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scolex et même des couronnes de crochets apparaissent distinctement. On trouve en outre des adhérences plus où moins ramifiées dans la cavité abdominale : dans les parties épaissies, on découvre, à l’incision, des membranes échinococciques plissées. « Ces membranes facilement reconnaissables au microscope à leur situation caractéristique, sont contenues dans des espaces vides sous-péritonéaux. À un examen minulieux on reconnaît que ces espaces sont constitués par des vaisseaux lymphatiques élargis.—De plus petits amas échinococciques, sans exception acéphalocystes, se trouvent dispersés dans l'enveloppe péritonéale de l'utérus, des ligaments larges, du Douglas. Quelques-uns semblent disposés d’une façon qui rend probable le siège des vésicules échinococciques dans les lymphatiques. »

En outre, un kyste du cœur (ventricule gauche) et 3 kystes du poumon. EU dE

Rohde insiste sur le siège des kystes du péritoine dans les Iÿmphatiques : avec le cas de Virchow celui-ci est le seul, dit-il, où la démonstration de ce siège ait pu être faite. ‘ :

Nous avons rapporté longuement cette observation parce qu'elle est souvent citée en outre comme un cas de développement des kystes dans les lymphatiques : il est à peine besoin de dire qu'il s'agit là d’une erreur d'interprétation, sans aucun doute.

On pourrait peut-être discuter la responsabilité de la ponction dans le cas suivant :

OBs. XV. — BousQuET. — Jeune homme de 17 ans, souffrant depuis plus d’un an de douleurs dans la région abdominale. I] a été traité dans un service de médecine pour une péritonite tuberculeuse et on lui a fait, 2/7 aqualre mois, une ponction dans l’hypochondre droit à la partie moyenne du foie : cette ponction a donné issue à un liquide clair comme de l’eau de roche. -- A l'examen, tumeurs multiples de l'abdomen. Laparotomie : kystes multiples du foie, de l’épiploon, du bassin ; leur volume oscille entre une tête d’épingle et une mandarine. Mort deux jours après l'intervention. On trouve encore à l’autopsie une vingtaine d’autres kystes. On trouve en particulicer dans le foie deux kystes formés par une paroi repliée sur elle-même et dont les différents plis s'enchevètrent les uns dans les autres.

Ce fait est d'une interprétation délicate : sans doute les petits kystes gros (comme des têtes d’épingles » peuvent être liés à la ponction faite 4 mois auparavant ; mais il est difficile de l’affirmer, En tous cas la ponction n’est pas responsable des kystes ayant le volume d'une mandarine. Il est probable que tous ces

kystes sont secondaires à la rupture antérieure et spontanée d'un des kystes affaissés du foie.

Cest donc bien certainement à tort qu’on a incriminé la ponction dans les observations précédentes. Il ne s'ensuit pas en etfet de ce qu’une ponction a été faite chez un malade porteur d’un kyste du foié, pour qu’elle soit réellement la cause des kystes multiples de l’abdomen qui pourront apparaître ultérieurement.

Restent les cinq observations suivantes dans lesquelles il semble qu'on puisse attribuer à la ponction une dissémination de germes échinococciques.

OBs. XVI. — VoLkMann. — « La crainte, dit en propres termes Volkmann, que le long du trocart, le long des diverses points de sutures [faits dans le procédé Lindemann), des germes échinococciques ne parviennent dans la cavité abdominale, est bien plus importante (que l’urticulaire). Nous avons pu observer à Halle un cas qu'il est pour ainsi dire impossible d'expliquer autrement: dans ce cas, on avait fait une ponction, et plus tard on trouva des kystes échinococciques semés sur le péritoine. De sorte qu'on est obligé de supposer que du liquide a filtré le long du trocart dans la cavité péritonéale ». :

.. Cette observation qui a été, nous l'avons dit, le point de départ des idées nouvelles sur la greffe échinococcique et du procès fait à la ponction, surtout en Allemagne, manque un peu de précision, il faut l'avouer. |

Os. XVII. — KrausE. — « Homme de 36 ans, toujours bien portant jusqu'en 1886. Il tomba malade à cette époque : ileut les symptômes d’un violent catarrhe d'estomac. Les accidents aigus disparurent bientôt, après un traitément médical; mais il restait wne sensation de pression, de plénitude dans l'abdomen,compliquée d'anorexte, de fréquentes éructations el de constipation. Le malade fut traité pour ces symptômes persistants dans la clinique médicale de Güttinge: des lavages d'estomac amenèrent une amélioration considérable. Au printemps 1887,le malade remarqua pour la première fois un gonflement dans la région hépatique. Comme /es premiers symptomes se renouvelèrent, il alla demander des soins à la clinique médicale de Halle. Là on trouva sur le rebord des fausses côtes droites une tumeur ronde, fluctuante, de la grosseur du poing. » Le 10 mars 1887, ponction aspiratrice qui permet de tirer 150 cmc de liquide, et fait faire le diagnostic de kyste du foie. « La cavité abdominale était alors libre de tumeur. » Après la ponction, amélioration de l’état du malade, qui sort après un court séjour dans le service.

Cependant six mois plus tard des troubles reparurent, le basventre commença à augmenter de volume, et à partir du mois de Noël 1888 les douleurs abdominales devinrent très vives. Le malade dit avoir senti dès cette époque un assez grand nombre de nodosites.

