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la dimension de grains de millet et susceptibles d’être détachés d'autant plus aisément, qu'ils sont déjà isolés par le, liquide épanché dans le tissu cellulaire.

Près de l’aponévrose, on rencontre une masse gélatineuse transparente formée par du tissu lamelleux gorgé de sérosité. Le tissu cellulaire sous-aponévrotique et le tissu intermusculaire ne participent pas à l’état du tissu cellulaire souscutané. |

La structure de la peau ne parait pas modifiée. Hennig, cependant, puis Bouchut, ont reconnu un processus inflammatoire pouvant aller jusqu’à l’oblitération des artères, processus nié par Clementowsky.

Puech décrit aussi une irritation proliférative du tissu conjonctif avec épaississement des tuniques artérielles et diminution de la graisse de la cellule conjonctive.

Nous avons dit que nous voyons en cela surtout un effet de l’irritation des aréoles conjonctives, irritation qui peut être plus manifeste lorsque, à la suite de la disparition ou de la diminution de l’œdème, les vaisseaux sont moins comprimés et le sang afflue plus facilement à la peau.

Tous les auteurs s'accordent à décrire une congestion générale. Du côté des poumons on trouve des lésions nombreuses : bronchite, bronchopneumonie, atélectasie, apoplexie pulmonaire.

Parrot a trouvé desecchymoses vésicales. Cet auteur a souvent constaté les lésions de l’athrepsie, complication fréquente de l'œdème, de la gastropathie ulcéreuse.

Enfin, dans ces derniers temps, M. le professeur Dumas a établi que dans certains cas on trouve des caillots dans les veines.

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie peut se déduire de. nos observations et surtout de celle qui sert de base à cé travail, et quenous considérons comme typique à tous égards.

L’'œdème débute localement dans les parties déclives ; ordinairement aux membresinférieurs dans les parties extrêmes, : au pied, là où le ralentissement circulatoire se fait tout d’abord ressentir : on le voit cependant envahir dès le-début les bourses et la région pubienne ou les grandes lèvres,.et de là se généraliser. On trouve. de nombreuses observations de ce début local dans la thèse de Gourdin. L’œdème paraît pouvoir:se localiser et disparaître sous l'influence des soins, sans s’étendre davantage. st in

Quand l’œdème est encore localisé, on suit facilement l’évolution du symptôme et on voit les modifications successives de la peau, que l’on peut ranger sous trois chefs principaux :

1° Etat de la peau ; 2° Sa mobilité ; 3° Le refroidissement.

1° Etat de la peau. — La peau présente une teinte violaéée plus où moins accusée ; elle est tendue, «et on observe une tuméfaction plus ou moins considérable, déterminant ‘une déformation d'autant plus accusée que la région est plus riche en tissu cellulaire.

Au toucher, les parties-infiltrées présentent une certaine

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dureté, tandis qu'au contraire elles sont «molles, pâteuses, chez les adultes atteints d’œdème : c’est cette différence dans la consistance des parties infiltrées qui les fit considérer par nombre d'auteurs comme des lésions différentes.

Pour renverser cette théorie, il suffit de-songer aux différences qui existent entre la peau de l'enfant et celle: de l’homme adulte, chez lequel elle est Des à son complet développement.

Le tissu cellulaire in chez l'enfant qui vient de naître, et c’est la distension de ce tissu par une infiltration de sérosité qui donne la sensation insolite de dureté qu’on ‘éprouve en pressant, dans les points affectés, le corps du petit malade : d’où le nom d’endurcissement du tissu cellulaire donné à la maladie. Certains auteurs, Auvity, Blanche, Denis entre autres, ont prétendu, ou que les tissus œdématiés ne conservaient pas l'impression du doigt, ou que cette impression est beaucoup plus légère que dans l’œdème ordinaire. C’est là une erreur.

Si l’on exerce avec la pulpe du doigt une pression lente et graduelle, on voit les tissus déprimés en conserver l'empreinte, sous. l'aspect d’un enfoncement ampulliforme, d’un godet qui persiste pendant quelque temps et ne s’efface que peu à peu. C’estun phénomène qu'on parvient toujours à produire et auquel nous attachons une grande importance : il est à peu près pathognomonique de l’œdème. Nous ferons remarquer. seulement, avec -Valleix, que la dépression est: légère quand le- tissu a encore: une certaine souplesse: ou quand, au contraire, l'induration ést considérable.

2° Mobilité de la peau. — Le palper permet de reconnaitre encore que la peau est simplement tendue par suite de l’épaississément des couches sous-cutanées. Quelques auteurs avaient bien prétendu que la peau paraissait tout à fait adhérente aux

Le

couches sous-jacentes ; mais c'est pour avoir confondu l’œdème . avec le sclérème qu'on est tombé dans cette erreur.

Lorsque l’œdème commence, on peut faire de grands plis à la peau, dans les endroits qu’il occupe, et on sent que cette peau glisse sur les couches sous-cutanées, et que ce n’est pas elle qu’on déprime, qu'on écrase, mais les mailles du tissu sous-jacent rempli par la sérosité (J. Renault).

Si, en outre, on fait un pli à la peau, ce qui est possible en agissant lentement, de manière à refouler le liquide qui la soulève en ce point, on constate qu’elle n’est pas épaissie, et ce pli s’efface comme à l’état normal ; il ne reste que l’enfoncement causé par la pression exercée sur les couches sousdermiques (Legroux).

Lorsque l’œdème est considérable, les plis se produisent plus difficilement ; mais, en imprimant des mouvements à l'enveloppe cutanée, on parvient à la faire glisser sur les parties sous-jacentes, de manière à acquérir la certitude qu’elle est encore mobile.

