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Quelquefois on pourra noter des signes de lithiase ou des hématuries.

Mais, très souvent, les symptômes urinaires feront totalement défaut (Scnwarrz, Lôwir) ou se réduiront à de la pollakiurie causée par compression directe de la vessie par l’hy dronéphrose augmentant de volume. L

Dans d’autres cas, les anamnestiques nous montreront tous les symptômes de mobilité préexistante du rein que nous avons déjà énumérés au chapitre précédent. Nous ne les reproduirons pas ici. |

La mobilité du rein pourra n'être suivie d’hydronéphrose qu’à longue échéance, ou bien celle-ci s’installera insidieusement évoluant presque sans symptômes ou donnant lieu aux crises passagères de l’hydronéphrose intermittente (ALBRECHT,

Ruwpec); quelquefois, au contraire, la mobilité rénale survenant brusquement à la suite d’un violent effort, d'un traumatisme, etc., pourra être suivie, immédiatement dans certains cas, de la formation de l’hydronéphrose. Et nous assisterons alors à la crise de rétention aiguë caractérisée par de violentes douleurs abdominales, avec. facies grippé, nausées, vomissements, dyspnée, syncope, quelquefois météorisme de l'abdomen, phénomènes qui pourront en imposer pour une crise d’occlusion intestinale aiguë (ScxEDE) ou une péritonite au début. D'autant plus que, le début de l’hydronéphrose étant brusque, et, d'autre part, celle-ci se produisant dans un rein en pleine activité, la distension du bassinet pourra ne pas être en rapport avec la gravité des symptômes constatés. La palpation sera très'difficile, la tumeur étant de petit volume et douloureuse.

Dans certains cas, il pourra ÿ avoir anurie complète par action réflexe sur l'autre rein (Scawarrz).

Dans le cas d’étranglement brusque d’une hydronéphrose déjà constitutée, on retrouvera lous les symplômes ci-dessus énumérés; mais ils seront très sôuvent atténués, incomplets,

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el d'autant moins intenses que l’hydronéphrose sera plus ancienne,

Nous pouvons ajouter que tous les troubles généraux qu’on relève habituellement au cours des hydronéphroses, troubles nerveux, troubles dyspeptiques peuvent se rencontrer également dans le cas de rein dystopique hydronéphrotique.

En résumé, l’hydronéphrose du rein dystopique congénital peut donner naissance à. tous les symptômes habituels de l’hydronéphrose ordinaire,

Cependant, nous devons noter spécialement que, grâce à la Situation du rein dans le bassin, le développement de cette hydronéphrose déterminera des phénomènes de compression des organes voisins, rectum (constipation), vessie (incontinence ou rétention) ; qu’elie sera une cause de dystocie grave au cours de l’accouchement (ManGracaLLi); et qu’enfin le siège même des douleurs qu’elle provoque pourra détourner le diagnostic de leur véritable nature. Et nous retiendrons aussi que cette hydronéphrose se développe vers le haut, ce qui pourra la faire confondre avec les kystes de l’ovaire dont bien souvent elle affecte l’évolution.

L’hydronéphrose du rein ectopique peut être comme toutes les hydronéphroses compliquée par l'infection. Nous avons recueilli 5 cas d’hydronéphrose infectée, sur 21 cas. Nous voyons que ce rapport est assez élevé. Cela peut s'expliquer par la présence même de cette hydronéphrose dans le bassin.

Très souvent en effet, le rein ectopique lorsqu'il est bas situé est en contact direct sans interposition de péritoine avec la face postérieure de la vessie(Guezmt el Cinisezr, STRÜBE, etc.), la prostate, les vésicules séminales, le rectum et le vagin ; ou bien avec le vagin et l’utérus, inclus qu’il peut être dans le ligament large (Orra, SrRÆTER) ; ou bien avec la paroi rectale postérieure lorsqu'il siège entre les deux feuillets du méso-rectum. Il peut également être en contact direct avec l’ovaire et la trompe de son côté, ceux-ci le coiffant quelquefois à la façon d’un cimier de casque (MarrTiNEau, MATRHES).

L'étude anatomique nous a montré toutes ces dispositions.

On comprend doncbien que, dans de telles conditions, l’hydronéphrose puisse s’infecter facilement ; d’autant plus, qu’ellemême peut déterminer de la rétention dans les réservoirs voisins et que, d'autre part, elle se trouve.en contact avec des organes aussi fréquemment sujets aux infections que les organes génitaux.

Nous joindrons aux hydronéphroses infectées certaines pyonéphroses qui nous semblent relever d'une pathogénie analogue ; le cas de DELKESKAMP, par exemple, où la pyonéphrose s’est très vraisemblablement développée au cours de la grossesse ; le cas d’ALBRECHT, qui signale une multiplicité d’artères pour le rein pyonéphrotique et qui remarque, en particulier, la présence d'une artère au niveau de la naissance de

l'uretère. L’interrogatoire avait révélé l'existence antérieure de crises analogues à celles de l’hydronéphrose intermittente. On peut supposer, dans ces deux cas, que la pyonéphrose a été précédée de rétention hydronéphrotique passée inaperçue.

Ces hydronéphroses infectées et ces pyonéphroses auront une symptomatologie analogue à celle des hydronéphroses simples. Mais il s’y ajoutera généraiement de la fièvre, des frissons, de l’élévation de température, la constatation d’urines troubles avec polyurie, mictions fréquentes et quelquefois douloureuses, de la pyurie continue ou intermittente avec crises de rétention. Enfin, les douleurs seront spontanées au niveau de la tumeur ; la sensibilité à la pression pourra être extrême, et, dans tous les cas, plus accentuée que dans l’hydronéphrose simple. La tumeur palpée sera moins neltement fluctuante, plus souvent rénitente.

