ÉTUDE PATHOGÉNIQUE DES KYSTES HYDATIQUES

SUS-DIAPHRAGMATIQUES

Î Avant de passer en revue les kystes hydatiques des organes sus-diaphragmatiques, nous allons jeter un coup d'œil d'ensemble sur leur pathogénie commune.

Pour que se développe un kyste primitif du cœur ou du poumon, 1l faut que l'embryon hexacanthe, mis en liberté dans l'estomac, ait évité le filtre hépatique. On a admis à ce sujet quatre hypothèses.

10) Le filtre hépatique, a-t-on dit, est un « Fes pétCé)n En effet l'embryon charrié par la veine porte jusqu'au foie, peut

passer à ce niveau par une de ces anastomoses directes qui ont

été décrites entre la veine porte et la veine cave. — L'existence de ces anastomoses directes n'est pas absolument démontrée : elles ont été surtout admises, ainsi qu'il arrive souvent en médecine, par analogie avec celles qui existeraient chez le cheval. M. Sabourin a cependant observé et décrit des « communications porto-sus-hépatiques directes » dans le foie humain (et il est revenu récemment encore (112) sur leur description). Mais ces communications sont niées par Rattone et Mondino, par Soulié RASE Au surplus, les anastomoses décrites par Claude Bernard chez le cheval, les « veines de Claude Bernard » ellesmêmes, n’ont pu être retrouvées par des auteurs qui, comme Chauveau (::4), ont fait une étude approfondie de la circulation

hépatique chez le cheval, et ont recherché systématiquement

ces anastomoses. « Il y a tout lieu de croire, conclut Chauveau, que le système porte et celui de la veine cave ne communiquent point chez l'adulte, autrement que par le réseau capillaire; sil existe d’autres voies de communication, elles doivent être aussi extrêmement étroites. »

20) D'après Behr (115), il ne serait pas nécessaire de faire intervenir le rôle des anastomoses directes. Comparant les

To —

dimensions des œufs de Tænia Échinocoque avec le cahbre des capillaires hépatiques, il arrive à cette conclus‘on que l (« œuf pourrait à la rigueur passer », à plus forte raison l'embryon hexacanthe, (capable sans doute de se tasser, de s’effiler pour traverser les passages difficiles par leur étroitesse ». Mais on peut se demander si cet embryon « doué de mouvements, armé pour perforer les tissus », comme le rappelle Behr, ne profite précisément pas de ces passages difficiles où il se trouve serré, pour pénétrer dans le foie et s'v fixer.

30) Avec Neisser (7), beaucoup d'auteurs, en Allemagne surtout, admettent qu'au lieu de tomber dans une radicule de la veine porte, l'embryon pénètre au niveau de l'intestin dans un chylifère et qu'il se trouve ainsi amené dans le système cave par la voie du canal thoracique. — Mais, comme on l'a fait observer, l'embryon devrait dans ce cas traverser une série de ganglions, successivement étagés sur cette route, qui ne manqueraient sans doute pas de l'arrêter. On n’a pas encore décrit, à notre connaissance, de kystes hydatiques des ganglions mésentériques.

4°} Chachereau |116) a émis enfin l'hypothèse que l'embryon, pénétrant dans ces cas au niveau de l’ampoule rectale, était entrainé dans les veines hémorrhoïdales inférieures, branches du système cave. — La voie est bien détournée, et l'on s'étonne qu'un embryon ayant parcouru tout l'intestin sans trouver l’occasion de traverser la muqueuse, pénètre précisément au niveau de la région ano-rectale.

Il nous semble qu'il existe une voie de pénétration beaucoup plus simple : « Sur une grande partie de son étendue, l'intestin repose directement sur la paroi postérieure de l'abdomen, sans l'intervention du péritoine; c'est ce qui arrive pour le duodénum, les côlons lombaires et le rectum. Or, à ce niveau, de” nombreux vaisseaux plexiformes naissent, non seulement de la partie découverte de l'intestin, mais même de sa partie péritonéale, et communiquent d’une part avec les autres veines viscérales, radicules de la veine porte, d'autre part avéc les veines du péritoine pariétal : elles vont, comme ces dernières, se jeter dans les veines pariétales de l'abdomen, qui sont du système cave. » (Charpy, in Traité d'Anatomie Poirier-Charpy.) Ces veines bien connues, nombreuses, constantes, constituent le système de

Relzius. Or, ce que nous savons de la fixation du Tænia Échinocoque dans l'intestin du chien {les expériences de von Siebold et de von Beneden nous apprennent qu'ils se fixent {oujours dans les premières portions de l'intestin) rend très probable la pénétration fréquente de l'embryon hexacanthe au niveau de l’anse duodénale: tombé dans le riche plexus veineux sous-jacent, il est dès lors, au gré du courant sanguin, aîguïillé vers le foie ou vers le poumon.

Cette hypothèse permettrait de comprendre la fréquence relative des kystes solifaires du poumon : elle expliquerait de même la coexistence possible, qui n’est même pas rare, d'un ou plusieurs kystes primitifs du foie, avec un ou plusieurs kystes primitifs du poumon.

Nous allons maintenant rechercher si les kystes sus-diaphragmatiques ne peuvent pas relever de l'échinococcose secondaire, et quelle part approximative ce processus peut prendre dans la pathogénie des kystes hydatiques du cœur et du poumon.

Le fait que ces deux organes, le poumon et le cœur (le cœur droit) constituent le terme nécessaire, l’aboutissant de toute la circulation veineuse générale, devait faire songer à la possibilité d’un ensemencement secondaire de ces organes par des germes échappés d'un kyste primitit sur un point quelconque du parcours veineux.

C’est Budd qui, le premier dès 1852, formula cette hypothèse (117). Se basant d’une part sur la multiplicité des kystes du poumon coexistant avec un kyste unique du foie, et d'autre part sur la différence d'âge de ces kystes, l’un étant volumineux et manifestement ancien, tandis que les autres étaient uniformément de petit volume, cet observateur supposa que les kystes du poumon étaient secondaires au kyste du foie; il admit que des « germes » (on ignorait encore à cette époque la nature exacte des kystes hydatiques), échappés de ce kyste et tombés dans les veines sushépatiques, avaient été entrainés par le courant sanguin dans le poumon : «L'ulcération de la surface intérieure du sac hydatique peut, dit-il, ouvrir les canaux biliaires qui adhèrent à ses parois; il est probable que d'autres vaisseaux couchés dans la paroi du kyste peuvent être ulcérés de même, et qu'ainsi, par la pénétra-

tion de germes dans une branche dela veine hépatique, ou de la veine porte ou dans les lymphatiques, une tumeur hydatique du foie puisse être lacause de /umeurs secondaires des poumons, de tumeurs situées entre les feuillets du mésentère, ou dans le foie lui-même. » — On le voit, Budd appliquait également cette pathogénie aux petits kystes multiples du péritoine (qui, ainsi qu'il l’avait remarqué, coïncident (toujours » avec un kyste ancien du foie): mais dans ce dernier cas il faudrait supposer que les germes remontent le cours du sang. Budd se fait lui-même cette objection, sans du reste y répondre: « La principale objection contre l’hypothèse que je viens d'avancer pour trouver la raison des tumeurs dans la rate et le mésentère, est peut-être l'improbabilité qu’un germe hydatique puisse cheminer dans les branches de la veine porte en allant contre le courant sanguin. Il paraîtrait plus naturel de supposer que si les tumeurs ont une relation de cause à effet, la tumeur du foie est secondaire à celle de la rate ou du mésentère, et non leur origine. Mais un fait considérable contre cette dernière supposition est l’âge plus ancien du kyste du foie en pareil cas, le fait aussi que, tandis que les tumeurs hydatiques isolées du foie ne sont pas rares, il est exceptionnel — si même cela existe — de rencontrer des tumeurs

