KYSTES HYDATIQUES DU BASSIN

Dans son célèbre mémoire de 1852, Charcot (15), rassemblant les douze observations parues jusqu'à lui, avait indiqué la coexistence fréquente des kystes du bassin avec d’autres kystes de la cavité abdominale : il avait même érigé en lot cette coïncidence. Nous avons vu d'autre part que Hunter, soixante ans auparavant, avait donné de ce fait une explication séduisante dans sa simplicité. — Et cependant Charcot, pour les raisons que nous avons longuement rappelées, méconnut les relations qui unissent les différents kystes de l'abdomen. Le cas qui avait servi de point de départ à son travail était un sujet d'amphithéâtre dont les viscères avaient été enlevés et dont il ne restait plus en place que les organes pelviens ; aussi ne vit-il pas la «maladie hydatique du péritoine » : il dissèqua des kystes du bassin. L'interprétation étroite qu'il en donna, et qui surprend de la part d'un observateur aux vues généralement si larges, tient sans doute à cette circonstance.

Quoi qu il en soit, les auteurs ayant vérifié après lui le siège sous-péritonéal des kystes du bassin ne pensèrent plus à rechercher à ces kystes une origine secondaire, qui cadrait mal du reste avec les idées régnant au sujet de la zoologie des kystes échinococciques. Ils se bornèrent donc à discuter la voie d'apport des embryons hexacanthes, au niveau du siège d'élection des kystes, — c’est-à-dire le cul-de-sac de Douglas, chez la femme, et le cul-de-sac rectovésical chez l’homme, — qui se trouvent être, on le remarque, les deux points les plus déclives de la cavité abdomino-pelvienne.

Des deux voies d'apport admises (car nous ne parlerons pas de la voie directe vulvo-vaginale, pour la femme, indiquée par Freund), la voie circulatoire générale artérielle ne permettait pas d'expliquer la fréquence relativement très grande de cette variété de kystes, et leur siège constant dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Aussi admit-on généralement le cheminement direct de l'embryon hexacanthe : les matières stercorales, disait-

on, séjournant toujours dans l’ampoule rectale, l'embryon hexacanthe a le temps de traverser la paroi intestinale, et il émigre ensuite dans le tissu cellulaire lâche du petit bassin. C'est encore là aujourd’hui la théorie classique, celle qu'on trouve exposée par exemple, par M. Forgue (84), dans l'édition récente du Traité de Chirurgie.

L'apport et l’utilisation d'observations opératoires, incomplètes et insuffisantes, contribua beaucoup à obscurcir la pathogénie de ces kystes en faisant perdre de vue la notion si importante de la coexistence, dans ces cas, d’autres kystes dans la cavité péritonéale.

Charcot lui-même, qui avait insisté sur la fréquence de-cette coexistence, avait commis cette erreur dans l'interprétation des observations : «la loi de coïncidence, dit-il, n’est pas absolue puisque dans les trois cas que nous avons cités ou bien la coextislence n'existait pas, ou bien elle ne s'est révélée, péndani la vie par aucun symplôme appréciable ». — Or, ne savons-nous pas que des kystes du foie, de l'abdomen, peuvent rester latents durant des années? Est-1l scientifique ne conclure de l'absence de symptômes à l'absence de kystes ? — Et l’on voit, au contraire, en se reportant aux observations rassemblées par Charcot, qu'il y avait des kystes multiples de l'abdomen coexistant avec les kystes du bassin dans lous les cas où l’autopsie complète a été faite.

Après Charcot, les différents auteurs qui s'occupèrent de la question tombèrent dans la même erreur de jugement, et on. s'habitua à considérer les observations cliniques ou opératoires de « kystes du bassin » —et elles allèrent se multipliant— comme des cas de kystes solitaires et primitifs : n'étaient-ils pas en effet les seuls à avoir attiré l'attention ?

