IH

En consultant les tableaux dans lesquels la fréquence du pouls est notée à côté de l'élévation de la température et du chifTre des matières azotées rejetées par l'urine (Charvot), on voit que l'augmentation de la fréquence du pouls contribue peut-être à augmenter l'excrétion d'azote. On comprend que si les extractifs tendent à s'accumuler dans le. sang et dans les tissus, une irrigation plus active aura pour effet de les faire passer plus facilement dans les urines ; mais les notions que nous possédons sur ce point sont assez restreintes ; est-ce peutêtre ainsi qu'il faut expliquerles expériences de Jeanneret dont nous avons déjà parlé à propos de la polyurie du diabète.

Il est au contraire une partie intéressante du problème qui a été mise en lumière dans ces derniers temps par M. A. Meunier (1).

Cet auteur, se fondant sur un certain nombre d'analyses, a trouvé que dans la fièvre, le chiflFre de l'urée est en rapport avec les globules rouges du sang, dont elle suit dans le même sens les variations en plus ou en moins. Le rhumatisme articulaire seul augmenterait la quantité d'urée dans des proportions considérables, malgré l'anémie qui survient si rapidement dans cette affection ; le rhumatisme articulaire donnerait donc plutôt raison à la théorie de Fuhrer et Ludwig dont nous avons parlé plus haut. Quand, dans le cours d'une maladie, le nombre des globules ne varie pas d'une façon évidente, l'urée, pour M. Meunier, suit la marche de la température.

Dans les jours de crise, cependant, l'urée cesserait d'être en rapport avec la température et le nombre des globules, mais la proportion se rétablirait un ou deux jours après. L'auteur ajoute la conclusion suivante : « On doit considérer que les malades entrent en convalescence dans les maladies aiguës,

(1) Meunier. Th. Doct. Paris, 1877. Etude parallèle des globules rouges et blancs du sang et des principaux éléments de l'urine dans quelques maladies aiguës.

lorsque l'urée, l'acide phosphorique et la température diminuent, tandis que les chlorures augmentent. »

Le nombre des analyses sur lesquelles sont fondées ces conclusions est, trop faible pour que nous puissions dès maintenant les considérer comme définitives. Il y a là de nouvelles recherches à faire.

Hirtz (t) pensait qu'il fallait toujours comparer la quantité des principes azotés rejetés par les urines à celle des chlorures, et il disait que dans l'état fébrile, alors même qu'il y a une diminution apparente du chiffre de l'urée, il y a toujours une augmentation de ce principe et des produits similaires comparativement au chiffre des chlorures. L'élimination de ces sels subit des fluctuations considérables dans le cours de la fièvre, et ces fluctuations sont surtout, nous l'avons déjà vu pour le diabète, en rapport avec l'alimentation. C'est ce retour des chlorures avec l'alimentation qui a donné lieu à cette phrase aphoristique : « Le point précis de la convalescence est marqué par l'intersection de la courbe de l'urée et du chlorure de sodium. » Nous avons vu combien la marche de l'urée était trop incertaine pour admettre ces paroles dans toute leur rigueur.

Dans certaines maladies fébriles (pneumouie), les chlorures disparaissent presque complètement des urines, dans d'autres circonstances, ils sont notablement diminués.

Nous devrions tenir compte aussi des troubles que peuvent faire subir à l'excrétion urinaire les modifications si fréquentes que présentent dans la fièvpe les sécrétions cutanées et les évacuations intestinales. Il peut se faire par la peau ou par l'intestin une élimination des déchets de la combustion des tissus assez notable pour que la proportion d'azote éliminée par l'urine diminue; mais ce point est si peu connu que nous avons hâte d'étudier le rapport qui existe dans la fièvre entre l'azoturie fct l'état des reins et du foie.

(1) Hiçtz, loc. cit.

Il est possible que dans certaines fièvres, le filtre rénal soit directement altéré, alors l'excrétion iirinaire se trouve modifiée, et l'analyse de l'urine ne saurait fournir que des résultats trompeurs. L'indice habituel des altérations du rein est l'albuminurie; il ne faudrait pas cependant toujours inférer de la présence de ce principe dans l'urine que l'uropoièse soit entravée. Il est en effet assez habituel, dans les fièvres graves surtout, de trouver dans l'urine une proportion assez notable d'albumine ou plutôt d'albuminose qui est, comme l'a montré M. Gubler, plutôt en rapport avec un trouble des combustions qu'avec une lésion du rein. C'est une modification isom^irique de l'albumine du sang, qui est devenue dialysable à travers le filtre rénal, et est ainsi rejetée sans avoir subi même un commencement de combustion, avec les autres produits d'oxydation inférieure, tels que la leucine, la xanthine, etc.

Quel est le rôle du foie dans l'a/oturie des états fébriles ? D'après la théorie récente, dans les cas où le foie est congestionné et où la cellule hépatique n'est qu'irritée et non atteinte dans sa vitalité, on doit trouver une azoturie considérable ; dans ceux au contraire où elle est altérée, on rencontrera moins d'urée et des matières extractives plus abondantes. Les observations manquent pour vérifier l'exactitude absolue de ce rapport ; il faudrait distinguer les congestions actives des congestions passives qui entravent bien plus le fonctionnement d'un organe qu'elles ne l'excitent. C'est ainsi que dans les fièvres adynamiques où ces dernières sont à leur maximum, on observe bien plutôt des produits de combustion incomplète. Mais nous avons déjà discuté suffisamment cette question du foie uropoiétique pour que nous n'insistions pas davantage; l'urée et ses produits similaires se font non-seulement dans le foie, mais dans tous les autres organes et tissus, et ceux-ci n'échappent pas, au cas particulier, aux modifications circula-

toires qui y déterminent des stases sanguines comme dans le foie.

Après avoir étudié les rapports de l'azoturie dans la fièvre avec l'élévation de la température, avec les principaux phénomènes de nutrition, avec la circulation, avec les sécrétions et les exhalations, nous devons maintenant jeter un coup d'oeil général sur le rôle et l'importance de l'azoturie dans la fièvre. Nous avons vu que la quantité d'azote excrétée ne subit pas i;ne augmentation parallèle à l'élévation de la température, et quand nous avons voulu chercher s'il n'était pas dans la fièvre une manifestation, un acte vital en rapport exact avec le rejet par l'urine des matériaux azotés, nous n'avons rencontré bien souvent que des assertions contradictoires ou des affirmations sans preuves.

Nous devions nous attendre à ce résultat, car l'état fébrile est une chose trop complexe pour qu'il soit permis de le subordonner à un seul élément. La fièvre n'est pas un état morbide spécial, ayant toujours les mêmes causes, exclusivement réglé par certains phénomènes de nutrition ou de combustion.

