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graves, mais surtout qui pourra semer au loin des germes échinococciques, qui pulluleront plus tard.

De même, nous regardons comme fort suspects les phénomènes périlonéaux (douleurs, vomissements, sensibilité du ventre à la palpation) que certains auteurs considèrent comme n'étant pas rares au cours de l'évolution normale des kystes hydatiques ; ils les attribuent à la ( périhépatite », à la « périkystite », qu'ils estiment très fréquentes dans cette affection. Nous ne nions pas que des phénomènes inflammatoires périkystiques puissent s'observer, même en dehors de toute complication du côté du kyste ; mais ces accidents doivent constituer l'exception et non la règle. Il n'est pas douteux que maintes fois des accidents péritonéaux constituant le signal d'une rupture, ont été étiquetés « poussée de périkystite », surtout à l'époque, fort peu éloignée, où l’on attachait à cette périkystite une grande importance, et où l'on considérait que c’était elle qui, passant de l'état chronique à l'état subaigu, puis aigu, amenait la suppuration du kyste.

La douleur subite dans l'hypochondre, qu'on signale souvent dans les ruptures des kystes, douleur violente, pouvant même aller jusqu'à la syncope, manque sans doute de caractères, puisque son acuité est essentiellement variable, et qu'il est fréquemment difficile d'en préciser le siège. La douleur brusque est du reste un signe presque banal dans la séméiologie de l’abdomen. Nous rappellerons cependant qu'elle a constitué dans certains cas le symptôme unique de la rupture : elle mérite donc d’être recherchée avec soin dans les antécédents.

Nous venons précisément de recueillir, 1l y a quelques jours, dans le service de M. Quénu, une observation qui est très démonstrative à cet égard. Il s'agit d'une maiade opérée déjà, :1l y a deux ans, pour un kyste hydatique du foie compliqué de kystes multiples de l’abdomen, et qui rentre à l'hôpital avec de volumineuses tumeurs.

Nous remercions vivement M. Quénu qui, avec la plus grande amabilité, nous a permis de rapporter cette intéressante observation dans notre travail.

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‘ Ogs. XCV bis, #nédite. — Femme, âgée actuellement de 45 ans,

marchande aux halles, entrée à l'hôpital Cochin, salle Lorain, n° 7, le 24 juin 1901. Elle a toujours été d’une santé robuste, et actuellement encore elle présente un excellent état général,

C'est par hasard qu’elle avait découvert, il y a environ 7 ans (elle était âgée de 38 ans), au-dessous des fausses côtes droites, une tumeur ronde, dure, parfaitement indolore d’ailleurs, et ne la gênant en rien. Lorsqu'elle s’aperçut de sa présence, cette grosseur avait, ditelle, le volume d’un gros œuf de poule.

Ce ne fut que 5 ans plus tard, au mois d’avril 1899, que la malade entra à l'hôpital Cochin dans le service de M. Quénu, pour se faire opérer. L'intervention eut lieu le 13 avril 1899. On attaqua d’abord le kyste hépatique par une incision faite le long du bord externe du muscle droit, et on le traita par la marsupialisation. On fit ensuite une large laparotomie médiane (l’incision s'étendait de ma xyphoïde jusque près dela symphyse), qui permit d'enlever, de capitonner, ou de ponctionner une quinzaine de kystes, — La malade quitta le service le 10 juin 1899. M. Quénu lui recommanda à sa sortie de revenir dans quelques mois, pour qu'on lui enlevât dans une nouvelle opération d’autres kystes qu’on n'avait pu atteindre lors de la première opération ; dès cette ee on les sentait facilement par la palpation dans la moitié gauche de l'abdomen. — Cette femme est revenue seulement il y a quelques jours.

Elle présente actuellement des tumeurs multiples de l’abdomen, saillantes sous la peau ; elles paraissent presqu’uniquement localisées à la moitié sus-ombilicale de l'abdomen. De volume variable, elles sont arrondies, élastiques, les unes fixes et plus ou moins adhérentes à la paroi abdominale, les autres mobiles et chevauchant souvent les unes sur les autres, à ce que dit la malade. On peut percevoir le frémissement caractéristique au niveau de l’une d’elles {flanc droit). Tout le flanc gauche est occupé par une énorme tumeur peu mobile. Les fosses iliaques semblent libres. Le toucher vaginal montre un utérus parfaitement mobile : on ne perçoit pas de tumeurs dans le bassin. — Cette femme est au demeurant fort bien portante : ce qui l'engage à revenir à l'hôpital, c’est surtout la gène croissante que lui

occasionne le développement de son ventre, et aussi des douleurs

assez vives qu’elle ressent de temps à autre dans l’abdomen.