La laparotomie faite deux ans après la ponction montra des kystes multiples dont les dimensions oscillaient entre un œuf de pigeon et une orange. L: plus petit nombre était accolé au péritoine pariétal, la majorité était contenue dans l’épiploon et le mésentère ; quelques-uns étaient situés sous la séreuse de l'intestin. Un certain nombre de ces kystes contenaient d'innombrables vésicules. Le kyste primitif du foie fut retrouvé rétracté, ayant en partie subi une métamorphose régressive : On y trouva au milieu d’un contenu caséeux, jaune, des milliers de vésicules filles vivantes et remplies de liquide clair.

O8s. XVIII. — Paucaer. — Homme de 20 ans présenta, il y a 6 ans, les premiers phénomènes hépatiques suivants : tiraillements dans l’hypocondre droit, douleur d'épaule, toux sèche... Deux ans plus tard, apparition d’une tumeur au-dessous des fausses côtes droites. Un médecin pratique une ponction aspiratrice, et tire un demi-litre de liquide clair comme de l'eau. Aucuns phénomènes pendant quelques mois; puis peu à peu tout le ventre se met à grossir pour acquérir en 4 ans un volume énorme.

Laparotomie pratiquée par M. Michaux : kystes multiples du .péritoine ; « on en retire le contenu de 3 à 4 cuvettes ».Mortle lendemain de l'opération.

Autopsie : Quatre gros kystes du foie. Trois kystes de la rate. Kystes multiples dans le péritoine (épiploon lig. gastro-hépatique, lig. gastro-splénique). En outre un kyste hydatique du volume du poing dans le lobe inférieur du poumon gauche. ,

O8s. XIX.— LÉTIENNE. — « Une femme vint en 1892 dans le service de M. Hanot, à Saint-Antoine, portant un kyste du lobe gauche du foie. Celui-ci fut opéré suivant le procédé de M. Hanot : injection de sublimé à dose non toxique, après aspiration préalable du liquide hydatique. Quinze mois après la guérison de ce premier kyste, la malade revint avec des kystes hydatiques muitiples de l'abdomen : les uns siégeant dans le petit Een d’autres dans la région splénique, d’autres dans le foie. »

O8s. XX. — Péan. — Femme de 35 ans, ne présentant rien de articulier dans ses antécédents, entre, en 1889, dans le service de éan, pour une voussure de l’hypochondre droit : on diagnostique

un kyste du foie. Ponction : 2 litres et demi de liquide caractéristique. La malade quitte l'hôpital « guérie, » Pendant deux ans sa sa santé fut parfaite. Alors apparurent des troubles menstruels. Elle revint se faire examiner : par le toucher, on lui trouva dans le bassin des tumeurs multiples qu'on prit pour des corps fibreux utérins sous-péritonéaux. Péan pratiqua l’hystérectomie vaginale. « Dès les premiers temps de l'opération un flot de liquide clair, dans lequel baignaient des hydatides, montre qu’on a aflaireà un kyste

hydatique du bassin. On enlève ce qu’on peut des poches secondaires, mais on en laisse forcément quelques-unes. » Suites opératoires excellentes.

Deux ans après son hystérectomie, la malade revient à l'hôpital avec de nouvelles tumeurs dans l'abdomen : un kyste en particulier dans la région splénique; on pratique une nouvelle intervention au cours de laquelle on ponctionne un des kyste qui contenait 2 litres de liquide; on enlève une série de kystes adhérents au rectum, à la vessie, aux uretères, au cœcum, etc. ; suites opératoires excellentes.

Remarque. C'est sans doute cette malade qui a été opérée de

nouveau plus tard par M. Ricard.

Nous ferons remarquer que, sauf celle de Krause, ces observations sont malheureusement bien incomplètes au point de vue des antécédents. Les ruptures des kystes hydatiques du foie sont fréquemment spontanées et leur symptomatologie, comme nous le verrons, peut être extrêmement fruste. Aussi peut-on se demander, en l'absence de renseignements circonstanciés, si ces malades n'auraient pas présenté antérieurement une rupture, restée latente, du kyste qui a été ponctionné plus tard. Il faut bien le dire, dans la grande majorité des cas, les kystes hydatiques ne sont diagnostiqués et ponctionnés par les médecins que lorsqu'ils ont atteint un volume relativement considérable, qui à pu leur permettre de se rompre une ou plusieurs fois auparavant.

Il n'est pas jusqu’à l'observation de Krause qui ne puisse être discutée au point de vue d'une rupture passée inaperçue. Quelle a été la signification exacte des accidents abdominaux présentés à plusieurs reprises par le malade ? Ne seraient-ce pas des accidents péritonéaux ? Le kyste ne s'est-il pas rompu avant la ponction ? Le fait est très possible. Et il faut se garder d'attribuer une signification absolue aux observations cliniques qui semblent («avoir la valeur d'une véritable expérience )

Nous concluerons donc en disant que jusqu'à ce jour il n'existe qu'un nombre fort restreint d'observations de kystes multiples du péritoine pouvant, peut-être, mettons probablement, être rapportées à une ponction antérieure. — Ce nest pas à dire, bien entendu, que la ponction soit du coup lavée de tout reproche à ce sujet; de par l'expérimentation, il reste indiscu-

table qu’elle peut être le point de départ d'une dissémination de germes spécifiques qui pourront évoluer ultérieurement : toute ponction simple des kystes hydatiques doit de ce fait être rejètée: