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avec ou sans injection toxique, ne se font pas quelquefois dans des hydatides distinctes de la grande vésicule et qui se développent après la mort de celle-ci ». Or, dans son cas, il s'agissait dekystes secondaires du bassin, consécutifs à une rupture avérée, et, ainsi que nous l'avons dit, les trois kystes contenus dans la même enveloppe étaient, non des kystes nés par bourgeonnement exogène, mais bien probablement trois kystes secondaires, contemporains, quoique de volumes différents. Dans ces conditions la «récidive» pourraitse produire tout aussi bien à distance, dans l’épiloon ou le mésentère que dans le contrat immédiat du kyste intéressé par la ponction. On comprend qu'il ne s'agit pas en ce cas de récidive vraie, mais simplement de l'évolution de kystes plus où moins voisins, latents au moment de la ponction, et devenant ultérieurement apparents. Ce mode de récidive ne peut guère se produire, on le conçoit, que dans les cas de kystes secondaires.

20 ÉCHINOCOCCOSE SECONDAIRE DIFFUSE DU TISSU £ CÉLEULAIRE

A côté de ces faits d'échinococcose secondaire locale, circonscrite, il est des cas où la greffe peut se produire dans le tissu conjonctif à une distance plus ou moins grande du foyer primitif : le tissu cellulaire peut à ce point de vue être comparé à une sorte de séreuse cloisonnée. Nous avons déjà eu l'occasion de discuter cette forme d’échinococcose à propos de l’observation de Gerulanos (page 176): elle s'observerait surtout au niveau des espaces celluleux intermusculaires, et peut-être jusqu’à un certain point dans les aréoles du tissu osseux et la cavité médullaire des os longs.

Certains kystes du canal rachidien n'offriraient-ils point un nouvel exemple de cette forme d'échinococcose ? L'observation suivante nous parait assez démonstrative à cet égard :

Os. XCIV. DumouLrin. — Homme de vingt-cinq ans, ayant reçu un coup dans la région du dos, dix-huit mois auparavant.

Depuis cette époque, douleurs plus ou moins vives, constrictives, puis affaiblissement des jambes qui est allé en augmentant de jour en jour. À son entrée à l'Hôtel-Dieu de Rouen, paraplégie à peu près complète avec diminution de la sensibilité. Bientôt paraplégie absolue avec anesthésie, rétention d'urine, escharre sacrée, érysipèle terminal.

Autopsie : « On ouvre le canal rachidien : la moelle mise à découvert dans sa partie supérieure, on trouve une douzaine d'hydatides de divers volumes dans le canal rachidien, dans un espace compris entre la seconde et la quatrième ou cinquième vertèbre dorsale. Plusieurs de ces hydatides, libres dans le canal rachidien, et non enkystées, avaient eu pour siège primitif un kyste bien manifeste situé sur la gouttière vertébrale au niveau de la troisième et quatrième vertèbres. Dans ce kyste, il était encore aisé de retrouver plusieurs vésicules, dont quelques unes sont encore intactes et transparentes. »

Les membranes de la moelle étaient intactes et la compression exercée par les hydatides se faisait sur elles.

Nous avons proposé pour ces faits l'explication suivante: le liquide contenu sous une assez forte pression, comme on sait, dans le kyste primitif, ne peut ici jaillir au dehors au moment de la rupture,comme au cours d'une opération — où s'écouler librement dans une cavité séreuse spacieuse comme le péritoine. Il faitirruption dansle tissu conjonctif voisin, décolle plus ou moins les muscles et s'infiltre en dilatant les mailles du tissu cellulaire lâche (qui isole les muscles ou accompagne les vaisseaux) ; il peut entraîner ainsi au loin des vésicules proligères et des solex. Fait important, que rend du reste assez mal le terme «diffus » dont nous nous sommes servi pour qualifier cette variété d'échinococcose secondaire, les kystes secondaires seront donc dans ces cas systémalisés par rapport au tissu conjonchf lâche (intermusculaire, périvasculaire). — Il est à supposer que la dispersion des germes sera d'autant plus étendue que le kyste primitif sera plus volumineux; elle pourra également être aidée par la violence du traumatisme qui contribuera à «(refouler » au loin le contenu du kyste.

