KYSTES HYDATIQUES DE LA RATE

Les kystes de la rate constituent une variété extrémement fréquente de l’échinococcose. Nous ne citerons à ce sujet aucun chiffre, aucune statistique : toutes les statistiques publiées jusqu'à ce jour sont à réviser puisqu'elles ne tiennent pas compte de la notion d'échinococcose secondaire qui les fausse complètement. Nous dirons seulement que la localisation splénique semble venir en troisième ligne : r°) foie, 2°) poumon, 3°) rate. — Chose remarquable, tandis que certains auteurs s’étonnent de la grande fréquence de cette localisation, d’autres s'étonnent de sa rareté.

Les kystes de la rate coïncident fréquemment avec d’autres kystes viscéraux : Cruveilhier-Budd, avaient déjà insisté sur cette particularité. Cependant il existe un nombre assez considérable de faits indiscutables (c'est-à-dire contrôlés par une autopsie complète) dans lesquels il n'existait dans l'organisme qu'un seul kyste, localisé dans la rate : kysle solitaire de la rate.

Quelle est dans ces cas la voie d'apport de l'embryon hexacanthe ? — En dehors de la voie lymphatique signalée par Gangolphe, les auteurs ont admis trois voies :

1° La voie artérielle : on a fait observer en sa faveur que la rate est un organe extrêmement vasculaire, et que le cours du sang y est très ralenti. — Cette voie d'apport, tout en étant parfaitement possible, est insuffisante pour expliquer la fréquence des kystes de la rate.

2° La migration directe de l'embryon : après avoir perforé les parois stomacales, il se dirigerait vers la rate en cheminant dans le ligament gastrosplénique (Le Noël) (103) — Nous aurons l’occasion (voir Æ. des muscles) de donner les raisons pour lesquelles nous sommes peu enclins, d'une facon générale, à admettre le cheminement direct de l'embryon. Cras pense que cette hypothèse peut être applicable aux kystes superficiels de la rate.

30 La voie veineuse : c'est Cras (104) qui a surtout insisté sur

RE

cette voie d'apport. Il fait observer que la veine splénique estun affluent très important de la veine porte et qu'elle est dépourvue de valvules. Il rappelle d'autre part que, d’après l'opinion classique, la rate constitue un diverticule du sang de la veine porte durant l'effort. « Si dans la plupart des cas, dit Cras, il n'y a que gène de l'écoulement du sang par la veine splénique, il nous semble permis de supposer que dans un effort très violent par exemple, il puisse se produire un reflux de sang dans la veine, splénique. Nous admettons donc que l'embryon hexacanthe ayant pénétré dans le système porte peut arriver dans la rate par reflux dans la veine splénique ».

— Le reflux du sang, ou pour préciser, le transport d’un globule sanguin donné, depuis l'embouchure de la veine splénique jusque dans l'intérieur de la rate, c'est-à-dire sur une longueur d'au moins 20 centimètres, et en refoulant la colonne de sang qui se trouve derrière, nous semble bien difficile à admettre. Ce n’est du reste pas un reflux momentané qu'il faudrait supposer, mais un reflux (« appuyé » enquelque sorte, maintenu quelques instants au moins, pour donner le temps à l'embryon de pénétrer d’une veine splénique dans le parenchyne environnant. — Au surplus le concours de circonstances qui veut que juste au moment d'un violent effort un embryon hexacanthe embolisé se trouve à passer devant l'orifice d'abouchement de la veine splénique, et soit de là refoulé dans la rate, ce concours de circonstances doit être bien exceptionnel. La fréquence relative des kystes primitifs et solitaires de la rate doit relever d'un autre mécanisme. Nous nous permettrons de proposer à ce sujet l'hypothèse suivante.

Les embryons hexacanthes sont, comme on sait, misen liberté danse l'estomac par l'action du suc gastrique. À partir de ce moment l'embryon peut, grâce à ses crochets, pénétrer dans la muqueuse sous-jacente, c'est-à-dire dans la muqueuse gastrique. Cette pénétration possible dès la muqueuse gastrique est du reste admise par nombre d'auteurs. L'embrvon ne tarde pas à tomber dans un ramuscule veineux : dès lors sa migration active est achevée, il se trouve emporté passivement par le Courant sanguin. — Or l'estomac peut être divisé en trois territoires veineux : un premier, de beaucoup le plus important,

aboutit à la veine porte proprement dite; un deuxième aboutit dans le hile de la rate aux veines spléniques ; un troisième enfin, peu important en géntral, inconstant même, aboutit aux veines pariétales, c'est-à-dire à la veine cave (et en définitive au poumon) par l'intermédiaire des veines diaphragmatiques, azygos, etc. (système de Schmiedel).

La surface du territoire veineux aboutissant aux veines spléniques constitue, d’après nos observations, environ /e quart de la surface gastrique (ce territoire correspond à la grosse tubérosité et à la grande courbure de l'estomac). Nous avons sur une quinzaine de cadavres, étudié de plus près ces veines gastrospléniques, qui sont généralement au nombre de quatre ou cinq. En examinant leur terminaison au niveau du hile de la rate, nous avons vu leur abouchement se faire à angle droit dans les branches d'origine de la veine splénique, peu après leur sortie de la rate, à quelques millimètres, souvent même au ras de la substance splénique. — On pourrait penser dès lors que l’embryon amené ainsi, naturellement, au hile de la rate, profite de la stase sanguine relative qui accompagne la digestion (moment précisémentauquel il arrive à ce niveau) pour traverser la paroi d'une veine splénique et se fixer dans le parenchyme voisin : —et ceci, sans qu'il soit nécéssaire d'invoquer un reflux sanguin. Cette théorie pathogénique n’est, on le voit, qu’une modification de la théorie de Cras, En sa qualité d’'hypothèse, nous ne l’émettons que sous toutes ATÉServes.

Mais, nous l’avons dit, les kystes de la rate coïncident souvent avec d’autres kystes hydatiques. Quelle est la proportion des tumeurs ressortissant à l’une et à l’autre variété? Pour la déterminer à peu près, nous nous appuierons sur le travail de Mosler (105), qui est surtout basé sur des faits d’autopsies. Nous le préférons à ce point de vue au travail plus récent de Trinkler (106), qui comprend 68 observations de kystes dits « solitaires » de la rate: sur ces 68 observations, 30 sont des observations uniquement opératoires: comment savoir dès lors si, dans ces cas, les kystes étaient réellement solitaires ?

Le travail de Mosler repose sur 66 cas, dont 30 sont intitulés «kystes solitaires »; sur ces cas, 9 sont uniquement opératoires, 2 sont considérés par Mosler lui-même comme douteux,