Ë DIAGNOSTIC

Nous ne pouvons songer dans ce chapitre à établir successivement le diagnostic positif, c'est-à-dire la symptomatologie, des différentes localisations de l'échinococcose secondaire — pas plus qu’à en discuter le diagnostic différentiel. Nous supposerons posé, ou soupçonné, chez un malade, le diagnostic kyste hydatique (qu'il s'agisse de kystes multiples ou de kystes (cliniquement solitaires »), et nous rechercherons sur quels signes on peut se baser pour arriver à reconnaître la nalure secondaire de ces kystes.

On comprend que ce soit là un point important à préciser, et qui puisse influer singulièrement sur le pronostic et surtout sur le traitement. ‘

Nous n’aurons uniquement en vue ici que les ‘kystes de l'abdomen, de beaucoup les plus fréquents et les plus intéressants au point de vue clinique et thérapeutique.

Pour arriver au diagnostic de la nature secondaire d'un kyste hydatique, il faut avant tout remonter à la source : il faut rechercher dans les antécédents du malade les symptômes de la rupture d’un kyste antérieur.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA RUPTURE. — À lire la courte description que différents auteurs. tant étrangers que français, consacrent à la rupture traumatique ou spontanée des kystes du foie dans le péritoine, il semblerait qu'on doive arriver facilement à retrouver dans les anamnestiques les traces d'une telle rupture. — Nous ne parlons pas, bien entendu, des traités antérieurs à l’année 1880, qui, considéraient la péritonite aiguë, généralisée, rapidement mortelle, comme à peu près constante dans ces cas.

Finsen, qui avait établi la grande distinction entre les kystes

suppurés et les kystes à contenu limpide, considérait l'ensemble symptomatique suivant comme pathognomonique de la rupture d'un kyste « frais » dans le péritoine : apparition d’une éruption d’urticaire, jointe à l’affaissement du kyste (dont on avait antérieurement reconnu l'existence), et sans qu'il y ait issue de liquide au dehors. L’urticaire, à elle seule du reste, avait à ses yeux une valeur presqu'absolue, car il la considérait comme pathognomonique de la rupture des kystes hydatiques dans les séreuses. — On sait depuis les travaux de Debove et de Achard que l'urticaire peut apparaître dans toutes les localisations des kystes, et qu'on peut la déterminer facilement chez l'homme par l'injection de quelques centimètres cubes de liquide hydatique dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Nos traités actuels décrivent généralement la rupture des kystes hydatiques dans le péritoine comme caractérisée par le syndrôme suivant : 1‘affaissement de la tumeur kystique accompagné d’une sensation de déchirure interne ressentie par le malade, quelquefois de la perception d’un liquide s’écoulant dans le ventre ; 2° en même temps douleur violente ; 3° éclosion rapide de phénomènes péritonéaux plus ou moins graves et durables ; 4° apparition des divers symptômes liés à l’intoxication hydatique : en première ligne l’urticaire, quelquefois le collapsus plus rarement des accidents épileptiformes, voire même la mort.

Or il va nous suffire de reprendre l’histoire des différentes observations d'échinococcose secondaire du péritoine rassemblées dans ce travail, pour voir que, si dans un certain nombre de cas on retrouve bien en effet signalé au complet le syndrôme si caractéristique que nous venons de rappeler, par contre il en est beaucoup d'autres dans lesquels le tableau symptomatique est singulièrement estompé et rétréc1.

Nous diviserons nos observations en 5 groupes.

Groupe A.— Le malade est porteur d'un kyste hydatique, reconnu et diagnostiqué par le médecin, lorsque brusquement surviennent les accidents.

Cas Cazin-Peyrot (obs. XX VIT). Kyste du foie. Un jour, spontanément, sensation de déchirement interne, accompagné d’une douleur aiguë : le médecin constate l’af/aissement de la tumeur. Le lendemain

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éruption d’urticaire, vomissements incessants, douleurs généralisées à tout l’abdomen. .

Cas Broca {obs. XX VIII). Kyste du foie. Traumatisme. Affaissement de la tumeur. Urticaire. Menaces de péritonite.

Cas Finsen (obs. XXI). Kyste du foie. Traumatisme. Affaissement de la tumeur. Urticaire.

