KYSTES DE LA PLÈVRE

L'existence des kystes primitifs dela plèvre a été longtemps absolument indiscutée : on peut même dire qu’elle est encore acceptée actuellement par la plupart des auteurs. En général ils donnent d’après Davaine, une caractéristique très particulière de ces kystes : l’absence de membrane adventice. « L’adventice manque, dit Widal (134), et nous le répétons, c’est là le trait le plus caractéristique de la tumeur qui nous occupe ». « Les kystes hydatiques primitifs de la plèvre existent, dit Behr (115).'lls ont mème, comme tous les kystes hydatiques primitifs des séreuses, un caractère pathognomonique : c’est l'absence de poche périkystique. Le kysteest libre, sans adhérence, au milieu de la cavité séreuse, qui joue le rôle de cavité périkystique. » Or, lorsqu'on par-

court les observations rassemblées tant en Allemagne qu'en

France sous le nom de kystes hydatiques (de la plèvre », on voit que sauf un très petit nombre, il s'agit d'observations opératoires ; une incision dans un espace intercostal donne issue à du pus (le diagnostic fait la plupart du temps est celui de pleurésie

- purulente), pus contenant des vésicules hydatiques et des lam-

beaux de membrane kystique ; le malade guérit au bout d’un temps plus ou moins long — et l'observation est publiée sous le titre de « kyste de la plèvre»!

C'est ainsi que sur 18 cas rassemblés par M. Georgesco-Carpatiano (135) dans sa thèse (1800), 13 observations sont uniquement cliniques et opératoire: quant aux cinq autres, elles sont loin d’être indiscutables. Nous avons du reste été heureux de trouver dans un article récent de Gibert et Jeanbrau (136) l'appréciation

suivante : (Il est permis de mettre en doute l'existence du kyste hydatique primitif de la plèvre ; nombre d'observations publiées sous ce titre manquent du contrôle nécropsique, qui seul, en l'espèce, permet d'affirmer l'absence dans le foie, la rate ou le poumon, d'une vésicule d'origine. La thèse récente de Georgesco Carpatiano en offre les preuves : presque toutes les observations qui y sont rapportées manquent de l’examen anatomique. »

Il eutété en particulier très intéressant d’avoir le contrôle anatomique dans l'observation de Reboul 137), rappelée par M. Georgesco-Carpatiano : il se serait agi dans ce cas d'un « kyste hydatique multiloculaire primitif de la plèvre droite », constitué par quatre kystes simples et un grand kyste occupant la plus grande partie de la cavité pleurale, et renfermant environ deux litres de vésicules-filles. :« Dans le cours de l'opération, dit Reboul, malgré un examen minutieux plusieurs fois répété, je n'ai pu trouver une origine hépatique ou pulmonaire ». Nous pouvons d'autant moins nous contenter de cette déclaration que trois mois après l'intervention on put ponctionner un nouveau kyste, du poumon ou de la plèvre, qui avait échappé au moment de l'opération. [l se pourrait bien qu'il s'agisse là de kystes secondaires, d'autant plus que dans les antécédents du malade, on relève « une pleurésie ou pneumonie droite qui l'oblige au séjour au lit pendant un mois ». Ne s'est-il pas produit à cette époque une rupture dans la plèvre d'un kyste hydatique du poumon, par exemple ?

Comment, d'après les classiques, l'embryon hexacanthe arriverait-1! dans l’intérieur de la cavité pleurale ? Les auteurs admettent ordinairement l'explication donnée par Neisser, qui est la suivante : l'embryonayant pénétré dans un chylifère au lieu de tomber dans une veinule, arrive dans les vaisseaux lymphatiques du mésentère ; il passe de là dans le péritoine par les classiques communications lymphatiques: il pénètre enfin du péritoine dans la plèvre grâce aux communications, non moins classiques, dé Schweigger-Seidel, Ludwig, etc. — Combien d'objections soulève cette hypothèse partout reproduite ! Ne serait-ce que celle-ci : pourquoi cet embryon qui trouverait pourtant un milieu si favorable à son développement dans le mésentère, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et ailleurs, s'acharne-t-il, en