De plus, l’œdème obéit avec une grande facilité aux lois de la pesanteur ; c’est là encore un signe très important pour le diagnostic. La sérosité se porte toujours sur les parties déclives, et nous avons observé que si on tenait l'enfant couché sur le côté droit, ce côté était plus tuméfié que l’autre, et vice-versd

La coloration de la peau est variable : tantôt pâle comme de la cire, tantôt rouge violacé ou bleuâtre, quelquefois d’un jaune plus ou moins intense ; ce phénomène a peu d’importance. Cependant on trouve constamment la peau sèche, la transpiration diminuée ou suspendue ; la desquamation, si elle était déjà commencée, s’arrête.

3° Refroidissement. — Ce signe, auquel les auteurs ont attaché une grande importance, est encore à ce moment peu

marqué, quoique sensible déjà ; mais il n'apparaît, comme signe véritable de la maladie, que lorsque l’œdème s'est à peu près généralisé.

Enfin, le mal se généralise, les symptômes locaux restent sensiblement les mêmes, ils sont seulement plus étendus : c’est ainsi que les mollets, les cuisses, les membres supérieurs sont plus ou moins atteints.

Alors un symptôme est beaucoup plus accentué : c’est le refroidissement. À peine marqué au début, il esttrès manifeste. Toutefois, ce signe qu’on considérait comme le plus important, à tel point que Roger avait donné à l’affection, à cause de cela, le nom d’œdème algide, ce signe est-il le résultat de l’œ: ème lui-même ou bien la-conséquence de l’athrepsie qui en est une complication si fréquente ? C'est le doute qu’élève M. Depaul, et avec lui nous regardons comme chose difficile une conclusion définitive.

Constatons cependant que Roger a confondu le sclérème et l’œdème ; de plus, dans l’œdème généralisé, sans complication, la température est de 31 à 33 degrés ; enfin les résultats minima obtenus par Roger et Parrot, 25,2 22,6 correspondaient, d’après ce dernier, à des cas bien définis de sclérème. Ce qui prouve qu'il faut les attribuer à l’athrepsie, c’est que Chossat, recherchant quels étaient les derniers termes du refroidissement chez les animaux mourant d’inanition, a trouvé que la température, au moment de la mort, élait en moyenne de 24,9.

Ceci dit, le refroidissement n'en reste pas moins comme un symptôme de l’œdème et nous retrouvons en lui un bon élément de diagnostic. La calorification est languissante, et cela se conçoit, Car l’on observe en même temps un ralentissement du pouls et des mouvements respiratoires.

Ces troubles sont admis sans conteste ; il5 sont néanmoins d’une observation et d’une description diffciles.

Le pouls est très difficile à examiner chez le nouveau-né; cela tient, à la. petitesse de l’ondée sanguine ; de plus, les mouvements de l'enfant, l’œdème qui peut envahir le membre, sont: tout. autant d’empêchements : il vaut mieux s'adresser : à l’auscultation du cœur ; on trouvé que le nombre des pulsations ne dépasse pas 70 à 80. ait

La respiration est modifiée. « En général, dit Valleix, j'ai trouvé que l'inspiration se faisait brusquement, qu’elle. était courte et que la poitrine se dilatait difficilement ; l'expiration, au contraire, était très lente et par conséquent les intervalles des inspirations étaient fort grands. J'ai rarement vu, comme Blanche, que la respiration fût accélérée ; je n’ai observé l’annihilation que dans les cas où la presque totalité des poumons étaient hépatisés. Chez tous les autres sujets, le ralentissement de la respiration était si considérable, que dans le cas de pneumonie étendue, on le retrouvait encore. »

Ces troubles cireulatoires et respiratoires varient avec l'intensité de l'affection ; ils deviennent d'autant plus marqués que la maladie est plus étendue, et le pronostic d'autant plus sombre, que la gêne de ces grandes fonctions est plus considérable.

A ces caractères s’en ajoutent. d’autres dont l'apparition aggrave le pronostic. Dans les cas très sérieux, les enfants sont plongés dans un engourdissement profond, la sensibilité générale parait obtuse, les paupières restent fermées, même lorsqu'elles ne présentent pas d’œdème. Le cri est aigu, entrecoupé, extrêmement faible, souvent étouffé et voilé. Ces modifications du cri, attribuées à l’œdème de la glotte, tiennent, suivant Valleix, à la faiblesse et à la gêne de. la respiration.

Urines. — L'examen des urines a été fait pour la première fois par MM. Parrot et À. Robin ; pour notre part il nous a été impossible de les recueillir. Nous relaterons donc les conclu-

— Al — sions de ces auteurs : « Urine un peu colorée contenant un dépôt de poussière uratique rouge et brillante, acide avec un léger excès d’urée : elle ne contient ni sucre ni albumine. » ‘On trouve dans les Archives de médecine l'observation d’un enfant chez lequel, malgré tous les signes extérieurs de la santé, ces auteurs soupçonnèrent la maladie en s'appuyant sur les modifications survenues dans l'urine. Le lendemain, l'enfant avait un œdème très marqué de la face dorsale des pieds.

Complications. — Les complications sont fréquentes dans une maladie qui intéresse des fonctions si importantes : la plus fréquente de toutes est encore l’ictère, qui apparaitrait dans la moitié des cas, à ce que dit M. Bouchut. L'ictère ne se rattache pas à une lésion propre du foie, mais à l’altération profonde du sang, à la dyscrasie sanguine et à l’altération globulaire : c'est un ictère bilirubique.

Puis vient l’athrepsie, qui a pour symptôme le sclérème. Enfin on voit souvent se déclarer la pneumonie.

Quant à la congestion, à l’œdème et à l’atélectasie pulmonaires, ce sont plutôt les causes de la maladie.