Le tégument à perdu sa teinte rouge, il est pâle

amaigrissement ; l'enfant ne prend que très peu de lait.

9. — La diminution de poids continue toujours (1485); il y a induration des tissus-mous, râles crépitants en arrière, à droite. Pouls 132.

Températ. axill. et rect. 34,1.

10. — La peau de l'enfant lui constitue comme une cuirasse et donne à tout son corps une consistance ligneuse et une rigidité absolue ; il y a une immobilité à peu près complète et

599 -e du trismus. Les paupières sont tendues et comme collées sur = les globes oculaires; il est one de les ouvrir.

Dans quelque position qu'on mette le petit malade, il reste complètement rigide.

Autopsie incomplète.

Partant de ces observations, nous allons déduire les conditions pathogéniques et étiologiques qui paraissent sainement en découler. Et tout d’abord, nous ferons remarquer que l’ob- : servation [°° que nous présentons est un cas d’œdème pur : sans autre complication : l’œdème se déclare, s'étend peu à peu, l'enfant décline au fur et à mesure que l’œdème s’étend et meurt en pleine généralisation, sans autre symptôme. Il en est de même de l'observation IT°. Dans la IIT° observation, tirée du mémoire de M. Puech, on voit d’abord l’œdème se généraliser, puis disparaitre en certains points ; l'enfant succombe à une pneumonie secondaire.

Cette observation est considérée par l’auteur comme un cas de sclérème œdémateux. Se basant sur quelques traces d'irritation trouvées dans le derme à l'examen histologique, il regarde ce cas comme un intermédiaire entre l’œdème et le sclérème. Pour nous, considérant qu’à l’autopsie, dans les parties où l’œdème a disparu, la peau est saine, que là où il persiste encore, la peau garde l'impression du doigt, qu’on y voit la sérosité caractéristique, et qu'enfin le tissu conjonctif intermusculaire est œdématié, nous regardons ce cas comme un œdème.

Quant à l’irritation conjonctive, d’ailleurs assez peu marquée, elle peut être due à la distension des aréoles du derme par le liquide, et à leur nutrition déf 'ectueuse.

ee

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Beaucoup de points leur étant communs et servant à les éclairer mutuellement, nous réunirons dans un même chapitre: l’étiologie et la pathogénie ; nous éviterons ainsi les redites.

Mais, avant d'entrer en matière, nous devons nous demander s’il est possible, dans l’état actuel de la science, de résoudre le: problème de la nature de l’œdème des nouveau-nés.

En l'absence de documents positifs, différents auteurs ont émis des opinions qui nous paraissent reposer sur des données peu certaines. ee

Nous avons mentionné la plupart de ces hypothèses dans notre historique ; pour ne pas faire double emploi, nous ne reprendrons que celles qui nous paraissent d'accord avec l’ensemble des faits. 2

Nous prendrons pour base de nos recherches l'étude critique: et désintéressée des causes qui paraissent donner naissance à la maladie, des symptômes et des circonstances diverses au milieu desquels elle se développe.

L'époque de la vie où se manifestent les premiers symptômes est peu variable : le début a toujours lieu à une époque très rapprochée de la naissance. Dans quelques cas, l’œdème a déjà atteint certains points douze heures après ; mais le plus ordinairement, c’est dans les trois premiers jours de la vie ou encore vers le 5° jour qu’a lieu l’apparition de la maladie.

On peut déjà voir dans ce début, à jour presque fixe, Île résultat d’un vice dans le passage de la vie intra-utérine à la

vie indépendante.

Dre

La naissance est pour l'enfant un moment très critique; c’est alors qu’il commence à vivre de sa propre vie ; il s'individualise, et, de parasite, il devient un être personnel ; le placenta ne In envoie plus de sang hématosé. Il faut que quelque chose lui supplée : aussitôt l'air pénètre dans les voies aériennes, le poumon 5e dilate et la respiration s'établit ; en même temps, et comme conséquence de ce premier fait, la circulation change de caractère. — Le sang, venu de la périphérie par les veines caves, est obligé pour se revivifier de traverser les poumons ou : bien de passer dans l'oreillette gauche par le trou de Botal ou dans l'aorte par le canal artériel; le cœur droit, qui n'avait eu qu’un rôle tout à fait effacé, se trouve ainsi appelé à lancer cette quantité de sang dans l'organe de l’hématose. Le cordon ombiheal, devenu inutile, cesse de battre.

