KYSTES HYDATIQUES DU POUMON

Le poumon est après le foie le siège le plus fréquent des kystes hydatiques primitifs. Les différentes explications données de ce fait ont été précédemment discutées. Cependant les hypothèses proposées sont insuffisantes à expliquer un fait très particulier : les kystes du poumon, relativement rares dans certains pays sont très fréquents dans d’autres ; rares en Islande, ils sont fréquents en Australie. Malgré les objections qu’elle a soulevées, l'explication donnée de cette particularité par Dougan-Bird est certainement la plus satisfaisante de celles qui ont été proposées. Nous la donnons d’après Behr (115) : les excréments desséchés des chiens qui circulent dans les villes d'Australie sont dispersés par les vents secs et chauds de ce pays, et les œufs de tænia peuvent s'introduire dans le poumon avec l'air inspiré. « On comprend ainsi, ajoute Behr, le peu de fréquence des kystes du poumon en Islande, pays froid et humide ». |

La grosse objection faite à cette hypothèse est que l'embryon ne peut être mis en hberté qu'après dissolution de sa coque, et les auteurs admettent que seul le suc gastrique est capable de la dissoudre. Cette ohjection a priori n'est peut-être pas absolument certaine. En l'absence d'expériences à ce sujet, on ne peut en effet être sûr que l'humidité des bronches, aidée de l’action chimique du mucus bronchique par exemple, et même, qui sait ? de l’action des microbes qui y sont contenus, ne sufise à ramollir et dissoudre l'enveloppe de l'embryon : Ce point appelle de nouvelles expériences.

« Les kystes mulliples du poumon sont fréquents et plus encore la coexistence d'autres kystes dans différents organes, et surtout dans le foie »: ainsi s'exprime Behr, dans sa thèse. Avant lui Hearn, (129) «en ne tenant compte que des faits positifs (autopsie) » était arrivé à la conclusion que ces cas sont même les plus fréquents.-Cette coexistence, signalée du reste : par tous les auteurs, fait penser à la possibilité, dans un certain nombre de cas d'une échinococcose secondaire du poumon.

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Cependant, nous y insistons encore, ce serait une erreur que de croire à une relation pathogénique entre les kystes du foie et du poumon uniquement du fait de leur coexistence. Une telle interprêtation est souvent donnée par des auteurs qui croient pouvoir l'affirmer en se basant uniquement sur des faits cliniques: un malade porteur d'un kyste du foie ponctionné antérieurement, et à plusieurs reprises généralement, est pris un jour d’une vomique d'hydatides (nous supposons qu'elle présente tous les caractères qui permettent de préciser son origine pulmonaire). - Certains auteurs disent alors : kyste du poumon « secondaire » au kyste du foie. — Secondaire sans doute, quant à l'apparition des symptômes ; mais est-il secondaire au sens où nous prenons ce mot, au sens zoologique, si l’on veut ? C’est très possible, mais seule l’autopsie permettrait — peut-être — de l'affirimer.

On à considéré aussi le siège fréquent des kystes dans le . lobe inférieur du poumon droit comme un argument en faveur de leur nature secondaire, en insistant sur leur voisinage avec le foie. Tout d’abord il est une confusion à éviter: les kystes du foie lorsqu'ils se rompent. dans le poumon s'ouvrent, le plus souvent, au travers du lobe inférieur du poumon droit; on trouve alors à ce niveau une sorte de caverne remplie de pus et d'hydatides. Il ne s'agit pas dans ces cas de kystes de la base dn poumon droit, mais d’une fistule kystique hépato-pulmonaire ou bronchique. Or lorsqu'il n'existe pas de communication entre le kyste du foie et celui du poumon, lorsque surtout il n'y pas même d'adhérence du poumon au diaphragme, on comprend difficilement l'influence que pourrait avoir le kyste hépatique sur la localisation du kyste pulmonaire à la base du poumon droit. Au surplus ce siège, s'il semble le plus fréquent, d’après les statistiques, est loin d’être exclusif.

L’'échinococcose secondaire peut se présenter dans le poumon sous ses trois grandes variétés: échinococcose secondaire locale, échinococcose des séreuses, échinococcose embolique. Nous commencerons par l'étude de cette dernière, puis nous discuterons la possibilité de l’échinococcose secondaire locale.

A) — Il existe dans la littérature médicale des exemples assez nombreux d’embolies échinococciques dans le poumon ou, plus

exactement, dans les ramifications de l'artère pulmonaire. Elles ont été étudiées dans un important travail d'ensemble de Mosler (130) ; depuis, Bulnheïm (131), dans sa thèse, a rapporté quelques faits nouveaux ; nous avons, au cours de nos lectures, trouvé un certain nombre d’autres observations se rattachant à ce sujet.

Les embolies échinococciques (Ces/oden-Embolie, des auteurs allemands) de la petite circulation, peuvent partir du foie (obs. Piorry, Luschka, Dollinger}, mais elles ont le plus souvent leur point de départ dans le cœur ; sur 14 cas d'embolies parties du cœur droit,rassemblées par Mosler, 11 provenaient du ventricule, 3 seulement de l'oreillette. Dans un cas, celui de Maschka (cité par Mosler), un kyste s'était ouvert dans la branche gauche de l'artère pulmonaire et l'avait obstruée,

Les conséquences ordinaires de ces embolies dans l'artère pulmonaire sont faciles à prévoir : la mort, lorsqu'elle ne survient pas subitement par syncope, du fait du cœur (rupture du kyste primitif), survient rapidement, en quelques minutes ou quelques heures, par asphyxie, du fait des embolies elles-mêmes (obs. Budd, Rokitansky, Kelly, Griesinger, Reeves, Hérard, Litten).

Cependant il existe un certain nombre de faits dans lesquels ces ruptures et ces embolies n’ont pas déterminé la mort, et dans lesquels elles ont été sans qu'il y ait doute possible à ce sujet, le point de départ de nouveaux kystes dans le poumon.

A côté des embolies échinococciques de l'artère pulmonaire (les seules dont se soient occupés Mosler et Bulnheim), il existe donc une échinococcose embolique du poumon.

Les cinq observations suivantes sont tout à fait démonstratives à cet égard. On peut très vraisemblablement en rapprocher l'observation de Bernheim (LXXHI) que nous avons rapportée dans le chapitre précédent.

O8s. LXIX. — PEacock. — On trouva à une autopsie, en outre de kystes multiples de l'abdomen (foie, épiploon gastrohépatique, surface abdominale du diaphragme, rate, reins, muscle psoas gauche muscle iliaque droit), des kystes multiples du poumon. « Les deux poumons contenaient de nombreux kystes hydatiques, dont la plupart avaient environ le volume d’un marron d’Inde et même plus. Ces kystes s'étaient creusés dans le tissu pulmonaire des cavités dont ils se dégageaient facilement après incision des poumons. Quelques-unes de ces cavités étaient vides et leurs parois étaient

légèrement gangréneuses. [1 y avait de plus un kyste en partie affaissé avec des parois épaissies, au niveau du ventricule droit ; il était logé dans le muscle cardiaque et ne faisait pas saillie dans la cavité du ventricule. »

Ozs. LXX. BarkLay. — Marin de vingt-six ans, qui présentait depuis plusieurs années des accès de toux avec expectoration de quantités plus où moins considérables de sang, et parfois expectorauon de petites vésicules entières ou affaissées. Dans les derniers mois de son existence, il fut atteint à différentes reprises de pneumonie, puis d’une pleurésie du côté gauche, des suites de laquelle il mourut.

Autopsie : Echinocoques de différentes grosseurs dans la paroi musculaire du cœur droit, surtout sous l’endocarde. Un de ces kystes était rompu et communiquait avec la cavité du ventricule droit.

Les deux poumons étaient farcis de ces kystes ; le tissu pulmonaire qui les entourait était hépatisé. Un gros kyste avait perforé la plèvre du côté gauche et déterminé la pleurésie.

