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En somme, signes ophtalmoscopiques positifs d’une lésion inflammaloire intracérébrale, localisée dans la partie droite du crâne Aucun trouble de la musculature extrinsèque.
Examen du système nerveux. Le malade se présente couché, dans le décubitus dorsal, les yeux ouverts, d'apparence calme, se plaignant seulement de violentes douleurs dans la région frontale à l'occasion des moindres mouvements. Nerfs craniens olfactifs. Aucun trouble. Optique et musculature oculaire vu auditif, v. plus loin. Goût conservé. Réflexe pharyngien normal. Le réflexe oculo-cardiaque n’a pas été recherché. Ni paralysie du voile, ni paralysie laryngée. Aucun trouble du système nerveux.
Les mouvements de flexion de la tête sont extrêmement douloureux et amènent une contracture réflexe de défense.
Aucun trouble du trone, de l'abdomen, des organes génitaux, ni des membres.
Appareil d'équilibre : A la station debout, yeux ouverts, élargissement du polygone de sustentation. Yeux: fermés, chute à droite. L'épreuve du fauteuil n’a pas été pratiquée. Epreuve calorique : l'injection d’eau froide dans le conduit auditif droit n’amène ni augmentation du nystagmus, ni vertiges; à"gauche, au bout de 100 secondes environ, il Y à exagération du nystagmus pendant une minute. Nystagmus spontané perceptible en position extrême à gauche el en position intermédiaire.
Audition : Perception cranienne abolie des deux côtés. Montre entendue seulement au contact à gauche. Rinne négatif à droite, positif à gauche (+ 15 secondes). Diapason latéralisé à gauche.
Ponction lombaire : On retire quelques centimètres cubes d’un liquide opalescent non hypertendu. Ensemencement négatif. A l’examen direct on constate une très grande quantité de polynucléaires,. certains ayant subi un commencement de dégénérescence. Pas de microbes.
Autres appareils : Aucune modification pathologique. Cœur el poumons normaux. Urines : ni sucre, ni albumine.
23 mars 1923. Evidement pétro-mastoïdien droit, par M. le profes: seur agrégé Portmann. — Anesthésie générale au chloroforme qu’on
est obligé de suspendre dès le début, le malade ne respirant plus
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et nécessitant quelques minutes la respiration artificielle. Incision rétro-auriculaire. On met largement à nu le conduit auditif osseux et les parties avoisinantes. Evidement très large au cours duquel on trouve un vaste cholestéatome, l'avant fait en partie. L’antre très vaste à des parois lisses et usées par le cholestéatome. Le faciai est à nu au niveau de son coude et au-dessus de la fenêtre ovale. Après avoir curetté toute la cavité d’évidement, on fait une large craniotimie à la zone temporale pour mettre à nu les méninges qui sont explorées sur deux travers de doigt environ. Elles donnent l'impression de faire hernie de façon assez marquée. On explore aussi la fosse cérébelleuse. Le sinus latéral est d’abord mis à nu, puis la dure-mère est décollée en dedans jusqu’au conduit auditif interne. On pratique ensuile une labyrinthectomie, suivant le procédé de Neumann, en faisant sauter en bloc toute la paroi postérieure du rocher, jusqu'au conduit auditif avec mise à nu des trois canaux demi-cireulaires. Exploration à la téléloupe de la paroi labyrinthique de la caisse. On voit très nettement le facial en partie dissocié courant au-dessus de la fenêtre ovale. On pratique alors à l’aide de petites gouges Ja trépanation vestibulaire. Le vestibule largement ouvert est curetté; nettoyé au chlorure de zinc. Enfin, on explore à l’aide d’une aiguille de 6 em. et dans les différentes directions l'hémisphère cérébral droit. I n'arrive par Paiguille aucun pus ni sérosité louche. Exploralion du cervelet dans les mêmes conditions sans résultats.
