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duire au diagnostic; que, enfin, il faudra tenir grand compte de la constatation d'anomalies des organes génitaux et des symptômes nels d'affection rénale qui pourront être relevés. Baurin dans son observation anatomique de 1589, ne disaitil pas déjà: « Il y aura, en conséquence, lieu de supposer un siège anormal du rein chez ceux qui ressentiront, par intervalle, de violentes douleurs au niveau de l’os sacrum, et présenteront tous les signes des néphritiques. »

Nous arrivons maintenant aux cas dans lesquels il y eut erreur complète de diagnostic. Ce sont de beaucoup les plus nombreux. Nous en avons relevé 46. Nous voyonstout d’abord que la très grosse majorité pour ne pas dire la presque totalité des erreurs appartient aux cas de rein dystopique chez la femme. Cela s'explique, ainsi que nous l'avons déjà dit, par la situation même des organes génilaux et la fréquence de leurs affections. Il est bien certain que la première pensée d’un chirurgien en présence d’une tumeur pelvienne chez la femme se portera vers les tumeurs des organes génitaux : et c’est ce que nous voyons, en effet, s'être produit dans presque toutes les observations où fut commise l'erreur.

Nous pouvons remarquer que chez la femme, cinq fois seulement le diagnostic s’est orienté vers les affections de l’intestin, du péritoine ou des parois pelviennes.

CHavannaz diagnostique un cancer de l’S iliaque au début ; le rein diagnostiqué était iliaque et hydronéphrotique.

Decore, après avoir pensé à un rein mobile, se rattache à l’idée d’un cancer de l'estomac propagé à l’épiploon : le rein était mobile et à cheval sur le détroit supérieur.

EnGsrroem, rejeta successivement les hypothèses de périovarite et endométrite, pour en arriver à se demander s’il ne s’agirait pas plutôt d’une tumeur maligne de l'intestin : le rein sain, mobile, était pelvien.

Focuier, qui se trouvait en présence d'une hydronéphrose de rein pelvien, pensa d’abord avoir affaire à un kyste de l'ovaire. On avait déjà auparavant porté chez cette malade,

enfant de 4 ans, le diagnostic de péritonite tuberculeuse. Mais Fochier put constater que la tumeur était adhérente par son pôle supérieur au gros intestin. On crut alors qu'il s'agissait d’adhérences au côlon transverse et on fit le diagnostic d’ascite enkystée. On se rendit compte à l'opération que les adhérences contractées par l’hydronéphrose l’étaient avec le cæcum et le côlon ascendant déplacés en haut.

Enfin, Hürer, après avoir pensé à un anévrysme, rejeta ce diagnostic parce qu’il put se rendre compte que les battements perçus au niveau de la tumeur n’étaient'autres que les pulsations transmises de gros vaisseaux pelviens sur lesquels reposait cette tumeur. Il fit alors le diagnostic d’ancienne poche purulente rétractée du bassin. Il s’agissait d’un rein pelvien, sain, situé sur le détroit supérieur.

Dans tous les autres cas, chez la femme,le diagnostic s’est

détourné vers les tumeurs des ovaires, de l’utérus: ou des annexes.

Cest l'ovaire qui est le plus fréquemment mis en cause. On relève en effet, cinq fois, le diagnostic de tumeur de l'ovaire : dans ces cas; on‘avait affaire deux fois à un rein ectopique un peu mobile (Ruxce, STRÆTER) ; une fois à un rein polykystique (FErauson) ; deux fois à une hydronéphrose, une simple (Lôwir), une infectée (ManGrAGALLr).

Six fois on diagnostiqua des kystes de l'ovaire. Deux fois il s'agissait de rein sain (Kexrer, Brooks), une fois d’un rein mobile (Orru), trois fois d’hydronéphrose (Bérarp, Focurer, BazowiN). Dans.le cas de Baldwin et ‘il y avait également sarcome du rein.

Neuf fois on pense à des tumeurs annexielles, annexite, salpingile, salpingo-ovarite, etc. Sept foisle rein éctopique était sain; une fois il élait sain et très mobile (Muxpe), une fois tuberculeux avec gros abcès caséeux (Durour)).

