LE

suile de sa situation intraligamentaire (Marues, etc.), ou ent arrière de la vessie (Srrüse) et sur le côté du rectum (Keurer). Quelquefois, au contraire, on la palpera en arrière du rectum incluse en partie dans le méso-rectum; ou plus haut dans le méso de VS iliaque (Franx). Elle sera atteinte à bout de doigts lorsque, par sa partie supérieure, elle appartiendra au grand bassin, sa parlie moyenne élant en rapport avec le promontoire ou le rebord du détroit supérieur: parfois au contraire, on tombera immédiatement sur elle, bombant dans le Douglas, ou même plus bas, soulevant la paroi postérieure ou latérale du vagin ; quelquefois elle se trouvera directement en contact avec la face postérieure de la vessie ou son col, et alors on la sentira immédiatement en arrière de la symphyse pubienne. Enfin, dans quelques cas plus rares, coïncidant généralement avéc des malformations congénitales telles qu'absence d’anus, absence d’utérus et de vagin, elle reposera directement sur le plancher pelvien, bombant au périnée (Grüss, STRUBE, FRANK).

Cette tumeur sera généralement fixée ou très peu mobilisable, n’augmentant pas de volume. Le plus souvent, elle sera indolore à la palpation, celle-ci déterminant plutôt une seneation désagréable qu’une véritable douleur. Quelquefois ce-. pendant elle sera un peu douloureuse, vraisemblablement à cause de l’existence de périnéphrite. Elle sera généralement bien distincte des organes voisins. On l’a cependant vue adhérente à l'utérus par suite de son inclusion dans le ligament large (IsraeL). Dans le cas de Gourrroun elle offrait le toucher caractéristique d’une salpingite interstitielle. Enfin elle pourra présenter de la mobilité ; mais, ainsi que nous l'avons expliqué au chapitre rein mobile, ce ne sera jamais que dans des limites assez restreintes.

Lorsqu'on aura affaire à un rein dystopique malade, lesrenseignements fournis par la palpation, même noue au toucher, seront notoirement insuffisants ; le caractère de tou: cher rénal aura pu disparaître ; la tu meur affectera des formes

encore: plus variées, pourra devenir molle, fluctuante, souvent adhérente aux organes voisins (cæcum, côlon) (Focnier, ScHwarrz), offrir le toucher caractéristique de collection purulente, elc.,présenter, enfin, suivant la nature des affections rénales en cause, lous les caractères physiques des tumeurs du bassin.

Et il ne faut pas oublier non plus,que si, dans certains cas, la constatation de l’intégrité des organes pelviens ou de l’absence congénitale de certains d’entre eux pourra, par élimination, faire conclure à la présence d’un rein dystopique, dans d’autres cas au contraire, l'ectopie rénale sera accompagnée d’affections concomitantes des organes voisins, qui réduiront à peu de chose, ou même à zéro, la valeur des signes fournis par la palpation combinée. Il faudra donc absolument avoir recours aux autres méthodes de diagnostic dont noùs parlerons tout à l'heure.

Avant de passer à l’étude des méthodes d'exploration interne instrumentale, il est deux procédés que nous devons signaler.

C’est tout d’abord, celui qui permit à Févororr de faire, dans un cas, le diagnostic de dystopie rénale. Il consiste à vérifier, avant tout examen, l’état des urines ; puis, lorsqu’elles ont été reconnues normales, ou tout au moins ne contenant pas d'albumine, on pratique le massage de la tumeur soupçonnée pendant quelques minutes. Un quart d’heure après, si l’on a affaire à un rein, l’urine contient de l’albumine, en petite quantité, mais facilement décelable par les réactifs appropriés. Lorsque l'épreuve sera négative, on ne devra rien en conclure; mais, au contraire, lorsqu’elle sera positive, on pourra affirmer qu’il s’agit bien d’un rein, aucune autre tumeur du bassin n'étant susceptible de donner naissance au même phénomène. L'utilisation de ce procédé, en somme très simple, sera particulièrement indiquée dans les cas où pour une raison quelconque on ne pourra pas avoir recours à d’autres méthodes d'exploration plus précises, le cathétérisme des uretères, par exemple.

Il est un autre procédé qui pourra rendre service dans les cas de tumeur fluctuante. C’est la ponction de la poche avec une aiguille fine et l’examen chimique du liquide retiré. Si celui-ci démontre la présenc: d’urée on pourra conclure qu’il

s'agit d'une hydronéphrose. Mais il ne faudra pas oublier cependant que le liquide de certaines hydronéphroses anciennes ne contient plus d’urée.