Plastique du conduit. Mise en place d'une mèche de gaze iodoformée dans la cavité. A noter que toute la corticale externe était d’une dureté telle que trois gouges ont été cassées. Le malade présente une paralysie faciale totale.
Suites opératoires. —— Le soir, pas de vertiges, mais céphalées assez violentes. Injection de un centigramme de morphine.
Le 25 mars; ponction lombaire, qui donne 30 ec. de liquide et amène une sédation des céphalées, L'ébauche de Kernig et la lésère raideur de la nuque persistent. Température, 36. Pouls, 78.
Le 26 mars : On démèche en partie le pansement, Issue de liquide céphalo-rachidien. Ponetion lombaire (25 ec.), céphalées moins violentes. Le malade à pu prendre un peu de repos. Le soir : tempé-
rature, 38.
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Le 28 mars. Depuis l'opération, le malade n’a pas eu un seul vertige. Ponction lombaire (10 cc.), liquide xanthochromique. Aucun des liquides précédents n’a poussé. Pansement : Déméchage et reméchage à bloc; bon aspect de la cavité. Un peu de liquide.
Le 30 mars : La plaie rétro-auriculaire est légèrement désunie Cavité opératoire en bon état. I n’y a plus de liquide céphalo-rachidien s’écoulant par la plaie. Les vertiges n’ont pas réapparu. Les céphalées frontales ont diminué d'intensité, mais les céphalées occipitales persistent. Température, 37°. Pouls, 90.
Le 31 mars. Le malade va bien, pas de température. Première levée. Fatigue assez marquée, Température, 37°8. Pouls, 100.
Le 4% avril. Le malade à eu une très mauvaise nuit : céphalées très intenses arrachant des cris. Température, 38°, Pouls 108. On désunit la plaie rétro-auriculaire qui est en bon état. Mise en place d’un tube de Carrel. Ponction lombaire (25 cc.) : liquide hypertendu et louche ensemencé. Aucune sédation des symptômes. Le Kernig et la raideur de la nuque sont beaucoup plus marqués qu'il y a quelques jours. Langue rôtie.
Le 2 avril : Le liquide ensemencé n’a pas poussé, mais à l’examen direct on remarque la présence de diplocoques lancéolés non encapsulés, en notable quantité; et de nombreux polynucléaires en mauvais élat. Facies pâle. La nuit a été très agitée.
Le 3 avril. La nuit a été meilleure. Matin, température, 38°6 Pouls 106. Le soir, la langue n’est plus rôtie; le malade est calme, mais le Kernig est toujours aussi prononcé. Température, 38°2. Pouls, 100.
Le 4% avril. Nuit très agitée; le malade délire et veut se lever. Ponction lombaire (30 ce.), liquide louche et hypertendu. Tempé rature, 38°2. Pouls, 112.
Le 5 avril. La nuit dernière a été encore très agitée, en dépit de l'absorption de 8 grammes de chloral dans les 24 heures. Raideur de la nuque et Kernig toujours aussi intenses. La langue est moins sèche, pas rôtie, le facies pâle. Dans la journée, le malade est triste assez affaissé et ne se plaint guère.
Le 6 avril. Hier soir, on à soustrait 50 ce. de liquide très hypertendu. Etat stationnaire; matin, température 38°6, Au pansement
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qui est fétide, plaie atone. Le liquide ensemencé a poussé sur bouillon et surtout sur gélose. Diplucoques tantôt lancéolés, tantôt arrondis prenant le Gram. Il s’agit probablement d'une infection à entérocoques.
Le 7 avril. Dans la nuit, violentes céphalées. On a soustrait 30 ce. de liquide céphalo-rachidien assez louche. Elat à peu près stationnaire, en dépit de la fièvre qui a repris (38°7).
Le 8 avril. On se rend compte pour la première fois que le malade a la respiration du type de Sheyne-Slockes. Le pouls est moins bien frappé. Le malade est toujours lucide, hormis quelques périodes d’agitation et de délire nocturnes.
Le 10 avril. Amélioration légère. Le Kernig est moins net.
