B.— LE REIN EST SAIN ET MOBILE

Nombre dèauteurs, voyant dans la fixité un des principaux caractères du rein ectopique congénital, en ont conclu que ce rein n’élait jamais mobile.

DELAFORGE, dans sa thèse, a le premier attiré l'attention sur la possibilité de cette mobilité, et en a rapporté trois cas. Cependant il conclut qu’elle est très peu fréquente et

que sa rareté est due, pour une part, à l'absence de capsule | graisseuse. Nous pensons que ces deux affirmations demandent à être revisées.

En effet, d’une part, nous rapportons 19 observations dans lesquelles nous trouvons 7 fois le rein ectopié franchement

mobile et 12 fois un peu mobile (dans un de ces cas, où il y avait ectopie pelvienne bilatérale, les deux reins étaient un peu mobiles). Si nous Comparons ce chiffre à celui des reins sains ayant donné lieu à des troubles (53), nous voyons que la mobilité occupe une place importante dans la pathologie de l’ectopie rénale. Et nous ne parlons que des cas de reins restés sains. Dans nombre d'observations, en effet, il est fait menlion de reins malades plus ou moins mobiles, et dans certaines hydronéphroses en particulier, la mobilité préexistante paraît évidente.

D'autre part, il n’est pas exact d’affirmer l’absence de capsule graisseuse dans tous les cas. Si, quelquefois, elle peut manquer ou être excessivement réduite, dans la plupart des observations anatomiques où elle a été recherchée nous voyons signaler son existence. Il en est fait mention dans les trois observations cliniques, de NEWMANN, D'ABRAJANOFF et D’AL- BRECHT.

Au point de vue de la répartition suivant les sexes, nous trouvons 17 cas chez la femme et 2 seulement chez l'homme.

Si nous recherchons maintenant quelles sont les causes prédisposant à la mobilité du rein ectopique, nous retrouvons tous les facteurs invoqués dans la pathologie du rein mobile non congénital. (Ce terme est peut-être impropre à l’heure actuelle : on attache en effet,de plus en plus de faveur à lhypothèse qui attribue une origine congénitale au sein flottant.) ;

Ce sera, tout d’abord, l'effort ; effort pour éviter une chute (Cerné, Munoe) ou pour charger un lourd fardeau; les chutes, les traumatismes. A côté de ces causes qui seules peuvent suffire, mais qui dans la plupart des cas ne sont qu’occasionnelles, on peut en invoquer d’autres, d'ordre plus général. Ce seront les ptoses viscérales et en particulier l’entéroptose (DoucaL Bissezc, Decors), l’état asthénique et le relâchement général de tous les tissus surtout à la suite des grossesses répétées (Dewis, Douca Brssecr, Munne, Orru, Frank).

Il est enfin une autre cause prédisposante qu’on peut invo-

quer dans le cas particulier du rein eclopique, c’est la situation même de ce rein. Dans la plupart des observations que nous rapportons, le rein repose sur le’ psoas iliaque ou bien, plus fréquemment à cheval, sur le promontoire ou le détroit supérieur, ou dans le petit bassin. Ce rein, relativement peu solidement fixé par le péritoine n’a pas de loge définie comme en possède le rein dans la région lombaire. Il est en contact ‘ou au voisinage d’organes-essentiellement mobiles, à volume variable, celui-ci pouvant devenir assez considérable. C’est ce qui se produit en particulier dans le cas de constipation avec rétention d’une grande quantité de matières qui dilatent l’ampoule rectale (CERNÉ, GRUBE, RüuLE) et dans le cas de tumeur fibreuse de l'utérus ou du bassin.

Enfin, la gravidité surtout agit de façon très évidente. Au début de la grossesse, l'utérus se développant,tend à prendre de plus en plus de place dans le bassin où il va se trouver bientôt à l'étroit ; il comprime la vessie, le rectum et tend naturellement à énucléer les tumeurs voisines. Dans ces conditions, le rein sera repoussé vers le haut; cette action sera particulièrement accentuée dans le cas où le rein occupera le détroit supérieur ou le promontoire.

Lorsque l’utérus aura atteint le niveau du grand bassin, le rein dégagé sera plus ou moins rejeté sur le côté.

Mais ses vaisseaux, généralement courts el très souvent d’origine pelvienne, son uretère l’attireront constamment vers le bas, de sorte qu’il aura tendance à se coïncer entre l’utérus et le détroit supérieur. Dans cette position il sera d’abord susceptible de déterminer des présentations vicieuses (Hocne- NEGG) ainsi que nous le verrons plus loin ; ensuite, au moment de l’accouchement la présentation fœtale volumineuse et vigoureusement propulsée tendra à faire disparaître le rein au-dessous du détroit supérieur où il pourra s’effacer dans la concavilé du sacrum. Ce mécanisme de la mobilisation semble donc très net, et nous le retrouvons comme pouvant être invoqué dans six observations.

Si nous passons maintenant à l'étude des symplômes sub- Jectifs, nous voyons qu'ils sont identiques à peu de chose près à ceux du rein flottant. Le début de la mobilité est souvent brusque, à grand fracas : les malades accusent généralement une sensation de craquement dans le bas-veñtre ; ils ont senti « se décrocher quelque chose » (CERNÉ). |

En même temps il peut y avoir douleur tellement vive qu'il y a syncope. Les urines restent le plus souvent normales ;' quelquefois cependant, surtout dans les cas de traumatismes, il peut y avoir hématurie.

D’autres fois, la mobilité s'établit progressivement sans symptômes graves, surtout chez les ptosiques, à la suite de jatigues ou de grossesses répétées.

La mobilité une fois constituée, nous retrouvons la triade signalée, douleurs, {roubles dyspeptiques, troubles nerveux.

Les douleurs sont ressenties dans le dos (Dewis, Porx), dans la région hypogastrique, dans la fosse iliaque (DELORE, Porx), dans la région sacrée (Orra, Werta). Elles se présentent sous forme de crampes dans le bas-ventre (Frank), de coliques dans la région ombilicale (Israëz), de coliques intermittentes à forme néphrétique, probablement dues à la mise en tension du rein par rétention passagère (DELORE).

Elles peuvent être peu intenses et vagues (OrTu), continues avec aggravation progressive (Dewis), ou intermittentes (DE- LORE) ; Ou bien, au contraire, être très vives, limitées en un point fixe (Munpe, STRÆTER), ou se présenter sous forme de crises violentes (CEerNÉ). Elles peuvent s’irradier au sacrum (WerrTu), aux membres inférieurs (Pozx), aux organes génitaux (DELORE).

Elles augmentent d'intensité sous l'influence des efforts (Frank, SrrxrTer), de la fatigue (Decore),de la station debout. Le décubitus latéral est la situation la plus favorable à leur alténuation, mais il ne sera supporté que du côté où siège le rein mobile (Cerné). Enfin, les douleurs sont généralement plus intenses pendant les périodes menstruelles (Pozx, OrT#,