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kystes d'emblée et largement au bistouri, sans s'attacher à garantir frès exactement la cavité abdominale; ils semblent se préoccuper seulement d'éviter un écoulement trop notable du liquide toxique dans le péritoine et ne paraissent tenir qu'un compte très relatif des germes entraînés par ce liquide : nous rappelons à ce sujet la grave erreur, encore quelquefois commise, qui consiste à croire qu'un kyste est stérile parce qu'il necontient pas de vésicules filles. :
Par contre, les chirurgiens se sont davantage préoccupés d'éviter la greffe locale qu'ils appellent « récidive. » Cependant, bien qu'habituellement ils s'astreignent à évacuer aussi complètement que possible la poche kystique avant de la marsupialiser, très souvent, comme on sait, il reste encore dans la cavité des lambeaux de membrane et des vésicules filles, qu'on verra sortir à chaque pansement, longtemps encore après l'opération: ainsi s'expliquent, avons-nous vu, un certain nombre de récidives, soit dans la poche, soit dans la paroi abdominale ou le tissu cellulaire sous-cutané.
Mais si l’on fait en général une toilette soignée de la poche pour éviter la récidive aux dépens des débris de « membrane fertile » ou des « hydatiques » qui pourraient être abandonnées au fond de la plaie opératoire, bien peu nombreux sont les chirurgiens qui ont attaché aux v. proligères et aux scolex l’importance qu'ils méritent à cet égard; les germes en question, sans doute parce qu'ils sont invisibles dans la pratique, ont jusqu'à ce jour à peine attiré l'attention des opérateurs.
Au cours de la discussion qui eut lieu l'année dernière à la Société de chirurgie au sujet du traitement des kystes du foie par le capitonnage (174), M. Tuffier avait fait observer qu'un danger des procédés aseptiques en pareil cas lui paraissait conconsister dans une récidive possible «si tout élément hydatique n'était pas parfaitement enlevé ». Aussi avait-il eu soin dans un cas qu'il rapportait de gratter la paroi kystique, de la laver au sublimé, en laissant même quelques grammes de liquide dans la cavité. M. Delbet déclara en réponse à M. Tuffier que l'usage des antiseptiques au cours du capitonnage n'avait aucune utilité à ce point de vue : (Quant au lavage destiné à empêcher la récidive, dit-il, je le crois iuutile. Une fois que j'ai enlevé la membrane fertile
du kyste, il ne reste plus que la membrane adventice qui certes ne saurait créer une récidive ». Dans la thèse de son élève, M. Baraduc (175), on trouve également cette phrase : « Une fois la membrane-mère enlevée avec les vésicules filles qu'elle contient, le kyste ne peut plus se reproduire... il n'y a plus de parasite. » — Là est l’erreur.
Une pièce recueillie à l’autopsie d'une femme qui avait été opérée d’un kyste du foie, va nous permettre de démontrer d’une facon indiscutable qu'il ne sutfit pas, pour parer aux dangers d’une greffe, d'enlever avec soin la membrane hvydatique et les vésicules filles, et qu'il peut encore rester des germes échinococciques dans une poche kystique, malgré les toilettes les plus méticuleuses.
Disons d’abord que l'opération, — à laquelle nous avons assisté — pratiquée par un chirurgien distingué des hôpitaux, fut faite avec les plus grandes précautions. Le kyste uné fois ponctionné, on fendit largement l'enveloppe périkystique ; la membrane mère fut prise avec une pince et enlevée en deux grands lambeaux, sans avoir été déchiquetée ; elle ne contenait pas de vésicules filles. On s’assura que la poche était complètement évacuée et on l’assécha soigneusement avec des tampons montés. Après quoi on ferma le sac par une suture en surget. Il s’agissait d’une malade cachectique qui mourut le lendemain de l'opération.