Tantôt il y a une fièvre vive chez un individu qui brûle peu, tantôt il y a une fièvre modérée chez un malade qui consume rapidement ses tissus, parce que la chaleur ne se régie pas de la même façon dans les deux cas, parce que les excrétions, les sécrétions, les exhalations sont plus ou moins abondantes. La fièvre est la résultante de troubles divers de la nutrition, qui peuvent être modifiés, influencés, pervertis par une foule de causes.

Si donc la fièvre ne peut pas se calculer par une équation dans laquelle la somme des matériaux brûlés entrerait pour un terme, évidemment nous ne pourrons pas non plus mesurer d'après les cendres de l'organisme le travail produit,

comme on peut mesurer la force développée par une machine, d'après la quantité et la nature des matériaux brûlés.

En conséquence, nous pouvons terminer ce chapitre en disant :

Il n'est pas de loi générale qui puisse exprimer dhine façon exacte le rapport de Vazoturie avec Vétat fébrile ou chacun de ses éléments pris isolément.

Mais si l'étude de l'état fébrile et de l'azoturie ne peut pas donner de résultats utiles, quand on se place à un point de vue abstrait, il n'en est pas moins intéressant d'analyser les modifications que peut subir l'excrétion d'azote dans les maladies qui s'accompagnent de fièvre. Nous verrons peut être, dans cette seconde partie de notre étude, que c'est moins avec l'état fébrile que l'azoturie est en corrélation, qu'avec l'état de l'individu, et peut-être aussi nous trouverons chemin faisant des indications utiles pour le diagnostic et le pronostic.

Nous n'avons pas la prétention de passer en revue toutes les fièvres; nous nous occuperons seulement de celles qui sont les plus communes^ et qui ont été le mieux étudiées. A côté des fièvres proprement dites, nous placerons quelques grandes phlegmasies, la pneumonie en particulier, et nous terminerons par l'étude d'une maladie fébrile à forme spéciale, le rhumatisme. Les matériaux ne nous manqueront pas dans ce travail, et parmi les ouvrages que nous aurons à citer, nous en trouverons un certain nombre qui ont jeté une vive lumière sur la question de l'azoturie dans les maladies fébriles.

Fièvre typhoïde,

La plupart des auteurs qui se sont occupés de l'azoturie des fièvres se sont adressés à la fièvre typhoïde ; celle-ci regardée comme le type des pyrexies, permettait d'étudier, suivant eux, le syndrome fièvre dans sa simplicité la plus grande, et c'est ainsi que, peu à peu, on finit par étendre à la

fièvre en général, ce que l'on avait constaté dans la dothiénentérie. C'était là un faux raisonnement, qui conduisait ainsi à uniformiser le processus fébrile dans toutes les maladies, conclusion erronée, non-seulement lorsqu'on l'applique à toutes les maladies fébriles, mais encore, comme nous allons chercher à le démontrer, lorsqu'on la restreint à la fièvre typhoïde ellemême.

Cette maladie, en effet, bien établie comme entité morbide, n'est pas cependant toujours la même dans ses manifestations; là, plus que partout ailleurs, il faut décrire des formes dans l'évolution morbide: quelle différence entre une^fièvre typhoïde bénigne, atténuée, et une fièvre ataxique ou adynamique; c'est là que le cachet de la malignité, telle que l'entendaient les anciens, s'imprime de la façon la plus ineffaçable. Quoi d'étonnant alors que l'état delà nutrition, et par conséquent des combustions organiques, soit différent dans les deux cas, malgré un écart de température souvent minime. C'est précisément ce qui nous explique la divergence d'opinion des auteurs (1).

Becquerel admettait la diminution de la quantité d'urée dans les vingt-quatre heures. Pour Yogel, au contraire, l'urée est augmentée pendant la période aiguë, et cette azoturie, qu'il avait vue s'élever à 62 gr. S en vingt-quatre heures, représentant la dénutrition de l'organisme, explique l'amaigrissement et la faiblesse musculaire de la convalescence.

Parkes avait vu l'azoturie atteindre en vingt-quatre heures le chiffre de 57 grammes et Murchison celui de 78 grammes.

Chalvet publie un travail que nous avons déjà analysé et montre toute l'importance de l'étude des matières extractives dans la fièvre typhoïde; il constate une sorte de balancement

(1) Nous n'avons point Tintention de passer ici en revue la longue se'rie des auteurs qui se sont occupés des urines dans la fièvre typhoïde ; nous renvoyons le lecteur à la savante bibliographie publié dans la thèse de notre ami le D'' Albert Robin.

entre l'urée et les extractifs, et voit que ceux-ci dominent surtout dans les cas graves, alors que l'urée est peu augn:ientée.

Unruh (1) donne une observation de fièvre typhoïde adynamique très-grave, dans laquelle, la température variant de 38",4 à 39", les chiffres de l'urée en vingt-quatre heures furent seulement de 10, li, 13 grammes; plus tard, lorsque la température redevient à peu près normale, les chiffres de l'urée s'élevèrent à 31, 32 et 34 grammes.

Hirtz (2) soutient que Taugmentation de l'urée était plus marquée dans les deux premiers septénaires de la dothiénentérie régulière.

Hœpfïner (3) rapporte six observations très-complètes, dans lesquelles il mentionne la température du matin et du soir, le poids de l'individu, la quantité et la densité des urines, leur résidu solide, l'urée -et les matières extractives, et enfin le chlorure de sodium, le tout dosé dans l'urine des vingt-quatre heures. Ces tableaux extrêmement importants montrent que les substances organiques ont toujours paru notablement augmentées pendant la période fébrile; l'urée peu augmentée dans la plupart des cas, était parfois diminuée ; les extractifs, au contraire, étaient habituellement augmentés dans une pro portion notable et pouvaient dépasser le chitïre de l'urée. Quelquefois, les matières extractives diminuaient dans les urines, mais ce n'était qu'une apparence Irompeuse, car elles augmentaient dans le sang, et c'était là souvent le signal de l'apparition d'accidents ataxo -adynauùques plus ou moins analogues à ceux de la cholémie. Lorsque survient la convalescence, ce sont plutôt encore les , extractifs qui diminuent que l'urée; à ce moment, le chlorure de sodium augmente. Enfin, dans le cours de la convalescence, l'urée oscille autour de la

(1) Unruch. Loc. cit.

(2) Hirtz. Id.

(3) Hœpffner. Th.. Paris, 1872.

normale, les matières extractives diminuent et les chlorures augmentent notablement.

D'ailleurs, Charvot (1) avait déjà indiqué, dans la fièvre typhoïde, la diminution de l'urée par rapport à l'augmentation des extractifs; pendant la défervescence, il note qu'en même temps que la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures s'accroit, l'urée et les sels augmentent, tandis que, inversement à l'urée, les matières extractives diminuent. Enfin, pendant la convalescence, il y a une véritable polyurie, l'urée et les sels augmentent, mais les matières extractives diminuent et tombent à rien. L'azoturie, à cette période, coïncidant avec le retour des chlorures (en rapport avec ralimentation) a évidemment la valeur d'un phénomène critique.

