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nous hâtons d'ajouter que le danger reste cependant encore suffisant pour qu'il contribue à faire rejeter toute ponction des kystes hydatiques,

Un dernier élément pourrait peut-être modifier le pronostic de la rupture : c’est la présence de la bile dans l'épanchement péritonéal ; cette association n'est pas très rare après les ruptures, et nous en avons donné précédemment l'explication. — S'il ne paraît pas impossible que la bile pure, arrivant à l'intérieur d'un kyste évacué (elle ne peut pénétrer dans le kyste sans cette condition), puisse altérer profondément la vitalité du parasite et des germes qu'il contient, par contre lorsqu'elle est diluée dans le liquide du kyste et dans l'exsudat ascitique qui accompagne presque fatalement la rupture intrapéritonéale, elle ne doit pas diminuer sensiblement la vitalité des germes échinococciques. — Nous n’en voulons pour preuve que le cas de Debove et Soupault dont l’histoire mérite d'être rappelée. M. Debove vint en 1892 à la Société médicaie des Hôpitaux rapporter une observation d’«épanchement de liquide hydatique et de bile dans le péritoine », survenu chez une jeune fille de 17 ans. La ponction d'une ascite de cause indéterminée avait donné un liquide fortement coloré par la bile, dans lequel l'examen microscopique permit de déceler la présence de crochets et de débris de membranes hydatiques caractéristiques. En remontant alors dans les antécédents de la malade, on trouva une histoire très nette de rupture, qui avait passé complètement inaperçue au cours des interrogatoires antérieurs: on fit donc le diagnostic de kyste du foie rompu dans le péritoine, M. Debove, commentant son observation, disait à cette époque : « Quand un kyste hydatique s'ouvre dans le péritoine. on peut craindre la greffe des hydatides. Dans mon cas la présence de bile permet de ne pas craindre cel accident ». — Or, deux ans plus tard, en 1894, il apporta la fin de cette observation ; l’autopsie de la malade avait montré des kystes disséminés dans le péritoine, dans le cul-de-sac de Douglas, dans l'épaisseur du ligament large, etc. ; le foie ne présentait au premier abord rien d'anormal, mais en le soulevant, on avait trouvé un kyste du volume d’une orange, suppuré. »

Nous concluronps donc en disant que dans les cas d’épanchement péritonéal de liquide hydatique et de bile, la présence

de cette dernière n'empêche pas la greffe échinococcique et l’éclosion ultérieure des kystes secondaires.

Soit que la quantité des germes répandus dans le péritoine ait été plus ou moins grande, soit que leur vitalité d’une part, que la résistance du terrain d'autre part aient été variables suivant les cas, l’échinococcose secondaire peut être discrète et partielle, ou au contraire confluente et généraliste. Les observateurs ont surtout été frappés par ces derniers cas, dans: lesquels la surface du péritoine est littéralement couverte de kystes, et ils ont alors prononcé les noms de granulie échinococcique, d'hydalosis périlonéal. C'est cette variété que nous avons observée dans un de nos cas ; par contre dans un deuxième cas personnel, nous avons pu observer l’autre forme : en dehors du kyste suppuré du foie, il existait en tout quatre kystes très probablement secondaires, disséminés dans le grand épiploon et à la face inférieure du diaphragme. Dans beaucoup d’autres observations on n’a également trouvé qu’un petit nombre de kystes du péritoine ; un ou plusieurs de ces kystes siègent d'ordinaire alors dans la cavité pelvienne.

On conçoit aisément que le pronostic sera différent suivant que l'échinococcose sera discrète ou généralisée. Dans le premier cas elle pourra rester indéfiniment latente : cependant le plus souvent le kyste du bassin (qui paraît alors « cliniqr ement solitaire») amènera plus ou moins rapidement des accidents de compression. — Le pronostic de la forme généralisée est beaucoup plus grave. Habituellement, après une période latente qui peut durer plusieurs années, ce sont encore ici les kystes du bassin qui déterminent les premiers troubles : chez l'homme la complication initiale est en général une rétention d'urine ; chez la femme c'est souvent à l’occasion d'un accouchement que surviennent les premiers accidents : ces kystes constituent en effet une cause de dystocie très sérieuse et c'est ainsi que la grossesse

peut aggraver singulièrement le pronostic de l'échinococcose secondaire. Il pourra sur venir encore des accidents d'obstruction intestinale. Un fait très remarquable est que, mis à part les kystes du bassin, ces kystes multiples de l'abdomen ne déterminent qu'’assez rarement des troubles mécaniques : ce fait tient darcérquerries kystes, situés superficiellement dans le tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal, n'adhèrent pas aux organes sous-jacents.

On peut dire que dans l’échinococcose péritonéale la mort arrive le plus souvent soit du fait du kyste ou des kystes primitits du foie (suppuration et ouvertures variées), soit du fait des kystes du bassin (compression, suppuration). — Cependant il est des cas où la mort survient dans une cachexie particulière qu'on pourrait peut-être attribuer en partie à une intoxication chronique par la toxine hydatique, suivant l'hypothèse qu'ont invoquée Quénu et Duval (171) dans certains kystes du foie.

Un point très intéressant que nous voudrions mettre en lumière maintenant, est le suivant : les kystes secondaires peuvent s'arrêter dans leur évolution ; l'échinococcose secondaire peut guérir Spontanément. :

Quelques faits cliniques tout d’abord, semblent constituer des exemples de guérison spontanée de kystes secondaires. Des chirurgiens se sont vus obligés, après des opérations laborieuses ayant duré plusieurs heures, de refermer l'abdomen en laissant encore un grand nombre de petits kystes disséminés à la surface du péritoine : et malgré cela les malades n’ont plus présenté par la suite aucun trouble. Sans doute on ne doit pas tirer de conclusions fermes de ces faits, les observations sont pour la plupart de trop courte durée et il faudrait savoir ce que sont devenus ultérieurement les malades en question. Cependant dans quelques cas plus précis l’examen de l’abdomen fait longtemps après l'opération n'a pas permis d'y trouver de kystes appréciables par la palpation : M. Peyrot (communication orale) a observé un de ces, cas qui remonte à plusieurs années déjà. Mais on peut toujours se demander si les kystes, après une période plus ou moins longue, ne donneront pas lieu plus tard à de nouveaux

accidents. Les faits anatomiques que nous allons maintenant signaler paraissent bien démontrer la possibilité, dans ces cas, d'une guérison véritable et définitive.

Nous avons, dans nos deux cas personnels (obs. LV et LVIII), pratiqué des coupes d'épiploon kystique, de kystes secondaires du foie et du diaphragme, qui nous ont permis de faire l'examen microscopique d’un nombre assez important de kystes (plus de 80). Or, cet examen nous a montré que la plupart d’entr'eux avaient subi une involution très remarquable, que représente la figure 6.