À lautopsie, après avoir fait sauter le surget, nous avons prélevé sur la paroi froncée du kyste évacué, un large morceau de la capsule fibreuse doublée d’un peu de tissu hépatique sous-jacent, dans l'intention d'étudier la structure microscopique de la poche périkysisque. C’est en vérité par hasard que nous avons trouvé sur nos coupes la particularité très intéressante que voici. [l existait en un point de la surface plissée de la coque fibreuse périkystique (Fig 7) étalé sur cette surface en une couche un peu irrégulière à peine épaisse de 1 à 2 mm. un dépôt formé de globules sanguins plus ou moins altérés enrobés dans de la fibrine, — un carllot, en un mot; dans ce caiïllot on trouvait de minces tractus réfringents, donnant à un faible grossissement l’aspect de lanières plus ou moins ondulées, qui présentaient l'aspect feuilleté caractéristique : il s’agissait de débris de cuticule. Mais on y trouvait inclus en outre, des scolex invaginés, qui se trouvaient sectionnés sous tous les angles, transversalement, obliquement, longitudinalement. Nous nous étions un instant demandé s’il ne s'agissait pas d’une erreur, d’un artifice quelconque de préparation : nous avons fait d'autres coupes et nous avons toujours retrouvé le même dépôt sanguin, au milieu duquel étaient inclus çà et là des débris échinococciques. IT n’y avait pas d'erreur possible ; il s'agissait bien d'une petite exsudation sanguine qui s'était faite dans la cavité après
l'évacuation du kyste {ainsi qu'il arrive presque toujours); elle s'était déposée sans doute dans la partie déclive de la poche en entraînant quelques débris cuticulaires et des scolex. Nous n'avons pu trouver une seule vésicule proligère entière, intacte, mais les scolex étaient nombreux : sur une dizaine de ces coupes, nous avons pu en compter plus d’une cinquantaine.
‘ Fig. 7. — Capsule fibreuse périkystique (kyste hydatique du foie opéré) — À sa surface intérieure plissée, caillot contenant : des débris feuilletés de cuticule. et des scolex.
Ainsi, malgré le soin que nous avions vu mettre par le chirurgien à évacuer la poche kystique et à en nettoyer la surface interne, il y restait encore plusieurs centaines, plusieurs milliers peut-être de germes dont chacun eût pu, à la rigueur, donner naissance à un kyste.
A la vérité, un tel semis de scolex dans la poche, au cours de l'intervention, est pour ainsi dire inévitable; il suffit, pour le comprendre et en être convaincu, d’avoir vu une fois la facilité avec laquelle les vésicules proligères se détachent de la membrane germinale, et de se rappeler quelle est leur fragilité. Et il est non moins fatal qu’un plus ou moins grand nombre des microscopiques scolex restent dans la poche, quelque attention que l'on mette ensuite à la nettoyer mécaniquement. Assurément tous ces germes ne pousseront pas : la vitalité de la plupart
d'entr'eux est insuffisante, et ils ne tarderont sans doute pas en général a être détruits par la phagocytose (encore que celle<ci ne doive pas être aussi active à l’intérieur d’une poche kystique fibreuse qu’à la surface du péritoine). Il n’en reste pas moins vrai qu'un certain nombre de ces éléments, sinon tous, pourraient germer: il n’est pas indifférent d'être averti de cette possibilité. — Au surplus, il ne s'agit pas là d'une simple hypothèse ; nous avons vu que la récidive a été observée dans des cas où le kyste ne contenait que des v. proligères.
