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des kystes s'explique pour Charcot par ce fait, connu de tout temps, que «les kystes se développent le plus souvent ssmultanément dans les diverses parties du corps. »

Voici donc en présence, admirablement précisées dès leur origine, les deux grandes théories que nous retrouverons aux prises de nos jours encore — l’une attribue les kystes multiples du péritoine à la greffe des germes hydatiques que là rupture d'un kyste primitif du foie ou de la rate a semés dans la séreuse — l'autre considère ces kystes comme les manifestations multiples, mais parallèles, indépendantes, « simultanées », d'une multiinfestation de l'individu, par « l'organisme qui engendre les échinocoques ».

Peu d'années après son premier mémoire, CHARCOT publia avec DavaINE une observation célèbre (16) de kystes multiples de l’abdomen (1857). Dans leur mémoire, ils décrivirent avec soin une disposition particulière des kystes du péritoine : la plupart des kystes fixés le long de l'intestin étaient, disent-ils, « pourvus de pédicules plus ou moins allongés et flottaient dans la cavité péritonéale. » Rapprochant cette disposition de celle des « corps péritonéaux du cheval » décrits par .Goubaux et Robin, ils admirent que ‘ces: kystes pédiculés étaient des kystes primitivement sous-séreux, qui s'étaient énucléés, par suite de leur poids et « des tiraillements fréquents qu'ils subissent ». Ils ajoutaient que le pédicule pouvait se rompre et que les hydatides devenaient ainsi libres dans le péritoine. Ces hydatides ne doivent pas être confondues à l’autopsie. disaient-1ls en terminant, avec celles qui peuvent parvenir dans le péritoine par suite de la rupture d’une poche située dans le voisinage; dans ces cas, ( on remonterait aisément à leur origine, en raison surtout des traces que cette rupture laisse toujours après elle et des désordres graves, bientôt suivis d’une mort rapide, qui signalent constamment un pareil accident. »

À la suite de ces deux mémoires, et sous la puissante impulsion de leurs auteurs la théorie qu'on peut appeler fhéorie de la multi-infestation sembla définitivement admise. On peut même dire qu’en France du moins, tant était grande l'autorité de Charcot et de Davaine, elle est restée classique jusqu'à ces der-

nières années. L'opinion de Hunter fut donc brusquement éclipsée et quelques observations éparses de kystes multiples de l'abdomen développés après rupture d’un sys antérieur, passèrent complètement inaperçues.

En 1867, parut le mémoire de Finsen (12). Ce remarquable observateur y signala les (rechutes » de l'affection hydatique : il avait eu à traiter (onze rechutes survenues après rupture ». Et il en indiqua nettement la pathogénie : «Les rechutes, écrit-il, sont le plus souvent arrivées après rupture des échinocoques avec épanchement dans la cavité abdominale. La cause en est sans doute que dans cette sorte de rupture, ordinairement provoquée par une cause extérieure, telle qu’un coup ou une chute, l’'échinocoque est souvent frais et contient des lêtes vivantes ».

Les observations si précises de Finsen furent à peine remarquées et la question n'entra réellement dans une phase nouvelle qu'avec la communication de VOLKMANN (1877). Le chirurgien allemand signala un danger des ponctions, bien plus important que l’urticaire, sur laquelle les médecins islandais avaient attiré : l'attention : c’est la possibilité de la « chute dans la cavité péritonéale, par l'orifice du trocart, de jeunes germes d’échinocoques ». Etil rapporta à ce sujet un cas de kystes multiples de l'abdomen qu’il avait observé à Halle, « cas qui ne saurait presque pas s'expliquer autrement ».

Les échos de cette communication devaient du reste être rapidement étouffés. En effet, deux ans plus tard, en 1870, au Congrès de médecine de Bade, FREUND (17) faisait, sur les kystes hydatiques du bassin chez la femme, une communication qui devait égarer de nouveau, chirurgiens et médecins, au sujet de la pathogénie véritable de ces kystes — et par répercussion au sujet de la pathogénie des kystes multiples de l'abdomen.