Ogs. LXXI. — Ducasrez. — Jeune homme de 25 ans, entré à à l'hôpital le 23 avril 1870. A l’âge de 22 ans « étant au service militaire, après une marche de quatre jours, il fut pris de hémoptysies et rejeta pour la première fois une membrane hydatique. Depuis cette époque, il n’a cessé de tousser, il a eu plusieurs hémoptysies et rejette de temps en temps des débris d’hydatides.» On constate au cœur un double bruit de souffle, à la base et à la pointe. Asystolie, anasarque. Mort le 4 juin. :

Autopsie : La surface des poumons est bosselée. Des saillies qu’elle présente, les unes sont dues à des points emphysémateux, les autres à des hydatides dont quelques-unes apparaissent transparentes. À la coupe, dans les deux poumons, nombreuses hydalides plus abondantes aux bases qu'aux sommets. La plus considérable, située en arrière du poumon droit offre le volume d’un œuf de poule. Quelques-unes se sont vidées dans les bronches avec lesquelles on peut constater leur communication. |

Le cœur est volumineux ; le ventricule et l’oreillette gauche ne

résentent aucune lésion. Dans le ventricule droit existe une tumeur Fees. irrégulière, qui remplit l’infundibulum de l'artère pulmonaire et fait un peu saillie dans la cavité de cette artère. C'est une tumeur hydatique dont le point d'implantation est sur la partie moyenne de la cloison interventriculaire. Elle est formée par la réunion d’une dizaine de vésicules hydatiques : la plus considérable a le volume d’un œuf de pigeon et forme la base de la tumeur. Le volume des vésicules va décroissant à mesure qu'on se rapproche de la plus élevée qui a le volume d’un gros pois et se trouve à l'entrée de l'artère pulmonaire. » Pas de kystes hydatiques dans les autres viscères (foie, reins, rate).

Ogs. LXXII. ArNaAuLD. — Homme âgé de vingt et un ans, sujet depuis quelques années à des lipothymies ; il put cependant supporter les fatigues de la vie de soldat. Il est pris un jour d'accidents lipothymiques plus accusés et de cyanose ; en outre apparaît une

me. |

éruption d’urticaire contluente et généralisée. Mort dans un état syncopal. l

Autopsie : Trois kystes hydatiques au niveau du sommet du poumon gauche ; ils ont le volume de noix, leur contenu est transparent, — En outre le tronc et les branches de l'artère pulmonaire contiennent des lambeaux kystiques et des hydatides de toutes dimensions. Le ventricule droit contient également de nombreuses vésicules filles libres ou enchevêtrées dans un caillot. Dans l'orerllette droite, un kyste à demi affaissé contenant encore de nombreuses hydatides.

Pas de kystes hydatiques dans les autres vicères.

Ce cas constitue un nouvel exemple de ruplure ilérative d'un

kyste du cœur.

O8s. LXXIIT. — KLEHMET. — Sous-officier âgé de 27 ans, bien portant jusqu’à l’année 1892. Il fut une première fois, au mois d'avril de cette année, soigné à l’hôpital militaire pour un « catarrhe des bronches », puis à Re à deux reprises, en décembre 1802 et novembre 1803, pour ce même catarrhe des bronches. Sa dernière maladie a commencé le 14 février 1894 par des frissons et des douleurs thoraciques. Le 15 février, il se présente à la visite et est admis à l’infirmerie ; le soir, température, 39°. Il est admis le lendemain à l'hôpital militaire de la garnison de Coblentz. Pendant son séjour à l'hôpital il présente une fièvre rémittente accompagnée de dyspnée. On note que sa matité cardiaque est très augmentée ; puis survient un épanchement pleural qu’on ponctionne. Le diagnostic était très difficile : on pensa successivement à une pneumonie, à une pleurésie, à un pneumothorax et à une péricardite. Mort le 21 mai.