L'examen des urines, toujours intéressant, pourra aider au diagnostic dans le cas d'affection de rein dystopique, et renseignera sur l’état fonctionnel des reins. Il sera même indispensable dans lous les cas, et avant toute intervention chirurgicale, de pratiquer l'examen microscopique et chimique des urines des deux reins, recueillies séparément par le cathétérisme des uretères ou le séparateur.

Cette analyse permettra d'éviter les surprises fatales, trop connues, causées par l’extirpation d’un rein unique ou d’un rein fonctionnant encore l’autre étant malade ou insuffisant. Nous devons ajouter que dans tous les cas, il faudra tenter de s'assurer de la présence des deux reins dans leur loge lombaire respective. Ce ne sera pas toujours facile: en effet, les reins sains, de volume normal et en situation normale, enfouis sous les fausses côtes ne doivent ordinairement pas être perceptibles à la palpation. Ce n’est que lorqu’on aura affaire à des sujets amaigris ou à parois abdominales flasques, qu’on pourra les atteindre, surtout le rein droit. On ne devra lenir compte du résultat de cette exploration que s’il est positif: el encore y aura-t-il lieu de penser à la présence possible de la rate ectopiée dans la loge lombaire laissée libre par le rein. Il est fait mention de cette anomalie dans les observations de DEsnos, ALBRECHT, GROSGLICK, pour qui elle fut une cause d’erreur,car elle offrait au palper les caractères du rein et on put lui imprimer le ballottement rénal. Enfin, la percüssion de la région rénale permettra quelquefois de constater du tympanisme,signe d'absence de rein à ce niveau. Mais ici encore, il est de nombreuses causes d'erreur.

Nous ne ferons que mentionner l'existence possible d'une dépression de la paroi lombaire au niveau de la loge rénale normale; on a pu la constater quelquefois dans le cas de rein - flottant récent; nous ne la voyons, par contre, jamais signalée dans le cas de rein dystopique congénital.

Nous arrivons maintenant aux méthodes les plus précises, celles qui dans presque tous les cas permettent au diagnostic de s’affirmer, méthodes.d’examen cystoscopique et radiographique, séparées ou combinées.

Tout d’abord, la cystoscopie simple. Elle sera généralement insuffisante. Cependant, dans certains cas, elle pourra montrer un soulèvement ou des battements de la paroi vésicale en un point correspondant à la tumeur, de la congestion de ce côté (Deswos), le trigone vésical saillant et pulsatile (AzBrecuT). Mais il faudra se garder de confondre les pulsations de la paroi avec les contractions rythmées déterminées au niveau des angles du trigone par les éjaculations urétérales. Il faudra penser aussi que les battements peuvent résulter simplement de la transmission des pulsations artérielles des gros vaisseaux pelviens voisins par tumeur interposée, et que toute tumeur solide du bassin, autre que le rein, pourra déterminer un semblable phénomène. La cystocopie simple pourra montrer également des lésions de la muqueuse vésicale ou du méat urétéral révélant l'existence d’une affection rénale insoupçonnée, ce qui pourra aider au diagnostic dans le cas d'ectopie du rein malade. On pourra aussi se rendre compte de la valeur respective des éjaculations urétérales, de leur fréquence, de leur nature (pus, sang).

Enfin on pourra pratiquer l'examen chromocystoscopique. On sait que Celui-ci consiste en l’examen cystoscopique des éjaculations urétérales après injection intramusculaire d’une solution de carmin d’indigo. Normalement, on peut constater des éjaculations urétérales colorées en bleu dix à quinze minutes après l'injection. La rapidité d'élimination renseignera sur la valeur fonctionnelle respective des deux reins. Elle permettra,

TOR a

en outre, de déceler l'existence d’un orifice urétéral qu’on croyail absent. Très souvent, en effet,un des méats peut être dissimulé au fond d’une cellule vésicale, sous un repli, ou au sein de villosités ; d’autres fois, bien plus rares, il'est vrai, l’un des orifices peut ne pas exister à sa place normale, Il est à prévoir que, dans le cas de dystopie rénale congénitale, les anomalies de ce genre peuvent se présenter et en effet, nous voyons dans le cas de Newman, l’urelère du rein ectopique aborder la vessie à sa partie supérieure, dans celui de Carru et DE RouviLce,au sommet du trigone vésical, dans celui de Ducawep, en arrière du veru montanum.