Nous avons questionné la malade au point de vue d’une rupture du kyste du foie; nous lui avons demandé si elle n’aurait pas présenté, plusieurs année avant l'opération, des accidents aigus du côté du ventre : douleurs, péritonite, etc. La malade nous dit aussitôt qu'en effet elle eut une fois, il y a plusieurs années, une douleur atroce dans le ventre : elle a conservé le souvenir précis des circonstances dans lesquelles cet accident s’est produit. C'était environ six mois après qu'elle avait remarqué la présence de sa tumeur dans le flanc droit (il y a par conséquent plus de 6 ans); un soir, étant au lit (d'une façon exacte, quelques instants après un rapport conjugal), elle ressentit {out à coup dans le côté droit (et elle indique bien la région hépatique) une douleur violente, atroce : «elle cruten mourir »; elle en fut, dit-elle, « toute mouillée de sueurs froides » ; sa figure à ce

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moment était, lui a-t-on dit, « une figure de cadavre ». Bientôt survinrent deux ou trois vomissements bilieux. (Nous avons demandé à la malade si elle n'aurait pas, par hasard, remarqué à ce moment que sa tumeur avait disparu ; elle répond négativement). On courut chercher au milieu de la nuit un médecin qui prescrivit une potion à la morphine. Du reste les vomissements avaient cessé, la douleur était déjà moins forte, et elle alla s’atténuant rapidement, au point que /a malade se leva le lendemain matin, comme à l'ordinaire : elle se sentait seulement un peu fatiguée ; elle n’alla pas travailler ce jour là, mais reprit son travail le surlendemain. — Point sur lequel elle est absolument affirmative, elle n’eut d’urticaire ni dans les heures qui suivirent cette violente douleur, ni le lendemain, ni plus tard ; elle n’en a jamais présenté. Elle ne se rappelle plus si son ventre fut sensible les jours suivants : en tous cas, cela ne l’'empêcha pas de travailler ;‘elle n’eut plus de vomissements ; son ventre ne se ballonna pas. — Ce n’est que six à huit mois plus tard que l’abdomen se mit à

augmenter de volume.

Voici donc une nouvelle observation où la douleur subite et intense, mais combien passagère! a été (avec deux ou trois vomissements sans caractères) l'unique symptôme de la rupture.

Le méléorisme, l'ascite à développement rapide et passager, sont presque constants à la suite de la rupture des kystes dans le péritoine. Assurément les symptômes en question peuvent relever de causes multiples et banales ; inais on comprend toute la valeur qu'ils peuvent acquérir lorqu'ils coïncident avec une éruption d’urticaire. On se rappelle que dans notre observation personnelle (observation LVIIT),on retrouve dans les antécédents une ascite transitoire qui a, bien probablement, été le signal de la dissémination des germes échinococciques dans le péritoine. C'est là sans doute aussi l'interprétation du cas d'Hutchinson (167). Ce chirurgien opéra un malade âgé de s3 ans, qui présentait des accidents d’occlusion intestinale, et lui enleva deux kystes du mésentère et un du petit bassin; or (à l’âge de de 36 ans, le patient avait eu une ascite qui avait disparu après une simple ponction ». Cette ascite, ajoutait Hutchinson, avait été sans doute «produite par le développement des kystes hydatiques mésentériques. » N'’est-il pas pus vraisemblable d'admettre qu'elle a été symptomatique de la rupture d’un kyste primitif latent ?

La nature du liquide retiré par la ponction d’une ascite peut

dans certains cas fournir une indication importante : c'est ainsi que l'ascile bilieuse constitue un renseignement de grande valeur. Elle a en effet été assez souvent signalée après les ruptures des kystes du foie (l'observation de Debove et Soupault en est un exemple); nous savons que les canaux biliaires se rompent fréquemment dans la poche kystique après son évacuation et la bile peut ainsi passer dans le péritoine, où elle ne déterminera aucun accident, si elle est aseptique (Mauny).

On recherchera d’autre part — le foie étant presque toujours le siège du kyste primitif — les accidents hépatiques divers (ictère, coliques ou pseudo-coliques hépatiques, etc.) qui pourraient permettre de supposer l'existence antérieure d’un kyste hydatique.

On devra également relever avec soin dans les antécédents du malade l'existence de /raumalismes de l'abdomen. Finsen attachait même, à ce point de vue, de l'importance à l'accouchement.

Les différents éléinents de diagnostic que nous venons de passer en revue, et qui n'ont, pris isolément, rien de caractéristique, pourront acquérir, réunis, une grande valeur. [ls seront surtout importants à rechercher dans certaines localisations des kystes, dans lesquelles le siège à lui seul constitue déjà une forte présomption en faveur de leur nature secondaire. — Nous prendrons pour exemple les kystes hydatiques du bassin et nous discuterons à ce sujet l'observation suivante : (nous avons pu la recueillir dans le service de M. Picqué, qui, fort aimablement,

nous a autorisé à la discuter ici. Il en a du reste présenté les pièces à la Société de Chirurgie (168).)

