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enlevât les tumeurs restantes : des kystes hydatiques de la fosse iliaque et un volumineux kyste du foie. Ce dernier « n'avait donné lieu à aucuns symptômes qui aient permis d'en faire le diagnostic avant l'opération. Le seul symptôme qui eût pu conduire à la découverte de la tumeur était une sensation de plénitude dans la région hypochondriaque : or le malade n’en parla qu'après l'intervention. »

Cette observation intéressante montre une fois de plus la latence de certains kystes hydatiques du foie, même volumineux.

Elle démontre du même coup l'inexactitude d'une opinion que nous avons précédemment citée, et qu'on trouve reproduite par plusieurs auteurs, en particulier par Labadie-Lagrave et Légueu, à savoir : que dans les cas de kystes du bassin coïncidant avec des kystes de l'abdomen, ce sont les kystes du foie, de l'épiploon, qui attirent l'attention, le kyste du bassin n'ayant alors « qu'un intérêt clinique médiocre » (Dermigny).— Nombre d'observations chniques démontrent le contraire, et du reste les observations anatomiques donnent l'explication du fait. Il est en effet aisé de comprendre qu'un kyste, logé dans la cavité osseuse qu'est le bassin, au milieu, au centre des organes importants qui y sont contenus, n a pas besoin d'être bièn volumineux pour amener, tant chez l'homme que chez la femme, des troubles précoces : au contraire les kystes de la cavité abdominale sont toujours « à l'aise » pour ainsi dire, au milieu des anses intestinales, et ils peuvent rester indéfiniment latents. — Du reste les autopsies montrent un autre fait intéressant qui est le suivant : dans les cas de kystes multiples de la cavité abdomino-pelvienne c'est généralement dans le bassin que siègent le ou les kystes les plus volumineux. On peut comprendre le fait en admettant que le filet délicat formé par lépiploon {le Nefz des Allemands), retient surtout les scolex, les v. proligères et les plus petites vésicules filles; lui échappent, les grosses vésicules filles que leur poids entraîne dans la partie la plus déclive de la cavité abdomino-pelvienne : le cul-de-sac recto-vésical chez l'homme, le Douglas chez la femme. Ainsi s'expliquerait l'avance qu'ont certains kystes du bassin sur les kystes de l'abdomen provenant du même ensemencement qu'eux. Mais en dehors de cette raison, il existe des cas où la différence de volume des divers

kystes s'expliquent par des ruptures 1tératives du ue primitif :

les kystes sont alors d’âges différents.

L'observation de Winterberg montre bien ensuite combien il est irrationnel d'aller attaquer les kystes du bassin par la voie périnéale, ainsi que le font et le recommandent encore un grand nombre de chirurgiens en France et à l'étranger. Nous nous garderons bien de discuter ici les procédés opératoires ; mais, nous plaçant uniquement au point de vue pathogénique, nous dirons que la laparotonie, que M. Tuffier (98) a eu le mérite de recommander un des premiers dans ces cas, nous semble la seule intervention rationnelle. Dans la règle, en effet, les kystes du bassin sont des kystes secondaires du périloine pelvien ; dans la règle, ils sont accompagnés d'autres kysles secondaires de la cavité péritonéale, que la laparotomie permettra de rechercher, en ‘même temps qu'elle fera découvrir quelque part dans l'abdomen — dans le foie presque toujours — le kyste primitif qui aura semé tous les germes.