On comprend que dans des cas semblables, un examen simple puisse faire conclure à l'existence d’un seul uretère, par conséquent d’un seul rein, surlout si les méats urétéraux anormaux sont masqués par les dispositions que nous avons signalées tout à l’heure ou par des lésions vésicales accentuées. La chromocystoscopie permettra d'éviter cette erreur et elle permettra évidemment de découvrir l'existence d’orifices urétéraux supplémentaires.

La cysloscopie avec cathélérisme des uretères joindra tout d’abord aux avantages de l’exploration précédente celui de la séparation des urines des deux reins pour analyse chimique et bactériologique. Mais surtout, elle permettra de se rendre compte de la longueur de l’uretère. Cette constatation sera importante. Nous savons, en effet, que dans l’ectopie rénale congénitale, l’uretère est ordinairement plus court que celui du rein en situation normale. Lors donc que nous constaterons l'arrêt de la sonde’ urétérale après un trajet de 7, 10, 15 centimètres et én tous cas généralement inférieur à 20 centimètres, nous devrons penser à la possibilité d’un raccourcissement congénital. [l est évidemment des causes d'erreurs : la sonde peut être arrêtée par une coudure de l’uretère, une valvule, un corps étranger (cdleul). Mais on sait qu'habituellement, tant que l’extrémité de la sonde est dans l’uretère, l'écoulement de l'urine par cette sonde est

|] rythmé, et ne devient subitement continu qu’au moment où

on atteint le bassinet. D'autre part, dans le cas de rein mobile, le changement de position du malade pourra permettre le redressement d’une courbure urétérale ; l'injection de liquide par la sonde facilitera également, dans certains cas, la progression de celle-ci. Parfois les anamnestiques éclaireront sur l’obstruclion possible pathologique de l'uretère. Enfin, lorsqu'il ne s’écoulera pas ou que très peu d’urine par la sonde, l’uretère étant complètement obstrué,on ne pourra pas conclure.

C'est alors qu’il sera nécessaire d’associer l'examen radiographique à la cystoscopie.

On cathétérisera les uretères avec sonde spéciale, opaque aux rayons X,ou sonde sur mandrin métallique. Celle-ci sera poussée jusqu’au bassinet des deux côtés. Une radiographie prise ensuite montrera nettement la disposition du trajet urétéral et son point de terminaison. On pourra constater que l’une des deux sondes ne remonte pas jusqu’au niveau de la région lombaire, suit un trajet, le plus souvent dévié en dehors le long des parois du bassin, quelquefois, décrit un arc à convexité externe et se termine au niveau du promontoire (MüLceRHEiM), d'autres fois, au contraire, monte verticalement suivant d’assez près la ligne médiane. Enfin,on conslatera parfois que le cathéter croise la ligne médiane du corps pour remonter du côté opposé (reins croisés).1Il est évident que, dans les cas d’ectopies doubles, il y aura trajet anormal des deux côtés. On pourra se rendre compte également de la présence d’un calcul ayant arrêté la progression de l’une des sondes.

La localisation de l’extrémité de la sonde au niveau de la tumeur pourra s’obtenir par le procédé de MüLLerueim. L consiste à appliquer sur la paroi abdominale à l’aide d'un emplâtre quelconque, un fil de cuivre circonscrivant la Lumeur reconnue par la palpation. Des cathéters opaqües étant ensuite placés dans chaque uretère, on prend une épreuve radiographique. On peut ainsi se rendre parfaitement comp.e que

Girard 7

l'extrémité de la sonde-urétérale s'arrête au niveau de la‘tumeur. L'emploi de ce procédé est des plus utiles‘à la préci-: sion du diagnostic.

Un autre procédé‘ quiutilise lecathétérisme des 'uretères: et la radiographie permettra‘de/localiser le bassinet: C’est la pyélographie (Voccker). Elle consiste à injecter dans le‘bas-.

|sinet même une solution opaqueaux rayons X (solution de collargol par exemple) et à radiographier ensuite. L'épreuve obtenue lèvera tous les doutes sur la situation du rein ectopique.