3°) ECHINOCOCCOSE SECONDAIRE DES SEÉREUSES Les kystes hydatiques des séreuses constituent la variété ‘ d'échinococcose secondaire de beaucoup la plus fréquente. C’est la séreuse péritonéale qui est le siège d’élection de cette forme dont nous avons étudié les diverses localisations (nous nous bornerons à rappeler ici les kystes du diverticule de Douglas, et ceux du diverticule vagino-péritonéal).

Les raisons de cette fréquence des kystes secondaires du péritoine sont nombreuses et en quelque sorte solidaires. Voyons en quelques mots quelles en sont les conditions étiologiques. La raison primordiale est le siège habituel des kystes hydatiques dans le foie, puis dans la rate. Les kystes de ces organes peuvent devenir volumineux, sans déterminer de troubles appréciables ; aussi se rompent-ils quelquefois, souvent même, avant d'avoir été diagnostiqués. Point sur lequel nous tenons à insister, ces tumeurs, contrairement à l'opinion classique, ne déterminent qu'assez rarement, à moins de complications, la formation de périkystite adhésive. C'était du reste cette absence d’adhérences que craignaient tant les anciens chirurgiens (qui n’intervenaient pas sans les avoir préalablement déterminées artificiellement) : et les chirurgiens qui aujourd'hui opèrent en un temps les kystes du foie, savent combien souvent leur surface est libre. D'ailleurs, lorsqu'on examine les kystes échinococciques du foie des animaux — où “ils doivent apparemment déterminer des altérations réactionnelles au moins voisines de celles qu'ils déterminent chez l'homme — on est frappé par cette absence complète d’inflammation ou d'irritation périkystique. Sur plusieurs centaines de ces kystes que nous avons personnellement eu l'occasion d'observer sur des foies de mouton et de bœuf, nous n’en avons pas vu plus de quatre ou cinq présentant des adhérences aux yiscères ou aux parois.

Ces kystes du foie, de la rate, plus rarement du rein, volumineux et libres dans la cavité péritonéale, sont donc tout prêts à se rompre dans la séreuse au moindre choc qui exagérera leur tension -- et ils sont exposés à tous les /raumatismes.

Dernier point important,la rupture des kystes dans le péritoine détermine rarement, somme toute, des accidents graves, mortels. Le plus souvent après quelques #roubles passagers tout rentre dans l’ordre et les germes semés dans la séreuse peuvent dès lors évoluer à leur aise. — Dans les autres séreuses au contraire (plèvre, péricarde) la rupture d’un kyste primitif occasionne ordinairement des accidents plus ou moins rapidement mortels, qui ne donnent pas aux germes échinococciques le temps d'évoluer. Nous avons pu cependant relever quelques exemples de kystes secondaires de la plèvre, du péricarde, peut-être Te de l’arachnoïde (2).

D’autres cavités séreuses peuvent devenir également le siège de kystes échinococciques secondaires. Les articulations par exemple sont quelquefois envahies au voisinage d'un kyste osseux. Sur 10 de ces cas, rassemblés par Fischer (156), 8 fois, il s'agissait de l'articulation de la-hanche, 1 fois de l'articulation du genou, 1 fois d’une articulation phalangienne (obs. Charcot). Presque toujours alors l'envahissement se fait spontanément, par suite du processus destructeur qui caractérise les kystes des os. Le cas que Fischer a rapporté lui-même est un peu particulier, en ce sens que la pénétration des germes échinococciques dans la séreuse articulaire fut réalisée artificiellement par l’acte opé- -ratoire : en pratiquant l'ablation d’un kyste hydatique du muscle vaste interne, cet auteur ouvrit involontairement la synoviale articulaire du genou, et le kyste s'étant rompu au cours de l'intervention, des vésicules filles pénétrèrent dans l'articulation. Fischer, quinze jours plus tard, ouvrit largement la cavité articulaire et y trouva de nombreuses vésicules filles. Il ne dit pas

i elles étaient déjà adhérentes à la séreuse, mais on conçoit, sans qu'il soit besoin d'y insister, que la prête eût pu se produire sans peine dans ce cas.

Nous rappelons enfin, comme curiosité, que dans le cas de Fricke (157), la bourse synoviale du psoas avait été envahie, au cours de l’évolution d’un kyste de la hanche.