Enfin, Bazika, Brooks pensent à un pyosalpinx. Dans le cas de Brooks le rein était sain; dans:le cas de-Balika, il était kystique purulent et la vo purulente s’était. ouverte

dans la vessie avec laquelle elle était en contact direct. Aus- BERG diagnostique un hydrosalpinx. Dane, Frank, un hémato-salpinx, Vox Rosrrorn un placenta de grossesse extraulérine. Dans tous ces cas, le rein était sain. Dans le cas de Von Rosthorn il y avait en outre étranglement d’une anse intestinale..

Buss, CuzLen diagnostiquent une hématocèle, CERNÉ, un kyste dermoïde de l'ovaire. Dans le cas de Cullen, le rein était san, dans. celui de Buss, hydronéphrotique, dans celui de Cerné, sain et mobile.

Enfin. Goucriou», fit tout d’abord le diagnostic de sal. pingo-ovarite, le rein donnant au toucher l'impression d’une salpingite interstitielle : au cours même de l’opération, il pensa à une adénite pelvienne, puis à un kyste dermoïde rétro-péritonéal. Le rein ectopié était sain.

Quelquefois, mais bien plus rarement on confond le rein dystopique avec une tumeur de l'utérus, fibrome (Douca Bissec) ou myome, (Heinricius). HocaeneGc fit le diagnostic de myome du ligament large, à cause de la consistance de la tumeur, KexreRr, celui de fibrome rétropéritonéal. Dans tous ces cas, le rein était sain ; dans le.cas de Dougal Bissel, 1l était, en outre, mobile.

Chez l'homme, peu nombreuses sont les observations comportant une erreur de diagnostic. Il est juste de faire remarquer que le nombre des cas cliniques rapportés est beaucoup plus élevé chez la femme que chez l’homme. On peut néanmoins constater que proportionnellement le diagnostic exact fut fait beaucoup plus souvent chez l’homme.

Deux fois nous voyons ici l'absence de descente de testicule être cause de l’erreur (Gru8e et Srrüge). Dans ces deux cas; on\fit.le diagnostic de sarcome du testicule ectopié. Le rein fut trouvé sain, un peu mobile dans le cas de GRUBE.

Newmanx et Van Srockum, trouvent.au rein situé dans la région appendiculaire les caractères d’un abcès péri-cæcal ou

d’une pérityphlite. Le rein était sain dans le cas de Newmann hydronéphrosé par calcul dans celui de V. Stockum.

Enfin deux fois l’erreur provint de ce fait que les accidents avaient débuté à l’occasion d’un traumatisme. ScHEoe diagnostique une crise d’occlusion intestinale par traumatisme, Fos- SATI, un épanchement sanguin traumatique. Il y avait hydronéphrose dans les deux cas, Mais dans le cas de Fossari, l'hydronéphrose était ancienne, d’origine manifestement congénitale et le traumatisme en avait déterminé l’étranlement.

Enfin trois fois, on fit le diagnostic vague, de tumeur rétropéritonéale ( SCHEDE, EISENHART, dans ces deux cas le sexe n’est pas indiqué)et de tumeur polykystique (Pxiz. Harris chez

la femme).

D’après ce qui précède, nous voyons que le diagnostic de l’ectopie simple congénitale du rein sera à faire d’une façon générale avec toutes les tumeurs de l'abdomen inférieur et surtout du bassin, tumeurs solides ou fluctuantes, fixées ou mobiles. Mais nous pouvons déjà nous rendre compte que le diaguostic est susceptible d’être assez rapidement circonscrit.

Nous envisagerons le diagnostic différentiel dans deux circonstances:premier cas: le rein ectopique est sain : deuxième cas : il est malade.

Le rein sain, lorsqu'il sera en situalion lombaire basse, ne déterminera généralement aucun trouble. Nous avons vu qu’il n’y avait pour ainsi dire pas d’observations cliniques de reins lombaires bas,ceux-ci n’ayant constitué, dansles quelques observations que nous en rapportons, que des trouvailles opératoires.