KYSTESANDAMIOBUES DUFOIE

Le foie, est-il besoin de le rappeler ? est le siège par excellence des kystes hydatiques. La raison en est que dans la grande majorité des cas, les embryons hexacanthes, ayant pénétré dans un ramuscule d'origine de la veine porte, se trouvent mécaniquement entraînés par le courant sanguin dans les capillaires hépatiques. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point. Leuckart a pu d'ailleurs, dans ses expériences, démontrer la présence d’embryons hexacanthes dans le sang de la veine porte, quelques heures après l'infestation de lapins avec des œufs de Tœnia Echinococcus. Ces kystes du foie primitifs — dus à la transformation vésiculeuse des embryons hexacanthes — sont assez souvent multiples, au nombre de 3ou4;onapu en compter jusqu’à 20. Nous avons pu étudier personnellement un foie qui contenait 10 kystes dont le volume allait de la grosseur du poing à celle d'une tête d'enfant, et qui tous étaient primitifs. — Ils siègent en

plein parenchyme hépathique, ou dans le voisinage plus ou moins immédiat de la surface ; du moins sont-ils toujours situés, dans ces cas, primitivement au-dessous de la capsule de Glisson.

Le foie peut être aussi le siège de kystes secondaires, dont la pathogénie est variable.

A. — Une première variété est constituée par l'echinococcose secondaire locale du foie, laquelle peut reconnaître plusieurs origines. — Tout d’abord le chirurgien peut, au cours d’une inter-

vention sur un kyste du foie, abandonner dans la poche des vésicules filles, des vésicules proligères ou des scolex, qui pourront évoluer ultérieurement et donner naissance à de nouveaux kystes (Garré) (99). — En second lieu, dans les cas où l'on a dû inciser le tissu hépatique pour arriver au kyste hydatique, il peut se faire sur la tranche du foie, une greffe des germes échinococciques, en tout semblable aux greffes dans le tissu cellulaire sous-cutané, dont nous avons rapporté un certain nombre d'exemples (Billroth, Quénu, etc.)— Bramann, cité par Hohl(33), s'est même demandé si, à la suite d’une simple ponction, il ne peut pas se faire une inoculation du tissu hépatique sur le trajet de l'aiguille? — Enfin Thierfelder (100), ayant vu des kystes du foie récidiver dans le voisinage immédiat de la cicatrice, a supposé qu'en tamponnant la cavité kystique évacuée, on peut enfoncer une petite vésicule fille à travers la capsule fibreuse (!) dans le parenchyme hydatique avoisinant (?)

B. — Une deuxième variété, assez fréquente, est l'échinococcose secondaire du foie d'origine péritonéale : il s'agit alors de kystes échinococciques secondaires du péritoine hépatique.

Ce siège anatomique particulier des kystes du foie a été signalé incidemment par quelques observateurs :

Virchow !101) trouva dans le voisinage d’un kyste du foie un cordon situé dans la capsule de Glisson, et rempli de petites vésicules hydatiques stériles. Il conclut de son examen que ces kystes étaient développés dans les lymphatiques sous-péritonéaux. 9

Helm (102); dans une observation dont il manque malheureusement la partie clinique, rapporte quil trouva à l'autopsie :

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des kystes multiples du péritoine, des kystes de la rate et enfin du foie. Dans ce dernier organe, il existait une trentaine de kystes: « Parmi ces kystes, deux kystes sous-péritonéaux n'étaient rattachés au foie que par un mince pédicule : l’un était gros comme une noix, l’autre comme une cerise et tous deux, en opposition avec les observations de Davaine, contenaient des vésicules filles. » |

Clado (2'), dans son observation de kystes multiples de la cavité péritonéale, signale que « à la partie antérieure du foie, à côté de la veine ombilicale, trois autres hydatides (du volume d'une noix) sont appendues, à la façon d’un polype, sur le bord antérieur du foie et retenus là par un repli péritonéal. »

Fig. 4. — Kystes hydatiques secondaires du foie (Obs. LVII). — Faible grossissement, — Cirrhose hépatique.