Nous le répétons, le nettoyage mécanique de la poche est illusoire ; il ne peut prétendre enlever sûrement tous ces germes microscopiques, pratiquement invisibles. Aussi l'usage des antiseptiques n’aurait-il, à ce point de vue, rien d'irrationnel. Mais tousles antiseptiques n’ont pasune égale valeur à l'égard des différents éléments échinococciques:on a vu par exemple la récidive se produire malgré l'usage de l’iodoforme. Büdinger (176), dans un cas où le kyste ne contenait pas de vésicules filles, avait laissé dans la poche (suivant la méthode de Billroth) une émulsion iodoformée : la récidive n'en survint pas moins. «Les germes échinococciques, fait-il observer, se sont donc développés malgré l'emploi d'un antiseptique : je laisse le lecteur tirer la conclusion de ceci pour les cas qui sont traités par simple suture. »
La première note que nous déposions à la Société de biologie au sujet des greffes échinococciques (séance du 2 février 1901) se terminait par les lignes suivantes : « Nous pensons que le seul moyen prophylactique qui permette d'éviter J'échinococcose secondaire post-opératoire, consisterait à {uer les germes échinococciques dans le kystle,par une injection tœnicide faite avant l'ouverture large de la poche.» Ce procédé extrêmement simple donnerait, il nous semble, une sécurité, quasi-absolue quant à la prophylaxie de l’échinococcose secondaire. — Nous entendons bien que les vésicules filles qui se trouveront contenues dans le kyste, pourront peut-être, étant donnée leur résistance bien-connue, ne pas être tuées par l'injection parasiticide préalakle que nous proposons. Les expériences de Lebedeff et Audreef sont là pour nous montrer qu'elles résistent au moins à un lavage à l’eau phéniquée à 2 0/0, et à un séjour assez prolongé dans l'eau
alcoolisée, Il n'est pas absolument démontré cependant qu’elles supporteraient aussi facilement un séjour de quelques minutes dans le sublimé, par exemple : les expériences de Chauffard et Widal qui, comme on sait, ont démontré le passage facile du bichlorure de mercure à travers le paroi des vésicules filles, permettraient même d'en douter à l'avance. Il y aurait là du reste toute une série d'expériences très intéressantes à faire, que nous n'avons pas eu jusqu'ici le loisir d'entreprendre.
Au surplus ce ne sont pas les vésicules filles qui sont le plus à redouter, au cours d'une intervention, au point de vue d’une greffe possible. Bien qu'il puisser en existe de fort petites, elles ont en général un volume qui les sauve de l'oubli: une exploration quelque peu attentive de la poche ne leur permettra guère de passer inaperçues. Ce sont bien plutôt, on le conçoit, les v. proligères et les scolex qui seront à cet égard les éléments les plus dangereux — parce que pratiquement invisibles — Or, de quelques expériences #n vitro fort simples, que nous avons pu faire, il semble résulter qu'un parasiticide au moins les tue rapidement : c’est le sublimé. Nous avons utilisé la liqueur de Van Swieten. Nous l’avions, dans nos premières expériences, laissée en contact avec les germes pendant un quart d'heure, puis 10 m., puis s m.: dans une dernière expérience nous l'avons laissé agir durant 2 m. seulement.
EXPÉRIENCE. — Kystes échinococciques du foie de mouton abattu le jour même. Une ponction aseptique des kystes nous permet de répartir liquide et germes (vésicules proligères et scolex) dans deux tubes à essai stériles, de façon à ce qu’il y ait environ ro centimètres cubes de liquide,surmontant un culot de germes d’un dèmi-centimètre cube.
Un des tubes est gardé comme témoin.
Dans le deuxième, on décante avéc soin le liquide hydatique, et on le remplace par 10 centimètres cubes de liqueur de Van Swieten. On mélange intimement les germes au liquide en roulant le tube entre les mains. Au bout de 2 minutes exactement, on décante rapidement. On lave une première fois les germes restés au fond du tube dans 8 à 10 centimètres cubes de liquide hydatique aseptique (recueilli à part dans plusieurs tubes au moment des ponctions) puis on décante. Deuxième lavage dans une nouvelle quantité de liquide hydatique ; nouvelle décantation. On remet enfin dans le tube 10 centimètres cubes de liquide hydatique frais et aseptique.
Les deux tubes, laissés dans une armoire du laboratoire, sont examinés une première fois au bout de 45 jours ; nous les avons examinés de nouveau dernièrement après trois mois. [ls sont restés parfaitement stériles et limpides.