Le 11 avril. Apparition de Muguet au niveau du voile du palais et de la muqueuse bucale. On institue des gargarismes alcalins boratés.
Le 12 avril. En raison des violentes céphalées; on fait une nouvelle ponction lombaire qui ramène 40 cc. de liquide hypertendu et moins louche. Le muguet a disparu.
Le 13 avril. Nuit dernière assez agitée. Le malade se lève et délire un peu. Langue humide ce matin. Au pansement, la fétidité est toujours intense; le fond de la plaie semble cependant moins atone.
Le 16 avril. Depuis trois jours, pas de fièvre. Amélioration notable de l’état général comme de l’état local. Nuque souple et non douloureuse. Léger Kernig. Lucidité entière. Pas de délire ni d’agitation nocturne. Céphalées intermitlentes, passagères et de faible intensité. Au pansement, pus fétide, mais la plaie bourgeonne.
Le 17 avril. Température, 38°2. Céphalée intense. Le malade semble obnubilé. Ponction lombaire : liquide louche peu hypertendu, ensemencé sur gélose seule el gélose albumine.
Le 19 avril. Température, 37°8. Langue assez humide. Pas de céphalées. Au point de vue local, fétidité toujours prononcée de la cavité opératoire, ce qui ne l'empêche pas de diminuer de volume.
Le 20 avril. Céphalées très intenses dans la nuit. Ponction lombaire: On retire 20 ce. d’un liquide beaucoup plus clair que les précédents, mais hypertendu.
Le 22 avril. Depuis quelques jours le niveau de la température a
sensiblement diminué. L'état général est, par ailleurs, nettement améiioré, de même que l’étal local. Et cependant les liquides poussent toujours. Il s’agit de cocci groupés par 2, non encapsulés.
Le 26 avril. L'amélioration continue, le malade à un excellent facies, se nourrit bien el rien ne paraît faire supposer à un examen superficiel qu'il est au trente-quatrième jour d’une méningite microbienne, A noter que les céphalées coïncident presque toujours avec une élévation du pouls et de la température.
Le 4% mai. Amélioration.
Le 2 mai. Céphalées extrêmement violentes à nouveau.
Le 3 mai. Après huit jours sans fièvre, le malade refait ce soir 38°7. Pouls 147. Dans la -nuit dernière, on a retiré 50 cc. d’un liquide très hypertendu et louche; cette ponction n’a amené aucune sédation des symptômes. On la renouvelle dans la matinée (15 cc ) sans résultat.
Le 4 mai. Céphalées de plus en plus violentes, pansement très fétide. Brusquement, à 15 heures, tremblements très violents, cris, agitation, délire.
Le 5 mai. Au pansement, on se rend compte que la pince coudée est enfoncée jusqu'au coude dans la cavité rétro-auriculaire. Opisthotonos très marqué. Contracture des membres inférieurs. Position en chien de fusil.
Le 6 mai. Le malade continue à s’alfaiblir. À 18 heures, il entre dans le coma. Contracture toujours très marquée. Rétention d'urine. Le pouls devient extrêmement rapide.
Le 7 mai. Le malade, de plus en plus faible, est emporté chez lui.
Il meurt à 12 heures.
Ogservarion XIV
Service de M. le professeur Moure.
Ecoulement post-opératoire
C.. François, 57 ans, entre à l'hôpital du Tondu pour un écoulement d'oreille, le 8 juillet 1924.
I y a cinq ans, il à présenté du côté gauche une otite moyenne aiguë non suppurée qui a guéri avec un traitement médical. L'audi-
tion esl devenue assez rapidement normale,
Au mois de février 1924, à la suite d’un coryza grippal, de vives douleurs ont apparu dans l'oreille gauche, et dans la nuit de leur apparition du pus s'est écoulé par l'oreille gauche. La douleur a persisté trois semaines environ et l'écoulement de pus n’a fait qu'augmenter. Au mois de mai, le malade consulte son médecin. Mais, malgré le traitement médical, local et général (vaccinothérapie), aucune amélioration ne s'est produite.