hydatiques solitaires dans la rate ou dans le mésentère. » Rassmussen (4) reprit plus tard cette hypothèse — et il l'appliqua également aux kystes du péritoine. « On peut penser, dit-il, que.ces nombreux échinocoques multiples peuvent devoir leur existence à de petites ruptures d’un kyste hydatique dans les vaisseaux voisins, les veines du foie, l’artère mésentérique (voir son interprétation de l’obs. Külpin, XXIX). Des vésicules filles encore à leurs premiers stades de développement pourraient être ainsi emportées par le courant sanguin dans des points éloignés ». Il donne. en passant cette appréciation sur les expériences de Klencke (47) : « Je ne veux pas m'appuyer à ce sujet sur les observations de Klencke, bien que cela me tente beaucoup; je crois en effet que l'on ne peut accorder de valeur à ses exptriences auxquelles on peut faire des reproches nombreux et bien fondés. » Mais, ajoute-t il, ( on comprend facilement que l'on doive trouver des mélaslases dans les poumons lorsque la rupture -s'esl produile dans les veines sus-hépatiques ou la veine cave, car les

capillaires du poumon doivent mettre obstacle à la marche des vésicules échinococciques. » Et plus loin, il dit encore : « L'existence des kystes multiples peut s'expliquer facilement si l'on suppose qu'une métastase s’est faite par l'intermédiaire du courant sanguin : les vésicules jeunes n'ont en effet qu'à poursuivre dans leur nouveau siège leur développement commencé dans le kyste. »

Cètte hypothèse de la métastase, à l'appui de laquelle sont venus un certain nombre de faits de kystes multiples du poumon coïncidant avec un kyste du cœur droit, était extrêmement rationnelle. L'expérience a permis de la vérifier : nous avons pu en effet la reproduire chez un lapin (Exp. LIV) par l'inoculation dans la veine de l'oreille, de v. proligères et de scolex.

Quel peut être le point de départ des embolies séchinococciques

qui aboutissent au cœur droit ?

Ce sont les hystes hépaliques qui doivent constituer l'origine la plus habituelle de ces métastases; la fréquence et la multiplicité des kystes hydatiques du foie; les rapports intimes de la volumineuse veine cave avec cet organe, au niveau de sa traversée hépatique (rapports qui se font normalement sur une longueur d'environ 4 centimètres, mais qui peuvent être beaucoup plus étendu, on le conçoit, lorsqu'il existe un kyste de la face postérieure du foie); le calibre des trois principales veines sus-hépatiques joint au fait qu'elles adhèrent intimement au tissu hépatique — telles sont les raisons qui permettent de supposer à l'avance la possibilité de pareilles ruptures. :

La lecture des observations anatomiques de kystes hydatiques du foie montre qu’on a peu étudié jusqu'ici les rapports veineux des kystes; presque seuls les rapports avec les canaux biliaires sembient avoir intéressé les auteurs (1l faut du reste avouer que ce sont pratiquement les plus importants).

* Cependant on trouve indiqués dans quelques traités les rapports des kystes avec le système cave et les conséquences de ce voisinage.

Davaine rapporte le fait suivant: « Un kyste hydatique de la grosseur d'une tête de fœtus à terme que nous avons eu l'occasion d'examiner était parcouru à sa surface interne par un grand

nombre de veines dilatées, comme variqueuses. Il était manifeste que le moindre travail ulcératif eût mis ces vaisseaux en communication avec la cavité du kyste. » — « Il est certain que les kystes hydatiques du foie peuvent entrer en commurnication avec les veines qui rampent à leur surface ou dans leur épaisseur ; alors les matières qu’ils contiennent sont versées plus ou moins rapidement dans la cavité des vaisseaux et sont portées jusque dans les dernières divisions de l'artère pulmonaire. De là doivent ou peuvent résulter des accidents locaux ou généraux, les inflammations, les suppurations du foie et du poumon, l'infection purulente ».