Le rein sain, laque, se rencontre également peu souvent. Dans la plupart des cas, il reste silencieux, insoupçonné. Lorsqu'il donnera lieu à des troubles, sa situation dans le grand bassin le fera généralement confondre a vec les tumeurs de lintestin ou du mésentère. S'il siège dans la fosse iliaque droite, il sera regardé comme un abcès péricæcal, une appen-

cs IH "TE fl

dicite chronique, une pérityphlite. Mais, dans ces cas, la douleur bien localisée, la contracture de la paroi abdominale, l’empâtement de la région, la perception d’une {umeur mal limitée,la fièvre, les phénomènes généraux affirmeront le diagnostic d’abcès péricæcal ou d’appendicite; landis qu’au contraire, le rein sain se présentera sous la forme d'une tumeur assez ferme, rénilente, assez bien limitée, souvent lobulée, habituellement indolore à la palpation, celle-ci cependant procurant parfois une sensation désagréable ou légèrement douloureuse. Il n’y aura que très rarement contracture de la paroi abdominale et naturellement pas de symptômes généraux marqués. Dans la fosse iliaque gauche, on pensera plutôt à un cancer intestinal, cancer de l’anse sigmoïde en particulier, diagnostic facile à éliminer. Enfin, lorsque le rein siégera profondément dans la fosse iliaque on pourra penser à un abcès froid du bassin. Mais cet abcès présentera au toucher les caractères des poches purulentes, souvent on pourra y déterminer de la fluctuation, ou en le comprimant le faire disparaître en partie, car 4l est fréquent que les abcès de ce genre aient une forme en bissac, leur point d’origine étant le plus souvent la colonne vertébrale.

Lorsque le rein sain situé dans la région iliaque sera mobile, la palpation ne pourra guère le faire confondre -qu’avec une tumeur cancéreuse de l'intestin au début, mais alors l’existence des symptômes du côté du tube digestif trancheront le diagnostic. D'ailleurs, on retrouvera souvent dans les anamngstiques les signes de début de la mobilité rénale que nous avons déjà signalés.

Lorsque le rein sain siégera dans le bassin, nombreuses se présenteront les causes d'erreurs.

Chez l’homme, elles seront relativement minimes. La constatation d’une ectopie testiculaire congénitale pourra faire penser à une tumeur du testicule retenu, généralement au sarcome. Il faudra. d’abord rechercher ce lesticule ; le plus souvent on pourra le sentir dans le canal inguinal ; mais quel-

Girard 8

quefois, son état d’atrophie le fera échapper à l’investigation ; quand il sera intra-abdominal et de volume normal, on ne le sentira jamais. Le diagnostic par l'examen physique sera impossible, le sarcome du testicule pouvant présenter des caractères analogues à ceux du rein ectopique. Le cathétérisme des uretères permettra de lever tous les doutes.

Chez la femme, la constatation d’une tumeur du bassin fera habituellement orienter le diagnostic vers les tumeurs des organes génitaux. D’autant plus que le rein ectopique sain, fixé ou mobile est susceptible de donner naissance aux mêmes symptômes subjectifs que la plupart des tumeurs de ces organes. Il peut, en effet, comme elles déterminer des phénomènes de compression, causer la constipation, la rétention ou lincontinence d’urines, déterminer des douleurs né-. vralgiques, être cause indirecte des troubles menstruels. On comprend que tous ces signes ne puissent plus être d'aucune utilité pour le diagnostic différentiel : ces symptômes seront encore plus accentués lorsque le rein ectopié sera mobile.

Le diagnostic sera surtout à faire avec les fumeurs ou a/fections de l’ulérus, de l'ovaire et des annexes.

Des affections utérines, nous ne retiendrons que les déviations et les fibromes.

Ce sera le plus souvent à la rétroversion ou à la rétroflexion

de l’utérus que l’on pourra penser. Deux cas se présenteront. 1° Cette déviation est réductible, l’utérus mobilisable, aucune hésitation ne sera possible. 2° La déviation est irréductible ; dans le premier cas, l’orifice externe du col sera trouvé dans le cul-de-sac antérieur du vagin, dirigé en hautet en, avant, souvent même difficilement accessible avec le doigt. On se rendra compte que le col fait corps avec la tumeur, sans ligne de démarcation nette. Dans le cas de rétroflexion, la palpation combinée montrera également la solidarité du col et de la tumeur palpée ; en bas et en avant, on constatera bien un sillon semblant isoler la tümeur, mais, en haut et en arrière, la parfaite continuité entre les deux portions

de l’utérus sera rendue évidente par le toucher rectal com biné.