Freund divisa les kystes du bassin en deux variétés bien distinctes : les kysles primitifs ( dans lesquels l'embryon paraît être parvenu dans le bassin soit par la voie lymphatique, soit par la voie sanguine », et les Æys/es secondatrres, qui (sont dus à l'énucléation et à la chute de kystes provenant d'organes abdominaux situés plus haut.» Et 1l indiqua un caractère très simple qui permettrait de distinguer les premiers des seconds : les

premiers siègent dans le tissu cellulaire, ils sont sous-séreux, tandis que les kystes secondaires siègent dans la cavité périto- * néale, Pour Freund, qui reprend l'opinion de Charcot et Davaine, « la source principale des échinocoques observés à l’état libre dans la cavité abdominale, est constituée par les kystes énucléés du mésentère et de l'épiploon ».

Cette communication ne fut pas moins retentissante que celle de Volkmann; Freund revint du reste ensuite à plusieurs reprises sur ce sujet (18). Les auteurs se mirent donc à vérifier avec soin le siège des kystes hydatiques du bassin. En France, Tillaux, Nicaise, en 1884, firent à ce sujet deux communications à la Société de Chirurgie. WaLTHER (19), en 1886, disséqua un kyste qui était développé dans un point très précis : «dans l'aponévrose de Denonvilliers ». Plus tard Turrier (20), au Congrès de: Chirurgie de 1891, revenait encore sur cette question, dans un rapport classique : « Les kystes hydatiques du petit bassin chez l'homme, dit-il, se développent dans le tissu cellulaire souspéritonéal... Si j'en crois mes recherches et mes expériences — il s'agissait d'expériences anatomiques, faites sur le cadavre — je préciserais plus encore et je dirais : leur siège d'élection est le tissu cellulaire situé entre les vésicules séminales et le rectum ». La précision de ces différents travaux devait fatalement avoir pour résultat de faire méconnaitre l'origine périlonéale sinon exclusive, du moins extrêmement fréquente des kystes du bassin. aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Et il en fut exactement de même pour les autres kystes de l'abdomen, les kystes de l’épiploon et du mésentèreen particulier. Capo (21) rapportant un de ces cas à la Société Anatomique (1886) précise de la façon suivante le siège des tumeurs de l’'épiploon : « Elles se sont développées, dit-il, dans l'épaisseur même des lames épiploïques, probablement sur le trajet des vaisseaux ». Et on devine aisément la pathogénie qu'il propose. En tout cas il refuse d'admettre pour ces kystes l'hypothèse d'une greffe après rupture d'un des deux volumineux kystes du foie qui existaient chez son malade : « Car, dit-il, il faudrait admettre qu'après la déchirure du kyste hépatique, les vésicules filles ou les échinocoques ont pénétré dans l'arrière-cavité des épiploons, entre les lames du tablier gastro-colique »; et il rappelle que les

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quatre feuillets primitifs sont de bonne heure complètement confondus.

De même,dans sa thèse souvent citée,nous voyons ALBERT (22) après avoir rappelé le siège extrapéritonéal des kystes du péritoine exposer de la façon suivante la pathogénie de ces kystes multiples : «Un plus ou moins grand nombre d'embryons hexacanthes, après avoir traversé l'intestin. cheminent dans le tissu cellulaire du mésentère, où ils peuvent d’abord s'arréter. On comprend que de là, ils puissent voyager dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et aller se loger dans tous les plis de la séreuse, en particulier dans les épiploons, et en bas, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin. Cette hypothèse de la multiplicité des kystes dès l’origine est certaiñement la plus plausible, et elle a reçu un appui considérable des travaux de Freund. »

Pendant que les anatomistes pensaient trouver dans des dissections savantes la confirmation de la théorie de Charcot, quelques cliniciens, moins préoccupés des dispositions anatomiques, et ne s'embarrassant pas des théories zoologiques, se bornaient à rapporter un certain nombre de faits bien observés, dans lesquels ils avaient vu se produire une éclosion de tumeurs multiples à la suite de la rupture dans le péritoine d'un kyste hydatique.