L'examen des germes du tube témoin montre des vésicules proligères granuleuses, floues, à peine reconnaissables. Tous les scolex sont devenus irréguliers : ils ont pour la plupart perdu leur cuticule ; sur quelques-uns on la retrouve par places, détachée, déchiquetée. Les couronnes de crochets sont en désordre ; la plupart des crochets sont tombés dans l’infundibulum central des scolex ; quelques scolex évaginés, n'en présentent plus trace, et on retrouve ces crochets émaillant en grand nombre le fond de la préparation. En un mot il s’agit là des lésions de dégénérescence habituelles après la mort du scolex, et que nous avons toujours observée chez les germes abandonnés quelques semaines dans leur liquide stérile.
Les germes mis en contact avec le sublimé présentent un tout autre aspect : les vésicules proligères sont nettes, intactes ; les scolex qu’elles contiennent, de même que:les scolex isolés, sont réguliers, brillants, ayant conservé leur cuticule réfringente : leur couronne de crochets est impeccable : on trouve à peine quelques crochets sur le fond de la préparation. Ces germes ont été fixés par le sublimé : ils persistaient dans le même état au bout de trois mois.
Cette expérience, contrôlée du reste par celles du même ordre que nous avions faites antérieurement, parait donc démontrer que la liqueur de Van Swieten, tue, fixe les vésicules proligères et leur contenu, après un contact de deux minutes à peine — et l'on pourrait probablement raccourcir encore ce temps. — On comprend l'importance pratique de cette notion. Il serait bon du reste de reprendre ces expériences et de les contrôler par des inoculations aux animaux. Il serait non moins important d'essayer d'autres parasiticides. On pourrait en particulier utiliser le formol qui nous a servi à fixer toutes nos pièces expérimentales, et qui aurait l'avantage d’être d'un maniement plus facile que le sublimé. — Il s'agit là d’un de ces nombreux points, accessoires au point de vue doctrinal, que nous avons, de parti-pris, laissés de côté dans nos expériences sur la greffe échinococcique, et réservés pour des études ultérieures.
Nous ouvrons ici une parenthèse pour répondre par avance, et bien que cela sorte de notre sujet, à une remarque que ne manqueront pas de faire les partisans de la « méthode des ponctions quand même » (Segond). Si le sublimé, entr'autres subs-
tances, tue les kystes — et ce n'est pas une notion nouvelle, puisque trois méthodes au moins, celle de Debove, celle de Baccelli et celle de Hanot, sont basées sur ce principe — pourquoi ne pas préférer dans le traitement des kystes du foie la simple et anodine ponction suivie d’une injection de sublimé, à une intervention sanglante toujours importante et délicate ? — C'est que, répondrons-nous, en dehors du danger de la dissémination des germes, toute ponction présenté d’autres incon: vénients non moins graves et plus immédiats : c'étaient précisément ces dangers qui l'avaient fait condamner avant même qu'on connût — qu'on exagérât, peut-être — la possibilité d'une greffe échinococcique.
Parmi les nombreux griefs que l’on peut faire à la ponction suivie d'injection de sublimé dans le traitement des kystes hydatiques, nous insisterons principalement sur les suivants:
1° Elle constitue un moyen aveugle, dangereux, par conséquent, — et il en a plusieurs fois donné la preuve, — qui évacue un kyste, mais en laisse souvent plusieurs autres à côté dans le même organe;
2° C’est un moyen infidèle. Que la dose de sublimé ait été trop faible ou qu’elle se soit trouvée diluée dans le liquide qui reste dans la poche, malgré l'aspiration la plus énergique et la plus complète (laquelle n’est pas sans dangers : rupture de la poche, rupture des canaux biliaires et des vaisseaux sanguins périkystiques), — toujours est-il que le kyste récidive souvent et longtemps avant de guérir définitivement.