“quelque sorte, et comme avec une idée préconçue, à la recherche d’une stomate qui le conduise dans la cavité pleurale ? — On peut sans doute affirmer, d’ailleurs, que le kyste primitif de la plèvre, s'il existe, n’a pas la structure que Davaine, et après lui tous les auteurs, lui ont attribuée comme criterium, sans que du reste on n ‘ait jamais pu le démontrer: c'est-à-dire le fait qu'il est libre au milieu de la séreuse et ne possède pas d’enveloppe périkystique. Tous les corps étrangers des séreuses s’enkystent, en effet; toutes les fois que dans nos expériences nous avons introduit des germes échinococciques directement dans la plèvre (comme dans le péritoine}), nous avons toujours retrouvé les kystes auxquels ils donnaient naissance entourés d’une enveloppe de tissu conjonctif, enystés en un mot, et sifués sous l’endothélium viscéral ou pariétal.

. Théoriquement il est certain qu'un embryon hexacante peut à la rigueur être amené par la circulation sanguine dans le tissu. cellulaire sous-pleural, aussi bien que dans l'orbite, par exemple; par conséquent il doit pouvoir exister des kystes primitifs de la plèvre. Mais cette réserve faite on peut dire que pratiquement, tous les kystes de la plèvre sont secondaires.

Nous avons vu qu'il est facile de reproduire ces kystes expérimentalement. En pathologie, ils succèderont le plus souvent à la rupture dans la plèvre de kystes du poumon, du foie, de la rate, plus rarement du rein.

Quelques remarques préalables sont à ce sujet nécessaires. On trouve écrit dans tous les traités que les kystes du foie qui s'ouvrent dans la cavité pleurale sont des kystes suppurés, ou (ce qui à notre point de vue revient au même) que l'ouverture des kystes du foie dans la plèvre est rapidement suivie de pleurésie purulente. De même, pour ce qui est des kystes du poumon, on admet généralement que leur rupture dans la plèvre est suivie de pleurésie purulente et en tous cas de pneumothorax. C'est ainsi que Behr écrit au sujet des kystes du poumon: «Il n'existe aucun cas probant de ruptures de kyste hydatique dans la plèvre sans pneumothorax immédiat ». — Sans doute ces propositions sont exactes pour la mayorité des cas; mais 1l est permis de supposer que des kystes du foie non suppurés peuvent s'ouvrir dans la plèvre, et que cette rupture n’est pas forcé-

ment suivie de pleurésie purulente: car la règle formulée par Finsen au sujet des ruptures des kystes du foie dans le péritoine doit être applicable aux ruptures dans la plèvre. Il semble non moins vrai, d'autre part, que des kystes du poumon peuvent s'ouvrir dans la plèvreé sans suppuration préalable et sans déterminer fatalement par cette rupture ni, pleurésie purulente ni pneumothorax : en outre de l'observation rapportée par Finsen et d'une observation d'Israël, nous rappellerons à ce sujet le cas de Revilliod (138), dans lequel la rupture d’un kyste du poumon dans la plèvre donna d’abord des signes d’épanchement pleurétique aseptique, qui fut évacué (1.150 gr. de liquide limpide); ce n’est qu'après cette ponction qu'apparurent des signes d’hydropneumothorax et, bientôt après, de pyopneumothorax. L'observation suivante de Delagénière (139) est analogue : une femme ressent subitement une douleur dans le côté gauche de la poitrine, suivie d'une dyspnée intense: quelque temps après, apparaît une éruption d’urticaire. À l’examen, on trouve des signes d'épanchement de la plèvre gauche : on fait une ponction, qui donne un liquide hydatique limpide. Une intervention chirurgicale permet d'enlever le kyste hydatique. — Nous avons précédemment rappelé que, dans un cas de M. Quénu, un kyste de la rate aseptique et limpide s'était spontanément rompu dans le poumon; il eût pu naturellement s'ouvrir de même dans la plèvre.

Tels sont les faits que nous voulions tout d'abord rappeler. Les exemples suivants de kystes secondaires de la plèvre, ne peuvent guère s'expliquer du reste que. par des ruptures aseptiques.

L'observation que voici se rapporte très vraisemblablement à un kyste du poumon rompu dans la plèvre : le fait n'est malheureusement pas précisé dans le court résumé qu'en donne le Bulletin de la Société anatomique.