C'est ainsi que Porain (23), dès 1877, signale le fait dans une de ses cliniques. Après avoir rappelé les graves complications qui suivent souvent les ruptures des kystes du foie dans le péritoine, il dit: «Il est cependant des cas dans lesquels cet accident n'est pas suivi d'accidents aussi fâcheux ; on a même vu des hydatides qui s'étant rompues dans le péritoine et y ayant été introduites vivantes, se sont greffées et y ont vécu ».

Deux ans plus tard RENDU et HavaGE (24) présentent à la Société Anatomique (1870) des pièces provenant d'une autopsie de kystes du péritoine, et dans leur communication ils invoquent pour expliquer ces kystes multiples, la rupture d'un kyste ancien du foie — et cependant il ne s'agissait pas de kystes libres, mais de kystes inclus dans l'épiploon. Féréol nous apprend que Charcot, qui présidait la séance, partagea cette fois l'avis de Rendu (il n’est du reste pas fait mention de ce fait dans les

compte-rendus de la Société): Charcot serait donc revenu à l'occasion de ce cas sur l'opinion qu'il soutenait depuis 1853. L'année suivante FÉRÉOL (25) rapportait une observation presque semblable, et il concluait : « Il est probable que dans les cas où on a trouvé à l’autopsie des hydatides libres dans le péritoine ou même adhérentes aux replis de la séreuse, il y avait eu, comme dans le cas précédent, rupture du foie ou de la rate. » — De son côté, PÉAN (26) indique la possibilité de tels faits : « On a vu, ditil, des vésicules déversées avec leur liquide limpide dans le péritoine, continuer à y vivre et à proliférer » — Et dans sa thèse (27), MassEroN étudie et discute longuement cette hypothèse.

En Belgique, GRATIA (28) publie en 1883 une observation très nette de généralisation de kystes dans l’abdoimen après une rupture, cas qu'il avait eu l’occasion d'observer à Paris, dans le service de Potain.

En/Angleterre, LE: Tair (29) est d’avis que dans la maladie hydatique du péritoine « l'invasion du péritoine par les parasites se produit presque toujours par la rupture d’un sac du foie, qui permet aux organismes étrangers de s'attacher sur le péritoine et d'y commencer une autre phase de développement. »

En Allemagne, KœniG (30) rapporte quelques observations analogues de kystes de l'abdomen consécutifs à la rupture d’un kyste du foie, et après Volkmann, il indique la possibilité d’une greffe après une simple ponction. — En 1880, à l’occasion d’une communication de Martin sur les kystes du bassin, OLSHAUSEN (31), reprenant l'explication de Hunter, émet l'opinion que c'est sans doute dans une greffe d’'hydatides qu'il faut chercher la pathogénie d'un certain nombre de kystes du bassin coexistant avec d’autres kystes de l’abdomen. La même année, KRAUSE (32) rapporte une observation de greffe échinococcique après ponction, qui a, dit-il, la valeur d’une véritable expérience. Hour revient sur ce sujet dans sa thèse (33), en 1892. Dans son traité, LANGENBUCH (34) consacre un chapitre spécial aux greffes hydatiques.