Nous ne pourrions en trouver de meilleure preuve que le cas rapporté récemment par M.le professeur Debove et quilui a fourni l'occasion d’un vigoureux plaidoyer en faveur du traitement médical des kystes hydatiques du foie (177) : il fut nécessaire de faire sept ponctions. « La ponction, écrit M. Debove, fut pratiquée le 14 octobre 1897 ; je retirai 1,500 grammes dun liquide clair comme de l’eau de roche; j'injectai 50 grammes de liqueur de Van Swieten (on sait que dans la méthode de Debove on retire le liquide injecté après 10 minutes de contact). Le soir la température axillaire était de 3808, il y avait un peu de céphalée; le lendemain la malade était tout à fait bien. — Le 24 novembre la lumeur était reformée ; je ponctionne, j'extrais 1400 gr. de liquide,
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et j'injecte 60 gr. de liqueur de Van Swieten. — Le 1°’ mars 1808, j'extrais par ponction 430 gr. de liquide un peu trouble. L'examen bactériologique démontre que ce trouble est dû à la présence du slaphrlocoque blanc. — Nouvelles ponctions le 9 mars (860 gr.), le 24 mars (380 gr.), le 30 mars (150gr.), le 20 avril (150 gr.) — Dans l'injection du 20 avril, je me décidais à injecter une dose de liqueur de Van Swieten beaucoup plus considérable (100 gr. environ), et depuis ce moment la malade à pu être considérée comme guérie...»
M. Debove conclut : « Cette méthode n’expose le malade à aucun danger, si elle est faite avec toutes les précautions voulues, et elle me paraît bien préférable à la laparotonie, préconisée par. les chirurgiens. »
3° Sion a souvent pu laissèr dans un kyste une dose relativement considérable de sublimé, sans inconvénients apparents, il ne faudrait pas pour cela nier les dangers d'intoxication. Il peut arriver, comme dans le cas si courageusement rapporté par M. Félizet (178), que le liquide injecté s'écoule dans le péritoine ; il s'agissait d’un enfant de cinq ans qui mourut rapidement au milieu des accidents de l'intoxication suraigué par le sublimé : : «l’autopsie montra que la plaie faite par le trocart était large, fissurée, sans tendance à la rétraction ». On sait que Mme Wilbouchevitch (179) a rapporté un autre cas mortel. Büdinger (176) cite d'autre part une observation de Minossi dans laquelle « une injection de 7 cent. cubes d'une solution de sublimé détermina des accidents d'intoxication qui mirent la vie du malade en danger. »
4° L'injection de sublimé dans un kyste à contenu limpide, c'est-à-dire aseptique, n’empêche pas la suppuration de survenir dans certains cas, plus ou moins rapidement après la ponction — et ceci, même lorsque les précautions aseptiques les plus rigoureuses ont été prises : le cas de M. Debove en fournit un exemple. Le cas rapporté par M. Bazy (180) l'année dernière à la Société de Chirurgie, pourrait en témoigner encore : l'injection de 40 grammes de sublimé, qu'on avait laissés dans un kyste de la région rénale après ponction chirurgicalement aseptique, n’en fut pas moins suivie d'une suppuration qui nécessita rapidement l'ouverture large de la poche. Pour ce qui est des kystes du foie,
il semble bien que cette infection secondaire du kyste, absolument . indépendante de l’opéraleur, se fasse dans un grand nombre de cas par les voies biliaires rompues dans la poche kystique après son évacuation. L'observation de M. Quénu (65), à laquelle nous avons déjà fait allusion, est absolument démonstrativeà cet égard. s° Enfin, point sur lequel a fort justement insisté Most (181), il n’est pas indifférent de laisser dans un organe un kyste guéri et mort. « Un parasite mort depuis très longlemps, dit-il, peut s’infecler, suppurer et mettre ainsi la vie du malade fort en danger ». Et 1l en rapporte un exemple (Cet accident du reste n'est sans doute quun cas particuher du fait que nous signalions à l'instant).
; . Aussi Most éstime-t-il que «toutes ces méthodes thérapeutiques, eten particulier les injections de sublimé, qui ont uniquement pour but la mort du «ver» et non son ablation hors de l'organisme, ne doivent être employées que dans des limites prudentes, et seulement pour les kystes petits ef aseptiques.» Cette dernière concession est de trop, à notre avis : il est impossible en général de se rendre compte du volume que peut avoir un kyste ; et d'autre part un Kyste à contenu limpide, peut, encore une fois, suppurer après la ponction la plus aseptique, et même la plus antiseptique.