Cas Lihotzky (obs. XXIII). Kyste du foie. Traumatisme. Signes de péritonite.

Cas Sklifosowsky (obs. XXV). Kyste du foie. Spontanément (?) disparition de la tumeur. Pas d’autres signés rapportés.

Cas Tissier (obs. XXVI). Kyste du foie. Spontanément (?) disparition brusque de la tumeur. Pas d’autres symptômes signalés.

Cas Kænig (obs. XXII). Kyste du foie. Traumatisme. Disparition de la tumeur. Pas d’autres accidents signalés.

Cas Winckel. (Obs. XXXVIII.) Kyste du foie. Spontanément. « Symptômes de perforation » à plusieurs reprises.

Cas Schoede (Obs XXIV). Kyste du foie. Spontanément.(?) disparition subite de la tumeur. Pas d’autres signes rapportés.

Groupe B. — Le malade avait antérieurement remarqué par lui-même une tumeur, un gonflement du creux épigastrique, mais il ne s'était pas fait examiner par un médecin : le diagnostic de kyste hydatique n'avait pas été fait préalablement.

Cas Kôlpin (Obs. XXXIX). Tumeur de l’épigastre, traitée anté- rieurement par les lames de plomb. Spontanément disparition brusque de la tumeur, Quelques douleurs abdominales, dans la suite.

Cas Ogle (Obs. XXXIII). Tumeurs abdominales. Traumatisme. Douleur « excruciante. » Collapsus.

Cas Potain-Gratia (Obs. XXXIX). Tumeur épigastrique. Spontanément (le malade étant au lit, dans le décubitus dorsal) sensation de déchirure, et de liquide coulant dans l'abdomen. Pas de douleurs immédiate; le malade ne s’alite même pas. Dans la suite, quelques douleurs et ballonnement du ventre.

Cas Murchinson (Obs. XXXIV). Tumeur épigastrique. Spontanément, douleur sourde à l’épigastre, qui va en augmentant et dure trois semaines. |

Cas Riemann {obs. XLIIT). Voussure du foie. Spontanément, violentes douleurs, Collapsus{5 attaques semblables en deux ans).

Groupe C. — Nous réunissons dans ce groupe les cas où l’on n'avait pu supposer l'existence antérieure d’un kyste hydatique,

et où l'on a seulement assisté à l'apparition brusque de symptômes abdominaux plus ou moins graves, traduisant la rupture du kyste latent.

Cas Pinault-Guerbois (obs. XXX) Spontanément, douleur vive brusque, hypocondre droit. Dyspnée.

Cas Meissner (obs. XXXI) Spontanément, vomissements opiniâ-

tres. Douleurs adominales. Météorisme (ou ascite).

Cas Budd (XXXII). Spontanément, douleur dans le flanc. Jaunisse légère. ;

Cas Wunderlich {obs. XXXVII). Traumatisme abdominal. Météorisme. Signes de péritonite.

Cas Murchinson (obs. XXXVI). Spontanément, douleur abdominale violente. Ascite. Née

Cas Murchinson {(obs. XXXV) Spontanément (le malade s’éveille une nuit avec :) douleur violentes sous les côtes droites. Vomissements. Lipothymies.

Cas Rendu-Havage (obs. XLII). Spontanément, douleurs sourdes. Vomissements. Météorisme.

Cas Braune (obs. XLII). Spontanément, douleurs abdominales. Météorisme (ou ascite). |

Cas Devove-Soupault (obs. XL). Spontanément douleur aiguë. Syncope. Péritonisme. Epanchement ascitique : liquide bilieux.

Cas Delbet (obs. XLF). Spontanément (?) douleur aiguë, flanc gauche et fosses iliaques. Malade obligé de garder le lit pendant dix jours. Pas d’autres renseignements. |

Cas Dupré-Devaux (obs. (XLIV). Spontanément (?) accidents péritonéaux ayant débuté brusquement.

Cas Riemann (obs. XLIX). Traumatisme (?) (effort en portant un sceau). Sensation de déchirure « dans la poitrine ». Météorisme et ascite). à

Cas personnel (obs. LVIII). Spontanément, météorisme rapide. Ictère. Puis ascite passagère (2 ponctions).