Parmi les fibromes, nous ne retiendrons que les fibromes sous-séreux rétro-utérins, mais surtout les fibromes intraligamentaires. Habituellement, l'utérus étant mobilisable, il sera assez facile de l’isoler du rein ectopique. A plus forte raison lorsque celui-ci sera mobile. d

Mais, dans certains cas, en particulier lorsque le rein sera inclus dans le ligament large, cet isolement sera beaucoup plus difficultueux, surtout si, ce qui arrive fréquemment, des adhérences d'inflammations anciennes ont compliqué la situation au point de faire adhérer quelquefois le rein à la face latérale intraligamentaire de l’utérus. La confusion avec le fibrome sera alors très facile. Dans le cas même où on pourra mobiliser l'utérus sur la tumeur intraligamentaire, il ne s’ensuivra pas forcément l’abandon du diagnostic de fibrome, car celui-ci pourra être pédiculé et avoir conservé un certain degré de mobilité sur l’utérus. La consistance du fibrome et celle du rein ectopique seront souvent comparables ; en général cependant le fibrome est plus dur. Ils pourront tous les deux présenter des bosselures. La recherche de la perception possible d'un pédicule rénal pulsatile, ainsi que l’ont fait RunGe, Con, rencontrera 1ci une sérieuse cause d’erreur, les vaisseaux utérins étant très proches. D'ailleurs, nous savons que dans la plupart des cas, les reins pelviens n’ont pas de pédicule vasculaire, mais peuvent au contraire recevoir leurs vaisseaux, quelquefois très nombreux, en divers points de leur parenchyme. S'il existe des hémorragies utérines avec douleurs expulsives, ce sera un bon signe de fibrome. Mais, dans les cas defibromes pédiculés sous-séreux, ces symptômes peuvent faire défaut. Dans ces cas, l’utilisation des méthodes de diagnostic que nous avons précédemment étudiées nous permettra de conclure avec certitude ; le procédé de MüLLERHEIM en particulier sera la méthode de choix.

Le diagnostic différentiel sera surtout difficile avec les tu-

meurs des ovaires ou des annexes. Lorsqu'on aura affaire à une tumeur bien fixée, on pourra en général éliminer les kystes de l'ovaire et du parovaire, ceux-ci, tout au moins au début de leur évolution, étant assez mobiles. D'autre part, l'augmentation constatée, quelquefois rapide, du volume de ces Lumeurs pourra les différencier du rein sain dont le volume ne change pas. Il est cependant une forme de développement de ces kystes qui prêtera plus facilement à la confusion, c’est le développement entre les deux feuillets du ligament large qui seront écartés progressivement. Cette forme sera assez peu mobile. Et nous savons d’autre part que le rein ectopié peut occuper cette situation. Quand on aura affaire à des kystes séreux ou mucoïdes ayant atteint le volume d’un rein, la consistance de ces tumeurs pourra quelquefois les différencier ; mais dans le cas de kyste dermoïde, le diagnostic sera presque impossible par le seul examen physique. On pourra cependant remarquer que tandis que le rein eclopique a’ une consistance habituellement ferme, le kyste dermoïde bien qu'ayant des parois épaisses donne au toucher une impression plus pâteuse dans certains cas : on pourra y rechercher le signe de Léoporn (empreinte en godet laissée par le doigt), la sensibilité douloureuse signalée par Lawson-Tair. On tiendra compte aussi de ce fait que la surface du kyste dermoïde est généralement assez régulière, tandis que le rein ectopique, surtout pelvien, est le plus souvent lobulé ou bosselé et présente quelquefois une scissure nette en un point ou une dépression en forme de fossette. Enfin d’après Küsrer, le kyste dermoïde serait le plus souvent anté-utérin. La

La différenciation sera en somme difficile, d'autant plus que le kyste dermoïde est ordinairement à évolution très lente. Il semble par conséquent ne pas augmenter de volume et les symptômes qu’il détermine sont souvent insignifiants.

Le diagnostic sera également à faire avec les tumeurs de la trompe, hydro, pyo ou hématosalpinx, avec les salpingi-

tes. Lorsqu'il s'agira d'affections aiguës, le diagnostic sera relativement facile par les anamnestiques, par les symplomes généraux, la fièvre, par la sensibilité exquise à la palpation, les crises spontanées douloureuses, les troubles menstruels, les métrorrhagies. Mais lorsqu'on aura affaire à des affections chroniques, la confusion sera plus facile. Le toucher d’ailleurs dans certains cas sera très trompeur. Dans le cas de GoucLioup, par exemple, un rein ectopique reconnu sain par la suite, offrit le toucher caractéristique d’une salpingite inlerstilielie. Dans certains cas, on pourra tout de même reconnaître à la tumeur certains caractères qui ne se retrouverontpas chez le rein. C’est ainsi que certaines salpingitesoffriront souvent au toucher une consistance inégale, indurée ou pâteuse par endroits, fluctuante en d’autres. D’autre part, lorsque l’inflammation sera ancienne, elle pourra avoir déterminé des adhérences rendant la tumeur diffuse ; quelquefois même l'utérus sera englobé dans la masse.