Dans les observations de M. Fouilhoux (2), l'urée reste également à un chiffre inférieur, et dans un cas bénin, elle ne dépasse pas 7 à 12 grammes.

M. A. Robin admet que la quantité d'urée, à la période d'état, subit une légère diminution (mais il prend comme chiffre normal 28 grammes ; ce qui est exagéré comme nous l'avons démontré, mais peu importe pour l'interprétation). Cette diminution est plus marquée dans les casgraves que dans les formes les plus simples. A la défer\escence, l'urée s'abaisse de près de l|o dans les cas légers, et descend à peine dans les cas graves. Dans la convalescence enfin, l'urée s'abaisse encore de 1[5 dans les premiers cas, tandis qu'elle diminue à peine dans les seconds. Lorsque le cas est mortel, l'urée tombe ordinairement à des chiffres plus faibles que ceux de la défervescence des formes bénignes. Mais ce fait n'est-il pas dù à la fermentation ammoniacale qui se produit alors si facilement dans l'urine? ^

(1) Charvot. Th. Paris, 1873.

(2) Fouilhoux. Thèse citée.

Ces faits s'éloignent des affirmations d'Anstie(l) qui considère le faible degré de l'azoturie comme un signe de bénignité et inversement.

M. A. Robin arrive donc à cette conclusion, que dans la dohiénentérie la quantité d'urée est d'autant moins élevée que les symptômes typhoïdes sont plus accusés, et qu'elle est d'autant plus élevée que la fièvre affecte une marche plus franchement inflammatoire.

En général l'acide urique augmente dans les premières phases de la maladie pour diminuer progressivement ensuite ; dans les formes rénales et adynamiques, Tacide urique augmente plus ou moins aux approches de la mort; dans les formes thoraciques c'est surtout au début; dans les formes algides et asphyxiques, l'augmentation faible au début, s'accentue à la fin de la vie; les complications inflammatoires déterminent une augmentation ; enfin dans les cas moyens, l'acide urique diminue quand survient la polyurie.

Les matières extractives pour Robin sont toujours augmentées dans la période d'état, et se trouvent presque constamment avec l'urée dans des rapports inverses ; dans les cas mortels, où l'urée diminue, les extractifs augmentent, et par contre, quand les extractifs diminuent à la fois dans le sang et dans l'urine, Robin a vu survenir une amélioration.

Il y eut aggravation dans un cas oii les extractifs diminuèrent dans le sang.

Ces faits conduisent l'auteur aux vues suivantes sur la physiologie pathologique de la fièvre typhoïde ; dans la période d'état, la désassimilation est exagérée, mais tous les déchets n'arrivent pas au même degré de combustion, une grande partie reste à l'état d'oxydation inférieure. Ces extractifs encombrent donc le système circulatoire et ont une tendance à s'éli-

(1) Anstie. The praclitioner, mars-mai, 1874.

miner sous cette forme par tous les émonctoires, plus particulièrement par les reins. Les matières albuminoïdes du tissu musculaire et du sang paraissent être atteintes les premières, tandis que les globules sanguins sont moins détruits dans la fièvre typhoïde que dans d'autres maladies fébriles.

Cette dénutrition exagérée amenant comme conséquence une accumulation dam le sang de matières extractives, semble donner l'explication des phénomènes ataxiques de la dothiénentérie. Les produits sont d'autant plus dangereux pour l'organisme qu'ils s'éloignent davantage de l'urée. Or il est logique d'admettre que plus le processus typhique a été actif, plus la destruction moléculaire du tissu a été intense ; c'est donc dans ces cas graves que l'encombrement du système circulatoire sera à son maximum, et d'autant plus que la circulation souvent défaillante, avec tendance au coUapsus, ne peut produire, toutes choses égales d'ailleurs, qu'une dépuration incomplète de ces produits par leurs émonctoires habituels. Il y a donc production exagérée de déchets organiques et élimination moindre, d'où rétention et production des phénomènes typhiques au maximum.

Ce n'est point là une simple vue de l'esprit : les preuves cliniques sont contenues dans les faits qui ont servi de base à cette discussion et que nous résumons :

1° L'urine contient d'autant moins de matières solides que la fièvre typhoïde est plus grave ;

2» Plus la fièvre typhoïde est grave, moins l'urine renferme d'urée.

3"= Dans les fièvres graves, l'élimination des matériaux solides est plus considérable pendant la défervescence et la conva- ' lescence que pendant la période d'état; les premiers symptômes d'ainéhoration sont ordinairement précédé sou coïncident avec des éliminations plus abondantes. Gomme corollaire de ce qui vient d'être exposé, l'auteur se demande si la fièvre typhoïde à

rechute ne pourrait pasêtre considérée comme une fièvre faisant son élimination de produits azotés en deux temps.

De ces diverses opinions que nous avons exposées, il nous semble ressortir le fait suivant que nous n'oserions encore établir en loi, mais qui certainement est l'expression aussi approchée que possible de la vérité, vu l'état de nos connaissances actuelles sur la question :

Quand l'urée augmente rapidement et nettement dans l'urine alors même que les matières extractives sont simultanément augmentées, il s'agit d'une fièvre à forme franche, régulière, inflammatoire.

Si les extractifs augmentent dans Turine en m.ème temps que l'urée baisse, le cas devient sérieux.

Si la proportion de l'urée et des extractifs dans lt;s urines augmente dans le sang, c'est une fièvre à tendance adynamique, une fièvre mali moris, comme disaient les anciens, une fièvre perverse ou de mauvaise nature, comme dit aujourd'hui M. Gubler.

Il semble donc que ce soit à la présence de ces extractifs qu'il faille attribuer ces phénomènes toxémiques de la dothiénentérie.

Ajoutons, enfin, que si on voit les formes diverses se succéder chez un môme malade, qui au début, ayant une fièvre franchement inflammatoire, tombe ensuite dans l'adynamie la plus profonde, on peut, comme l'a montré M. Gubler, trouver dans l'examen des urines l'explication de ces changements si profonds dans l'allure de la malade. On comprend donc tout l'intérêt de cette question tant au point de vue pronostique que thérapeutique.

Ainsi, il n'existe pas une marche uniforme, cyclique de l'azoturie dans la fièvre typhoïde, elle dépend surtout des formes de la maladie qu'elle peut, peut-être, servir à interprêter.

Démange.

Fièvre intermittente.

La fièvre intermittente paraissait se prêter merveilleusement à l'étude des combustions dans le processus fébrile, aussi a-t-elle spécialement appelé l'attention des observateurs.

Depuis longtemps, les cliniciens signalaient dans leurs descriptions la pâleur et l'abondance des urines dans le stade de frisson, leur rareté, leur coloration foncée et leur richesse en sédiments dans le stade de chaleur, leur suppression ou leur faible quantité à la fin de l'accès, quand on chercha à quels caractères chimiques correspondaient ces différents aspects de la sécrétion urinaire.