Il y à dix jours environ (fin juin 192%), le pavillon est devenu très sensible. Il y a cinq jours, ont apparu des douleurs profondes en même temps qu'une diminution notable de l’otorrhée. Le médecin traitant diagnostiqué une mastoïdite. Il met immédiatement le malade au repos, pansements humides, pommade nasale.
Examen le 8 juillet. — Le malade présente une douleur spontanée très légère et qui apparaît surtout la nuit. Il signale aussi des bourdonnements continuels en jet de vapeur el une surdité presque complète du côté gauche.
A l'inspection, on note un écartement très net du pavillon gauche, une tuméfaction et de la rougeur de la partie supérieure du sillon: ‘rétro-auriculaire el de la partie antéro-supérieure de Ja région masloïdienne. La palpation à cel endroit révèle de la Îluctuation et la palpation profonde provoque une vive douleur. A l’examen otoscopique, on remarque une grosse perforation de la moitié inférieure du tympan. L’oreille présente un léger bourdonnement.
Antécédents héréditaires :
Mère diabétique morte de hernie étranglée à l’âge de 60 ans.
Père mort diabétique à l’âge de 73 ans.
Un frère mort d'accident.
Antécédents personnels. Entéro-colite vers 40 ans avec poussée d’appendicite guérie par une saison à Châtel-Guyon. Avant la guerre, perforation accidentelle du {ympan droit par ur. norte-plume Cicatrisation.
En mars dernier (1924) petite crise de glycosurie, 5 gr. par litre, rapidement enrayée.
Le 10 juillet; l'analyse des urines donne : glycosurie, 21 gr. par
litre. Ni albumine, ni acétone, Température et pouls normaux. On
a fait des lavages et on a appliqué des pansements humides. Aucune perceplion cranienne à gauche. Rinne positif à droite, négatif à gauche.
Opération, le 10 juillet, par M. le Professeur Moure.
Anesthésie générale avec la canule de Delbet.
Dès l’incision de la peau et des tissus profonds, on voit sourdre une certaine quantité de pus crémeux. On décolle alors le périoste, on récline les Lissus eL comme l’on voit sourdre du pus venant de la partie inférieure du conduit, on introduit une mèche à l’aide d’une pince coudée qui détermine une effraction du sinus et un écoulement sanguin assez abondant que l’on à réprimé à l’aide d’un tamponnement.
La mastoïde est alors attaquée au point d'élection en remarquant toutefois que la linéa est très bas située.
Le premier coup de gouge est donné tangentiellement au conduit, le second en pleine linéa, tandis que le troisième est donné très obliquement de manière à enlever le copeau sans atteindre le sinus. Ce dernier est du reste très procident, car dès le premier coup de gouge, il est mis à nu à la partie inférieure. Il remplit done en totalité la cavité mastoïdienne. On va ensuite à la recherche de l’antre vers la partie antéro-supérieure. Ce dernier est fongueux, ses parois sont atteintes d’ostéite. Curettage, écouvillonnage au chlorure de zine. Drain dans l’antre et mèche à la partie inférieure de la pointe, région où le sinus à été ouvert.
Suites opératoires.
11 juillet. Le malade va bien, n'a pas saigné.. Analyse des urines : glucose, 10 gr.: acétone : forte quantité.
12 juillet. Premier déméchage du sinus latéral. Pas de pus dans le conduit. Température et pouls normaux. Urines : glucose, 5 gr.; acélone : présence. Régime alimentaire approprié. Cachets de tricalcium.
1% juillet. Deuxième déméchage, Le malade va bien. Urines : elucose, à gr. 80. Acétone, faible quantité.
16 juillet. Comme le sinus saigne un peu, on sursoit au déméchage. Urines : glucose, 2,90. Acétone, 0.
18 juillet. Elancements assez violents dans la région opérée. Tem-
pérature el pouls normaux.