. Dans la thèse très importante que Dermigny (85) a consacrée aux kystes hydatiques du cul-de-sac de Douglas, nous voyons cet auteur distinguer deux grandes classes de kystes : les uns occupent primitivement et exclusivement la région de ce diverticule péritonéal ; « ce sont, dit-il, les seuls intéressants au point de vue chirurgical » — les autres coïncident avec des kystes multiples de l'abdomen, «(le néoplasme du bassin n'a dans ces cas qu'un intérêt clinique bien médiocre ; le plusysouvent, c'est la tumeur hépatique ou épiploïque qui attire l'attention du médecin »,

Après avoirétudié rapidement ceskystessecondaires, Dermigny arrivéaux kystes primitifs, qu’on reconnaît anatomiquement, ditil, aux rapports qu'ils affectent avec le péritoine : «il estbien établi qu'ils apparaissent dans le tissu cellulaire pelvien ». Il en rapporte 12 observations, qu'il a choisies avec soin : « Nous avons voulu, écrit-il, ne tenir compte que des faits assez récents et observés avec une précision suffisante ». Or, que montre la lecture de ces 12: observations ? — Que 9 d'entr'elles sont des observations uniquement cliniques et opératoires ; et encore, dans l’une d'elles (obs. Schrôder), y avait-il plusieurs kystes du bassin, qui nécessitèrent deux opérations à 4 ans de distance (on avait trouvé des kystes multiples dès la première intervention). — La 10e est l'observation de Charcot (15). Elle peut d'autant moins être considérée comme un exemple de kystes exclusivement localisés au bassin qu'elle fut recueillie, ainsi que nous l’avons dit, sur un cadavre mutilé. Charcot avait du reste eu soin d'écrire ceci : « Nous n'avons pu malheureusement nous procurer aucun renseignement sur les phénomènes qui auraient pu être observés pendant la vie. Nous avons même à regretter de n'avoir pu examiner ses autres viscères, le foie par exemple, afin de rechercher s'il n'existait pas quelqu'autre collection d’hydatides ». — Dans une 1r° observation (obs. Freund) il est dit qu'on trouva à l'autopsie plusieurs kystes du bassin, et il n’en est pas fait mention de l’état des viscères. — Reste une observation (celle de Freund et Chadwick) dans laquelle le kyste trouvé à l’autopsie était le seul qui existât chez le cadavre : ce kyste solitaire était forcément primitif.

Ce n'est pas que nous voulions nier l'existence des kystes primitifs du bassin, dont on a rapporté en dehors du cas de Freund et Chadwick, des exemples indiscutables — tels le cas de Bouley (86) et celui de Letulle (87) —; mais nous pensons qu'ils sont rares, infiniment plus rares que semblent l’admettre les auteurs et que le disent tous les traités. ;

Les kystes multiples du bassin, en particulier, doivent être exceptionnellement primitifs: on conçoit en effet difficilement a priori, que les quatre ou cinq ou dix embryons hexacanthes ingérés par un individu, « s'entendent » en quelque sorte, pour pénétrer tous au niveau de l’ampoule rectale, et pour se retrou-

ver ensuite tous «côte à côte » dans le tissu cellulaire du bassin !

Le siège sous-péritonéal des kystes du bassin auquel tous les auteurs attachent au point de vue pathogénique une grande importance, n'a, comme nous l’avons dit à plusieurs reprises, aucune espèce de valeur : il ne peut constituer un argument contre leur origine secondaire. Du reste, en lisant les observations indiscutables d'échinococcose secondaire de la cavité abdomino-pelvienne que nous avons rapportées précédemment (en les résumant), on trouve le plus souvent signalés des kystes du bassin, du ligament large, de l'utérus, etc., situés sous le périloine. Rappelons à ce propos que, dans les expériences de Lebedeff et Andreef, de Stadnitzky, de von Alexinsky, les germes déposés dans la cavité péritonéale ont été retrouvés dans le culde-sac de Douglas, dans le tissu cellulaire sous-séreux de l'utérus et du ligament large.

Ce que nous venons de dire des kystes du cul-de-sac de Douglas, nous pourrions le répéter au sujet des kystes qu’on a décrits comme nés dans les divers organes pelviens de la femme. Nous nous gardons bien de nier la possibilité de kystes primitifs de ces organes (encore que nous réclamions des observations probantes, c'est-à-dire complètes), mais nous pensons que ces kystes primitifs constituent l'exception: les kystes hydatiques des organes pelviens sont le plus souvent secondaires.