En 1859, Sydney Ringer (1), étudiant les caractères de l'urine dans la fièvre intermittente, trouva que l'urée augmente pendant l'accès. Pour lui, l'augmentation débute avant que le thermomètre indique une élévation de la température ; elle est à son maximum à la fin du stade de froid, c'est-à-dire au moment où la température est le plus élevée ; elle est strictement proportionnelle à l'élévation de la température, et n'est pas en rapport constant avec la quantité d'eau éliminée. Le sulfate de quinine peut supprimer l'accès et ses symptômes, mais à l'heure accoutumée, pendant deux jours, l'excrétion urinaire présente encore une notable augmentation d'azote.

Ghalvet (2) a fait sur ce point plusieurs observations intéressantes: « Lorsque les effluves maremmatiques pénètrent dans l'organisme, les fonctions ne sont pas immédiammeni troublées; il commence par se faire au sein des organes une dénutrition latente accusée par une élévation graduelle de la température et la concentration progressive de l'urée et des matières extractives dans les humeurs, concentration dont le

(1) Sydney Ringer. Med. chir. transact., 1859, vol. XLII.

(2) Chalvet. Soc. biol., loc. cit.

maximum est atteint au moment où le frisson commence. Après l'accès de fièvre, l'urée est descendue progressivement de 30 à 15 gr. p. 1000 dans les urines. »

Chalvet tire de là les conclusions suivantes, qui semblent trop hypothétiqutîs pour que nous les admettions sans réserves : « la formation préalable d'un grand excès d'urée explique jusqu'à un certain point le jugement brusque des fièvres intermittentes. L'urée rapidement éliminée par l'accès même que semble provoquer l'excédant des déchets, entraîne avec elle une quantité proportionnelle de matières extractives et favorise ainsi la dépuration du sang comme le ferait un diurétique puissant. »

Il nous est permis de penser comme M. Fouilhoux (1), qui a bien résumé les différents travaux de ses devanciers,

1" Que l'urée et les matières extractives semblent augmenter dans la fièvre intermittente avant même que le frisson n'éclate, à tel point que l'on peut se demander si la maladie n'est pas constituée par un trouble de nutrition antérieur aux divers phénomènes de l'accès.

2° L'élimination de l'urée atteint son maximum entre le stade de frisson et le stade de chaleur, elle diminue à partir de ce moment, et tombe à moitié dans la défervescence. Dans quelques cas le maximum se produit avant l'accès et le minimum après.

3° Les matières extractives éprouvent ordinairement des variations simultanées et inverses.

4° Il y a aussi antagonisme entre les chiffres de l'urée et ceux du chlorure de sodium, aux différentes périodes de l'accès.

5" L'intoxication paludéenne finit par produire l'anémie et la cachexie. La constitution du sang et des organes hématopoiétiques est alors altérée; les échanges nutritifs diminuent et par suite les déchets organiques.

(l) Fouilhoux. Loc. cit.

Mais, tontes les analyses sur lesquelles sont basées ces conclusions ont porté sur des fièvres intermittentt^s peu graves et régulières; il n'est donc pas étonnant qu'elles aient presque toujours fourni des résultats analogues. Nous avons, cependant trouvé dans la thèse de M. Fouilhoux des observations dans lesquelles l'excrétion de l'urée, bien que légèrement élevée au moment de l'accès, n'a pas dépassé 13 à 16 gr.

Il s'agissait alors d'individus anémiques et débilités, et il est permis de se demander avec M. A. Meunier s'il n'existait pas dans ces cas une diniinution considérable du chiffre des globules, capable d'entraîner une diminution du chiflre de l'urée.

On a constaté parfois dans l'apyrexie la persistance de l'augmentation d'urée. Ce fait, dit M. Jaccoud (d) n'implique point que la production d'urée reste surabondante dans l'intervalle des accès ; il dénote simplement que la quantité produite pendant l'accès a été très-grande, et que l'excrétion continue à se faire après la fin du paroxysme.

Il reste donc prouvé que dans la fièvre intermittente les matériaux azotés de l'urine subissent une augmentation ; parfois comme l'a montré Hepp (2) de Strasbourg, l'urée ne varie pas sensiblement, mais alors les extractifs augmentent.

Mais, il reste un côté intéressant, du problème qui n'a pas encore reçu de solution. Que devient l'élimination des matériaux azotés dans les fièvres pernicieuses ou larvées, dans les états graves qui sont sous la dépendance immédiate de l'intoxication palustre? Ici, nos observations sont muettes; il eût été bien intéressant cependant de savoir dans quels rapports se trouvent dans ces cas l'urée et les extractifs, et de voir si la sur-

(1) Jaccoud. Path. int., V» édit. p. 572.T. II.

(2) Dictionnaire de médec. pratique. — Article : Fièvre intermittente de Hirlz.

abondance de ces derniers produits ne jouerait pas un rôle important dans la production des accidents pernicieux.

En présence de ce desideratum, nous sommes tentés de conclure avec Griesinger (1) que l'urine dans la fièvre intermittente n'offre pas encore de caractères pronostiques et diagnostiques importants.

Variole.

L'analyse des urines dans les fièvres éruptives n'a pas été faite d'une façon suivie ; on trouve çà et là quelques dosages dans un cas de rougeole, dans une scarlatine, dans une éruption scarlatiniforme : les chiffres de matières azotées indiqués dans ces tableaux sont en général assez élevés, mais il n'y a pas de quoi faire une étude sérieuse.

On a plus souvent examiné l'urine des varioleux ; parfois on s'est contenté de procédés simples, ne pouvant donner que des approximations, mais, telles qu'elles sont, ces analyses peuvent encore nous donner quelques renseignements utiles.

L'augmentation de l'urée dans la période d'invasion de la variole a de bonne heure été constatée. Andral en avait été frappé.

Dans sept cas qu'il rapporte dans sa thèse, M. Durante (2) élève de M. Gubler a toujours trouvé pendant les trois premiers jours de l'éruption, quand il versait lentement de l'acide nitrique dans un verre à pied, à moitié rempli d'urine soit un givre d'uréele long des parois du, verre, soit des paillettes de nitrate d'urée, soit même un culot d'urée.

Or, le givre d'urée équivaut d'après M. Robin à 25 grammes d'urée par litre environ, les paillettes d'azotate d'urée à 43 grammes et le culot à 50 grammes au moins.

(1) Griesinger. Traité des maladies infectieuses.

(2) Durante. Th. Paris, 1862.

M. Gubler attribue une grande importance à cette hypersécrétion d'urée qui a été signalée de nouveau par un de ses élèves M. Celice (1). Dans certains cas où le diagnostic pouvait être douteux, il a pu reconnaître des varioles au début, à la présence d'un culot d'urée au fond du verre à expérience. Dans un cas semblable, M. Laborde (2) a pu de cette façon distinguer une varioloïde d'une méningite au début.