O8e. LXXVITI. — LÉonarp. — Homme entré à l'hôpital avec des signes de pyopneumothorax gauche. Pleurotomie. Mort.

« La plèvre fut trouvée pleine d’hydatides secondaires à liquide clair, nageant dans le pus. La surface du poumon gauche est farcie de petits kystes. Il y en a également sur le péricarde [sans doute la face externe). Mais la cavité pleurale n'est pas tapissée par une membrane hydatique ».

Fo or

M. Cornil ue le fait par la rupture d'un kyste hydatique dans la plèvre à la suite de l’'empyème».

L'observation si intéressante de M. Rénon, semble bien devoir être interprétée comme un cas de kystes de la plèvre, secondaires à la rupture d’un kyste du poumon.

OBs. LXXVIIT. — RÉNoN. — Homme de trente-six ans, boucher, ayant eu un pneumothorax droit à la fin de l’année 18097, après quelques semaines de toux. Le pneumothorax reste simple jusqu’en janvier 1900. Puis accidents fébriles : pyopneumothorax. Mort six jours après l'apparition de la fièvre.

Autopsie. — Cavité pleurale contenant un litre de pus d’odeur infecte, dans lequel nage une « grande membrane jaunâtre translucide, et d’autres plus petites en fragments d’inégale longueur. » On trouve au niveau de la plèvre diaphragmatique une tumeur inégale, bosselée, dont l'empreinte est dessinée en creux sur la face convexe du foie. Elle se présente à la coupe comme formée par un kvste alvéolaire à contenu clair comme de l’eau de roche. Une masse identique existe au niveau de la plèvre médiastine du côté droit et fait un relief bosselé sur la cavité péricardique. Dans le poumon atélectasié, rétracté le long de la colonne vertébrale, il existe une masse dure cartilagineuse ayant la même structure que les deux masses pleurales ; « quelques lambeaux de membranes encore adhérentes, ne laissaient aucun doute sur l’origine des membranes trouvées dans le pus pleural ; il s'agissait d’une rupture du kyste du poumon ».

De l’examen complet du cadavre, il résulte qu'il n'existait des kystes hydatiques que dans le poumon droit et dans la plèvre droite ; on n’en trouvait nulle part ailleurs.

« Les trois masses kystiques sont constituées sur le même type; il existe dans leur intérieur des logettes séparées par un tissu fibreux très dur. Elles sont composées de kystes d’inégale grosseur : les plus volumineux situés au centre, d’une dimension variant d’une petite noix à une petite mandarine, étaient entourés de petits kystes de grosseur décroissante. »

M. Rénon précise ainsi la structure du kyste de la plèvre médiastine, le seul qu'il ait examiné :

« Les loges principales de cette masse kystique, après incision, laissèrent échapper du liquide transparent, clair comme de l'eau de roche, qui fut recueilli séparément et centrifugé; dans le dépôt on put trouver quelques crochets. Chaque loge, quelle que soit sa dimension, contient un hydatide ; les plus grosses sont libres dans la loge, les plus petites sont complètement repliées sur elles-mêmes, enroulées pour tenir moins de place dans la logette ou l’alvéole ; elles contiennent pas ou peu de liquide. Presque toutes sont fertiles ».

M. Rénon admet que dans ce cas un Æys{e développé dans le poumon s’est ouvert dans la plèvre et dans une bronche. Il s'est

fait par suite un ensemencement de la plèvre, et deux nouveaux foyers hydatiques ont commencé leur évolution: « ce n’est là sans doute, dit-il, qu'une hypothèse, mais c'est l'hypothèse la plus plausible, d’après ce que nous savons de la nature, du développementet de la genèse de l’échinocoque aivéolaire.—M. Rénon considère en effet comme définitivement tranchée la question de l'identité de l’hydatide uniloculaire et de l’hydatide alvéolaire : « Depuis les travaux de ces dernières années, parus en Allemagne, dit-il, l'identité complète est admise. L’échinocogue alvéolaire ne serait le plus souvent que le résultat d’une greffe d'un kyste hydatique uniloculaire rompu. »

Nous allons discuter assez longuement l'interprétation que M. Rénon a donnée de son observation.

