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ceps). Lors d’une deuxième grossesse, on constate une tumeur enclavée dans le bassin : une ponction capillaire fait faire le diagnostic de kyste hydatique.

« Ce fait présente ceci de particulier qu'il s’agit évidemment d’un Se dans le péritoine du premier kyste hydatique du oie ».

B. — Échinococcose secondaire consécutive aux ponetions

Il est inutile d'insister longuement sur la possibilité de l'ensemencement du péritoine après les ponctions. qu'elles soient simplement exploratrices, ou (évacuatrices » (elles n'évacuent jamais compiètement le kyste, et y laissent précisément les v. proligères qui, détachées des parois, tombent dans le fond du kyste, où elles forment une sorte de le). Nous rappellerons que l'orifice de ponction, füt-ce d’une aiguille de Pravaz, n’a aucune tendance à se fermer aussitôt, contrairement à ce que pensait Murchinson. Nombre d'exemples démontrent que les kystes ont souvent disparu le lendemain du jour où on a fait une ponction exploratrice, qui n’a cependant retiré qu'un centimètre cube de hquide : en même temps apparaissent habituellement les accidents, bénins où graves, mortels dans certains cas, de l’intoxication hydatique. — D'ailleurs, même après les ponctions « évacuatrices », 1l est fréquent d'observer l’urticaire : #7 s'est donc écoulé une certaine quantité de liquide hydatique dans le péritoine.

Or, en même temps que le liquide, ont pu passer des germes (v. proligères et scolex) : nous rappelons que, dans nos expériences, ces éléments ont été inoculés avec une aiguille de o,""6 à o,"m7 de diamètre intérieur, c'est-à-dire par un orifice très inférieur à celui que laisse l'aiguille aspiratrice la plus fine.

Toutefois les observations réellement probantes de greffe échinococcique péritonéale après ponction ne sont pas nombreuses. — À en croire pourtant certains auteurs, qui, à l'étranger surtout, ont insisté sur ce danger des ponctions, les exemples en seraient assez fréquents. Or, il suffit de lire les

observations invoquées pour s'apercevoir qu'elles sont loin d'être démonstratives : on va en juger.

Voici, par exemple, l'observation de Hohl, qui est donnée par son auteur et, après lui, par von Alexinsky et par Riemann, comme preuve de la dissémination des germes après ponction. Dès les premières lignes, on trouve signalée cette particularité que l'enfant présentait des tumeurs multiples de l'abdomen, quatre ans avant qu'on lui fasse la première ponction.

Ogs. XII. — Hour. — « Le malade, qui avait eu la rougeole dans son enfance, est devenu malade à l’âge de 6 ans: son ventre devint ballonné et dur. A plusieurs endroits se formèrent des saillies, des nodosités de la grosseur d'une noix et au delà ». On le traita à cette époque par des frictions et des bains de sel. « Dans sa 9° ou 10€ année, comme il n’y avait pas d'amélioration, le jeune garçon fut admis dans Ja clinique médicale. On lui fit trois ponctions, puis on le renvoya chez lui pour la continuation de son traitement : il paraît

ue les ponctions ont donné un liquide transparent comme de l’eau. Chez lui, on lui fit encore environ 20 ponctions. Après ce traitement le ventre avait diminué un peu de volume, mais il restait dur ; les nodosités avaient disparu, sauf une. En 1900, le malade fut de nouveau traité 8 jours dans la clinique médicale et on lui fit de nouveau des ponctions. Etat actuel (4 février 1892), tumeurs multiples de la région hépatique».

« Le prof. Bramann pense qu'il s’agit d’une dissémination des germes, soit par rupture — Jaquelle peut être presque sûrement exclue — soit par l’une des nombreuses ponctions avec la seringue de Pravaz. Il est très possible d’après lui que la ponction ait ramené quelques germes, qui, au sortir de la seringue, se sont attachés au tissu hépatique et s’y sont ensuite développés ».

La rupture spontanée des kystes hydatiques est, d’une façon générale, très difficile à nier avec quelque certitude, comme nous le montrerons dans notre chapitre du diagnostic; elle nous semble d'autant plus difficile à exclure dans le cas particulier, que l'enfant a présenté à l’âge de 6 ans desaccidents péritonéaux, qui peuvent fort bien avoir été liés à la rupture d'un kyste latent. — Quant à l'hypothèse de l’inoculation du foie au passage de l'aiguille, quoique n'étant pas absolument irrationnelle, elle’ semble assez peu vraisemblable.

Voici maintenant l'observation de Thierry, donnée par Létienne comme un exemple de dissémination hydatique par une ponction :

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Oss. XIII. — Tuierry. — Une femme de 45 ans avait consulté Verneuil pour la première fois 11 ans au paravant. « À ce moment il était déjà facile de percevoir deux tumeurs bien nettes, une de l'hypochondre droit qui fut diagnostiquée kyste hydatique, l'autre occupant le petit bassin, qui fut rapportée à un kyste de l'ovaire ». À cette époque en pratiqua une ponction dans le kyste hépatique et en retira 7 litres de liquide. Guérison apparente. La malade revient voir Verneuil au bout de sept ans, le kyste hépatique s’est reproduit ; le kyste ovarique que l’on n’a pas traité a augmenté de volume. On pratique une nouvelle ponction du kyste hépatique. « Des hydatides obstruent sans doute le trocart, car la ponction donne issue à quelques gouttes seulement de liquide transparent.» Pendant deux ans encore on perd la malade de vue. Elle rentre une troisième fois dans le service de Verneuil avec des tumeurs multiples de l'abdomen et du bassin et en outre avec un épithélioma du col de l’utérus. Elle meurt dans la cachexie.