Albert (22), pense que les embryons hexacanthes peuvent

cheminer dans le tissu cellulaire sous-péritonéal jusque dans l'enveloppe du foie: ilen donne pour preuve que «dans le foie même, on voit souvent des kystes, développés à sa périphérie dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au niveau du bord antérieur, refouler plus ou moins la glande en se développant. » Dans notre observation personnelle (Obs. LVII), nous avons trouvé à la surface du foie, au niveau de sa face antérieure et de son bord antérieur, une trentaine de kystes dont le volume allait d'un grain de raisin à un pois. Nous avons pratiqué des coupes microscopiques de dix de ces kystes, qui tous se

présentent de la même façon et occupent le même siège. Sur une de ces coupes (Fig. 4), on voit que les kystes, de volume inégal (les trois plus petits sont en dégénérescence), sont tous couchés dans un épaississement fibreux de la capsule de Glisson. On remarque que la surface péritonéale du foie est néanmoins régulière ; les kystes font à peine saillie à cette surface tandis qu'ils dépriment dans la profondeur le parenchyme sousjacent. Le foie présentait dans ce cas une cirrhose annulaire, périlobaire des plus manifestes (le malade était du reste notoirement alcoolique). C'est sans doute à cet état scléreux qu'est dû l’aspect curieux présenté par la portion du foie sous-jacente aux kystes : le parenchyme hépatique, au lieu de se tasser sous leur pression, s’est profondément plissé à sa surface sous-glissonnienne.

Fig. s. — Kystes échinococciques du foie de lapin. (Exp. XXII, k. e). — La surface de la membrane germinale du grand kyste présente de petits bourgeons (ébauches de v. proligères ?).

Nous représentons d'autre part (Fig. s) la coupe d'un des kystes du foie obtenus dans notre expérience XXIII. Le foie du lapin contient, comme on sait, très peu de tissu conjontif, et ne possède pour ainsi dire pas de capsule de Glisson; aussi s'est-il laissé profondément déprimer par lestrois kystesaccolés et enveloppés dans une épaisse enveloppe conjonctive commune. Ces kystes sont plus qu'enchâtonnés, car ils ne font aucune saillie à la sur-

- | — 116 — face : ils sont presqu'entièrement inclus dans le tissu hépathique : ce sont cependant des kystes d’origine péritonéale.

Voilà donc une variété anatomique particulière de kystes du foie, qui mériterait le nom dé kystes périhépatiques dans notre cas personnel et dans les faits indiqués par Albert, et de kystes juxla- ‘hépaliques dans les cas de Helm et de Clado. Au point de vue pathogénique ces kystes sont foujours secondaires : ils constituent la localisation hépatique de l’'échinococcose secondaire dupéritoine.

C)—Resterait une dernière variété d'échinococcose secondaire du foie ; la variété embolique, qui théoriquement est aussi admissible que l'échinococcose secondaire embolique du poumon. Mais s'il existe de cette dernière des exemples indiscutables et relativement nombreux, nous ne connaissons pas d'exemples de la première. Cependant on conçoit parfaitement qu'un kyste primitif de la rate, se rompant, puisse semer dans la veine splénique des germes qui iraient coloniser dans le foie : quelques cas de kystes multiples du foie, coïncidant avec un kyste unique de la rate ne s'expliqueraient-ils pas ainsi ? L'explication nous semble bien hasardée.— D'autre part,il existe dans la science des observations de rupture d'un kyste du foie dans une des grosses branches de la veine-porte : en cas de survie, il ne serait donc pas impossible qu'on püût observer une échinococcose embolique du foie, qui constituerait une véritable auto-infestation de l’organe. 4 Faut-11, comme y ont songé quelques auteurs, et Budd avait déjà indiqué cette hypothèse (voir p. 128), tenter d’appliquer cette pathogénie aux cas où un kyste du foie coïncide avec un kyste du mésentère, du mésorectum ? Il nous paraît difficile d'admettre cette hypothèse : Un kyste ne peut guère se rompre dans une vemnule : une telle rupture ne doit être possible que dans les gros troncs vasculaires.

Nous ne nous attarderons pas davantage à cette variété d'échinococcose secondaire hépatique, variété jusqu'ici théorique, et que nous avons signalée un peu «pour la symétrie ». -