Nous avons déjà parlé dé la radiographie associée au cathétérisme des uretères. Mais, dans certains cas, la radiographie simple pourra fournir dés renseignements très nets. Nous voulons parler des cas de calculose.Il est évident que l'épreuve: radiographique elle-même ne peut que déceler l'existence d’un calcul. Mais l'interprétation de celte épreuve offrira un grand intérêt. En effet tout d’abord, le volume du calcul nous permettra de conclure qu’il se trouve dans l’uretère ou dans le bassinet (cas d’ABrayanorr, calcul dé 150 gr.). Nous pourrons, en outre, remarquer que sa situation ne correspond pas au trajet normal de l'uretère; souvent il'sera plus en‘dehors ou plus en dedans (De$nos).Ceci, cependant,;n’est pasiun signe: d'une valeur absolue, certains calculs de-l’uretère pouvant s’enchatonner et quitter la ligne urétérale normale. Enfin, et surtout, la forme même du calcul, la direction de son grand axe obligeront à conclure’à un calcul du bassinet. Il-est:évident qu’on ne pourrait admettre la’ présence dans l’uretère d’un calcul allongé et à grand axe transversal (cas de DEsnos) etencore moins d’un calcul coralliférme. D'autre part,dans les cas douteux la stéréoradiographie' viendra ‘encore: à notre aide et l’on pourra constatèr souvent, par la comparaison des épreuves obtenues, que le calcul'en cause ‘siège entavant ‘du promontoire,ou du sacrumet'en est bien détaché. Noüs savons en effet, que très fréquemment l’uretère du rein ectopique congénilal s'échappe de la face antérieure”du rein'et que, par

ON

conséquent, son trajet occupe: une situation beaucoup. plus antérieure que celle de l’uretère normal. Il en sera de même, à plus forte raison, pour les calculs du bassinet.

Nous pouvons enfin faire remarquer que la stéréoradiographie pourra être utilisée concurremment avecle cathétérisme des uretères et que, dans ce cas, elle permettra de situer l’uretère, sur toute sa longueur, dans le plan sagittal.

Nous voyons donc que les moyens d'exploration précise ne ndus manqueront pas. Mais il sera indispensable de penser d’abord à s’en servir au moment voulu; ensuite il faudra pouvoir les utiliser. Nous savons, en effet, qu’il est des cas où l’état de la vessie est tel que toute exploralion de ce côté est impossible, et quesouvent même l'examen physique estrendu très difficile par l’intensité des douleurs ressenties par les malades. Dans ces cas, si la radiographie simple ne peut renseigner, On pourra avoir recours soit à la cystos{tomie sus-pubienne dans le but de pratiquer le cathétérisme des uretères à vessie ouverte, soit à la laparotomie exploratrice ou de préférence à l’incision directe sur la tumeur. Ce sera très sousent l’incision de la néphrotomie para-péritonéale. Nous en reparlerons d’ailleurs plus loin.

B. — DIAGNosTiC DIFFÉRENTIEL.

Si nous passons maintenanten revue les observations de rein dystopique congénital que nous rapportons, nous voyons quele diagnostic de cette anomalie ne fut fait que dans un très petit nombre de cas. Dans certains il fut établi par le simple examen physique, mais grâce surtout à la concomitance d’autres anomalies congénitales, en particulier des organes génitaux; dans les autres cas, il fut affirmé parce qu’on mit en ‘œuvre tout ou partie des méthodes d'exploration que nous venons d'analyser. ,

Dans une seconde catégorie d’observations on fit le diagnostic d'affection rénale parce qu'il existait des symptô-

mes rénaux, nets; mais il n’est pas question d’ectopie congénitale. Dans un autre groupe, il y eut erreur complète de diagnostic.

Nous ajouterons que dans 29 cas, on s'abstint de tout diagnostic, el qu'on pratiqua l'exploration intra-abdominale par laparotomie. Enfin 7 fois le rein ectopique constitua une trouvaille opératoire. Nous avons déjà parlé précédemment de ces cas.

Examinons maintenant les cas dans lesquels on fit le diagnostic de l’ectopie.

Dans l'observation de Werru, il s’agissait d’une femme de 22 ans, qui présentait des crises douloureuses périodiques, toutes les quatre semaines, avec irradiations au sacrum. L'examen montra que le vagin était réduit à l'état de petit cul-de-sac borgne. La palpation combinée au toucher rectal fit constater l’absence d’utérus. Mais de chaque côté du promontoire sur les ailerons du sacrum, le doigt buttait sur deux corps fermes, mobiles dans de faibles limites. Ils étaient nettement séparés: et présentaient l’un et l’autre, sur leur bord interne, regardant un peu en haut une dépression en fossette. Dans ce cas, on put se rendre compte qu’il n’existait de rein dans la loge lombaire n1 à droite, ni à gauche. WerTx, fit le diagnostic d’eclopie rénale bilatérale en raison des signes physiques conslatés et des malformations génitales'concomitantes. Il y avait en même temps hernie bilatérale des deux ovaires, qui furent extirpés. Ceux-ci avaient manifestement été le point de départ des accidents enregistrés.