Sans vouloir entrer dans la question si controversée de la nature du kyste alvéolaire en général, et sans prendre parti pour l’une ou l’autre des deux opinions qui règnent à son sujet (spécificité ou banalité), nous devons faire remarquer, que si l’hypothèse rappelée par M. Rénon a été émise, elle est loin d'être universellement acceptée, même en Allemagne. Du reste l'argument d'ordre anatomique sur lequel elle repose n'est qu’un des nombreux points en discussion dans la question ; c’est cet argument que nous voulons nous borner à examiner 1c1.

Les kystes échinococciques secondaires, ceux des séreuses, ont certes une grande tendance à se grouper, et ils forment fréquemment des amas de petits kystes rappelant au premier abord l'aspect du kyste alvéolaire. Nous connaissons bien le fait pour avoir personnellement observé chez l'homme plusieurs cas de kystes hydatiques secondaires du péritoine, et spécialement du grand épiploon, et aussi pour avoir tréquemment obtenu, dans nos expériences chez le lapin, des tumeurs échinococciques polykystiques. Or, s'agit-il dans ces différents cas de tumeurs présentant la structure du kyste alvéolaire vrai, celui qui est si commun dans le Tyrol et la Bavière ? Nous n'avons pu observer par nous-même la tumeur alvéolaire de l'homme : ce que nous pouvons dire du moins, c'est que ni les kystes que nous avons étudiés chez nos deux malades, ni ceux que nous avons obtenus chez les animaux ne répondaient à la description si bien caractérisé que, depuis Virchow, tous les auteurs ont

Se

donnée du kyste alvéolaire. C'est ainsi que pour nos kystes du péritoine de l’homme, des examens microscopiques nous ont montré qu'il s'agissait manifestement d'une série de kystes uniloculaires plus ou moins intimement accolés chaque kyste était entouré d'une coque fibreuse propre. Or, ces coques périkystiques étaient rarement continues; le plus souvent elles étaient contiguës, séparées par du tissu cellulaire lâche et du tissu adipeux épiploïque, sans qu’apparaisse nulle part la moindre tendance au bourgeonnement, à l'infiltration de proche en proche, ou à l’ulcération.

Quand à nos tumeurs polykystiques expérimentales, elles se composaient, ainsi que nous l'avons dit, d’amas de 10 à 15 petits kystes accolés, polyédriques par pression réciproque, qui généralement se trouvaient tous inclus dans une poche adventice commune. Les fragiles petites cloisons intérieures qu'ils formaient par leur adossement ne contenaient pas traces de tissu

conjonctif, mais une mince couche de substance grenue et quelques débris de scolex. On voit combien ces tumeurs diffé-

raient du kyste alvéolaire typique.

Nous basant sur ces faits, nous pensons donc qu'il faut distinguer, en se plaçant au point de vue anatomique, deux espèces de tumeurs hydatiques multiloculaires : la {umeur hydatique alyéolaire vraie, et les lumeurs hydatiques poly kystiques pseudoalvéolaires, ces dernières étant, presque toujours, fonction de l'échinococcose secondaire. \

Von Alexinsky, dans ses expériences, auxquelles fait sans doute allusion Rénon, avait également obtenu deux ou trois fois des tumeurs échinococciques polykystique ; mais il n'avait pas voulu conclure d’une façon ferme à l'identité de ces tumeurs avec les kystes alvéolaires. Voici en effet ce qu'il dit à ce propos: « L'examen microscopique des formations échinococciques expérimentales chez les lapins rappelle beaucoup la structure des échinocoques multiloculaires (alvéolaires) ; cependant il serait prématuré d'identifier cette affection avec celle que nous avons vu se développer chez le lapin». Et si l'on se reporte à la description qu'il donne d’une de ces tumeurs polykystiques expérimentales (dans son expérience 6), on reconnait à cette tumeur une structure semblable à celle que nous avons pu

es De —

observer à notre tour. « La tumeur échinococcique que nous avons trouvée, dit-il, est très semblable quant à sa structure à un échinocoque alvéolaire. La différence entre les deux réside en ce qu’il n’y avait pas, dans notre cas, de cloisons de séparation formées de tissu conjonctif. » :