La complexité de ces divers changements est une cause puissante de nombreuses maladies, et elle explique suffisamment la mortalité vraiment effrayante des nouveau-nés, ainsi que la décroissance rapide de cette mortalité, à mesure qu’on s'éloigne de la naissance. Marc Despine, qui a fait des recherches à ce sujet, à établi, d’après les tables de mortalité du canton de Genève, qu'il meurt 141 enfants le premier jour, 47 le second, 40 le troisième, 31 le quatrième, 27 le cinquième, 20 le sixième et 9 le septième.

La plupart des auteurs s'accordent à reconnaître que les causes les plus fréquentes des accidents qui surviennent immédiatement après la naissance, doivent être attribuées aux obstacles apportés au parfait accomplissement de la respiration et de la circulation.

L'œdème des nouveau-nés rentre certainement dans les maladies consécutives à des troubles qui relèvent de l’une ou l’autre de ces fonctions. Du reste, elles sont si connexes et solidaires que l’une n’est jamais atteinte sans que l’autre n’en ressente aussitôt le contre-coup. Dans les deux cas, le terme

ras

ultime est la stase du sang veineux et l’œdème du tissu cellulaire.

Cependant discutons leur importance respective chez le nouveau-né : tant que l’enfant est dans le sein de sa mère, il vit pour ainsi dire automatiquement ; le sang, après avoir servi à la nutrition des tissus, va au placenta se revivifier, au contact du sang maternel ; les poumons sommeillent, la circulation suffit à elle seule à la vie du fœtus ; elle est essentiellement prépondérante ; mais à la naissance le courant circulatoire change complétement (Ribemont, Recherches sur la higature du cordon); le placenta devient désormais inutile et le sang va au poumon, qui sera à l'avenir l’organe définitif de l’hématose. Dès ce moment les rôles se renversent, la respiration remplace par ordre d'importance la circulation (Budin).

Mais l'établissement de la respiration ne se fait pas immédiatement ; ce n’est que peu à peu, sous l'influence de l’afflux sanguin et des efforts inspiratoires ; il faut le plus souvent plusieurs jours. Meckel cite même des cas où on a trouvé des parties de poumon n’ayant pas respiré # à 5 semaines après la naissance. On peut cependant considérer ces faits comme pathologiques et ne pouvant servir à établir des règles physiologiques.

Il n’en est pas moins acquis que la respiration est irrégulière les premiers jours, rudimentaire, insuffisante, etce qui le prouve, c'est que, ainsi que l’a noté Hayem, le sang qui circule dans les capillaires de la périphérie est noir ; de plus, le système veineux est très développé, d’où un état de congestion expliquant la couleur rouge-cerise qu'ont les enfants à la naissance, couleur qu’ils conservent jusqu'au moment où les poumons fonctionnent complétement.

Enfin le sang lui-même a une constitution particulière, une sorte de dyscrasie physiologique qui le prédispose à la coagu-

lation : il ressemble à celui d'un adulte arrivé à la période

SE Un cachectique d’une maladie ; qu'un état morbide se déclare, et la prédisposition tendra à se réaliser. | :

Nous venons de trouver de nombreuses causes qui ne demandent qu'à. entrer en jeu; qu'il survienne un obstacle à ces fonctions encore dans leurs débuts, et nous verrons aussitôt se développer une série de phénomènes pathologiques.

Tantôt ces fonctions, par suite du développement incomplet du nouvel être, ne s’établiront qu'imparfaitement ; tantôt tout se sera passé régulièrement ; mais le froid, la compression, l’absence de toute hygiène placeront le nouveau-né dans les mêmes conditions morbides. Les faits nous montrent que ces circonstances sont celles dans lesquelles se développe l’œdème des nouveau-nés.

