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abstenu, dans un cas semblable on redoute la répullulation ultérieure, on en surveille, on en dépiste l'éclosion et on assiste à son développement — Un autre malade, dont l'abdomen augmente progressivement de volume depuis plusieurs mois et chez lequel la palpation fait découvrir des tumeurs plus ou moins arrondies et mobiles disséminées dans le ventre, raconte d’une façon très affirmative qu'une tumeur qu'il portait à l'épigastre quelques années auparavant, 4 disparu subitement un jour, qu'il a, à la suite,souffert de violentes douleurs abdominales et que le soir même ou le lendemain est apparue une urticaire... On peut dire qu'ici encore le diagnostic est évident.

Mais il s'en faut de beaucoup que l’origine secondaire de l'échinococcose de la cavité abdomino-pelvienne, se présente toujours dans la pratique avec cette netteté.

C'est alors qu'il faut fouiller minutieusement l’histoire 4. malades, et nous y insistons, il est nécessaire de remonter très haut dans leurs antécédents. Les kystes secondaires restent en

effet de longues années latents. Si l’on se borne à faire porter l'interrogatoire sur les symptômes initiaux de l'affection actuelle et sur l'état de la santé dans les années qui ont immédiatement précédé ces premiers symptômes, la rupture passe inaperçue. C'est deux ans, cinq ans, dix ans plus haut qu'il faut chercher les traces d’un accident aigu du côté de l'abdomen. Lorsqu'il s’agit d’un adulte (de vingt à trente ans, par exemple), il faut remonter dans son histoire pathologique jusque dans l'enfance. On n’a pas suffisamment insisté, nous semble-t-il, sur ce fait qu'un grand nombre des kystes qu'on diagnostique ét qu’on opère chez l'adulte, lorsqu'ils font à l'épigastre ou à l’hypochondre une saillie grosse comme le poing — ou comme une tête d'enfant — remontent bien probablement au jeune âge. Du reste, les cas de kystes hydatiques diagnostiqués chez des enfants de8 à 12 ans sont nombreux. Pontou (162), qui, dans sa thèse, avait attiré l'attention sur ce fait, avait déjà émis cette opinion que « les kystes hydatiques ne paraissent être si rares dans l’enfance que parce qu'ils sont méconnus ».

[1 ne faut pas s’étonner de la présence de kystes chezles enfants car, ainsi qu'on l’a fort justement fait observer, bien plus que les adultes ils vivent dans l'intimité des chiens. — Or cet

âge n'est-il pas aussi celui des chutes, des coups, celui de ces « cabrioles » dont parle M. Broca ? Et ne peut-on passe demander si certain hystes manifestement secondaires n'ont pas eu pour point de départ une rupture Survenue dans l'enfance ? — Le cas de Finsen, où la rupture traumatique d’un kyste du foie est survenue chez un enfant de 12 ans, qui portait une tumeur apparente depuis quatre années déjà — le cas de Broca, ou la rupture traumatique est survenue chez un «gamin» de ro ans, porteur depuis plusieurs années sans doute d’un volumineux kyste du foie qu'on se proposait d'opérer — le cas de Schæde, où une petite fille de 9 ans avait déjà antérieurement été soignée pour un kyste du foie qui avait disparu brusquement à un moment; le cas de Hohl,. où chez un enfant de 6 ans survint un ballonnement brusque du ventre, à la suite duquel apparurent des tumeurs multiples de l'abdomen qui nécessitèrent dès l’âge de 9 ou 10 ans plus de 20 ponctions, — tous cas dans lesquels la rupture fut suivie d’une échinococcose secondaire du péritoine — nous autorisent du moins à faire cette hypothèse. |

Nous avons tenu à insister sur ce point, car on ne pense pas habituellement à rechercher si haut dans les anamnestiques les traces d'une rupture. Il faut s'attendre d’ailleurs à ce que l’enquête, même dans les cas où s'est produit cette rupture, puisse rester négative, car l'enfance est aussi l’âge de l’insouciance et de l'oubli, et le souvenir d'accidents aigus survenus alors, se sera effacé dans la mémoire de l'adulte; ce souvenir manquera en tous cas de précision. Aussi pourra-t-on avoir intérêt à interroger les parents qui, eux, gardent la mémoire des moindres incidents survenus à leurs enfants. Une observation que nous discuterons plus loin (obs. XCVI) montrera l'intérêt que peut avoir une telle enquête.

VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DES SYMPTÔMES. — Lors donc qu'on aura diagnostiqué ou soupçonné l'existence de kystes hydatiques du péritoine ou du bassin, on devra, après avoir examiné avec le plus grand soin l'état du foie et de la rate, rechercher dans les antécédents du malade l'existence de symptômes (accidents péritoniques, urticaire, etc.) qui pourraient indiquer la rupture d’un kyste hydatique primitif (dont on pourra d'autre part

retrouver plus où moins nettement les signes physiques). Il nous faut maintenant discuter rapidement la valeur séméiologique de ces symptômes.

L'urticaire est un accident bien particulier qui semble au premier abord un signe de grande valeur ; malheureusement, comme on sait, il peut s’observer dans des conditions trop nombreuses pour qu'on puisse lui attacher la valeur qu'il mériterait, si l'on pouvait en préciser sûrement l’origine hydatique. Mais nous supposerons ici qu'on a pu établir cetteorigine, qu'on est du moins arrivé à la probabilité qu'il ne s'agit pas d’une urticaire banale, d'origine digestive, toxique ou médicamenteuse. Ces réserves faites, quelle est la signification de l'urticaire au cours de l'affection hydatique ?

M. Dieulafoy (163), qui le premier s'est attaché à préciser ce point, a distingué trois variétés d'urticaire suivant les circonstances dans lesquelles elle peut apparaître : 1° l’urticaire quisuit la ponction ; 2° l’urticaire qui suit la rupture ; (elles peuvent en somme être ramenées à une seule variété) ; 3° enfin l'urticaire qui survient en dehors de toute rupture ou de toute intervention opératoire. Voici en quels termes il précisait en 1877 cette dernière variété après ; avoir signalé les deux premières, 1l écrivait: « Mais dans ces différents cas, la production de l'urticaire à été précédée d’un traumatisme, piqüre, ponction ou rupture, tandis qu'il est d’autres circonstances, et c'est là le point sur lequel j’appelle l'attention, où l’urticaire s’est développée pendant l'évolution du kyste et au même litre que les autres symptômes du kyste.» I rapportait à cette époque 5 observations de cette variété d’urticaire. De même dans son Manuel de Pathologie interne (164), on retrouve au chapitre symplomalologie des kystes, rangée parmi les signes avant-coureurs, à côté du dégoût des graisses, de la pleurite sèche: « l'urticaire. Je ne parle pas de l’urticaire qui survient souvent après la ponction... mais je fais allusion à ces éruptions ortiées qui apparaissent pendant l'évolution du kyste hydatique, et dont j'ai pu recueillir cinq observations. »

À la suite de M. Dieulafoy, les auteurs en France décrivirent l'urticaire comme « signe avant-coureur » du kyste hydatique. C'est ainsi que Chauffard. dans son article du Traité de méde-

cine, écrit : «Du côté des téguments on peut aussi, dès le début, observer une éruption que nous verrons être la compagne fréquente du kyste hydatique à tous ses âges : c’est l’urticaire. Cinq fois Dieulafoy l'a vue survenir sans cause provocatrice appréciable, comme premier indice d'un kyste encore ignoré. » — De même Segond écrit dans le Traité de Chirurgie (il vient de parler de la douleur d'épaule, de la pleurite sèche, des troubles dyspeptiques): «il est un dérnier symptôme, peut-être plus caractéristique sur lequel Dieulafoy a, l'un des premiers, attiré l’attention, je veux parler de l'apparition répétée et non motivée d'éruptions ortiées plus ou moins intenses.» — Létienne, dans le Manuel de médecine, considère l'urticaire comme « un moyen d’une certaine fidélité pour le diagnostic précoce des kystes hydati-