Groupe D.— Ici la rupture a été complètement latente —ou du moins les auteurs ne signalent dans les antécédents de leurs malades aucun symptôme qui puisse être rapporté à la rupture dun kyste: s’attachant uniquement à préciser Île début et la marche de l'affection actue'le du malade, ils se bornent à noter quelques troubles digestifs et l'augmentation lente, progressive et indolente de l'abdomen. Les observations ressortissant à ce

groupe-sont extrêmement nombreuses; nous nous bornerons à rappeler le cas de Richard {obs. XLVII), où en outre de la rupture récente, une rupture ancienne du kyste hépatique est peu douteuse; et surtout le cas de Peyrot-Milian (obs. L) dans l'histoire duquel on ne trouve noté aucun accident aigu, et seulement un développement lent et insidieux de l'abdomen, et où cependant on trouva à l'opération les traces indiscutables de la rupture dans le péritoine d’un volumineux kyste du foie.

Groupe E.— Dans ce dernier groupe rentreraient les nombreuses observations uniquement opératoires, dans lesquelles les antécédents du malade ne sont pas notés : presque toujours,

l'intervention a eu pour point de départ une erreur de diagnostic : on trouve seulement signalée, avec plus ou moins de détails, la disposition des kystes découverts et enlevés au cours de l'opération. — Bien qu'on ne puisse tirer parti de ces observatious négatives, on pourrait peut-être faire observer que, dans ces cas, les accidents qui ont dû accompagner la rupture du kyste primitif ont sans doute été bien peu importants pour n'avoir pas laisséplus de souvenir dans l'esprit du malade ou pour que le chirurgien n'ait pas cru intéressant de les rapporter.

L'examen de ces observations va nous amener à quelques remarques intéressantes. ù

RUPTURES SPONTANÉES. — Faisons tout d'abord remarquer combien fréquemment les ruptures se sont produites spontanément. Sans compter les cinq observations dont les renseignements sont insuffisants, mais dans lesquelles, en tout cas, on ne trouve indiqué aucun traumatisme — et les auteurs manquent rarement de signaler les traumatismes lorsqu'ils se produisent dans les cas de ce genre — on voit que la rupture est survenue 17 fois sans cause appréciable ; dans plusieurs observations on trouve méme spécifié que le malade était au repos absolu, au lit par exemple, couché sur le dos, lorsque la rupture s’est produite — 7 fois seulement la rupture a été provoquée par un traumatisme (coup sur la région hépatique, chute sur l'abdomen); nous avons même fait rentrer dans cette catégorie le cas de \Riemann, dans lequel la déchirure s’est faite au cours de effort fait en portant un seau.

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Nous n'avons pas voulu utiliser les nombreusesobservationsde kystes multiples du péritoine que nous avonslues danslesquelles on ne trouvait noté aucun lraumnalisme,mais dans lesquelles on ne pouvait faire la preuve de la rupture; nous n'en sommes pas moins intimement persuadé que le plus grand nombre d'entr’elles ressortissent à l'échinococcose secondaire, c’est-à-dire qu'il n’y a eu bien certainement rupture du kyste ou d'un des kystes volumineux et anciens, du foie ou de la rate, que les protocoles d'autopsie signalent pour ainsi dire constamment dans ces cas. -

Il ressort donc de ces diverses observations une prémière notion très importante : celle de la fréquence de la ruplure sponlanée des kystes kydatiques du foie dans le péritoine.

RUPTURES FRUSTES ET RUPTURES LATENTES. — On peut remarquer en second lieu que si dans les observations de notre premier groupe le diagnostic de la rupture était facile, évident même, il n’en était pas ainsi dans la majorité des faits rassemblés dans les groupes Bet C, car dans ces cas la symptomatologie était, comme on a pu le voir, extrêmement écourtée. On s'étonne en particulier de ne pas voir notée plus souvent (trois fois) l'urticaire. Sans doute un certain nombre de ces observations remontent à une époque où la valeur de l'urticaire était ignorée; mais il en est du moins dix-sept, qui sont postérieures à l’année 1877 (c'est-à-dire à l'époqueoules travaux de M. Dieulafoy avaient, en France,rappelé l'attention des cliniciens sur la signification de ce symptôme) et dans lesquelles cependant cet accident si particulier de l’intoxication hydatique, n’est pas signalé. Il ne faudrait peut-être pas en conclure qu'il n'est réellement pas apparu dans tous ces cas, car il est très probable que les auteurs ne l’ont pas tous recherché dans les antécédents de leur malade.