On comprend que, dans ces cas, et malgré l'existence de symptômes rénaux nets, le siège même de la tumeur puisse rendre le diagnostic hésitant.

Comme autres complications possibles des hydronéphroses,, nous pouvons signaler les hémorragies dans la poche hydronéphrotique (ScHauerte, Fossam), l'association à d’autres

affections du rein telles que la lithiase (Van Srockum) ou le cancer (BazpwiN), la tuberculose. Dans le cas de Focmier, la poche hydronéphrotique avait contracté des adhérences avec le cæcum déplacé en haut, et le côlon ascendant, ce qui avait fait porter le diagnostic d’ascite enkystée.

Enfin, outre que l’hydronéphrose peut déterminer de l'anurie par aclion réflexe sur l’autre rein, elle pourra également ètre cause de la suppression des urines par compression de l’uretère de l’autre rein, ainsi que cela s’est produit dans le cas de WôLFLER.

Nous signalerons en dernier lieu une complication bien particulière rapportée dans l'observation de BazixA.Il s’agissait dans ce cas d’un kyste purulent du rein vraisemblahlement hydronéphrose infectée, qui s’était ouvert dans la vessie.

C'est intentionnellement que nous n’avons pas insisté sur les signes physiques des hydronéphroses, leur examen se trouvant mieux à sa place au chapitre diagnoslic.

Nous nous bornerons maintenant à passer brièvement en revue les autres affections susceptibles de se rencontrer dans le rein congénitalement ectopié.

D’après l'énumération que nous avons faite précédemment, nous voyons que le rein dystopique peut être assez souvent calculeux. Dans deux cas (Bevan, Desxos) il y avait calculose simple avec calcul du bassinet. Dans un cas (Van Srockum) il y avait deux petits calculs de l’uretère et hydronéphrose ; dans trois cas (Rumeec, Israëc, ABraJaNorr) il y avait en même temps pyonéphrose. Dans le cas d’Abrajanoff, la poche pyonéphrotique d’évolution très ancienne renfermait un volumineux calcul uratique avec chemise phosphatique pesant 150 grammes.

Dans le cas d’Israëc, il y avait dans l’uretère un calcul phosphatique long de 4 centimètres.

Dans le cas de Rupee, il y avait hydronéphrose infectée et un calcul de l’uretère. Le bassinet proprement dit sem-

blait ne pas avoir existé.

Enfin, Grosezicx rapporte un cas de lithiase accompagnée d’hypernéphrome. ‘

Nous trouvons ensuite 5 observations de tuberculose révale. Dans les cas d’Aprran et de LiCGHTENSTERN, il y avail pyonéphrose tuberculeuse, Durour note un gros abcès caséeux central dans un rein unique.

Dans le cas d'Acsrecur il y avait de nombreux tubercules disséminés à la surface du rein et dans le bassinet qui était double.

Il est à remarquer que l’observation de Weiss et celle de LiscHensTERN portent sur des reins tuberculeux en ectopie bilatérale croisée. |

Dans trois cas, le rein élait cancéreux ; une fois il s’agissait d’un cancer mou (MarteL Er Pienop), une fois, d’un sarcome compliqué d’hydronéphrose (Barpwin), une autre fois d’un hypernéphrome avec lithiase (Grosezick).

Deux fois il est fait mention de néphrite: Kôxrer en observe un cas dans un rein en ectopie croisée devenu mobile. Dans le cas de RoBinson, il y avait néphrite du rein droit et dégénérescence du rein gauche qui contenait un assez gros kyste rempli d'un liquide trouble. Les deux reins étaient en ectopie congénitale; le droit était lombaire bas, le gauche pelvien.

Enfin Con rapporte un cas de rein ectopique rudimentaire ; WestPHaLL trouve un rein ectopique dégénéré ; il y avait en même temps néphrite de l’autre rein.

Nous n’insisterons pas ici sur l’étiologie el la symptomatologie de loutes ces affections. Elles se présentent avec les mêmes caractères dans le rein congétalement ectopié aussi bien que dans le rein en situation normale.

Leur fréquence relative est également la même dans les deux cas seuls quelques symptômes peuvent varier ou être dénaturés par le fait de la situation anormale, souvent pelvienne, du rein ectopique.

De même certaines complicâlions, qui peuvent se présenler, propagation des inflammatiôns ou dès infections rénales

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aux organes du voisinage, action mécanique des tumeurs du “rein sur a mêmes organes, auront un Caractère bien particulier, en rapport avec la situation même du rein.

Mais, nous avons déjà décrit, à propos de l’hydronéphrose, la nature générale de ces symptômes el de ces complications, et nous ne saurions, sans nous exposer à des redites, en reparler ici.

IT. — Diagnostic.

Le diagnostic de l’ectopie simple congénitale du rein a toujours été considéré comme très difficile : certains auteurs même ont‘pensé qu’il n’était possible que par intervention chirurgicale exploratrice. Et, de fait, il est bien peu de cas dans, lesquels il fut porté avec certitude ainsi que nous le verrons tout à l'heure. ;

Mais s’il est vrai que ce diagnostic ait été vraiment difficultueux à une époque où l’on manquait de moyens précis d’ex- -ploration de l'appareil urinaire, il n’en est plus de même aujourd’hui : il sera toujours délicat, mais, à condition qu’on pense à la possibilité de l’anomalie rénale, il pourra se faire dans la très grosse majorité des cas, avant toute intervention.

Nous étudierons tout d'abord les méthodes de diagnostic et d'exploration interne que nous avons aujourd’hui à notre disposition : ensuite, après une revue rapide des erreurs de diagnostic relevées dans les observations que nous avons recueillies, nous trailerons du diagnostic différentiel.