Frerichs (118) dit de même: «Les vaisseaux sanguins, du foie, surtout les veines hépatiques. peuvent, comme les conduits biliaires, se mettre en communication avec les kystes hydatiques. L'ulcération des veines hépatiques détermine ordinairement une phlébite et consécutivement la formation d'abcès métastatiques dans les poumons». Et ailleurs: « Ce n'est qu’exceptionnellement que les échinocoques du foie s'ouvrent dans la veine cave ascendante et versent leur contenu dans le torrent de la circulation. Les vésicules pénètrent alors dans le” cœur droit et de là dans l'artère pulmonaire où elles s'arrêtent et déterminent l’asphyxie ».

Rendu (119) dit de même que l'ouverture dans la veine cave est un (accident toujours mortel ».

Pour Küchenmeister (5), la mort dans ces cas n’est pas forcément immédiate. «Lorsque survient l’ulcération de la veine cave et peut-être aussi des veines sus-hépatiques, des vésicules filles, même assez volumineuses, arrivent dans le cœur droit, oblitèrent les artères pulmonaires et amènent tantôt la mort subite par suffocation, {anlôl la mort après des accidents qui peuvent durer plusieurs mois ». Küchenmeïster indique à ce sujet la même distinction que Finsen avait établie à propos des ruptures dans le péritoine, entre les kystes suppurés et les kystes limpides: : «si ces embolies,dit-il,au centre desquelles ontrouve une vésicule échinococcique, se dissolvent après une inflammation suppurée du kyste, il y a hépatite suppurée, pyohémie et ses conséquences. )»

Les cas auxquels font allusion tous ces auteurs et tous les

traités à propos de la mort subite consécutive à la rupture d’un kyste du foie dans la veine cave, sont les trois cas de Piorry,

Lhonneur et de Luschka. Dans deux de ces cas, ia mort résulta

d'embolies, de vésicules filles dans les branches de l'artère pulmonaire. Mais, dans l'observation de Lhonneur (120), contrairement à ce qu'on dit quelquefois, on ne trouve signalées de vésicules filles ni dans le poumon, ni dans le cœur, ni même dans le kyste, qui ne contenait qu’ « un peu de liquide transparent et quelques caillots sanguins ».

Nous joindrons à ces trois observations, partout citées, deux autres cas: 4° lecas d'Ignatiew (121): au cours d’une opération sur un kyste du foie, le malade mourut subitement. À l’autopsie, on trouva un morceau de la vésicule mère roulé sur lui-même (il mesurait 10 centimètres de largeur quand on l'étendait), qui avait complètement obstrué la veine caveinférieure et l'oreillette droite. L’autopsie montra, d'autre part, sur la veine cave inférieure, un orifice de 1 centimètre et demi de diamètre, au niveau du kyste, et dont la formation semblait remonter à quelque temps déjà. — Le 5e cas est celui de Dollinger (122), que nous n'avons pu nous procurer ; il est intitulé : « Kyste du foie ouvert dans la veine cave; embolie de l'artère pulmonaire par une hydatide. »

Si la mort subite ou rapide est survenue dans tous ces cas, il n’est pas douteux qu'elle puisse faire défaut dans certaines conditions qu'on peut imaginer : 1° lorsqu'il s'agit d’un kyste peu volumineux ; 2° lorsque la rupture au lieu de se produire brutalement se fait progressivement (fissure) ; 3° avant tout, lorsque le kyste ne contient pas de vésicules filles. On peut s'appuyer pour le supposer sur les faits assez nombreux, comme nous le verrons, dans lesquels un kyste du cœur a pu se rompre dans les cavités cardiaques et semer ses germes dans la circulation pulmonaire, sans amener pour cela la mort. — Comme l'avait déjà indiqué Küchenmeister le danger de la pyohémie n'est à redouter que s'il s’agit de la rupture d'un kyste suppuré.

Un certain nombre de faits, dans lesquels il est vrai la rupture ne s’est pas produite, indiquent du moins le voisinage immédiat de la veine cave inférieure et par conséquentils font comprendre la possibilité d’une rupture dans ce vaisseau : ce sont les faits

dans lesquels un kyste a déterminé la compression-de la veine cave dans sa traversée hépatique (cas de Pinault, de Rohde, d'Elias, de Savard, de Schierbeck, d’Haberschon, de Poulalion), — ou la {krombose de la veine : plusieurs observations de ce fait se trouvent rapportées dans la thèse de Faille (123) {cas de Font- Réaulx, de Bryant, de Hayem, de Seidel, de Faille).