— Témoin l'observation rapportée par Doléris ($8) comme un cas des kystes hydatiques « de la trompe ». Ces kystes furent enlevés par une laparatomie sus-pubienne, et voici la dernière phrase de l'observation : «le périfoine formant les adhérences, ainsi que l’épiploon, étaient remplis de peliles lumeurs vésiculeuses de la grosseur d’un pois et contenant des matières grasses : au microscope, on y trouve l’aspect caractéristique de membranes hydatiques, sans crochets ». Et dans ce cas on n’a, au cours de l'opération, éxploré n1 le foie, n1 la rate, n1 le reste de l'abdomen.

— lémoin le cas rapporté par Demons(89), comme un cas de kyste hydatique « de l'ovaire » : ce kyste fut, comme dans le cas précédent, enlevé au cours d’une laparotomie sus-pubienne ; il. était inclus dans le ligament large, et coexistait avec un kyste

de l'épiploon et un kyste du mésentère: les trois tumeurs acco- Iées les unes aux autres formaient une seule masse.

— Témoin cet autre cas de kyste hydatique « de l'ovaire » opéré par Gersuny, et rapporté récemment par Sternberg.

Ogs. LXIIbis.— SrERNBERG. — Il s'agissait d’une jeune fille de 20 ans, qui présentait une tumeur volumineuse située dans l’hypochondre droit ; la malade avait remarqué l'existence de cette tumeur depuis deux ans et elle l’avait vue grossir graduellement.(Pas d’autres renseignements sur les antécédents). On fit le diagnostic de kyste dermoïde. — L’abdomen incisé, on trouva une tumeur de l'ovaire droit, le quel apparaissait étalé et faisant partie de l’enveloppe de la tumeur : on put respecter ce reste d’'ovaire et détacher la tumeur, aussi délicatement que possible du ligament large; il fut plus diffi- . cile de l’extraire du cavum rétro-utérin. Il s’agissait d’un kyste hydatique. L'intervention montra en outre l'existence d’une dizaine de kystes hydatiques dans l’épiploon, allant de la grosseur du pouce à celle du poing, en partie tendus, en partie ratatinés ; il en existait d’autres dans le méso-appendice. Finalement on arriva sur deux gros kystes du lobe droit du foie, dont l’un présentait tous les signes d’une suppuralion antérieure. « On doit sans doute regarder ces kystes du foie comme le point de départ de toute la dissémination ». On enleva avec soin les kystes de l’épiploon : on ouvrit l'un des kystes du foie qui contenait des vésicules vivantes à contenu limpide, à côté d’autres pleines d’une bouillie caséeuse : on le remplit d’une émulsion de glycérine iodoformée. Le pronostic, dans ce cas, doit être réservé à cause des kystes qui ont pu être laissés dans le reste de l'abdomen.

Sternberg insiste sur le siège du kyste dans l'ovaire. Aussi pensait-il trouver une «épidermisation » de l'enveloppe Kkystique ; or, les préparations microscopiques de cette enveloppe ne montrèrent aucune particularité de ce genre, on y retrouva la structure habituelle. Anatomiquement les kystes doivent donc, dit-il, être attribués à une invasion dans le tissu cellulaire, comme l’a indiqué Chroback.

Nous pourrions soumettre à la même critique les observations de kystes hydatiques «de l'utérus » rapportées dans la thèse de Lavigne S“-Suzanne (90). Péan et Sécheyron (or), admettaient du reste que les kystes de l'utérus pouvaient dans certains cas provenir de la greffe d'une vésicule fille à la suite de la rupture d'un kyste abdominal. Ils avaient comme Freund noté le siège juxta-utérin des kystes, qui peuvent ensuite «faire irruption dans l'utérus par amincissement graduel de ses parois ». — Nous nous bornerons à rappeler ici, entr’autres observations, celles de Tissier et Desfosses (obs. XXVT).