Il est des cas cependant, où cette augmentation de la quantité d'urée n'a pas été constatée. Peut-être alors, la période de début était-elle passée, car ce n'est qu'au début de la variole que les combustions et la dénutrition sont assez intenses pour entraîner une véritable azoturie.

Cbalvet (3) a cité trois cas de variole modifiée dans lesquels la proportion d'urée, peu augmentée au début de la maladie, avait subi un abaissement considérable dans la convalescence.

M. Laborde prétend que dans les varioles confluentes il y a de l'albumine, du sang ou de l'acide urique en forte proportion dans l'urine, mais moins d'urée. Dans une [observation de variole rapportée par M. Meunier (4) on trouva pendant les cinq premiers jours de l'éruption les chiffres suivants : 31 gr. 3S, 39 gr. 20, 31 gr., 37 gr. 84 et 28 gr. 90 d'urée. Le sixième jour l'urée tomba à 14 gr. 90.

A ce moment parurent des accidents formidables, le gonflement des pieds et des mains disparut, les pustules devinrent hémorrhagiques, le malade rendit du sang parla bouche et par nez ; il conservait cependant son intelligence et salivait abondamment. Ce jour-là, la proportion des chlorures s'éleva à 10 gr. 70.

Le lendemain les pustules étaient aplaties, mais l'état géné-

(1) Célice. Th. Paris, 4874,

(2) Laborde. — In th. Pouilhoux, p. 92.

(3) Ch.alvet. Soc. biol., loc. cit.

(4) Th. citée.

ral semblait moins grave : il y eut 17 gr. 70 d'urée et IS gr.60 de chlorures.

Les jours suivants, la proportion d'urée remonta à 21 gr. 33 20 gr. 25, 21 gr. 60, et les chlorures descendirent à 14 gr. 40,l3gr. 78 12 grammes, et le malade entra en convalescence.

Il nous est permis maintenant de conclure que, dans la variole normale, il est de règle de trouver dans les premiers jours de l'éruption une élévation notable du chiffre de l'urée. Si on tient compte des observations de M. Laborde et du fait de M. Meunier, on pourra croire que dans les varioles malignes la proportion d'urée éliminée par le filtre rénal est moindre que dans les varioles normales ou les varioloïdes. Il serait bien important de constater si, dans ces cas, les matières extractives n'augmentent pas dans l'urine, ou dans le sang. Peut-être alors la question s'éclairerait-elle d'un jour nouveau et trouverait-on dans l'analyse des urines des indications de premier ordre pour le pronostic.

Pneumonie.

Chez un adulte atteint d'une pneumonie franche, les urines présentent des caractères qui varient avec les périodes de la maladie. Dans la période fébrile, elles sont rares, acides, foncées, et laissent déposer par le refroidissement des sédiments abondants. Cet aspect de l'urine tient surtout à la diminution de l'eau rejetée par le rein. En vingt-quatre heures, la quantité d'urine sécrétée est quelquefois inférieure à 200 gr., ordinairement, elle ne dépasse pas 800 gr.

Quand la défervescence se produit, la quantité des urines augmente, leur coloration se modifie, et elles tendent à se rapprocher des urines normales.

Le jour où l'on a commencé à étudier les matériaux azotés rejetés par l'urine, on a songé à la pneumonie, cette maladie

inflammatoire si franchement fébrile (Wachsmuth (1), Vogel (2), etc.

Des observations nombreuses avec tableaux comparatifs des températures et de l'urée se trouvent dans une foule d'ouvrages (Charvot, Ilœpffner , Fouilhoux , Samuel, West, Jurgenssen, etc.)

En analysant ces observations, il est facile de se convaincre de ce fait : que dans la pneumonie franche ou dans la bronchopneumonie, il existe, dans les jours qui suivent le frisson et qui précèdent la crise, une augmentation considérable du chiffre de l'urée.

Cependant cette augmentation est assez variable. L'urée peut atteindre un chiffre de 50 ou 60 grammes par jour ; d'autres fois, elle reste presque à la normale. On peut admettre, cependant, qu'un adulte vigoureux qui contracte une pneumonie rend au moins une fois et demie plus d'urée qu'à l'état normal.

L'acide urique est souvent augm-cnté d'une façon notable.

Unruh l'a trouvé 23 fois plus abondant qu'à l'état normal, mais ce chiffre est exceptionnel. Ordinairement, il ne dépasse pas 1 fois 1[2 à 2 fois i|2 la normale.

Presque toujours les matières extractives sont augmentées.

Dans les tableaux de Charvot, nous voyons un pneuraonique éliminer par jour 21 gr. et plus de matières extractives.

Il y a longtemps que l'on a constaté ce fait important que la proportion des sels, et, en particulier, des chlorures s'abaisse notablement à cette période.

Au moment où la crise se produit, le chiffre de l'urée et des matières extractives diminue, et cette diminution peut ramener la proportion de l'azote rejeté par l'urine à la normale ou même au-dessous. Le s chlorures commencent alors à reparaitre,et l'on

(1) Wachsmuth. Arch. der Heilkunde, 1865.

(2) Vogel. Arch. des Vereins fur wissensch. Heilkunde, p. 441,1864.

a dit, à l'époque où l'on ne jugeait des maladies que d'après des courbes g raphiques, que l'entrecroisement de la courbe des chlorures et de la courbe de l'urée était le signal de la défervescence.

Mais ensuite, que devient l'excrétion azotée?

Ici les auteurs ne sont plus d'accord; les uns disent vaguement que la proportion de l'urée et des extractifs tombe de plus en plus à mesure que la déferveseence s'accentue davantage, mais il suffit de jetter un coup-d'œil sur les tableaux de Charvot pour voir que cette opinion n'est pas exacte. On voit, au contraire, lorsque les phénomènes critiques ont disparu, les matériaux azotés dissous par l'urine atteindre un chiffre égal ou même supérieur à celui de l'acmé de la maladie, et ce n'est parfois qu'au bout d'une semaine ou deux que le taux de l'urée et des extractifs revient à la normale.

Pendant cette période, l'azoturie coïncide avec une élimination abondante de chlorures. L'urine entraîne alors une quantité considérable de déchets; mais comme elle est abondante, elle est souvent pâle; c'est ce qui a fait croire pendant longtemps à une diminution des produits cxcrémentitiels qu'elle entraine.

En même temps que l'urée et les chlorures augmentent dans la convalescence, les matières extractives proprement dites subissent en général une diminution notable. Quant à la proportion d'acide urique, elle varie selon les cas, sans qu'on puisse poser de loi à, ce sujet.

Une intéressante observation de Jiirgensen (1) nous expose les rapports de l'azoturie avec la nutrition.