Autopsie : Cœur augmenté considérablement de volume, surtout dans sa moitié droite. Une incision dans la paroi du cœur donne issue à des vésicules échinococciques : on élargit l’incision et l’on tombe dans une cavité, du volume d’une pomme, d’une forme un peu irrégulière et mesurant suivant les endroits 4, 6 et 7 cm. de diamètre ; cette cavité était logée dans la paroi du ventricule droit dont elle occupait toute l'épaisseur. Elle contenait une petite quantité de liquide jaunâtre et environ 150 vésicules de différentes grosseurs, en partie affaissées, en partie tendues et transparentes. Îl ne restait plus trace de muscle cardiaque au niveau du kyste; deux perforations conduisaient dans le ventricule droit plus près de la pointe du cœur que la valvule tricuspide. Un coagulum solide occupait la cavité ventriculaire; il contenait vingt vésicules hydatiques qui apparurent lorsqu'on le déchira. À l'exception des deux perforations, l’endocarde était normal sur toute la surtace du cœur et au niveau des valvules.

On trouva dans la plèvre gauche un épanchement suppuré. Le poumon gauche présentait à sa surface de nombreuses bosselures formées par des Æystes transparents, à l’ouverture desquels jaillissait un liquide jaune clair et de nombreuses vésicules filles flasques ou

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tendues. Des sections montrèrent que le parenchyme pulmonaire était farci de kystes de ce genre; leur volume variait entre le volume d’une cerise et celui d’une noix; ils contenaient en outre du liquide hydatique, des vésicules filles variant entre la grosseur d’un grain de chènevis et d’un noyau de cerise. Le poumon droit était adhérent : il était moins infiltré, mais il se montrait cependant rempli de kystes du même genre, ayant le même contenu et présentant les mêmes différences de volume.

Le foie enlevé ne contenait pas un seul kyste hydatique. Là se borna l’autopsie.

Klehmet pense que la «rupture doit remonter à une époque assez éloignée et que les ouvertures se sont élargies petit à petit. En faveur de cette hypothèse parle la forme des perforations qui ne paraissaient pas récentes, à bords dilacérés et flottants, mais présentaient des bords réguliers et arrondis. » Le développement avancé d’un grand nombre de vésicules dans les poumons le démontre aussi. « J'admettrais volontiers, dit-il, comme date de la perforation, l'époque précédant immédiatement l'apparition des phénomènes pulmonaires, soit janvier ou février 1894. L'invasion des vésicules pulmonaires doit s'être faite en plusieurs fois, par poussées, ainsi que le démontre le développement inégal des kystes et aussi leur confluence telle qu’à chaque incision dans les deux poumons on trouvait des kystes. »

« Dans ce cas, dit en terminant Klehmet, les kystes du poumon étaient secondaires, ainsi qu'il arrive généralement ; mais la plupart du temps l'échinocoque du poumon est dû à la rupture d’un kyste du foie à travers le diaphragme : il siège alors dans le lobe inférieur du poumon droit et il est solitaire. »

— Les kystes secondaires si nombreux rencontrés dans cette remarquable observation doivent sans doute remonter à une époque beaucoup plus éloignée que ne l’admet Klehmet, probablement à plusieurs années, étant donné leur volume. Le «catarrhe des bronches » noté dans l'observation, et qui apparut au mois d'avril 1892 au milieu d'une santé jusque-là excellente, était peut-être symptomatique de l’ensemencement des germes échinococciques. Quant à la différence de volume des kystes, elle n'indique pas forcément des ensemencements successifs ; de nombreux faits cliniques — et nous avons observé maintes fois

la même chose dans nos expériences — démontrent en effet que des germes d’une même « couvée » se développent d'une façon souvent très inégale, les uns ayant le volume d'un grain de raisin alors que les autres du même âge ne sont pas plus gros qu'une tête d'épingle.

Faisons remarquer une fois encore qu'il ne peut guëre s'agir, dans des cas comme celui de Klehmet, d'embolies de vésiculesfilles aussi petites qu’on veuille les supposer : de telles embolies, criblant le poumon amèneraient fatalement la mort. Du reste pour arriver jusqu'à la surface du poumon, il faut que le germe embolisé soit assez petit pour gagner les ramifications extrêmes de l’artère pulmonaire. Aussi doit-on incriminer dans un cas semblable les vésicules proligères et les scolex : l'inoculation de ces germes nous a d'ailleurs permis de reproduire chez le lapin cette échinococcose métastatique du poumon. (Exp. LIV).