Loin d’adopter l'opinion de M. Debove que nous rappelions plus haut, nous conclurions — si ce n’était sortir de notre sujet — en paraphrasant une proposition célèbre : 1l n’y a pas actuellement de traitement médical des kystes hydatiques.
Le temps opératoire complémentaire que nous proposons
d'intercaler au cours des opérations sur tous les kystes hydatiques est donc le suivant: on va voir quilnallongerait pas
d'une façon notable la durée de l'intervention.
Il consisterait — le kyste étant à nu sous le doigt du chirurgien et les tissus voisins préalablement protégés ; bien entendu, avant toute ponction ou ouverture — à pratiquer avec l'appareil de Potain ou celui de Dieulafoy, ou avec un simple siphon dans le genre de celui de Duguet, le trocart restant en place : 1° la ponction évacuatrice du kyste ; 2° l'injection dans sa cavité d'une quantité variable de liquide tœnicide (de sublime, de formol, ou
de tout autre parasiticide dont des expériences ulterieures établiront la valeur), liquide qu'on laisserait en contact avec le kyste pendant une ou deux ou trois minutes ; 3° l'évacuation du liquide parasiticide injecté. Un lavage complémentaire de la poche avec une solution physiologique pourrait être fait pour enlever le liquide restant au fond de la cavité. Ce dernier temps ne serait du reste pas nécessaire puisqu'on ouvre ensuite largement la poche et qu'on l'évacue complètement. Naturellement l'intervention sera poursuivie et terminée comme à l’habitude.
Il nous reste dans ce chapitre du traitement préventif, un dernier cas à considérer : un kyste hydatique aseptique vient de se rompre dans l'abdomen, à la suite d’un traumatisme ou spontanément : Quelle est la conduite à tenir en pareil cas ? Attendre? on voit en effet assez souvent les symptômes péritonéaux s'’amender et le malade se remettre de cet incident, plus ou moins rapidement, plus ou moins complètement — à moins que la poche rompue s'étant infectée secondairement par la bile, ne détermine bientôt une péritonite aiguë rapidement mortelle. Attendre : telle était la règle de conduite habituelle autrefois — elle était alors nécessaire : Cadet de Gassicourt nous dit dans sa thèse que jusque-là chaque fois qu'on avait ouvert le ventre dans ces conditions, le malade était mort. On usait par contre largement de la saignée, des sangsues, du vésicatoire, de la glace... A l'heure actuelle, 1l nous semble qu'il ne peut y avoir de discussion à ce sujet : il faut pratiquer une laparotomie large et précoce, qui permette de faire, avant que des adhérences fibrineuses, puis fibreuses, nese soient produites,une toilette aussicomplète que possible de l'abdomen. Onenlèvera avec soin les vésicules-filles disséminées dans les flancs et les fosses iliaques, et surtout celles qui auront été s’accumuler dans le bassin ; on « épluchera » l'épiploon ; et il faudra se rappeler qu’on n'aura enlevé ainsi que «le plus gros » — qu'on nous pardonne l'expression. Si le kyste n'a semé dans le péritoine que ses invisibles vésicules proligères et scolex, l’intervention sera évidemment plus illusoire encore. — Ne devrait-on pas, dans un cas comme dans l’autre, faire un lavage large du péritoine ? N'y aurait-il pas intérêt à pratiquer dans les deux cas la résection préventive du grand épiploon, ce filet qui retient
dans ses mailles une grande partie des germes ? Ce sont là, avec quelques autres, des questions que nous laisserons à de plus compétents que nous le soin de juger.
Il va sans dire qu’on profitera de l'intervention pour traiter le kyste primitif rompu. Dans la suite on surveillera l'éclosion de kystes secondaires : le toucher, vaginal ou rectal, ne sera pas négligé.