Les kystes secondaires des séreuses présentent des caractères , qui leur sont communs, et on les retrouve également dans les kystes produits expérimentalement. Ce sont, en dehors de leur multiplicité, assez variable d’ailleurs, leur localisation habituelle

dans les points déclives de la séreuse et au niveau des inégalités et des dépressions de sa paroi. — surtout leur siège sous-séreux ou, plus exactément, sous-endothélial. Cette dernière règle, que nous pensons avoir suffisamment établie au cours de ce travail, peut cependant souffrir quelques exceplions : 1° lorsque les vésicules filles tombées dans le péritoine sont trop volumineuses, elles semblent quelquefois s’enkyster difficilement: 2° lorsque ces vésicules filles sont trop nombreuses, elles peuvent n'être pas individuellement enkystées, mais former de véritables nids; 3° le processus d'enkystement paraît faire défaut lorsque le péritoine a subi certaines altérations : dans une observation que nous rapporterons plus loin et dans laquelle le péritoine, altéré par.la bile, était épaissi, parcheminé, rugueux, les kystes échinococciques étaient libres dans la cavité abdominale,

4e ÉCHINOCOCCOSE SECONDAIRE EMBOLIQUE ou METASTATIQUE

Cette variété, contrairement à la précédente est très rare. Il faut en effet pour qu'un kyste primitif puisse évacuer son contenu dans la circulation sanguine, qu'il siège dans le voisinage de vaisseaux volumineux. Dans la pratique, il n’y a guère que trois localisations de l’'échinococcose primitive qui puissent être le point de départ d'embolies échinococciques : les kystes du foie, ceux du cœur droit et ceux du cœur gauche. On a observé qu'une fois la rupture d'un kyste dans l'artère pulmonaire directement (obs. Maschka) et deux fois une rupture dans la sous-clavière (obs. Dixon, obs. Kühler). — L'échinococcose secondaire du poumon ou des organes périphériques ne surviendra du reste que dans un petit nombre de ces ruptures, car le plus souvent les embolies échinococciques détermineront des accidents rapidement mortels. C'est seulement dans les cas de kystes suppurés qu'on observerait les accidents pyohémiques, que l'on regardait autrefois comme constants dans ces circonstances.

On peut se demander si le traumatisme opératoire, au cours des interventions sur les kystes du foie, ne pourrait pas en,

ouvrant des vaisseaux plus où moins volumineux dans le voisinage du kÿste, permettre l'embolie de quelques germes. L aveugle ponction ne serait-elle pas jusqu'à un certain point capable de provoquer cette ouverture d’un kyste dans une grosse veine parakystique ? On pourrait rappeler à cet égard le cas de Bouchard (rapporté par Achard) (165):.on évacua par la ponction un kyste de petit volume dont on retira quelques cuillerées de liquide hydatique ; «puis le trocart poussé plus profondément ouvrit une branche de la veine porte qui donna un jet de sang : il en résulta une éruption d’urticaire ». Etait-ce bien une branche de la veine porte ? : La chose importe peu du reste ; on comprend que le trocart eüt pu pénétrer tout aussi bien dans une branche de la veine sus-hépatique. De même Bryant (158), Schwartz (159), ont blessé de gros vaisseaux hépatiques au cours de la ponction.

Les kystes périphériques d'origine embolique ne peuvent guère avoir de caractères bien spéciaux en dehors de leur multiplicité et de leur coïncidence avec un kyste hydatique du cœur gauche. On serait peut-être tenté de leur rechercher une caractéristique anatomique consistant en leur point de départ dans une artériole. Mais les parois de cette artériole, écartelées en quelque sorte, par le développement du kyste, seront bien difficilement reconnaissables au milieu de la coque fibreuse pénikystique. Peut-être cependant, s'il s'agit de kystes très petits, pourra-t-on comme nous l'avons observé dans un kyste expérimental (exp. LIV) voir du moins les connexions d’un de ces kystes avec l'extrémité de l'artère thrombosée.

Pour ce qui est de l'échinococcose secondaire embolique du poumon, nous rappelons qu'elle est caractérisée macroscopiquement par la multiplicité, la bilatéralité, le petit volume et le siège cortical des kystes : lorsqu à une autopsie on trouvera réunies ces différentes particularités, on devra faire avec soin l'examen du cœur droit et celui du foie. Ce dernier examen consistera dans une section systématique (très facile à pratiquer du reste, les vaisseaux étant rectilignes) de la veine cave inférieure et des principales veines sus-hépatiques: on pourrait sans doute découvrir en pareil cas, en un point de leurs parois adhérentes à un kyste sous-jacent, une dépression plus ou moins froncée qui correspondait à la rupture ancienne du kyste.