Dante, dans un cas, chez une femme de 26 ans, non réglée ‘ fut également conduit au diagnostic parce qu’il put se rendre compte de l’absence d’utérus et de ligaments. Le vagin était un cul-de-sac borgne. La cystoscopie ne montra rien d’anormal. La malade accusait des douleurs dans le ventre, mais sans Caractères menstruels. La palpation faisait sentir, dans le petit bassin, une tumeur, du volume. du poing, peu mobile non douloureuse. Daniel fit le diagnostic de dystopie rénale

congénitale, qui fut vérifié au cours de l'opération, désirée par la malade. Il s'agissait du rein droit qui était sain ; les ovaires étaient à l’état infantile. L'uretère était court ct présentait une double courbure.

MücceruerM fit deux fois le diagnostic d’ectopie rénale congénitale.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une femme de 20 ans, non réglée, ne présentant rien d’anormal à l’examen externe du corps. Il n'existait qu’un rudiment musculaire de vagin. Le toucher rectal montra l’ahsence totale d'utérus et d’annexes. Le rectum était en contact direct avec la face postérieure de la vessie. Il n’existait entre eux qu’un mince septum. On sentait dans le bassin une tumeur à consistance de rein. Le cathétérisme des uretères montra que l’uretère droit mesurait 10 centimètres de moins que le gauche. Müllerheim conclut donc à une ectopie du rein droit, d'autant plus que la loge rénale droite fut trouvée vide. Ce diagnostic fut vérifié au cours d’une opération faite dans le but de créer un vagin plastique. A ce moment Müllerheim put sentir une assez grosse artère pénétrant le pôle supérieur du rein ectopié.

Dans le second cas, il s'agissait également d’une femme qui, à l'examen gynécologique présentait de nombreuses adhérences dans le para et le périmetrium, résidu d’inflammations anciennes des organes génitaux. L’utérus était fibromateux et entraîné à droite par les adhérences qui l’englobaient, une tumeur était senlie dans le cul-de-sac gauche postérieur du vagin; elle était un peu mobile et avait la consistance

d’un rein. Dans ce cas, on aurait cependant pu penser à

une tumeur annexielle; mais Müllerheim, songeant à la possibilité de l’ectopie rénale congénitale qu’il avait déjà rencontrée, fit le cathétérisme des uretères. La sonde ne pénétra du côté gauche que de 12 centimètres. Afin de préciser encore le diagnostic, Müllerheim eut recours à la méthode d'examen radiographique que nous avons décrite précédemment sous son n6m. Il put alors constater que la sonde uré-

térale décrivait une courbe à convexité externe à gauche, et s'arrêlait au voisinage de la ligne médiane, presque au centre de l’aire circonscrite par le fil de cuivre limitant la tumeur. Le diagnostic était donc évident. Il était cependant rendu assez difficultueux dans ce cas par suite de la présence des adhérences englobant l’appareil génital voisin.

Enfin, Fébororr, put faire le diagnostic de l’ectopie par le procédé que nous avons déjà signalé, de la recherche de l’albumine dans les urines après massage de la tumeur explorée. Les cinq observations précédentes sont les seules dans lesquelles le rein dystopique était sain et fut diagnostiqué.

Nous voyons l'importance diagnostique qui fut attachée, dans trois de ces cas, à la constatation d'anomalies des organes génitaux.

Nous ne ferons que signaler les deux cas d'OLSHAUSEN où, paraît-il le diagnostic fut fait, mais, les renseignements que nous avons à ce sujet sont par trop insuffisants, et nous ne pouvons savoir par quelle méthode Olshausen fut amené à conclure en faveur de l’ectopie rénale.

Con dit avoir fait le diagnostic de rein dystopique rudimentaire. L'observation que nous avons recueillie est peutêtre incomplète : mais, d’après ce que nous en possédons, il nous est difficile de comprendre la genèse de ce diagnostic.

Nous arrivons maintenant aux cas où le diagnostic fut fait grâce à des symptômes nets d’affections rénales.