Le fait ne reste pas davantage ignoré en Autriche. En 1882 HEINEKE (35) signale longuement cette explication des kystes multiples du péritoine par une dissémination des germes, tout en estimant qu'elle n’est pas absolument démontrée. Plus tard

MCE BILLROTH (36) admet cette pathogénie dans certains cas de kystes de l'épiploon Coïncidant avec des tumeurs semblables du foie. | è

Si nous revenons en France, nous voyons en 1886, PINARD (37) indiquer la possibilité d’une greffe d’hydatides dans un cas remarquable de kystes multiples de l'abdomen, dans lequel on n'avait cependant pu retrouver aucun accident aigu dans les: antécédents : «En considérant, dit-il, le kyste énorme du foie, sa saillie en avant, la disposition des autres kystes et leurs relations épiploïaues et vasculaires, l'hypothèse de l'existence d’un kyste primitif du foie, semant dans la cavité abdominale des cellules filles, devient tout au moins vraisemblable. » — A la Société Anatomique, PouraLion (38) en 1890, Paucuer (39) en 1893, en rapportent deux observations très démonstratives. En 1804, LÉTIENNE (40), dans un article très intéressant, insiste sur la possibilité de greffes échinococciques après ponctions. — Enfin, à la Société médicale des Hôpitaux, DEBOVE et SouPpauLT(41) communiquent une observation absolument concluante de kystes mulme du péritoine développés après rupture d'un kyste du foie: à l'occasion de ce cas, SoupauLr, dans la Gazelie des Hôpitaux (42), consacre une revue générale très documentée à l'étude des kystes hydatiques du péritoine. ,

On le voit, les observations de greffes échinococciques se sont multipliées dans ces vingt dernières années : aussi est-on à bon droit surpris, en ouvrant les divers Traités de pathologie français, même les plus récents, de constater que les auteurs ne font que signaler à peine, et en quelque sorte comme une simple curiosité, la greffe «des vésicules filles » dans le péritoine, après la rupture des kystes du foie dans cette séreuse, — Bien plus, nous voyons SEGOND (43) ne faire allusion à l'opinion de la dissémination des germes hydatiques que pour la combattre :

«Comme autre méfait, écrit-il, de la pénétration du liquide hydatique dans le péritoine et par conséquent de la ponction, on a compté l’auto-infection Mais ce mode de propagation me paraît controuvé par les lois qui régissent l’évolution des larves du tœnia échinocoque, et je crois avec Potherat et Debove, que dans les cas de kystes multiples, il faut bien plutôt croire à la coexistence de plusieurs kystes indépendants qu'à la possibilité

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d’une infection par la généralisation d’un seul kyste initial. »

D'autre part si on se reporte au chapitre étiologique des articles tout récents consacrés dans les deux Traités de chirurgie aux kystes hydatiques de l’épiploon, du mésentère, du bassin, de la prostate, etc., on peut voir que ni QUÉNU, ni ViLLar, ni Waï- THER, ni FORGUE, ni ALBARRAN ne mentionnent même la possibilité d'une greffe échinococcique comme pathogénie de ces kystes : ils se bornent tous à noter la «coexistence » extrêmement fréquente dans ces cas, de kystes multiples de l'abdomen et de kystes du foie. Dans leur thèse récente sur les kystes rétro-vésicaux, M. Getten (44), M. Mouille (45) ne signalent pas davantage la greffe.

Et cependant, comme nous espérons le démontrer, ces différents kystes sont, sinon toujours, du moins le plus souvent secondaires. |

Tel était l’état de la question en France jusqu'à la discussion qui eut lieu au mois de mars de l’année dernière à la Société de Chirurgie. Déjà cependant en 1804, elle avait été effleurée à cette même société, à l’occasion d’une communication de M. Monod. M. Michaux avait fait allusion au cas d'une jeune fille « qui à la suite d’une ponction d'un kyste du foie avait eu tout l'abdomen envahi par une multitude de kystes ». (Il s'agit de l'observation présentée à la Société Anatomique par M. Pauchet). M. Michaux s'était demandé «si la ponction des kystes hydatiques n’exposait pas à ces généralisations». À cette époque, la discussion avaitété close sur la remarque de M. Lucas-Championnière qu'il avait opéré pour des kystes multiples de l'abdomen des malades qui n'avaient jamais été ponctionnés, et sur cette autre de M.Peyrot, qu'il avait eu l’occasion d’observer au Muséum plusieurs singes atteints d’hydatides généralisées à tout l'abdomen : il n’est point besoin de dire, ajoutait-il, qu'ils n'avaient jamais été ponctionnés. me