Nous avons, dans un chapitre précédent, rapporté quatre observations d’embolies échinococciques parties du foie : toutes se sont terminées par la mort; mais il faut remarquer que dans ces cas, il s'agissait de la rupture large de kystes de grandes dimensions, rupture ayant entrainé dans le cœur droit et l'artère pulmonaire des vésicules filles volumineuses, voire même de larges morceaux de paroi kystique : de telles embolies devaient entrainer fatalement la mort subite ou rapide. Mais, disions-nous, à côté de ces ruptures brutales, on doit s'attendre à rencontrer des cas où un kyste moins volununeux, se fissurant dans une veine sus-hépatique et abandonnant d’une façon discrète dans la circulation des germes de très petites dimensions, n'occasionnera que de légers accidents immédiats, et constituera le point de départ d’une échinococcose secondaire du poumon.

Nous allons en rapporter dans un instant deux exemples très démonstratifs; nous commencerons par discuter deux observations qui sont au moins susceptibles de s'expliquer par ce processus. “

O8s. LXXIV. — Renpu. — Femme de 36 ans, entrée à l'hôpital

pour une paraplégie douloureuse dont le début remonte à un an. — Septicémie urinaire. Mort.

Autopsie: Le foie contient une poche du volume du poing à parois épaisses et fibreuses. Ce kyste est rempli de détritus gélatiniformes, purulents. Au voisinage de ce kyste se trouve une autre poche de la grosseur d’une noix, contenant des débris exactement analogues. Les autres organes abdominaux sont sains.

On trouve à la surface du poumon droit, cing petits kystes hydatiques contenant un liquide ou et des vésicules secondaires de très petites dimensions. Ces kystes sont irrégulièrement disséminés à la périphérie du poumon, pas au centre du parenchyme. Ils sont du volume d’une noïseite à une noix. Dans le poumon gauche existent des kystes de même apparence, plus nombreux qu’à droite; on peut en compter huit. Le cœur est sain.- — L'examen de la région sacrée permet de trouver le sacrum transformé en un tissu Sspongieux friable, rempli de petites hydatides grosses comme des grains de raisin, qui s’en échappent de toutes parts. Tous les filets de la queue de cheval sont détruits; le renflement lombaire est transformé en une sorte de bouillie purulente ; des hydatites récentes se voient à ce niveau dans le canal vertébral.

M. Rendu ajoute : ( Bien qu'il paraisse vraisemblable de supposer que le foie ait été le point de départ initial de la disséminations des tumeurs secondaires, il n'est pas sans intérêt de faire remarquer qu'il était parfaitement clos et sans communication apparente avec le système circulatoire. »

Il nous semble que du fait que le kyste n'était pas, au moment de l’autopsie, en communication « apparente » avec une des veines du système cave, il ne faudrait pas conclure que ce kyste ne s’est pas vidé dans une de ces veines quelques années auparavant. Nous savons, d’ailleurs que les ruptures les plus avérées de la paroi d’un kyste peuvent ne laisser que des traces peu reconnaissables — même lorsqu'il s’agit de ruptures aussi faciles à rechercher que celles des kystes du foie dans le péritoine. Combien plus malaisée et plus délicate doit être la recherche des traces d’une rupture ancienne d'un kyste dans une des nombreuses veines du foie ! M. Rendu ne spécifie pas d’ailleurs, qu'il ait systématiquement incisé et examiné les veines sus-hépatiques: il paraît bien s'être borné à examiner la face interne de la poche kystique.

Or, la présence de deux kystes affarssés du foie, avec absence d’une échinococcose péritonéale secondaire, mais avec coexistence de kysles dans les poumons — kystes présentant les caractères habituels aux kystes pulmonaires métastatiques, c'est-à-dire : la multiplicité, la bilatéralité, le petit volume, le siège cortical —