ALBREcHT rapporte l’observation d’un homme de 30 ans, qui présentait des signes nets de pyonéphrose avec crises de rétention intermittente, coliques, constipation, urines alterna. tivemenl claires et troubles avec pus et bactéries. La palpation montrait une tumeur ovalaire, fluctuante en tous ses points s’arrêlant en bas à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, en haut à un travers de doigt du rebord des fausses côtes, se mobilisant par la respiration profonde. Le toucher rectal combiné la faisait sentir sous la forme de saillie lisse, fluctuante. On pouvait palper le rein droit dans sa loge normale, on ne trouvait pas le rein gauche. Albrecht

fit.le diagnostic de: pyonéphrose d’un rein en ectopie. Diagnostic vérifié à l'opération qui montra-un sac pyonéphrotique 13 centimètres. ><: 10 centimètres. L’uretève qui s’en échappait ne mesurait que: 6 centimètres de-longueur. Il faut remarquer que le diagnostic dans ce cas .était relativement. facile étant donné qu'il s'egissait d’un homme, que les symptômes rénaux étaient très nets, et que le rein: n’était pas très bas situé.

Dans le cas d’ABRasanorr, il s'agissait d’un homme de 42 ans atteint de pyonéphrose calculeuse. Le début de l’affection remontait à vingl ans, l’apparition de la tumeur à quinze ans. Il existait des crises de rétention passagère, très caractéristiques avec ensuite décharges purulentes. La tumeur, mate en tous ses points à la percussion, remontait jusqu’à lombilic. Se: basant sur: les symptômes: rénaux, Abrajanoff fit le diagnostic de :pyonéphrose : probablement :calculeuse dans un rein amormalement placé, ce qui fut opératoirement vérifié.

ScxAUsRTE observe chez: un homme de 30 ans des hématuries ayant débuté brusquement trois semaines auparavant, en pleine santé. Le malade-accusait des brûlures de l’urètre avec mictions fréquentes (15 à 16), de l’hématurie terminale, des douleurs intermittentes dans la région iliaque. La palpation, dit Schanerte, « faisait sentir le:rein gauche très abaissé, vo- Jumineux et douloureux ». Il: conclut qu'il's’agissait d’une hydronéphrose dans un rein en:ectopie congénitale. A l’opération le rein fut trouvé en‘situation lombairebasse et hydronéphrosé. Le bassinet avait le volume du poing.

Enfin Bevan observa un cas de: calculose ‘dans un rein.ectopique, chez un homme. Il faut dire que, dans ce cas, le diax gnostic fut singulièrement facilité par ce fait que le malade avait déjà été opéré quatre-à cinq'ans auparavant pour ‘une tumeur de l'abdomen. A ce moment la tumeur fut reconnue comme étant un rein ectopié. Lorsque Bevan vit le malade, celui-ciprésentait du pus et dusang dans ses:urines. Il existait une tumeur médiane: sous-ombilicale. Une radiographie

montra l’ombre d'un calcul de la grosseur d'une noisette audessus du promontoire. Une stéréoradiographie fit voir que le calcul était en avant du sacrum. Le cathétérisme des uretères fut pratiqué : la sonde urétérale fut arrêtée à droite à 6 cm. 1/2. Le calcul était dans le bassinet et fut enlevé par pyélotomie. |

Il est à remarquer que, dans la première catégorie d'observalions, toutes portent sur des femmes, le diagnostic étant, on peut dire toutes les fois, orienté vers l’ectopie rénale par l’existence d'anomalies congénitales de l'appareil génital. Dans la deuxième catégorie d'observations, le diagnostic est posé par la constatation de symptômes nets de maladies du rein. Dans tous les: cas, il s’agit d'hommes. La tumeur trouvée chez ceux-ci coïncidant avec des manifes- : tations rénales pouvait difficilement être prise pour autre chose que pour un rein. S'il s'était agi de femmes, il est vraisemblable que malgré les symptômes rénaux et en l’absence d'exploration aussi précise que celle de Bevan, le diagnostic eût été certainement égaré.