Et en effet, si la symptomatologie, qu'on peut a posteriori rapporter à une rupture d’un kyste hydatique, apparaît souvent si écourtée dans les observations, c'est en grande partie, nous en sommes persuadé, parce que les auteurs n'ont pas compris la signification de ces symptômes, et ont négligé de rechercher systématiquement dans les anamnestiques a ruplure : nous reviendrons dans un instant sur ce point.

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Mais à côté des cas ou cette rupture a pu échapper à l’observateur, où elle est passée inaperçue, il en est, où elle a été réellement latente. La sensation de déchirure accusée par certains malades (et qu'on retrouve par exemple au milieu de la symptomatologie si complète de l’obs. Cazin-Peyrot), la douleur subite et aiguë, le péritonisme, l’urticaire, sont loin d'être des signes constants. Ici, comme toujours en clinique, la symptomatologie peut être aflénuée et dissociée: il peut exister des formes frusles de la rupture des kystes ; cet accident peut même être latent. — Le malade de Potain, qui perçut d’une façon si précise une déchirure interne et l'écoulement du liquide dans son abdomen, ne ressentit aucune douleur au moment de la rupture. Potain dit même que «tout d’abord il en résulta un soulagement considérable, et l’état de malaise dont il s'était plaint jusqu'alors dans cett:

. partie du corps disparut. » Ce n’est que quelque temps après

que l'abdomen devint le siège d’une douleur assez vive et commença à augmenter de volume. Le malade avait présenté en outre de l’urticaire. — Mansell-Moulin (160) à rapporté l’observation d’une jeune fille qui portait depuis l’âge de 11 ans une tumeur de la région du foie : cette tumeur disparut brusquement en septembre 1808. Or « au moment de la rupture du kyste, le shock avait été minime, /a malade n'avait éprouvé aucun malaise » : elle eut seulement ensuite de l'urticaire. Quelque temps après apparut de l’ascite. On fit à cette malade, trois raois après la rupture, une laparotomie et on marsupialisa le kyste du foie. L'observation se termine par le mot «guérison », qui ici, comme dans bien d’autres observations, est peut-être un peu prématuré : il serait intéressant de connaître l’histoire ultérieure de la malade: nous ignorons si elle a été rapportée depuis. — Dans l'observation de Debove et Soupault il y eut des symptômes très nets de perforation (encore qu'on ne les ait retrouvés dans les antécédents, pourtant récents, qué par un interrogatoire « rétrograde » en quelque sorte, repris après qu'on eut acquis la preuve de la rupture d'un kyste liydatique dans le péritoine) : mais il n'y eu pas d'urlicarre.

Ces trois exemples, pris au hasard, permettent fort bien de prévoir des cas où manqueraient à la fois la tumeur, les symptômes douloureux et l’urticaire. C'est précisément ce qui arriva

dans l'observation suivante, que nous devons à l'extrême obligeance d’un chirurgien des hôpitaux qui a bien voulu nous

autoriser à la publier : nous tenons à le remercier ici. Ce cas a été observé dans sa pratique privée.

O8s. XCV inédite. — Ii s’agit d'une femme de 35 ans, qui jusqu à ces dernières années, avait joui d’une santé générale parfaite. Le seul détail pathologique à relever dans ses antécédents est un point douloureux au-dessous de l’omoplate droite, dont elle aurait commencé à souffrir il y a 8 ou 9 ans: la douleur était du reste très peu intense et la malade s'était résignée à vivre avec « son point ». Depuis quelques années elle avait remarqué que son ventreaugmentait un peu de volume, surtout au niveau de la taille ; elle avait attribué le fait à un peu d’embonpoint. Au mois de juillet 1900, faisant un voyage en Suisse, elle ressentit des douleurs assez vives, non plus dans le dos, mais dans l'abdomen; elles s’accompagnèrent de malaises vagues qui l'obligèrent à se reposer trois ou quatre jours. Après quoi elle reprit ses excursions et termina sans autres incidents son voyage de vacances. |