Naissance avant terme. — Au premier rang se place la faiblesse congénitale, qui est presque toujours la marque de la naissance avant terme.

Dans les relevés que nous avons pu faire dans les annales de la Clinique nous l’avons notée constamment.

Et d'ailleurs cela se conçoit aisément : l'enfant qui vient avant terme n’a pas subi tout le développement nécessaire : pour affronter les dangers que va lui faire courir la vie extérieure.

Tout chez lui laisse encore à désirer : les muscles n’ont qu'une énergie médiocre pour dilaterla poitrine, et les poumons sont moins perméables. Il en résulte que l'air, ne pénétrant qu'avec peine, ne distend qu'une partie plus ou moins étendue du poumon, et que des groupes de vésicules plus ou moins disséminées restent imperméables à l'air, même après la naissance, constituant l’atélectasie du nouveau-né.

C’est ce que nous voyons dans les deux premières observations.

Mais tout ne se borne pas là. L’artère pulmonaire ne peut plus verser son contenu avec la même facilité dans les poumons, et la stase gagne le cœur droit, puis les veines-caves. Le sang stagnant dans tous les capillaires, les téguments prennent une teinte violacée, le sérum filtre dans les mailles du tissu cellulaire et l’œdème apparait.

Ainsi, pour nous, le faible développement des poumons estla principale cause de l'œdème des nouveau-nés, et en effet, si l’on compare le poids des poumons chez un enfant sain à celui que l’on trouve dans les cas qui nous occupent, on voit (recherches de Letourneau, Parrot, etc.) que ce poids chez les enfants morts d’œdème est de 30 à 40 gr., au lieu de 70 à 80, poids normal ; par rapport au poids du corps, il est seulement de 4/87 au lieu de 1/43.

Cette disposition du poumon nous parait une des causes suffisantes à expliquer, d'une part, la stase, l’œdème et la tendance aux coagulations ; de plus, la gêne circulatoire entraîne des modifications nutritives secondaires assez Importantes pour pouvoir à leur tour devenir des complications.

Les organes digestifs, si délicats, mal nourris, refusent leurs services ; le lait n’est pas digéré et la dénutrition commence : l'enfant, au lieu de réparer les pertes qu'il subit dès le deuxième ou troisième jour de sa naissance, diminue de poids et cette perte est d'autant plus grande que la maladie a plus duré.

Le sang subit aussi des modifications mal étudiées; 1l perd une partie de ses matériaux et acquiert une tendance à se coaguler spontanément.

Dans le cas de naissance avant terme, nous faisons ainsi jouer le principal rôle au développement imcomplet des poumons ; nous ne voulons pas dire, par là, que cette cause soit la seule et que la faiblesse de l'appareil cardio-vasculaire ne doive pas être notée. Celle-ci peut et doit également entrer en ligne de compte, mais, à notre avis, à titre secondaire seulement.

Le cœur est en effet le premier organe qui se développe chez le fœtus, et c’est lui qui atteint le développement le plus complet, alors que les autres ne sont encore qu'imparfaits. Malgré cela, la faiblesse du cœur droit, le développement incomplet de la valvule qui doit obturer le trou de Botal, la persistance, en un mot, de la circulation fœtale après la naissance seront autant de causes qui pourront agir pour Ross l'infiltration du tissu cellulaire.

Nous notons, en effet, que l’on a rencontré ces diverses conditions dans l'observation N° 1

Trou de Botal largement ouvert, canal artériel incomplétement fermé, artère ombilicale et canal veineux très développés et nullement diminués de calibre.

Cependant, en compulsant la statistique de Dacosta Alvarenga et de Parrot, nous voyons que le trou de Botal est toujours ouvert dans les douze premiers jours de la naissance ; de plus, le canal artériel ne se ferme au plus tôt que un mois après la naissance.