Ce n'est donc que six ans plus tard que la question devait revenir, incidemment, devant la Société de Chirurgie. M.Pevrot, au cours d'une communication sur le traitement des kystes hydatiques, avait rapporté l'observation extrêmement suggestive d’une malade opérée une première fois pour un kyste du

foie rompu dans l'abdomen, qui était revenue quatre ans après, avec des kystes hydatiques du bassin. «Il s’agit, disait en passant M. Peyrot, d’un fait nouveau d’invasion du péritoine par les hydatides à la suite de la rupture d'un premier kyste. Les cas de ce genre sont loin d'être rares. Il suffit vraisemblablement pour que la greffe se produise que dans le liquide répandu se trouvent quelques scolex ».

Or, à la séance suivante, M. Potherat vint qualifier d'«hérésie ou tout au moins d'erreur zoologique » l'interprétation donnée par M. Peyrot : « Un kyste hydatique, dit-il, ne peut ni par son liquide, ni par ses vésicules filles, ni par ses scolex, reproduire un kyste hydatique. Celui-ci est un stade intermédiaire dans l’évolution du tœnia échinocoque. À aucune de ses phases : œuf, embryon hexacanthe, hydatide, scolex, il ne peut faire un retour en arrière ». Et il ajoutait : « Lorsque chez le même individu on rencontre soit dans le même organe, soit dans des organes différents, soit enfin à la surface d’un revétement séreux des kystes hydatiques multiples, contemporains ou d’âges différents, il faut considérer ces kystes comme des manifestations multiples d’une invasion ou d'invasions répétées d’embryons hexacanthes — et non comme des greffes empruntées à un premier kyste, par rupture de celui-ci. »

Nous retrouvons là, et sous la forme la plus catégorique, les arguments «classiques » qui nous sont bien connus.

Mais depuis 1894 la théorie de la greffe avait fait des adeptes à la Société de Chirurgie, et une série d'observations extrêmement démonstratives en furent apportées aux séances suivantes par. MM. Ricard, Quénu, Routier, Tuffier, Michaux et enfin par M. Broca. Ce dernier fit remarquer que le fait était d'autant moins discutable, qu'il avait été reproduit expérimentalement par von Alexinsky et par Riemann.

Depuis cette discussion de la Société de chirurgie est parue une thèse, faite sous l'inspiration de M. Mauclaire, la thèse de M. FervaL (46) sur « les kystes hydatiques intrapéritonéaux, primitifs où secondaires » ; dans ce travail, l’auteur tend à établir, en se basant surtout sur des faits cliniques, l'existence de kystes péritonéaux multiples primitifs Or, dans sa discussion de la

pathogénie des kystes multiples de l'abdomen, il critique les expériences de von Alexinsky et de Riemann. Maiheureusement il apparait clairement que M. Ferval n’a pas lu très attentivement ces expériences, quand il écrit ceci(p. 76): «Ils (von Alexinsky et Riemann)- ont injecté du liquide hydatique frais, du liquide contenant des scolex, puis implanté des vésicules filles dans la cavité abdominale de lapins et de chiens. Dans ce dernier cas seulement ils ont obtenu un demi-succès. .. Leurs conclusions sont donc insuffisantes ». — Au contraire, von Alexinsky dit dans son travail qu'il a obtenu 4 résultats positifs sur 7, par l'inoculation de v. proligères et de scolex, —et Riemann dit dans le sien, qu’il a obtenu 4 résultats positifs sur 6, par l'inoculation de vésicules filles.

M. Ferval conclut en adoptant nettement l’opinion de M. Potherat : il repousse ce qu'il appelle la «rétrogénèse » des kystes hydatiques, qui, dit-il, (est inadmissible ». “ra

L'expérimentation, ainsi que nous allons le voir, en a cependant démontré la réalité.

WT PREMIÈRE: PARTIE