Nons devons cependant mentionner deux cas, où le diagnostic fut approximativement fait chez la femme, le rein dystopique étant malade. :

Le premier cas est une observation d'Israëz. Il s'agissait d’une femme de 61 ans, présentant depuis plusieurs années des douleurs abdominales el des coliques au niveau de l’ombilic. La défécation était difficile, les mictions fréquentes (1/2 heure) avec sensation de ténesme. Les urines étaient troubles, opalescentes avec des traces d’albumine et un peu de pus. Il y avait des douleurs spontanées au niveau d’une tumeur dont la palpation fit constater la présence dans la région appendiculaire. La tumeur était solide et irrégulière, disparaissant de temps en temps. On atleignait son extrémité inférieure dans le cul-de-sac vaginal. On pouvait sentir le pôle inférieur du rein gauche dans sa loge : on-ne trouvait pas de rein à droite, Israël pensa qu’il s’agissait peut-être d’un rein

pelvien et pour s’en assurer fit une laparotomie exploratrice. Le rein était un peu mobile, et diminué de volume.

Dans le second cas, rapporté par Scrwarrz, il s'agissait d’une femme de 20 ans, amaigrie à habitus extérieur de bacillaire, qui avait ressenti un an auparavant une vive douleur dans le flanc droit,suivie de l’apparition rapide d’une tumeur ayant depuis conservé son volume inilial. Il n’y avait pas de troubles urinaires autres qu’une oligurie persistante qui allait en s’accentuant au point que la quantité journalière des urines était Lombée à 300 et 250 centimètres cubes.

A l'examen, on consiatait une voussure de la paroi abdominale à droite au-dessous du niveau de l’ombilic. La tumeur, du volume d’une tête de fœtus, était un peu mobile transversalement, mate à la percussion, sans zone de sonorité. On ne pouvait pas sentir de rein dans la loge lombaire droite. Schwartz conclut à une hydronéphrose dans un rein en ectopie ou à une pyonéphrose tuberculeuse. A l'opération on vit qu’il s’agissait d’une hydronéphrose par coudure de luretère d’ailleurs resté perméable. Schwartz semble avoir plutôt conclu à une ectopie acquise à laquelle pouvait faire penser le mode de début de l’hydronéphrose constatée.

Nous trouvons ensuite toute une série d'observations dans lesquelles on fit le diagnostic d'affection rénale, mais sans songer à l’ectopie congénitale.

D'abord chez l'homme. — Arprecar, dans un de ses cas fit chez un homme de 35 ans, le diagnostic de tuberculose rénale, les signes de cette affection se présentant au complet, et la cystoscopie et la chromocystoscopie ayant démontré qu’il s'agissait de tuberculose du rein gauche, ce qui était vrai. On avait cru sentir le rein gauche dans sa loge lombaire normale; or, il s’agissait d'une eclopie de la rate qui avait pris la place du rein et avait même donné le signe du ballottement rénal. L'opération montra le rein gauche malade en situation pelvienne haute. Il était passé inaperçu en tant

que tumeur.

Graser, chez un homme de 37 ane, fit le diagnostic d’hydronéphrose à droite. Il y avait, en effet, hydronéphrose, mais du rein gauche, qui était en ectopie croisée. La poche fluctuante volumineuse qu’il formait, étant siluée- au-dessous du rein droit, en avait imposé pour une lumeur de ce rein. Ce n’est qu'à l’opération qu'on se rendit compte de l’indépendance de l’hydronéphrose et du rein droit, celui-ci étant d’ailleurs volumineux et infiltré de pus.

Israëz, dans un de ses cas, chez un homme de 21 ans, constate des signes nets de pyélonéphrite droite ; une résistance diffuse sentie près de la vessie, également douloureuse des deux côtés, fait penser à de la péricystite. Il y avait, en effet, pyélonéphrite droite ; mais le rein gauche, à l’état de poche pyonéphrotique, se trouvait dans le petit bassin, audessous de la ligne innominée. Il y avait calcul de l’urelère gauche. Il n’est pas douteux que dans ce cas, le cathélérisme des uretères ou même la radiographie simple eussent éclairé le diagnostic et évité une erreur qui entraîna la mort du malade.

Dans le cas de Ricuter, on ‘trouve, chez un homme de 32 ans, une histoire nette d'hydronéphrose avec début deux ans auparavant par traumatisme suivi d’hématurie. Depuis trois mois le malade a de violentes douleurs dans le bas-ventre à droite, et, à ce niveau, la palpation fait sentir une tumeur fluctuante, peu sensible à la pression. Elle est de consistance variable, mate partout à la percussion. La cystoscopie ne montre rien de particulier ; mais la ponction de la poche donne du liquide purulent contenant de l’urée. On fait le diagnostic d’hydronéphrose infectée. À l'opération, on vit que le rein lui-même étail dans le bassin, son hile/en avant, son bassinet.étant dilaté en haut et à droite