L'auteur a recherché, par une méthode rigoureuse, la quantité d'azote absorbée, et la quantité d'azote rejetée avec les urines, les fèces et les crachats, par un homme de 25 ans, qu'il

(1) Jurgensen. Croupose pneumonie. In Zicmssen Haudb, t. V, p. 92.

vit quarante -huit heures après le début d'une pneumonie, et qu'il put suivre jusqu'au vingt-huitième jour.

Dans une première période de cinq jours, le malade ingéra une proportion d'aliments équivalant à 2 gr. 95 d'azote, et il excréta 86 gr, 33 d'azote. Le poids du corps était, au début, de 53 kil. 279 ; à la fin, il n'était plus que de 52 kil. 600 : soit une différence de 0 kil. 679.

Le poids d'azote perdu chaque jour était 83 gr. 4, ce qui correspond à 2 kil. 945 de chair musculaire d'après la moyenne de Voit, environ 10 p. 100 du poids total de l'individu.

Dans une deuxième période (6® jour) qui correspond à la résorption de l'exsudat, le malade prit 42 gr. 96 d'azote, et en rendit 133 gr. 44. Le poids du corps était, au début, de 52 kil. 600 ; à la fin, il était tombé à 31 kil. 098 : soit une différence de 1 kil. 502. La perte en azote était de 92 gr. 48.

Malgré la diminution du poids de l'individu, on ne doit pas considérer toute la quantité d'azote excrétée comme prise aux dépens de la chair musculaire, parce que l'on doit tenir compte de la quantité qui a été introduite dans le sang par la résorption de l'exsudat.

Dans toute cette période, l'organisme a excrété beaucoup plus d'azote qu'il n'en a reçu, de sorte qu'il a dû. employer le 1/3® environ de la quantité d'azote qu'il possédait au début pour combler le déficit.

Au début de la convalescence, le T jour, le malade prit 150 gr. 72 d'azote et en excréta 164 gr. 17 : soit une perte de 13 gr. 45. Le poids du corps était, au début, de 51 kil. 098, et, à la fin, de 50 kil. 200; différence : G kil. 898.

Plus tard, les quantités d'azote absorbées arrivèrent à compenser les pertes (ingesta, 184 gr. 47 d'azote ; excréta, 181 gr.93 . gain : 2 gr. 54).

Poids du corps, au début de cette période : 50 kil. 200; à la fin, 60 kil. 970. Soit une augmentation de 0 kil. 770.

Ainsi, pendant douze jours après la chute de la fièvre, le pneumonique étudié par Jurgenscn dut d'abord sacrifier un« jj partie de son azote, puis la perte fut égale au gain, et enfin le gain devint supérieur à la perte. Cette observation prouve que les différences qui portent sur le poids du corps n'ont pas grande signification, car la différence totale a été de 3 kil., environ 6 p. 100, tandis que la perte d'azote a été de 21 p. 100.

A côté de ces cas, dans lesquels il y a une augmentation si notable de la quantité d'urée, il en est d'autres, plus rares et moins bien étudiées, dans lesquels l'urée est diminuée.

Chez un alcoolique observé par Sam. West (1), on constate, en même temps que des accidents nerveux une diminution de la quantité d'urée. Au premier abord, cependant, les urines semblaient très-chargées d'urée, mais elles étaient peu abondantes.

Parkes avait aussi noté des cas dans lesquels il y avait une diminution d'urée, et même il regardait cette diminution comme d'un fort mauvais pronostic.

En examinant les tableaux de la thèse de Hoepffner, on trouve que dans plusieurs cas où les malades avaient présenté des accidents adynamiques ou ataxo-adynamiques, l'augmentation d'urée était faible, tandis que la proportion des extractifs était sensiblement accrue.

Danslesbroncho-pneumoniesderenfance,leschosesnese passent pas autrement que chez l'adulte. MM. Parrot et A. Robin (2) ont constaté que dans les pneumonies avec état gastrique ou pleurésie, la quantité de l'urée pouvait devenir énorme. Pendant huit jours, un enfant de 3 ans rendit de 30 à 34 gr. d'urée par litre, la quantité d'urine sécrétée étant de 3o0 à SOO gr.par jour.

Nous pouvons donc admettre que dans la plupart des cas. la pneumonie s'accompagne d'une azoturie parfois considérable.

(1) S. West. Obs. sur l'élimination de l'urée dans certaines maladies.

(2) Parrot et Robin.— Travail inédit, communication de M. A. Robin.

Mais dans certaines conditions, l'urée est peu augmentée, les extractifs, acide urique^ créatine, créatinine, etc., sont au con-ï traire plus abondants. Il s'agit alors de pneumonies compliquées d'accidents adynaaiiques survenant chez des individus placés dans des conditions déplorables de nutrition.

Rhumatisme articulaire aigu.

Il semble que dans cette maladie, l'étude de l'azoturie soit plus simple. Le rhumatisme, en etlet, est le type des affections fébriles franchement inflammatoires , et bien rarement des accidents nerveux ou septiquessurviennentdans son cours. Mais d'une autre part, ce n'est point une maladie cyclique se jugeant presqu'à jour fixe comme une pneumonie; et c'est même cette irrégularité, ces retours si fréquents qui constituent un des caractères du rhumatisme.

D'une façon générale, pendant la période aiguë, la température est assez irrégulière, correspondant quelquefois par ses élévations soudaines aux poussées articulaires successives.

L'urine à ce moment est rare, foncée, sédimenteuse. Au moment de la crise, la température s'abaisse et l'urine est claire et abondante.

Parmi les auteurs qui se sont occupés de l'étude de Turine dans le rhumatisme, nous citerons 0. Henry (1), Hirtz (2), Charvot, Hœpffner. Tous s'accordent à signaler une augmentation considérable du chiffre de l'urée, plus forte, dit Meunier (3), dans le rhumatisme articulaire aigu que dans toute autre affection aiguë à température égale et à composition du sang identique. « Les produits brûlés, dit M. Gubler (communication orale), qui «ont représentés ici presque uniquement

(1) Henry. Arch. gén, méd., t. XX, p. 135.

(2) Hirtz. Dict. Jaccoud, art. Fièvre, p. 720.

(3) Meunier. Loc. cit., p. 58.

)ar l'urée, sont en rapport avec l'élévation de la température.)) j'est également la conclusion de Meunier qui trouve l'urée, la empérature et les globules rouges dans un rapport proporionnel.

L'acide urique est également très-augraenté surtout pendant a période fébrile, mais on ne peut saisir aucun rapport avec 'urée.

Les matières extractives sont augmentées pendant la période 'ébrile; de 10 à 12 gr. elles montent dans la plupart des cas à 17 ou 18 gr., elles tombent à 9, 7, 6 et même 2 grammes dans a convalescence (Charvot).

L'augmentation de l'urée est donc la caractéristique du rhunatisme articulaire aigu ; il est assez ordinaire pendant la aériode aiguë de la voir monter à 40 et 43 gr., avec une température de 40°.