Il faudra également songer aux grossesses extra-utérines. Le diagnostic en sera généralement assez facile grâce aux symptômes particuliers de ces grossesses, augmentation de volume de l’utérus, ramollissement du col, douleurs spontanées, quelquefois expulsives, avec sensation de tension dans l’abdomen, absence de règles, ou quelquefois au contraire hémorragies souvent abondantes. Au toucher la tumeur est douloureuse ; quelquefois elle fait corps avec lutérus et le diagnostic est encore facilité par cette constatation.

En dernier lieu, il faudra songer à éliminer le cancer de l’ovaire, les tumeurs du rectum, les abcès et les tumeurs congénitales du bassin, ce qui sera généralement assez facile.

Nous voyons donc que le diagnostic le plus délicat sera à faire avec les tumeurs des annexes de l’utérus. Dans ces cas, il faudra toujours avoir recours aux mélhodes d’exploration interne qui seules permettront au diagnostic de s'affirmer.

Lorsque le rein ectopique est malade nous savons qu’il est le plus souvent lithiasique, tuberculeux,cancéreux, pyonéphro-

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tique, mais surtout hydronéphrotique. Dans tous ces cas, on pourra constater l'existence des troubles des fonctions urinaires qui caractérisent habituellement ces affections rénales. Il n’y a pas lieu d’insister ici sur le diagnostic symptomatique de ces différentes affections; il est identique à celui du rein en situation normale. Seul le siège des douleurs pourra préter à quelques erreurs d'interprétation, très faciles à réformer d’ailleurs lorsqu'il exislera des troubles urinaires caractéristiques. Lors donc que la symptomatologie aura fait porter le diagnostic d'affection rénale et que, en même temps, la palpation aura décelé dans l’abdomen ou le bassin la présence d’une tumeur anormale, il faudra penser à la possibilité de l’ectopie congénitale du rein. Il faudra donc, et avant tout tenter de s’assurer de la présence des reins dans leur loge normale, ce qui, avons-nous dit, ne sera pas toujours facile :il faudra d’ailleurs songer à l’erreur possible par suite de présence anormale de la rate dans la loge rénale gauche. Quand on aura pu à l’aide de Ia palpation bimanuelle se rendre compte de l’existence certaine des deux reins à leur place habituelle, on sera en droit de penser que la tumeur abdominale constatée n’est pas un rein. Mais si, au contraire on n’a pas pu arriver à sentir les reins, il faudra se garder de rien en conclure. C’est alors qu'il sera indispensable de pratiquer l'exploration interne des voies urinaires, ainsi que nous l’avons déjà indiqué.

Mais il est certaines affections rénales qui à une période de leur évolution peuvent prêter à confusion, surtout lorsque le rein est eclopié, dans le bassin. Ce sont la tuberculose, je cancer du rein et surtout l’hydronéphrose.

Le diagnostic différentiel du rein tuberculeux se fera dans les mêmes conditions que celui du rein ectopique sain. En effet, le rein tuberculeux au début n’est jamais que peu augmenté de volume : d’ailleurs, à cette période déjà, il pourra y avoir de la pollakiurie et même de la polyurie limpide. L'examen bactériologique des sédiments urinaire ou l’ins-

jection au cobaye pourront dès cette époque lever les doutes. Enfin, bientôt pourra apparaître une hémoptysie rénale, quelquefois même de la polyurie trouble.

Le cancer du rein au début sera plus difficile à différencier. Souvent, en effet, le rein cancéreux sera déjà d’un volume assez considérable lorsqu'on le découvrira. On n’aura jusque-là constaté aucun trouble urinaire.

Il pourra donc être confondu avec un kyste ovarien, mais surtout avec un fibrome de l'utérus, caril se présentera généralement sous la forme d'une tumeur, assez dure, résistante à la palpation et plus ou moins bosselée. Le diagnostic sera . donc assez difficile, à cette époque ; mais une hématurie spontanée, abondante, survenant subitement, sans raison apparente, signéra le diagnostic.