O8s. XCVTI. — /nédite. — Femme de 36 ans, tapissière, entrée à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, le 5 mars 1901, pour des douleurs abdominales. Elle présente à l'examen une tumeur du petit bassin au sujet de laquelle on fait le diagnostic de fibrome probable. Pas d’autres tumeurs abdominales apparentes. Le foie ne paraît pas augmenté de volume. La malade présente un bon état général. Cependant l’année dernière elle a eu une crise de coliques hépatiques (douleur dans la région du foie, ictère, décoloration des matières fécales), ayant duré huit ou dix jours. Elle a. il y a 5 semaines, présenté une deuxième crise (douleurs vives, teinte ictérique des conjonctives, selles décolorées) semblable à la première, mais plus longue. En ce qui concerne sa tumeur pelvienne, la malade a été examinée en 1889 (à l’âge de 24 ans) dans le service de Terrillon à la Salpêtrière.

À cette époque la tumeur avait le volume d’une orange : on hésita

longuement, paraît-il, entre le diagnostic de fibrome et de salpingite. Terrillon, qui avait porté le diagnostic de fibrome, n’intervint pas, et donna à la malade le conseil d'attendre à plus tard pour se faire opérer.

Laparotomie sous-ombilicale, le 9 mars 1901. On trouve deux kystes hydatiques du bassin, ayant chacun le volume du poing; l’un inclus dans l’origine du ligament large est accolé à la face postérieure de l'utérus, l’autre est situé dans le cul-de-sac de Douglas. Ce dernier peut être décortiqué et enlevé intact. — Guérison opératoire.

— En reprenant l'histoire de la malade après l'opération, on trouve qu'elle a, en réalité, toujours souffert du ventre depuis l'établissement des règles survenu à l’âge de 11 ans. En outre elle se rappelle vaguement avoir eu, étant enfant, des douleurs de ventre et des vomissements verts.

Or, après avoir demandé, au sujet de ces derniers accidents, des renseignements à sa mère, la malade nous apprend qu'en effet elle fut prise de douleurs abdominales avec vomissements verts, qui persistèrent deux ou trois jours; elle fut maintenue au litet le médecin appelé au moment de ces accidents la soigna pour une « péritonite. »

La malade n’a jamais eu d’urticaire.

Quelle est exactement l'interprétation des accidents, que cette malade présenta à l’âge de 10 ans? Il est naturellement bien difficile d’être affirmatif à cet égard : colique appendiculaire, péritonite à pneumocoque, poussée de péritonite tuberculeuse ? peut-être même simplement une forte indigestion? — Mais il est permis de se demander également, s’il ne s'est pas agi à cette époque (vers l’année 1876), de la rupture d'un kyste hydatique du foie, laquelle aurait semé dans le péritoine des germes échinococciques ; suivant la règle, ceux-ci auraient été entraînés dans le bassin, et ils auraient donné naissance aux kystes qui, dès l’année 1889, avaient atteint le volume d'une orange. Les accidents hépatiques présentés ultérieurement par la malade viendraient au besoin confirmer cette interprétation. Nous nous gardons bien d'affirmer que ce soit là l'interprétation certaine : ce n'est qu'une hypothèse. Mais on voudra bien admettre qu'elle n'est pas irrationnelle. Nous estimons du moins qu’on n'est pas autorisé, dans un cas semblable, à affirmer la nature primitive des kystes hydatiques du bassin.

Nous voulons rappeler encore la valeur que peut acquérir, au point de vue du diagnostic qui nous occupe, la coïncidence, chez un malade de kystes, de «tumeurs» de l'abdomen, avec

un Aysle hydatique supfuré du Joie : dans la règle, il s’agit alors de kystes du péritoine secondaires à la rupture antérieure du kyste hépatique. Nous avons expliqué la pathogénie de cette association.

Réciproquement, on devra jusqu’à un certain point craindre l'éclosion d'une échinococeose péritonéale ultérieure, lorsqu'on se trouvera en présence d’un kyste hydatique du foie ayant suppuré sans cause apparente. spontanément. Les observations ne sont en effet pas rares, dans lesquelles un malade opéré d'un kyste suppuré, a présenté par la suite des kystes multiples de l'abdomen. On ne manquera pas dans ces cas de rechercher dans les antécédents les signes d’une rupture.

Dans certain cas enfin, on n'aura pour soupçonner la nature secondaire des kystes, que leurs caractères analomiques : Au cours d'une laparotomie, par exemple, on se trouvera en présence de kystes hydatiques logés dans l'épiploon, le mésentère, le mésocôlon, etc. Il faudra se rappeler que dans la règle ces kystes multiples du péritoine sont secondaires, et explorer avec soin au cours de l'intervention le foie et la rate. Nous rappelons ici que la disposition pédiculée de certains kystes du péritoine peut être considérée à elle seule comme presque pathognomonique de leur nature secondaire.