Au moment de la défervescence, l'urée diminue pour subir souvent une augmentation considérable le jour de la crise arinaire. Alors, l'urine augmente et l'urée décroît assez régulièrement (1). Pendant la convalescence, enfin, l'urée tout en diminuant reste longtemps supérieure encore à la normale, mais la crise peut manquer et l'urée dimiuue progressivement.

En résumé, il ressort de l'analyse des observations de rhumatisme consignées dans les ouvrages que nous avons cités :

1° Que c'est dans le rhumatisme articulaire aigu que l'urée parait atteindre les chiffres les plus élevés pendant la période fébrile, et cela sans que le rhumatisme soit nécessairement hyperthermique.

2° Que les extractifs subissent ordinairement une augmentation, mais beaucoup moins accentuée que celle de l'urée.

3o Que l'urée et la température sont loin, ici encore, de subir des variations absolument parallèles ; ainsi, les complications

(l)Fouilhoux,Loc. cit., p. 203.

inflammatoires si fréquentes du rhumatisme aigu, s'accusent habituellement par une élévation de température, et l'analyse du sang ou des urines n'a pas constaté une augmentation, dans ces liquides, d'urée ou de produits similaires.

4° C'est cependant dans cette maladie que le rapport de^ l'urée et de la température parait le plus se rappror her du pa-| rallélisme,

5° Il n'est pas prouvé qne les accidents nerveux oa septiques lorsqu'ils surviennent, soit liés à une production ou à une rétention de produits incomplètement comburés.

6" Le caractère de la fièvre rhumatismale pare ' t être dd déterminer dans l'organisme des combustions auss' complètes que possible, ce qui justifie le caractère franchemc t inflammatoire habituel à cette maladie.

Valeur séméiologique de Vazoturie dans les mu adies fébriles. — Conclusions.

Si maintenant, nous résumons ce qui ressort de cette longue j analyse, dans laquelle nous avons opposé les différents types' des maladies fébriles les mieux connues, nous sommes amené aux conclusions suivantes :

1° Il n'existe pas de rapport constant entre la température et l'azoturie dans les maladies fébriles. Dans la convalescence, l'urée peut, après la crise, augmenter encore d'une façon considérable, alors que la température reste basse.

2° La nature de la maladie aune certaine influence : ce sont la variole, la pneumonie, le rhumatisme articulaire aigu, qui donnent le chiffre d'urée le plus élevé ; presque jamais il n'atteint ce taux dans la fièvre typhoïde et cependant la température peut être au même degré.

3° Le syndrome fièvre ne doit point être considéré comme uniforme, et évoluant dans les mêmes conditions et avec les mêmes allures chez tous les fébricitants.

4° L'azoturie des maladies fébriles est, pendant l'acmé, surtout alors que la diète est presque complète, la mesure du mouvement dénutritif des substances albuminoïdes de l'organisme elle indique l'autophagie fébrile ; mais cependant elle ne suit pas toujours une marche parallèle à la dénutrition générale, caries composés ternaires se détruisent en donnant naissance à de l'eau et de l'acide carbonique.

5° Pendant la convalescence, l'azoturie épicritique semble être seulement un acte par lequel l'organisme se débarrasse des produits plus ou moins nuisibles, accumulés pendant l'acmé ; mais cette explication est loin d'être admise par tous les auteurs. Ne se pourrait-il pas qu'elle ne fit que traduire la suractivité nutritive nécessaire pour réparer les tissus plus ou moins compromis par la dénutrition fébrile : les tissus et les viscères se débarrassent des matériaux avariés, exacte ment comme la peau se débarrasse alors de l'épiderme, qui a perdu pendant la maladie son peu de vitalité normale . Cette suractivité nutritive après les pyrexies ne se traduit-elle pas encore par l'accroissement de taille si connu chez les enfants en convalescence d'une fièvre typhoïde par exemple. Pendant la période fébrile, l'azoturie indique la destruction exagérée des tissus ; pendant la convalescence, elle est en partie au moins le signe de leur rénovation.

6" La dénutrition des tissus albuminoïdes ne se traduit pas exclusivement par l'urée, mais encore par l'ensemble des matières extractives.

7° Il est logique d'admettre que l'urée et ses produits similaires se produisent dans toute l'économie, sans que l'état actuel de la science puisse déterminer exactement la provenance de chacun d'eux; le foie agit-il pour achever les combustions incomplètes et former l'urée, le fait est possible, mais non suffisamment prouvé, mais en tous cas, cet organe

n'est pas le siège exclusif de la formation de l'urée pendant la fièvre.

S'' Si l'on dosait l'ensemblo des produits azotés éliminés par l'urine chez les fébricitants, c'est-à-dire si l'on dosait l'azote totale de l'urine, et surtout si l'on tenait compte de l'azote des autres produits excrémentitiels, on aurait peut-être un rapport plus constant avec la température, et surtout probablement avec la dénutrition générale, mais les faits manquent pour le vérifier.

9° Quand une maladie fébrile, fièvre typhoïde, variole, pneumonie prend la forme adynamique, il y a souvent une diminution relative du chiffre de Turée par rapport à celui des extractifs.

Il est donc naturel de regarder ces extractifs comme des produits toxiques qui, lorsqu'ils ne sont pas éliminés facilement par l'urine peuvent en s'accumulant dans le sang produire des accidents graves d'adynamie et d'infection. Donc, quand chez un fébricilant, on voit, la température restant haute, l'urée diminuer et les extractifs augmenter, il faut craindre l'adynamie, si elle n'existe déjà.

Nous sommes donc conduit à dire, avec M. Gubler que les fièvres peuvent évoluer de deux façons : ou bien elles sont franches, elles s'accompagnent alors de combustions actives et d'une production exagérée d'urée; l'élévation de température est dans ce cas en rapport avec l'accroissement des combustions. Ou bien elles sont malignes, perverses, adynamiques, et alors elles ne produisent que des combustions incomplètes. Dans ces cas, le chiffre de l'urée baisse plutôt qu'il n'augmente, mais les extractifs, ces produits incomplètement brûlés, s'élèvent à un taux anormal, la température restant néanmoins à un degré élevé.