ques. » ’

| Or M. Achard (165), passant en revue dans son mémoire sur l<intoxication hydatique » les différentes variétés d’urticaire, paraît bien mettre en doute cette uréicaire indépendante d'une rupture, lorsqu'il se demande avec raison : «Ne pourrait-on pas admettre du moins qu'il est survenu dans la poche une rupture incomplète, une éraillure qui n’a donné lieu à aucun symptôme de réaction locale, mais qui s’est traduite par l'urticaire, seul signe sensible de la pénétration du liquide dans l'organisme?» Et, bien qu'il n’ait pas voulu conclure, il semble préférer cette explication à l'hypothèse qui attribue dans ces cas l’éruption «à des phénomènes osmotiques s'accomplissant d’une façon anormale à travers les parois du kyste », explication qu'avait émise M. Debove.

Nous ferons en passant cette remarque que Achard, Chauffard, Segond, citent comme exemples de cette variété d'urticaire les cing cas du mémoire de Dieulafoy, que d'autre part le prof. Dieulafoy lui-même rappelle dans ses cliniques et dans les éditions successives de son Manuel (et encore dans sa dernière édition, 1go1) les cinq observations qu'il a pu recueillir en 1877. Comme il a certainement eu l'occasion d'observer depuis cette époque, un grand nombre de kystes hydatiques, et de rechercher par conséquent ce signe sur lequel il avait attiré l'attention — s’il n’a pu le retrouver depuis lors, et si les autres auteurs ne l'ont jamais observé, il semble qu'on puisse en

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conclure du moins qu'il s’agit là d'un symptôme bien exceptionnel, bien infidèle, et qui ne mérite guère l'importance que lui attribuent les traités.

L'observation de Féréol, qu'on cite quelquefois parce que l’urticaire survint dans ce cas la veille du jour où l'on devait faire la ponction, est d'autant moins concluante qu’ Con avait pratiqué chez cette femme une cautérisation avec la potasse en vue de la ponction » — c’est Labbé (166) qui nous l’apprend (il avait soigné la malade avec Féréol). « Peut-être, fait-il observer lui-même, la formation de l’escharre avait-elle déterminé plus profondément au niveau des parois kystiques quelque petite éraillure permettant un léger suintement du hHquide hydatique dans la cavité péritonéale. » (De l’aveu des médecins qui l'employaient, la potasse occasionnait assez fréquemment cet accident.)

N'est-il pas d’ailleurs difficile de comprendre, en l'absence d’une rupture, comment et pourquoi le poison hydatique qui cause l’urticaire passerait à un moment donné, et non d'une façon continue, au travers de la paroi parasitaire, normalement imperméable, comme on sait, au liquide hydatique et à sa toxine?

Nous pensons d'autre part avoir suffisamment établi précédemment la spontanéité et la latence possible de la rupture des kystes kydatiques. Aussi considérons nous l’urticaire hydatique comme étant {oujours hée à une ruplure,si minime qu'on veuille la supposer.-—Que l'urticaire puisse être dans certains cas le « signe révélateur » d'un kyste hydatique, cela n’est pas en discussion : nombre d’affections en clinique, nous le savons, ne se révèlent de même que par une complication ; on pourrait assez exactement comparer cette urticaire à la petite hémoptysie qui peut être le « signe révélateur » d'un anévrysme de l'aorte resté latent jusque là. Ce que l'on peut dire, c'est que l’urficaire peut être l’unique symplôme de la rupture lalente d’un kyste hydatique lui-même latent. Mais nous nous refusons à considérer l’urticaire hydatique comme un signe (avant-coureur », comme un (signe du début », en un mot comme un (symptôme » de la maladie hydatique : elle est le signal d'une complication qui pourra occasionner immédiatement des accidents toxiques plus ou moins

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