Nous pensons donc que le rôle pathogénique du cœur est moindre qu’il ne le paraitrait tout d’abord.

Les caractères fœtaux des organes circulatoires ne disparaissent pas immédiatement ; mais la circulation pulmonaire, en s’établissant, produit une sorte de dérivation, par suite de laquelle le sang de l’oreillette droite, au lieu de passer dans le trou de Botal, va au ventricule et de là dans le poumon ; étant donné l'égalité de pression qui existe dans les deux oreillettes, le sang rouge et le sang noir peuvent se juxtaposer un certain temps sans se mêler.

Que cette dérivation manque ou se fasse mal, la circulation conserve son Caractère fœtal, et surviennent la stase et l’œdème.

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Froid. — Cependant si la faiblesse congénitale est pour nous la cause principale, elle n’est pas la seule qui puisse déterminer la production de l’œdème. :

Chez les nouveau-nés on a vu, rarement il est vrai, des enfants robustes, nés à terme, être atteints d'œdème.

Ces cas ont été observés, surtout pendant l'hiver: aussi nombre d'auteurs considèrent-ils le froid comme cause efficiente de la maladie. Les recherches de Billard paraissent avoir établi d'une façon incontestable la relation entre le froid et la production de l’œdème. ;

Cet auteur a trouvé que sur 177 cas, 106 appartenaient au six mois les plus froids de l’année et T1 seulement aux six autres mois.

I n’y a pas lieu de s’étonner que le froid exerce une influence nuisible sur le nouveau-né. Si nous examinons la respiration et la circulation chez un nouveau-né bien portant, nous trouvons que ces deux fonctions ont une activité beaucoup plus grande que chez l’adulte et que cependant la température n’est pas plus élevée ; cela tient à la déperdition considérable du calorique.

De plus, les recherches de Poiseuille démontrent que le froid ralentit le pouls et que l’abaissement de la température suspend la marche du sang dans les capillaires.

Marey à compliqué ces recherches en établissant que les capillaires diminuent de calibre, que la tension s'élève dans le système circulatoire, d’où une gêne dans la circulation, gêne produite par le froid.

Les battements du cœur se ralentissent et en même temps les mouvements respiratoires.

L'œædème est donc le résultat de la stase veineuse, qui se généralise peu à peu.

Nous ferons remarquer que si l'influence du froid est indiscutable, c’est que d'ordinaire elle s'ajoute à des conditions

hygiéniques déplorables : l'enfant qui a froid est le plus souvent un enfant à qui manque le lait maternel, les soins suffisants, et chez qui la misère des parents entraîne la misère physiologique. ;

Aussi a-t-on pu dire que l’œdème n'existe pas chez les enfants à terme, en dehors de l'influence du froid.

Léger a invoqué la compression produite par le maillot: sans doute un maillot trop serré peut produire un œdème tout mécanique qui disparait avec la cause.

Nous avons examiné les diverses causes séparément ; nous ajouterons que le plus souvent elles se combinent et trouvent un terrain tout préparé par les mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles sont les nouveau-nés.

Résumons rapidement : l’époque de la naissance est une époque de transition, et toutes les prédispositions morbides se réaliseront alors si un obstacle est apporté au libre fonetionnement de l’organisme. Que l’hématose, qui est lerégulateur essentiel, s’établisse mal {et cela se produit surtout quand les poumons sont incomplétement développés ), les prédispositions morbides se réalisent.

Nous ne saurions mieux términer qu'en empruntant au travail de M. L. Dumas les propositions qu'il contient, et qui résument l’ensemble des conditions pathogéniques.

L’œdème chez les nouveau-nés est dû :

1° à l’état non physiologique du sang ; 2° aux troubles primitifs ou secondaires qui surviennent dans

toutes les grandes fonctions, et particulièrement dans la respiration encore incomplète ;

3° au ralentissement du cours du sang ;

4° à la coagulation spontanée du sang dans les veines et à la phlegmatia alba dolens consécutive.

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