Nous venons d'étudier les différents éléments qui pourront permettre de faire le diagnostic de l'échinococcose secondaire : nous voudrions maintenant rapporter une observation que M. le Pr Terrier a bien voulu nous permettre de recueillir dans son service. Elle fait voir combien en clinique il peut être, malgré tout, difficile de conclure à la nature primitive ou secondaire des kystes : elle montre bien la nécessité où l’on se trouvera souvent de rester, au moins provisoirement, dans le doute à ce sujet — ici comme dans tant de circonstances en médecine:

OBs. XCVII. — /nédile. — Homme de 43 ans, charcutier, entre au mois de février 1901, dans le service du Pr Terrier (Hôpital de la Pitié, pavillon Michon). Cet homme a vécu pendant 9 ans avec un chien qui l’accompagnait souvent à l’abattoir. Il a toujours été bien portant, à part quelques douleurs «rhumatismales»: c’est le nom qu'on a donné pendant plusieurs années à des douleurs

apparues depuis 1894 ou 1805, et siègeant dans le flanc gauche et les lombes : elles s’accusaient surtout lorsque le malade se baissait. Ce n'est qu’en 1899 qu'il remarqua par hasard, un matin, une tumeur dans son abdomen, au dessous des côtes gauches. IT n’en avait jamais souffert autrement: il na jamais présenté d'accidents péritonéaux d'aucune sorteet n'a jamais eu d’urticaire. Son médecin l'adressa au moi de janvier 1900 à M. Terrier, avec le diagnostic de kyste hydatique de la rate.

M. Terrier l'opéra le 1° février 1900 et trouva un énorme kyste suppuré du rein (3 litres de pus), qui fi marsupialisé.

On avait remarqué dès cette époque deux autres tumeurs : l’une située dans la fosse iliaque gauche, l’autre dans la région inguinale gauche ; la première était grosse comme un œuf de poule, la seconde comme une petite noix. NX

Le 1% juin le petit kyste de l’aine situé immédiatement au

dessous de l’arcade de Fallope avait à peu près le volume d’une noix : on y fitune ponction qui donna issue à du liquide clair comme de l'eau de roche.

Le kyste de la fosse iliaque gauche fut opéré le 2 mars 1901. On trouva un kyste du mésocôlon iliaque : il contenait de nombreuses vésicules filles et fut marsupialisé.

Actuellement (1% mai) le malade conserve encore de son premier kyste une petite fistule; la deuxième poche est à peu près fermée. Quant au troisième kyste, qui avait disparu après la ponction, il est de nouveau perceptible sous forme d’une masse profonde, dure et un peu irrégulière siégeant immédiatement au-dessous de l’arcade de

- Fallope en dedans de l’ârtère fémorale, et remontant un peu dans la fosse iliaque. Ce kyste sera opéré ultérieurement.

S'agit-il dans cette observation de trois kystes indépendants et primitifs ? Cela n'a rien d’impossible. D'autre part le siège du deuxième kyste dans le mésocôlon iliaque, celui du troisième sous le péritoine de la fosse iliaque le long des vaisseaux fémoraux avec lesquels il pénètre sous l’arcade de Fallope, du même côté que le kyste du rein manifestement plus ancien : tels sont les arguments qui parlent en faveur de leur nature secondaire : mais il est impossible de retrouver dans les antécédents du malade aucun signe positif de rupture. Aussi, nous abstiendrionsnous de conclure dans ce cas. £

En terminant ce chapitre, nous attirerons l'attention sur une exploration, qui peut acquérir une grande valeur diagnos-

tique.

Les faits expérimentaux, d'accord avec les faits cliniques, montrent qu'il y a dans la cavité péritonéale deux sièges

d'élection à peu près constants pour les kystes secondaires :. l'épiploon et le bassin. Aussi, nous semble-t-il qu'il y aurait intérêt à pratiquer chez fous les malades porteurs de kystes hydatiques du foie l'exploration systématique de ces deux points. On explorerait le bassin par le toucher, rectal ou vaginal, avant l'opération — et l'épiploon, au cours de la laparotomie, en l'attirant simplement dans la plaie pour l’examiner. Si ni l'un, ni l'autre point ne présentent de tumeurs, il y aurait sans doute de grandes chances pour qu'il n’existe pas de kystes secondaires dans l'abdomen: la constatation inverse permettrait de poser avec une grande probabilité le diagnostic d'échinococcose péritonéale secondaire compliquant un kyste du foie, diagnostic que viendrait sans doute confirmer l’interrogatoire soigné du malade.