III. — Le rein ectopique.au point de vue chirurgical

D'après ce que nous savons maintenant de la pathologie du rein eclopique congénital, nous devons penser que, fréquemment, les troubles déterminés par ce rein nécessiteront l’intervention chirurgicale,

Nous avons vu que le rein ectopique peut être cause de troubles aussi bien iorsqu’il est sain que lorsqu'il est malade.

Les indications opératoires seront donc tirées de l'importance même des troubles constatés, et de la valeur fonctionnelle de ce rein.

Et à ce propos, nous ne croyons pas inutile de rappeler que toujours, et avant loute intervention sur un rein, quel qu’il soit, il sera indispensable de s’assurer de la présence d’abord, de l’élat fonctionnel ensuite du rein congénère.

Une exploration insuffisante des fonctions rénales exposera à l’ablation d’un rein unique non reconnu (obs. de Pozx), ou à l’extirpation d'un rein sain, où même malade, mais fonctionnant encore, alors que l’autre sera insuffisant (obs. d'Is- RAEL).

On sait d’ailleurs, que toute néphrectomie est généralement suivie d’un réflexe réno-rénal, dont l’intensité dans certains cas est telle qu’elle peut déterminer une anurie mortelle, même si le rein conservé est parfaitement sain. Cette éventualité est particulièrement à redouter lorsqu'on pratique l’extirpation d’un rein sain, car, dans ce cas l’autre rein n’a souvent pas le temps de s'accoutumer et de suffire à la suppléance brutale qu’on lui impose.

Ces considérations seront d'autant plus utiles à retenir que très souvent, dans le cas d’ectopie rénale congénitale on peut être appelé à intervenir sur des reins sains.

Avant, donc, toute intervention, il sera indispensable de connaître, indépendamment du diagnostic précis de la dystopie, l’état du rein lui-même, ce que facilitera la séparation des urines. Si le rein est malade, les indications opératoires seront les mêmes que pour le rein en situation normale, Nous n’avons pas à les discuter ici.

Si le rein est sain, et est en même temps mobile, il faudra tout d’abord tenir compte de l’étendue de cette mobilité et des troubles déterminés. Étant donné les difficultés de la néphropexie dans le cas de rein dystopique et souvent l’in-

certitude des résultats qu’elle peut procurer(V. obs. de FRanx)

on aura le droit d’hésiter à intervenir. Donc si la mobilité est

minime, et ne détermine que de légers troubles, on pourra s’abstenir tout en gardant le malade en observation et en surveillant son fonctionnement rénal; d'autant plus que cette situation peut s’améliorer par fixalion spontanée sous l'influence du repos au lit. Si la mobilité est plus nette, si:les troubles s’accentuent il faudra pratiquer la néphropexie.

Il en sera de même dans le cas de rein sain auquel on ne devra toucher que sil est vraiment impossible de faire autrement.

Il est d’ailleurs des indications opératoires toutes spéciales dans le cas d’ectopie rénale congénitale ; ce sont celles qui sont déterminées par la grossesse et la parturition. Nous en parlerons au chapitre suivant.

Comment donc interviendrons-nous sur le rein dystopique ?

Dans le cas de tumeur rénale, la néphrectomie étant indiquée, la voie d’abord la meilleure, celle qui s'applique à la majorité des cas sera l’incision de la néphrectomie prolongée, ou mieux celle de la néphrectomie para-péritonéale au-dessus de l’arcade crurale. Dans certaines circonstances cependant, lorsque la tumeur sera volumineuse ou très profondément, enclavée dans le bassin, il sera préférable de suivre la voie transpéritonéale par laparotomie médiane. Dans quelques cas le rein étant accolé à la partie postérieure de la fosse iliaque, on se trouvera mieux de l’incision de la laparotomie para-médiane,

Enfin, certains chirurgiens, dans le cas de rein pelvien, ont utilisé la voie vaginale (Grain) ou même la voie sacrée (Ho- CHENEGG). Ce sont, pensons-nous, deux procédés à rejeter, surtout le second qui cause des délabrements parfaitement inutiles en la circonstance. Ils ont l’un et l’autre l'inconvénient de ne pas permettre la vision nette des vaisseaux importants qui peuvent aborder le rein en un point quelconque de sa circonférence, vaisseaux qu'il sera souvent très diflicile d'atteindre et de lier, surtout lorsqu'ils aborderont le rein

par sa partie supérieure.

Dans le cas de tumeur fluctuante du rein, hydronéphrose ou pyonéphrose, l’extirpation complète de la poche sera indiquée toutes les fois que cela sera possible, surtout si le parenchyme rénal est complètement détruit ; ce dont on aura pu s'assurer par l'examen des urines séparées. Mais s’il reste encore suffisamment de parenchyme rénal fonctionnant, si, surtout, l’autre rein est malade ou reconnu insuffisant, on pourra et même dans certains cas on devra se borner à l’incision et à la marsupialisation de la poche hydro ou pyonéphrotique. La ponction simple sera toujours mauvaise et pleine de dangers. + |

Dans certaines hydronéphroses, pyélites ou pyélonéphrites au début, le simple cathétérisme des uretères suivi de lavages antiseptiques ou caustiques du bassinet pourra donner des résultats. La pyélonéphrite de la grossesse est celle qui est le plus souvent justiciable de cette méthode.