L'interprétation de M. Rénon pourrait à la rigueur s’appliquer aux « kystes alvéolaires » secondaires des séreuses; mais comment l’appliquer au kyste alvéolaire primitif, solitaire ? à cette tumeur hydatique alvéolaire du foie que caractérise, comme on sait, sa tendance à infiltrer de proche en proche le tissu hépatique, en ulcérant les différents vaisseaux qui y sont cont-nus, et qui la fait ressembler à une tumeur maligne? Quelles différences de siège, de structure et d'évolution entre une telle tumeur, et les kystes secondaires du foie, que précisément nous avons décrits antérieurement! — Etil en est de même des kystes alvéolaires du poumon: il nous suffira de rappeler à ce sujet que dans les observations d’échinococcose secondaire embolique rapportées dans un chapitre antérieur, les multiples petits kystes du poumon étaient tous uniloculaires — sauf dans deux cas : celui de Carrière et celui de Scheuthauer, dans lesquels /ous les noÿaux secondaires du poumon revélaient la structure alvéolaire typique ; or dans l’un et l’autre cas il s'agissait d'embolies parties d un kyste alvéolaire vrai du foie.

Au surplus M. Rénon ne dit pas que le kyste alvéolaire soit toujours le résultat d’une greffe, mais que telle est « le plus souvent » sa pathogénie. Dès lors, quelle est sa nature lorsqu'il est primitif ? Peut-il s'agir de la même affection dans les deux cas?

Une autre objection est la suivante: sile kyste alvéolaire réconnaissait une origine si simple, si banale, si fréquente que la greffe échinococcique après rupture, on devrait rencontrer cette lésion chaque jour et sous toutes les latitudes. D'où viendrait-il qu'elle n'ait jamais été observée en France — chez l'homme du moins (on sait que, mise à part l'observation que nous discutons, le seul cas qui ait été rapporté chez nous est celui de Carrière, observé chez un Bavaroiïs, mort à Paris'). Pourquoi

! M. le professeur Blanchard nous a cependant indiqué un cas observé par M. Bruyant, chez un Auvergnat, en 1898.

pe 159 —

ne l'aurait-on pas rencontrée davantage dans des pays où la maladie échinococcique est extrémement fréquente, en Islande, par exemple, ou encore dans la Répuplique Argentine, comme nous l’apprenaient récemment Vegas et Cranwell ? Pourquoi ne trouve-t-on signalée la forme anatomique alvéolaire et encore moins l'évolution si particulière des tumeurs alvéolaires dans aucune des observations de kystes secondaires, consécutifs à des ruptures avérées, que nous avons antérieurement rapportées ?

La description que M. Rénon a donnée des tumeurs qu'ila observées rappelle incontestablement beaucoup celle des kystes alvéolaires typiques. Il est cependant un certain nombre de détails qui ne correspondent pas à la description des auteurs : 1‘ la présence, dans son cas, d’une grande membrane kystique appartenant manifestement à un ancien kyste uniloculaire rompu ; 2° les dimensions relativement considérables des kystes situés au centre des tumeurs (noix, mandarine); 3° l'existence de «grosses hydatides libres » dans leur loge; 4° leur contenu limpide (comme de l’eau de roche » et assez abondant pour être recueilli à part; 5° la fertilité de «presque tous » les kystes et la présence aisément constatable des scolex ; 6v l'absence de tendance ulcéreuse centrale ou périphérique,

Aussi, pour toutes ces raisons, nous demandons-nous si l’interprétation de M. Rénon est bien exacte, et s’il ne s'agirait pas dans son cas de la /orme pseudo-alvéolarre de l’échinotoccose secondaire.

Nous n'avons pu trouver d'observations absolument concluantes d’échinoccocose pleurale secondaire à un kyste du foie. Il est en effet difficile d'affirmer que ce soit bien là l’interprétation de l'observation de Tissier (140) : un kyste du foie s'était fait jour à travers le diaphragme jusque dans les bronches ; or il existait dans ce cas un kyste pleural «semblant développé dans l'épaisseur de la plèvre pariétale » et s'ouvrant lui-même dans le poumon.

Voici par contre une observation qui constitue un exemple très démonstratif d'échinococcose pleurale, secondaire à la rupture d’un kyste de la rate.