Personnellement nous avons pu étudier les rapports des kystes hydatiques avec le système cave, dans deux cas :

1 cas. — Ce cas provenait de l’autopsie d’une femme cachectique, présentant des kystes multiples du foie. Le foie contenait 10 kystes. Or la veine cave d’une part, la veine sus-hépatique gauche d’autre part, étaient complètement oblitérées. Pour ce qui est de la veine cave, elle se trouvait écrasée sur une longueur de 5 cm, entre

eux kystes du volume d’une tête de fœtus et qui occupaient, l’un le lobe de Spigel, l’autre le bord postérieur du lobe droit du foie. Nous avons pratiqué des coupes microscopiques de la veine dans sa portion oblitérée et nous avons pu voir que sa lumière, complètement aplatie, était remplie par une mince bande de tissu conjonctif lâche dans lequel couraient de petites veinules de nouvelle formation remplies de globules sanguins. La veine’était séparée des deux parois fibreuses périkystiques voisines, par une épaisseur de tissu conjonctif assez lâche qui l'isolait complètement — {Chose remarquable, malgré cette oblitération absolue de la veine, la malade n’avait jamais présenté le moindre œdème des membres inférieurs, elle n'avait pas traces d’ascite et elle n’offrait pas la plus petite veinule sous-cutanée, qui püût faire prévoir cette obstruction. Nous n'avons même reconnu l’oblitération qu’à l'examen de la pièce dans le laboratoire ; et c'est ainsi que nous n'avons pu rechercher sur le cadavre les voies de dérivations qui eussent été intéressantes à connaître).

+ Quant à la veine sus-hépatique gauche, elle était également pincée entre deux kystes du volume du poing, situés au niveau du bord postérieur du lobe gauche. L'un des deux kystes, l’antérieur, entrait encore en rapport immédiat avec le bout supérieur, perméable, de la veine, sur une longueur de 2 à 3 centimètres ; il‘eût donc pu à la rigueur se rompre à ce niveau.

2° cas. — Nous devons à l’obligeance de notre collègue et ami Calmels, d’avoir pu faire l'examen de ce deuxième cas. Îl s'agissait d’un volumineux kyste, découvert à lautopsie d’un malade mort d’une affection cardiaque ; il occupait l'extrémité droite du foie, et était resté latent, comme il arrive si souvent pour les kystes ainsi localisés.

Cet examen nous a montré que la paroi kystique entrait en rapport intime avec la grosse veine sus-hépatique droite, sur -une longueur de 4 centimètres. La surface veineuse qui adhérait à l’enveloppe périkystique était large, en haut de 20 à 22mm, en bas de 16 à 18. De sorte que le kyste était, sur une surface de près de 20 centimètres carrés, en contact immédiat avec la veine sus-hépatique.

sn

Nous avons pu d'autre part observef à plusieurs reprises sur

-des foies de mouton contenant de nombreux kystes échinococci-

ques, des kystes soulevant plus ou moins la paroi de la veine cave dans sa traversée hépatique.

‘Dans un cas nous avons trouvé un de ces kystes rompu dans la veine caye : on voyait la membrane échinococcique faisant hernie dans la lumière du vaisseau.Ce kyste était le seul qui fut rompu, et le parenchyme hépatique environnant ne portait pas traces de déchirure. Nous avons cru tout d’abord qu’il s'agissait d’une rupture

. Spontanée. Mais à un examen plus attentif fait après fixation de la pièce, nous nous sommes rendu compte que la rupture était récente et qu’elle devait être traumatique et accidentelle : nous supposons qu'elle a dû se produire au moment de l’arrachement des viscère$ par le boucher. Le fait conserve cependant encore de l'intérêt :-4 montre en effet qu’un traumatisme, une pression plus ou moins violente, peuvent faire rompre dans la veine cave un kyste sousjacent à cette veine, kyste qui, abandonné à lui-même, n'aurait eu sans doute que peu de tendance à s'ouvrir spontanément. On pourrait comparer ce fait, expérimental en quelque sorte, à celui d’Ignatiew rapporté plus haut, dans lequel la rupture dans la veine cave se fit à l’occasion d’un traumatisme opératoire.