À l’autopsie. Poumons et cœur sains. Rate présentant un kyste hydatique volumineux « qui semble développé à l’union de l’enveloppe conjonctive et du parenchyme splénique.» Deux kystes dans le foie, dont un a un contenu presque solide formé d’hydatides flétries emboîtées les unes dans les autres et quelques rares hydatides encore vivantes. Dans la fosse iliaque droite, quatre kystes en avant du cæcum et un en arrière. Enfin quatre kystes hydatiques dans le

petit bassin. Û

Il n'est évidemment pas impossible qu'une des deux ponctions — la seconde surtout qui a été incomplète — aient semé des germes dans le péritoine; mais.ce qui paraît certamm, c’est que les kystes du bassin au moins existaient avant la première ponction. Très vraisemblablement ces kystes étaient consécutifs à une rupture antérieure, passée inaperçue, de ce volumineux kyste contenant plus de 7; litres de liquide, qui fut ponctionné la première fois.

L'observation suivante est signalée par Riemann comme étant superposable au cas de Volkmann, que nous rapportons plus loin :

O8gs, XIIT Dis. — Hueter. — Homme adulte, présentant une tumeur de l’hypogastre, donnant l'impression d’une rétention d'urine. Ponction sus-pubienne qui donne écoulement au liquide caractéristique. Le résultat de cette ponction fut excelient et le. malade fut renvoyé guéri. Mais il revint 9 mois après, ayant alors un kyste du foie. Ponction de ce kyste à la suite de laquelle survienete accidents de péritonite chronique auxquels succombe le malade.

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À l’autopsie, en outre du kyste du bassin, dont il ne restait plus rien, on trouva des kystes innombrables disséminés dans toute la cavité abdominale. Il y avait de plus des kystes dans le poumon.

« On peut se demander, dit Hueter, si les kystes multiples du péritoine n’ont pas été semés lors de la première ponction que je fis dans le premier kyste diagnostiqué ; mais comme il ÿ avait aussi un kyste dans le foie et dans le poumon, je crois qu'il s’agit ici d’un ancien et multiple développement d'échinocoques (primitifs) ».

Si nous n'acceptons pas cette conclusion de Hueter, nous ne croyons pas davantage à l'exactitude de l'interprétation de Riemann. Il nous semble extrêmement probable que dans cette observation, le kyste du bassin et les autres kystes de l'abdomen étaient consécutifs à une rupture — passée inaperçue — du kyste du foie. {Voir chapitre Diagnostic). :

Heineke cite le cas de Rohde comme un exemple de kystes multiples de l'abdomen disséminés par une ponction :

O8s. XIV.— Ronbe.— « Femme de 35 ans bien portante jusqu’à l’année 1870. Elle tomba malade au mois de mars 1870 : A cette époque elle ressentit pour la première fois un gonflement et une de eur pongitive très aiguë dans l'épigastre. Cette douleur irradia plus tard dans l’hypochondre droit et dans la région iléocæcale ; elle augmentait après les repas et disparut à partir de Pâques 1871. Quelque temps après la malade remarqua plusieurs peliles tumeurs don te volume allait jusqu’à la grosseur d’un œuf et qu’elle sentit sous la paroi abdominale. Elles se dérobèrent ensuite à la palpation par suite d’un gonflement progressif et diffus du bas-ventre ». Bientôt après apparut de l’æœdème des membres inférieurs et plus tard des douleurs dans la poitrine et de la dyspnée.

Le 31 octobre 1871, une dyspnée violente s'étant établie à la suite du développement d’une ascite abondante, on fit à la malade une ponction qui donna seulement une petite quantité de liquide et qui permit en outre d’évacuer un petit débris rubané. « Elle entra au Jacobs Hopital, le 27 janvier 1872; on lui fit une nouvelle ponction, nécessitée par la dyspnée : on retira 13 litres de liquide : la palpation faite après la ponction montre la présence dans l'abdomen de nombreuses petites tumeurs...» Mort le 18 mars. Autopsie : Plusieurs kystes volumineux du foie adhérant à la paroi abdominale par des fausses membranes vasculaires. Dans le ligament suspenseur, kyste plus gros que le poing, affaissé. Ce kyste semble avoir élé intéressé par la ponction. Le péritoine épaissi, de coloration brunâtre par places « est couvert de petits nodules seulement visibles à la lumière oblique et perceptibles au doigt. L'examen microscopique montre distinctement qu'il s’agit de scolex entourés de chaux. En ajoutant des acides légers, la substance calcaire se dissout et la forme des