« Cette contradiction disparait, dit M Gubler (1), du mo-

{l) Gubler. Art. Albuminurie. Dict. enc, p. 475.

ment où l'on fait intervenir dans la question la donnée nouvelle de la corrélation des forces physiques : à l'état physiologique, la combustion respiratoire, source de toute force, charge le système nerveux, les appareils musculaires, et fournit aux dépenses nécessitées par les dissociations des principes qui vont faire partie des sécrétions, en même temps qu'elle entretient la chaleur normale. Dans les conditions morbides, beaucoup d'actions organiques étant enrayées et les forces momentanément amoindries ou presque anéanties , la puissance mise en jeu par la combinaison de l'oxygène avec les substances combustibles évolue tout entière sous forme de cnaleur : de telle sorte qu'avec une action chimique faible, le chiffre de la température s'élève très-haut. » Et ailleurs : « Le malade (plongé dans l'adynamie) (1), incapable de produire aucun effort musculaire ou cérébral, laisse évoluer, sous forme de chaleur, la force qui dans son organisme, était primitivement destinée à se transformer en contractilité, envolition. Cette chaleur est des plus rapides à disparaître; il n'y a, pour s'en convaincre, qu'à exposer hors du lit, à l'air frais, la main d'un naalade de cette catégorie ; on la verra promptement se refroidir, et se mettre en équilibre de température avec le milieu ambiant; cette expérience, en révélant le peu de constance de la calorification ne dénote-t-elle point clairement qu'une telle chaleur ne provient point de l'exagération des combustions respiratoires et interstitielles ? Ces dernières sont en effet à peu près nulles et complètement insuffisantes; nous en voulons donner pour preuve Texamen des urines qui fait reconnaître à cette sécrétion des qualités entièrement différentes de celles que nous avons dû remarquer dans les cas de fièvre franche ; on y trouve, au lieu d'acide urique et d'urée, des matières extractives en quantité considérable, les tissus

(I) Gabier. Leçons de thérapeutique, 1877, o. 304. Démange.

semblent pour ainsi dire se résoudre d'eux-mêmes. Quelquefois, on trouve dans l'urine jusqu'à de la graisse, c'est dans les mêmes conditions que l'on y constate la présence d'indigose urinaire. »

Indications thérapeutiques.

L'azoturie, dans les maladies fébriles, comporte évidemment, d'après ce que nous avons cherché à établir, des indications thérapeutiques importantes,

Elle indique, pendant l'acmé, l'état de la dénutrition dé l'individu, exactement comme dans le diabète azoturique ; mais avec cette différence que le fébricitant est dans l'impossibilité presque complète de subvenir aux frais de cette désas.similation exagérée par une polyphagie supplémentaire; il arrive immédiament à la période d'autophagie.

Or, s'il est peu d'inconvénients, parfois même, s'il est utile de laisser à une diète plus ou moins sévère un malade chez lequel l'état fébrile va durer quelques jours seulement, il n'en est pas de même dans les cas de fièvre de longue durée surtout à tendance adynamique ; il faut ménager autant que possible la nutrition de l'individu, et heureusement nous ne sommes plus au temps où la diète la plus sévère venait encore ajouter à la consomption fébrile. Il faut donc nourrir les fiévreux, et ce fut un des mérites de Graves d'avoir lutté avec ardeur pour la vulgarisation de cette idée. Les bouillons, potages, le lait, les fruits acidulés, etc., feront suivant les cas les frais de cette alimentation.

D'autres fois, c'est à des médicaments anti-dénutritifs qu''il faut s'adresser, surtout lorsque la fièvre est intense.

Il n'est point absolument démontré, que ce soit en cherchant à faire tomber la température que l'on fera baisser le chifîre de l'urée, ces deux manifestations de l'état fébrile n'étant point

dans un rapport direct, ainsi qu'on l'avait cru. Avec le sulfate de quinine, la digitale, on fait tomber la température pour un moment, mais fait-on baisser également le cliifîre de l'urée ; certaines observations tendent à le prouver, mais c'est là surtout qu'il faut se garder de prendre pour un effet du médicament, une variation du chiffre de l'urée liée à quelque modification dans la marche de la maladie, souvent difficile à saisir. Le sulfate de quinine agirait pour M. Gubler (1), sur les tissus eux-mêmes en s'opposant à leur combustion intime, et sur le grand sympathique en modérant sa paralysie. D'autres faits, et TJnruh (2) en rapporte plusieurs, montrent que si la température s'est légèrement abaissée, c'est après l'administration du sulfate de quinine que l'émission de l'urée a été au maximum. Enfin, nous rappellerons que dans la fièvre intermittente, s'il coupe l'accès, en empêchant les manifestations thermiques, Sydney -Ringer (3) a pu constater encore à l'heure de cet accès une élévation de l'urée sans élévation de température. C'est là encore une démonstration de ce fait que la température et l'azoturie ne sont pas dans un rapport nécessaire et constant.

Ce n'est pas à dire que la médication qui s'adresse exclusivement à la température ne soit point utile; on sait quels avantages on en retire pour combattre les effets de l'hyperthermie ; mais rappelons encore que les bains froids, par exemple, qui en représentent le type, s'ils abaissent la température sont ordinairement suivis d'une augmentation de l'urée, ainsi qu'il résulte des expériences de Liebermeister et Schroeder (4). Ne faut-il pas attribuer ce fait au refoulement du sang vers les parties centrales, et à une suractivité consécutive de la diurèse? C'est une question qu'il faudrait élucider.

(1) Gubler. Leçons de thérapeutique, 1877, p. 328.

(2) Unruh. Loc. cit.

(3) Loc. cit.

(4) Art. Fièvre. Dict. encycl., p. 17t.

Dans les maladies fébriles avec tendance à l'adynamie, l'étude des urines nous fournit des résultats non moins importants. Ici les matières extractives incomplètement brûlées tendent à encombrer ^organisme j de là deux indications précises : débarrasser le sang de ces produits dangereux, et exciter leur combution insuffisante. C'est évidemment par l'usage des boissons abondantes, acidulées, agréables au malade, par l'usage de l'eau en quantité suffisante ou de quelques diurétiques légers, que l'on provoquera une diurèse favorable.

« Les stimulants et l'alcool qui sont contre-indiqués dans les cas franchement inflammatoires, sont au contraires utiles toutes les fois qu'il y a perversion et non point seulement simple exaltation des fonctions (Gubler) (1). » L'alcool, la potion de Tood, les vins généreux, le quinquina administré surtout sous forme d'extrait alternativement avec l'alcool, feront les frais de cette médication dans les fièvres malignes et adynamiques. C'est donc surtout aux médicaments dynamophores qu'il faudra s'adresser; ils peuvent, comme l'a montré M. Gubler, donner à l'organisme la force suffisante pour achever ses combustions et lutter ainsi contre l'adynamie.

D'autre part, devons-nous combattre l'azoturie épicritique? Evidemment non. Celle-ci est un phénom.ène obligé, salutaire ; nous devons au contraire la favoriser en cherchant à activer la sécrétion urinaire si elle n'est pas suffisante. Tout ce qui reste à faire au médecin, c'est de surveiller l'alimentation du malade et l'état de ses fonctions digestives; le convalescent, en effet, luttera contre cette azoturie par une bonne nourriture, comme le diabétique lutte contre la sienne par la polyphagie. C'est bien certainement là qu'il faut cherciicr l'explication de cette faim exagérée observée si souvent pendant la convalescence des pyrexies de longue durée.

(2)" Gubler. Loc. cit.