‘Dans un cas, Rosinson, chez un homme de 24 ans, diagnostiqua de la néphrite chronique, ce qui était exact. Mais la situation des deux reins passa inaperçue probablement parce qu'on n’explora pas l'abdomen.

a 0 ee

A l’autopsie, on constata une ectopie double, le rein droit étant lombaire bas, le gauche étant sur la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans l’observation de Ruwpeez, il s’agit d’un homme de 27 ans qui présente depuis des années des signes nets d’hydronéphrose intermittente avec accès douloureux. Les reins, recherchés à leur place normale, ne sont pas trouvés. Le diagnostic est : hydronéphrose intermittente à gauche. A l’opération, par incision lombaire, on trouve la loge rénale gauche vide. La palpation intra-abdominale montre que le rein droit hypertrophié occupe sa place normale. Rumpel s’abstient alors d'aller plus avant. Une radiographie prise avec cathéter opaque dans l’uretère montre que le rein siège au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, et fait voir à ce niveau un calcul de la grosseur d’un noyau de prune. L’opération confirma ces données. Il s'agissait d’une pyonéphrose calculeuse. |

Chez la femme. — Desnos, chez une femme de 65 ‘ans, trouve des signes parfaitement nets de calcul de l’uretère. Le trajet de l’uretère est douloureux, en un ‘point fixe. La radiographie décèle un caleul en cet:endroit. La cystoscopie montre la vessie vascularisée à gauche, l’orifice urétéral béant à type de méat d'uréléro-pyélite. Du côté gauche un cathéter poussé dans luretère est arrêté à 7 centimètres. Desnos conclut à un calcul urétéral. Le calcul était dans:le bassinetet. le rein dans la fosse iliaque. Desnos fait remarquer luimême que, dans ce cas, l’erreur eût pu être évitée si lon. avait mieux interprété l'épreuve radiographique qui montrait le calcul un peu en dedans de la ligne urétérale normale, et qui permettait d'autre part de constater que le grand axe du calcul était transversal et non allongé dans le sens du trajet urétéral.

Kôurer diagnostiqua, chez une, femme de 21 ans, de la néphrite .interstitielle. Il cônstata, en même temps, sur le promontoire à droite, une tumeur grosse et mobile sur la na-

ture de laquelle il semble être resté hésitant. Il s'agissait du rein gauche qui était situé à droite du promontoire par conséquent en ectopie croisée.

Dans le cas de Scuürz on diagnostiqua pendant la vie un rein mobile à gauche, secondairement fixé. Il s’agissait en réalité du rein droit en ectopie croisée.

Porx, pensa à la possibilité d’un rein mobile chez une jeune fille de 19 ans. Il y avait absence d’utérus et de vagin. La tumeur sentie dans la fosse iliaque gauche élait assez mobile dans tous les sens. Polk resta hésitant à cause de l’existence de crises douloureuses correspondant aux époques menstruelles,et pendant lesquelles il y avait du sang dans les urines. Il s’agissait d’un rein unique qui fut malheureusement reconnu trop tard à l'opération et extirpé.

Nous avons mis à part, deux cas de reins malades, en ectopie bilatérale croisée, anomalie excessivement rare; ce sont les cas de Weiss, chez l’homme et LicHTENsTERN, chez la femme. Dans les deux cas, il y avait tuberculose rénale. Les reins étaient d’ailleurs tous les deux au niveau de la région lombaire; mais les uretères étaient croisés, ce qui à l’examen cystoscopique fit attribuer au rein droit l'état fonctionnel du gauche, et inversement. Nous devons dire que, dans les deux cas, on ne fit que le diagnostic de tuberculose rénale. Le croisement des uretères semble bien démontré dans le cas de Lichtenstern qui opéra, et fit le cathétérisme des uretères à vessie ouverte. Il semble plus douteux, dans le cas de Weiss, la vérification anatomique ayant totalement manqué de précision. D'ailleurs nous renvoyons pour ces deux cas à l'étude anatomique de l’ectopie bilatérale croisée.

L'examen qui précède, nous permet de remarquer que le diagnostic d’ectopie rénale fut établi de façon certaine, chaque fois qu’on eut recours à Lous les procédés dont nous avons analysé la valeur au chapitre méthodes de diagnostic: que, dans certains cas, celui de Desnos par exemple, une interprétation plus rigoureuse de certaines données aurait pu con-