Ce n’est que quelques semaines après le retour de la malade à Paris, vers la fin du mois d'août, que son ventre se mit à augmenter progressivement et rapidement, en même temps que survenaient des douleurs abdominales vagues et que s’altérait l'état général. C'est seulement au mois de novembre qu’elle fit venir un chirurgien. Après plusieurs examens, le diagnostic de « kyste de l'ovaire probable» fut porté et une intervention décidée. à

Laparotomie le 4 décembre 1900. À l'ouverture du péritoine, il s'écoule une grande quantité de liquide jaune, sale, trouble, dont la couleur est manifestement due à la présence de bile, et l’on remarque deux ou trois vésicules dont on reconnaît tout de suite la nature hydatique. La pression de Fabdomen fait alors sortir une énorme quantité de vésicules hydatiques libres, flottant dans le liquide et dont le volume oscille de celui d’une noix à celui d’une cerise; les unes, les plus grosses, sont transparentes, les autres sont teintées par la bile. La main promenée dans le péritoine ramène des kystes de tous les points de la cavité abdomino-pelvienne (Douglas, région rénale droite, région splénique}. Le péritoine, de couleur jaunâtre, brune, st granuleux, épaissi, parcheminé. En explorant de foie, on trouve à sa face inférieure un orifice béant, laissant passer deux doigts, et conduisant dans une vaste poche dont les parois arrivent au conctat des côtes et de la colonne vertébrale. Cette poche est littéralement bourrée d’hydatides, grosses comme des noix, colorées par la bile (quelques unes sont vert-foncé) accompagnées d’une quantité de vésicules affaissées et de débris d’hydatides infiltrées de pigments biliaires.

Large drainage (drain en T). Evolution complètement apyrétique. On retire le dernier drain le 15 mars. Fistule biliaire temporaire qui se tarit spontanément au commencement du mois d'avril. Aujourd’hui (25 avril 1901), la malade est complètement rétablie.

sh

Cette observation constitue un nouvel exemple des /istules biliaires périlonéales qui ont été bien étudiées dans la thèse de Mauny (161). Elle confirme l'opinion de cet auteur qui avait insisté sur la tolérance remarquable du péritoine pour le liquide hydatique et pour la bile aseptiques.

Mais elle nous intéresse surtout ici en ce qu'elle démontre bien la latence de certaine ruptures intrapéritonéales de kystes du foie. On voit que les seuls symptômes signalés, qui eussent pu trahir cet accident (remontant vraisemblablement au mois de - juillet), ont été : quelques douleurs accompagnées de malaises vagues, ayant duré en tout trois ou quatre jours. On comprend qu'une erreur de diagnostic ait pu être commise en pareil cas. Cette observation devient plus intéressante encore du fait que l'interrogatoire fut, après l'opération qui avait permis de mettre deux doigts dans l'orifice de rupture du kyste, repris au point de vue de la symptomatologie de cette rupture. Or cette malade, personne fort intelligente, qui avait conservé le souvenir très précis des accidents qu'elle avait ressentis quelques mois auparavant, ditn'avoir eu à cette époque m douleurs aiguës, ni fièvre, ni urticaire.

Une nouvelle notion extrêmement importante se dégage donc des observations que noùs avons rassemblées — et on n'aurait pu le soupçonner à l'avance étant donné l'importance apparente d’un tel accident — c'est ce fait que la ruplure des kystes hydatiques du foie dans le périloine peut êlre pour ainsi dire latente.

Spontlanéite et latence possibles de la rupture des kystes hydatiques, voici deux notions qui ne sont pas faites pour rendre facile en clinique le diagnostic de la nature secondaire de certains kystes.

Sans doute 1l est des cas où ce diagnostic ne présentera aucune difficulté. Un malade porteur d'un kyste hydatique du foie reconnu est pris brusquement d'une douleur aiguë dans l'hypochondre ; des vomissements surviennent, puis apparaît aneéruption d’urticaire plus où moins confluente: en examinant la tumeur, on s'aperçoit qu'elle est affaissée… La rupture est ici indiscutable. Qu'on ait fait immédiatement une laparotomie, ou que, les symptômes s'étant rapidement amendés, on se ‘soit