils y cherchaient des signes utiles pour le diagnostic et le pronostic; ils décrivaient des urines fébriles et de? urines critiques; mais ils étaient forcés d'arrêter là leurs investigations, quand ils ne voulaient pas se laisser entraîner dans des inductions hasardeuses. Lorsque l'on fut en possession des procédés exacts de la physique et de la chimie moderne, on fut tout naturellement conduit à rechercher quels étaient les principes auxquels l'urine devait ces fréquentes variations d'aspect.

Lorsque Lavoisier eut montré l'importance des phénomènes de combustion dans l'entretien de la chaleur naturelle et de la vie, on arriva tout naturellement à se demander, si l'état fébrile, caractérisé par une élévation de température, n'était pas dû à une exagération de ces phénomènes d'oxydation, dont on pourrait retrouver les cendres dans les produits excrémentitiels et plus parliculièrement dans les urines. C'est là que commence la phase vraiment scientifique de la question ; on la crut d'abord facile à résoudre; on trouva une augmentation notable d'urée dans les urines fébriles, et on en conclut hâtivement qu'il existait un rapport exact entre l'excrétion d'urée et l'élévation de la température. Mais on avait oublié de poser certains termes de l'équation, on avait oublié surtout les matières exlractives, et les résultats ainsi obtenus étaient évidemment entachés d'erreur. ,

Bientôt, des observateurs plus exacts reconnurent des faits contradictoires, on se demanda s'il ne fallait pas tenir compte d'autres produits que l'urée, et c'est alors que la question entra dans une nouvelle période, la période actuelle. La question, en s'élargissant, devenait évidemment plus délicate'; nous avons vu, avec quelle difficulté, on peut obtenir une analyse exacte et raisonnée d'urine chez un diabétique par exemple, individu pouvant se prêter facilement à une expérience; que d'obstacles, insurmontables parfois, quand il s'agit de fébricitants, de malades plongés dans l'adynamie d'une fièvre typhoïde ! — On sait avec quelle hardiesse les observateurs allemands soumettent de tels malades à l'expérimentation ; nous autres, plus circonspects, nous hésitons devant ces tentatives qui n'ont certes pas été sans dangers. Quoi qu'il en soit, cette période n'est encore que dans la phase d'analyse ; certains résultats acquis permettent d'entrevoir seulement quelques conclusions, que nous essayerons de formuler, sachant bien qu'elles ne sont point inattaquables, et laissant aux travailleurs de l'avenir le soin de les infirmer ou de les confirmer. .

Etat fébrile et azoturie. Rapport de V excrétion, des produits azotés avec V élévation de la température.

Depuis que l'on étudie la fièvre avec le thermomètre , on s'est habitué à regarder l'élévation de la température comme le signe fondamental de l'état fébrile. Hirtz (1) a pu écrire : « Le phénomène capital et pathognomonique de la fiivre, c'est l'élévation de la température»; et M. Jaccoud (2), après avoir défini la fièvre « un état pathologique constitué par l'accroissement de la combustion et de la température orga-

(1) Art. Fièvre du Dict. de méd. prat., t. XTV, p. 709.

(2) Jaccoud, Traité de pathologie interne, V° édition, t. I, p. 80.

niques », a dit : « Telle est la rigoureuse et stricte justesse de cette définition, qu'elle peut être renversée sans perdre de son exactitude et ôtre exprimée sou s cette autre forme : tout individu dont la température subit un accroissement durable, a la fièvre. »

Mais, quelle est la cause de cette augmentation de la chaleur du corps dans l'état fébrile ? Est-ce une rétention du calorique qui s'accumulerait dans l'organisme, au lieu de se transformer en mouvement ou en manifestations vitales, ou d'être entraîné par les produits de sécrétion, par l'évaporation cutanée, etc.? Est-ce au contraire une exagération des combustions? C'est cette dernière théorie qui semble avoir en sa faveur le plus grand nombre de faits. Or, parmi ces faits, on a invoqué les résultats fournis pur Texamen des urines.

Dans l'organisme, il existe, outre les principes minéraux tenus en dissolution dans les humeurs ou combinés intimement avec les éléments, deux sortes de composés qui sont continuellement en voie de rénovation et de destruction. Les uns sont des composés ternaires qui donnent en se détruisant de l'eau et de l'acide carbonique pour résidus. Les autres sont des composés quaternaires, azotés, d'où proviennent les matériaux azotés qui se rencontrent dans les excrétions.

A l'état normal, l'individu brûle surtout des composés ternaires pour entretenir sa chaleur et le fonctionnement de ses appareils; il brûle aussi des matières albuminoïdes, mais la plus grande partie de ces matières lui ont été fournies par l'alimentation.

Dans la fièvre, le malade prend peu ou point d'aliments, et cependant sa chaleur augmente. Celte élévation delà température est-elle exactement proportionnelle aux combustions? Quelles sont d'ailleurs les matières brûlées? Sont-ce les composés ternaires, sont-ce les composés quaternaires?

Si la combustion des composés quaternaires ou azotés est

notablement augmentée, il est clair que dans le plus grand nombre des cas nous trouverons dans l'urine, sous forme d'urée et de matériaux similaires, une quantité exagérée d'azote. Une certaine proportion d'azote sera perdue par les sueurs, par les selles, par les difïérentes sécrétions, mais «es causes d'erreur étant souvent assez faibles, nous pouvons presque dire dès maintenant:

Si dans la fièvre il y a destruction exagérée des principes albuminoïdes des tissus il doit y avoir azoturie. Mais l'augmentation des produits azotés rejetés par l'urine est-elle exactement proportionnelle à l'élévation de la température? Telle est la première question que nous devons nous poser. Voyons comment elle a été résolue par les auteurs : Becquerel (1), faisait de la diminution de l'urée, un des caractères de l'urine fébrile, Sa doctrine eut peu de partisans.

Traube et Jochmann (2), cherchèrent au contraire par des tableaux à prouver que l'élévation de la température coïncidait avec l'élévation du chiffre de l'urée. Bientôt (1855), S. Moos (3) crut pouvoir tracer le tableau des quantités d'urée éliminé'es à chaque septénaire de la fièvre typhoïde, et indiquer les chiffres de: 30 grammes pour le l"' septénaire.

38 — le 2° —

27 — le 3" —

21 le 4° —

16 — le S° —

Brattler (4), allant encore plus loin donna des équivalents thermiques de l'urée :

't (1) Becquerel. Séméiolique des urines. Paris, 1841 et Becquerel et Rodier 1854, Traité de chimie pathologique. Paris.

(2) Traube et Jochmann. Zur théorie des Fiebers (Deutche Klinik, n» 46, 1855).

(3) 1855. S. Moss. Des urines au point de vue de l'urée et des chlorures (Gottingen, 1856).

(4) Bratler. Contribution à l'urologie (Dissertation, Munich, 1858).