Enfin, certaines hydronéphroses, évoluent silencieusement ou avec symptômes si atténués qu’ils passent inaperçus. Le diagnostic différentiel du rein dystopique hydronéphrotique devra donc être fait avec les tumeurs liquides de }’abdomen ou du bassin.

Lorsque le rein hydronéphrosé sera lombaire bas, ou lombo-iliaque, le diagnostic différentiel sera le même que celui de l'hydronéphrose du rein normal, Il faut cependant remarquer que le rein pouvant se trouver au voisinage de la ligne médiane, la confusion sera possible et assez difficile à éviter avec les kystes du mésentère ; ceux-ci cependant sont généralement caractérisés par leur mobilité transversale. Il faudra penser aussi, dans ce cas, aux tumeurs de l’arrièrecavité des épiploons qui présenteront des symptômes objectifs tout à fait comparables à ceux de l’hydronéphrose dans un rein médian ou para-médian, aux abcès et aux kystes hydatiques du foie.

L’hydronéphrose du rein pelvien ou ilio-pelvien présentera certaines particularités. Tout d’abord, lè rein siégeant dans le bassin; et son hile étant dans la plupart des cas antérosupérieur, la poche hÿdronéphrotique se développera vers le

haut, contrairement à ce qui se passe dans l’hydronéphrose du rein en situation normale. L’analogie d'évolution sera donc complète avec les kystes de l'ovaire, d'où confusion fréquente et le plus souvent impossible à éviter ; nous voyons en effet que dans les observations que mous rapportons, nombreux sont les cas où le diagnostic s’égara de ce côté,

Les troubles urinaires pouvant faire Lotalement défaut, les symptômes généraux seront souvent identiques dans les deux cas. Il pourra exister des crises douloureuses intermittentes de rétention ressemblant à sy méprendre aux poussées de péritonite causées par Les kystes de l'ovaire ; l'accroissement de volume sera également intermittent. Cependant, lorsqu'il s’agira d'une hydronéphrose,on pourra conslater une augmentation plus rapide du volume de la tumeur pendant les crises douloureuses et une diminution de ce volume lors de la cessation des douleurs. L’hydronéphrose du rein dystopique est elle-même capable d’influencer les menstruations, de déterminer des accidents par compression des organes voisins, rectum, vessie, etc.

La percussion montrera dans les deux cas de la matité antérieure bordée en haut par une zone de sonorité en croissant ouvert vers le bas, ce qui d’ailleurs différenciera de l’ascite : la fluctuation obtenue dans les deux cas aura les mêmes caractères. |

Enfin, lorsqu'il y aura hydronéphrose de rein inclus dans le ligament large, on pourra sentir à la surface de la tumeur fluctuante, comme dans lecas de kyste du parovaire, la trompe ou l’ovaire lui-même. Dans tous les cas, les caractères relevés par le palper bimanuel seront identiques. Le diagnostic pourra quelquefois être éclairé par les anamnestiques ; on pourra retrouver dans les signes de début de l’affeclion, les symptômes d’une mobilité préexistante du rein, ou le traumatisme initial cause déterminante de l’hydronéphrose. En | général, le diagnostic sera difficile. Cependant la ponction capillaire de la poche pourra faire constater, dans le cas d’hy-

dronéphrose la présence d’un liquide contenant de l’urée, Ce sera un signe de certilude. Mais il faudra se garder de conclure qu’il s’agit d’un kyste si l’urée fait défaut ; en effet, le liquide de cerlaines hydronéphroses anciennes n’en contient plus. |

Il faudra penser également aux kystes hydatiques du bassin ; mais outre que ceux-ci, très rares, pourront fournir, pas toujours il est vrai, le signe du frémissement hydatique, l’examen du liquide retiré par ponction montrera que celui-ci est généralement clair « eau de roche », quelquefois opalin, riche en chlorure de sodium et ne contient pas d’urée ; l'examen microscopique permettra d'y retrouver les crochets caractéristiques de l’échinocoque, en forme d’épines de rosier.