Enfin, sans vouloir entrer dans la discussion des kystes hydatiques alvéolaires, nous signalerons 1c1, à propos des rapports des kystes échinococciques avec le système cave, trois observations très intéressantes : nous en rapporterons du reste, à propos des kystes du poumon, deux autres qui sont extrêmement suggestives.

re Ops. Orr. (124). — Kyste alvéolaire du foie : «La veine cave inférieure touchait en deux endroits à la cavité décrite plus haut. La veine droite sus-hépatique était large au point de son embouchure dans la veine cave. Sur la paroi interne de cette veine et sur celle de la veine cave inférieure, on trouva quelques dépôts mats, plats, blanchâtres. On pouvait à peine trouverde traces de la veine sus-hépatique gauche ; elle était complètement altérée au milieu de Ja masse dela tumeur et/remplie de cordons vermiculaires d'échinocoque». Rien dans le cœur, ni le poumon.

2€ Os. Orr. (124bis). — K yste alvéolaire du foie : «La veine porte était normale aussi loin qu'elle put être suivie. La veine cave inférieure présentait au contraire, sur ses parois adhérentes au foie, de nombreuses éminences mamelonnées plus ou moins grandes, qui, par une incision,se montraient produites par des vésicules d'échinocoques placées derrière les parois. On trouvait encore à leur niveau sur les parois veineuses, des pertes de substances rondes dépas-

sant le volume d’une tête d’épingle, qui menaient au sac d'échino-

coques déjà mentionné. » — Î1 n’est pas fait mention de l’état du poumon.

O8s. BuxL. (125). — Kyste alvéolaire du foie : « Les canaux de

de la veine porte étaient tous normaux : en revanche /a masse ayait traversé les membranes de la veine hépatique par des excroissances en forme de framboises, sur uhe étendue de un pouce de longueur, et proéminait dans la cavité ». — I] n’est pas fait mention de métastases

dans le poumon.

Les faits de différents ordres, que nous venons de rappeler, très rares sans doute, n’en établissent pas moins la possibilité de métastases, d'embolies spécifiques, partant du foie. On conçoit de même qu’elles puissent, comme les embolies cancéreuses, prendre naissance au niveau du rein droit, par exemple, dont les kystes peuvent entrer en rapport avec la veine cave inférieure.

Mais l’échinococcose de la cavité thoracique secondaire à une échinococcose abdominale, peut être engendrée par un autre processus que par l'embolie : nous voulons parler de la rupture d'un kyste du foie, de la rate, du rein même, au travers du diaphragme dans la plèvre, le péricarde ou directement dans le poumon ; nous allons du reste retrouver ces faits dans les chapitres suivants. Nous voulons seulement insister ici sur les nombreuses exceptions à la règle classique qui veut : qu'un kyste du foie détermine de bonne heure des adhérences pleurales lorsqu'il est en contact avec le diaphragme (frottements de la base droite), — Nous avons, pour notre part, observé trois cas de kystes du foie refoulant le diaphragme dans le thorax, avec intégrité parfaite des plèvres diaphragmatique, costale et pulmonaire : c'était en particulier, le cas du foie aux 10 kystes auquel nous avons fait allusion plus haut, et nous ajouterons qu'il n'y avait du reste pas davantage d'adhérences péritonéales au niveau d'aucun de ces kystes : une rupture se serait donc produite dans ce cas, dans des cavités péritonéale et pleurale absolument libres. Contrairement à l'opinion classique nous admettrions volontiers que les cas où le kyste hydalique ne détermine pas d'adhérences constituent la règle; c'était du reste l'avis de Murchinson qui écrit dans son Traité : « Une tumeur hydatique n’a pas comme un abcès tendance à former des adhérences à sa face externe ».