La nature presqu'exclusivement secondaire des kystes hydatiques du ligament large, ne fait pas plus de doute pour nous, bien que dans la thèse de Lemonnier (92), consacrée à leur étude, la greffe ne soit même pas mentionnée dans la pathogénie de ces kystes. re

Les kystes hydatiques «de la vessie » ont fait l'objet de la thèse de Legrand (93) qui en a rassemblé 16 observations. L’appréciation suivante de M, Albarran (94) noûüs dispensera de faire la critiqué de ces observations, que nous avons lues, sans être plus convaincu que lui: « Il s’en faut que toutes ces observations soient probantes. L'observation de M. Legrand lui même est loin d'être concluante ». Tous les cas se rapportent à des (kystes tantôt simplement accolés à la vessie, tantôt adhérents à cet organe. Ils rentrent dans la catégorie des kystes sous-péritonéaux décrits par Charcot... le plus souvent d'ailleurs ces tumeurs existent en mêmetemps dans les autres organes de la cavité abdominale (foie, épiploon, etc.) ». L'observation de Le Sauvage semble à M. Aibarran être la seule concluante : il s'agissait d'un cadavre présentant plusieurs kystes abdominaux.Une de ces tumeurs était située en/re la vessie et le rectum et avait donné lieupendant la vie à des accidents de rétention d'urine. Ce kyste finit par s'ouvrir dans la vessie. Les détails dé l’autopsie, dit M. Albarran («paraissent en rapport avec un kyste développé audessous de la mugueuse vésicale et secondairement ouvert dans la cavité de la vessie ». Nous nous permettrons d’être d’un avis différent ; il ne nous semble guère douteux au contraire qu'il ne s'agisse ici encore d'un kyste secondaire du cul-de-sac rectovésical ayant fait irruption dans la vessie « par amincissement graduel de ses parois» — M. Legueu (95) écrit de même dans son article: « Aucune observation n'est probante : ce sont presque toujours des kystes hydatiques périvésicaux, développés au dessous du péritoine et en dehors de la vessie. » — Ni M. Albarran, ni M. Legueu ne font du reste allusion à la nature secondaire de ces kystes,

Nous allons retrouver les mêmes arguments classiques, et nous ferons les mêmes critiques, à propos des kyste du bassin chez l'homme.

Le point de départ et le siège « exacts » de ces kystes ont été, nous l'avons dit, l’objet de nombreuses discussions. Nous ajou-

terons aux opinions que nous avons déjà rapportées, celle de :

Targett (96) qui précise ainsi le siège de ces kystes : «Ils se développent entre la tunique musculaire de la vessie et le fascia recto vésical. Le fascia passe en arrière de la vessie, en avant des

canaux déférents et des vésicules séminales: une dissection.

attentive permet de constater que les kystes hydatiques du bassin déplacent également ces organes en arrière ». Targett admet du reste que lorsque les kystes du bassin coexistent avec d'autres kystes de l'abdomen, les différents kystes sont simplement contemporains. — Guerbois et Pinault rapportent une observation (obs. XXX) dans laquelle quatre kystes du foie coexistaient avec des kystes multiples, du grand et des petits épiploons ; il existe, en outre, disent-ils, «un grand kyste remplissant la cavité pelvienne, situé entre le rectum et la vessie, adhérant à la vésicule séminale droile, aux dépens de laquelle il paraîl formé. »

Mais c’est surtout dans la pros/ale que l'on a mis le siège des kystes du bassin chez l'homme. Déjà dans son rapport sur une observation de kyste hydatique de Ia prostate présentée par Millet, Nicaise (97) avait fait des résérves sur l'origine prostatique de ces kystes. Après l'analyse de 33 observations, il faisait remarquer : « un fait intéressant qui ressort de l'analyse des observations, c'est la fréquence de la présence simultanée de kystes hydatiques dans d’autres régions que le bassin (foie, rate, épiploon, mésentère, tissu sous-péritonéal, parois intestinales, ‘pancréas, capsules surrénales): » Et il ajoutait: « chez les 9 malades qui ont guéri, peut-être plusieurs portaient-ils des kystes méconnus ». — Albarran et Forgue admettent dans leurs articles que sur les 33 observations rassemblées par Nicaise, 2 seulement, vérifiées à l’autopsie, sont concluantes.

Ici encore nous ne nions pas la possibilité ni l'existence de kyste primitif de la région prostatique ; nous voulons dire seulement qu'ils doivent être rares et que dans /a règle les kystes hydatiques dits «de la prostate » ne sont qu'une variété — une des plus fréquentes — de l'échinococcose secondaire de la séreuse péritonéale. :

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