Il faudra songer également à faire le diagnostic avec les diverticules volumineux de la vessie. Mais dans ces cas, il n'y a généralement pas de douleurs ; et la cystoscopie montrera lorifice de communication du diverticule avec la vessie. VE :

Enfin il ne faut pas oublier que l’hydronéphrose est susceptible de contracter des adhérences avec les organes voisins, en particulier avec le gros inlestin, celui-ci pouvant d’ailleurs être déplacé congénitalement (adhérences au cæcum dans le cas de Focuter). Il est évident que, dans des cas semblables, l'hypothèse d’ascite enkystée se présentera à l'esprit, et que le diagnostic sera généralement difficile. Il faudra recourir à la ponction qui lèvera les doutes dans la plupart des cas. |

Il est un cas très particulier à l'existence possible. duquel il sera nécessaire de songer : c’est le cas d’hydronéphrose dans un rein en ectopie croisée : ce qui se rencontrait dans le cas de Graser. L'erreur dans ce cas, consistera à attribuer au rein sus-jacent la poche hydronéphrotique qui en sera cependant totalement distincte. La palpation bimanuelle permettra le plus souvent d'isoler le rein sain de la tumeur : le cathétérisme des uretères et la radiographie montreront le

Il t

croisement de la ligne médiane par l’uretère du rein :sousjacent. |

Nous ne ferons que mentionner la confusion possible avec Ja tumeur formée par la vessie en rétention. Mais, avant lout autre examen, il faudra bien y songer et pratiquer le cathétérisme vésical. D'autant plus que, quelquefois, derrière la vessie distendue pourra se dissimuler une hydronéphrose de rein pelvien, cause elle-même de la rétention vésicale.

Nous aurons enfin à nous occuper du diagnostic différentiel de l’ectopie rénale dans un cas bien particulier; c’est lorsque, chez la femme, on aura constaté l’absence totale ou partielle de vagin et d’utérus. Dans ce cas, le rein.ectopique sera généralement confondu avec un hématomètre ou une hématocèle; cette hypothèse sera soulevée par la constatation de existence de crises douloureuses périodiques déterminées par les ovaires. Il est évident que dans ces cas, le diagnostic pourra rester hésitant.

Il en sera de même, à plus forte raison, lorsque l’ectopie rénale sera accompagnée de lésions ou de tumeurs des organes génitaux. Mais alors, comme d’ailleurs dans tous les cas où il persistera des doutes sur la nature de la tumeur explorée, il faudra avoir recours à la série des méthodes que nous avons exposées précédemment, et nous estimons que, sauf dans les cas particuliers où l'exploration interne sera impossible, le diagnostic pourra toujours, être affirmé.

En dernier lieu, il sera dans bien des cas intéressant de pouvoir faire le diagnostic du rein dystopique congénital avec le rein mobile secondairement fixé. Lorsque le rein sera malade et qu’oñ se proposera de l’extirper, ce diagnostic n’aura d’autre intérêt que de faciliter, peut-être, l'opération.

Mais lorsque le rein sera cause de douleurs, tout en étant sain Cependant, il sera très ulile pour l'intervention de savoir à quel genre de rein on a affaire. En effet, nous savons qu'il est très dangereux pour la vitalité du rein dystopique de chercher à le mobiliser, surtout de tenter sur lui une réduction

qui dans aucun cas ne sera possible. Nous avons, en effet, déjà exposé que le rein dystopique, même mobile ne pouvait jamais être amené à la fosse lombaire. .

D’autre part, nous savons que ce rein peut recevoir des vaisseaux en tous les points de son parenchyme. Lors donc qu’on tentera une décortication intempestive, ces vaisseaux pourront être sectionnés ef la vitalité du rein tellement compromise qu'il ne restera plus qu’à le néphrectomiser. C’est ce que nous avons vu arriver dans les cas de MunDE, HocHeNEeGc. D'ailleurs le rein sera retenu en outre par son uretère, généralement trop court pour pouvoir le suivre jusqu’à la fosse lombaire.

On pourra faire le diagnostic de rein dystopique très probable avant tout autre examen, lorsque le rein reconnu siégera dans le petit bassin. Car jamais le rein mobile ne descend jusque-là.

Dans les autres cas, le seul bon moyen de diagnostic sera

le cathétérisme ne luretère suivi de radiographie, suivant le procédé de MüLcerneIM qui mettra en évidence la longueur et la disposition du trajet urétéral. On pourra également avoir recours à la pyélographie.

Enfin, il ne faudra pas oublier qu’il existe diverses modalités de l’ectopie rénale, reins uniques, reins croisés simples ou doubles, ectopie bilatérale. Seule l’association de la radiographie et du cathétérisme des uretères permettra le diagnostic.