Enfin, dans les cas de calculose, lorsque l’état fonctionnel du rein sera encore satisfaisant, il sera indiqué de pratiquer l'extraction du ou des calculs par la pyélotomie (Desnos, Bevan). Nous pouvons même dire que, dans le cas de rein dystopique pelvien, la pyélotomie est l'opération de choix, parce que la plus facile à pratiquer. L'étude anatomique nous a, en effet, montré que, dans les reins pelviens, le hile, et par conséquent le bassinet, était le plus souvent situé à la face antéro-supérieure du rein. Le bassinet se présentera donc le premier sous la main de l'opérateur ; la néphrotomie, au contraire, sera presque impossible dans ce cas, car il sera souvent très difficile d’extérioriser le rein sans dommage pour les vaisseaux mulliples qu’il reçoit ordinairement de tous côtés. Quelquefois, la difficulté tiendra à la brièveté fréquente du pédicule rénal lorsqu'il existera. D’autre part, la situation profonde même du rein aggravera les dangers de cetle extériorisation.

Lorsqu'on aura affaire à un rêin sain et mobile et lorsqu'il y aura indication d'intervention, on pratiquera la néphro-

pexie. Le rein devenu mobile sera le plus souvent un rein primitivement situé au niveau du détroit supérieur, à cheval sur lui ou sur le promontoire : de telle sorte que, dans tous les cas, on pourra tenter de repousser le rein jusqu’au-dessus du détroit supérieur, dans la fosse iliaque. La voie d’accès la meilleure sera celle de la néphrotomie prolongée ou parapéritonéale. Elle répondra à toutes les indications.

Lorsqu'on aura atteint le rein, il faudra se montrer très prudent dans sa libération afin de ne pas déchirer les vaisseaux rénaux qu'on est exposé à rencontrer dans tous les sens. Les artères du rein étant terminales on risquerait en détruisant ces vaisseaux la nécrose totale ou partielle de la glande. Le rein étant libéré on le repoussera vers la fosse iliaque, le plus baut possible. Mais à ce moment il faudra bien prendre garde à ne pas imposer aux vaisseaux et à l’uretère une traction trop considérable et il ne faudra en aucun cas tenter d’amener le rein à la fosse lombaire qu'il n’a jamais occupée.

On fixera le rein par néphropexie simple ou sous-capsulaire, là où on pourra, peut-on dire ; Car très variables seront les situations où on aura pu l’amener sans dommage pour sa vitalité. Nous voyons, en effet, que Srrærter a pu le fixer à la fosse iliaque, CERNÉ, au psoas, GuBaAREw et FÉDORÔFF, à la paroi abdominale, Frank également,une fois à la paroi antérieure, l’autre fois à la paroi latérale ; DELORE au niveau de la crête ilaque. Enfin Doucar BissecL l’a amené en deux temps vers la région lombaire : dans le premier temps par voie abdominale; dans le second, il l’a attiré en haut par la voie lombaire. Le second temps de ce procédé nous semble imprudent, car il est alors peu facile de vérifier le degré d’élongation des vaisseaux qui peuvent exister à la partie inférieure du rein.

D'ailleurs, il est autre chose que nous ne saurions trop réprouver dans le procédé employé par Dougall Bissell. Il dit, en effet, avoir sectionné deux cordons contenant des vaisseaux ‘et abordant le rein par sa partie inférieure. Il est évident que cette manœuvre est absolument dangereuse.

DoueaL Bisse signale simplement la guérison de la malade,

mais néglige d'indiquer ce qu’il est advenu du rein au point de vue fonctionnel.

11 nous est difficile de conclure sur la question des résultats fournis parla fixation. STRÆTER a pu constater le maintien du rein dans sa nouvelle position après un an, CERNÉ après six mois, DEcorE après deux mois seulement. Frank signale dans un de ses cas la réapparition de la mobilité six mois après la première opération. Il intervint à nouveau, mais celte fois encore, le résultat fut mauvais. Dans les autres cas, il n’est fait mention que de « guérison ».

D'autre part, dans aucune observation, on ne parle de l’état fonctionnel ultérieur du rein. FÉbororr seul dit, que, sans doute, il a dû se produire une nécrose partielle dans son cas, sans autre explication.

En dernier lieu, il pourra y avoir indication d’intervention . dans le cas de rein sain, fixé ou très peu mobile (il semble

bien, en effet, que souvent, le rein dystopique soit doué, comme le rein normal, d’une certaine mobilité physiologique).

Si le rein reconnu sain par l’examen est simplement gé-

nant, c’est-à-dire détermine des troubles peu accentués, constipation ou dysurie d’un faible degré, doulours légères, il sera préférable de s'abstenir (Srræter). Il pourra d’ailleurs y avoir souvent amélioration spontanée de ces symptômes. = Lorsqu'on aura pu constater la présence d’affections ou d'anomalies concomitantes, en particulier des organes génitaux, il sera indiqué d'intervenir pour les lésions de ces organes qui souvent seront le point de départ des crises douloureuses présentées par le rein (GouLrioun, ENcsrrôüm, Treus, Keurer, etc). Dans des cas comme celui de CuLcen, Por, DaniEz, etc., où les ovaires existaient alors que l'utérus et le vagin étaient absents, il y aura indication de pratiquer l'ovariectomie dans le but de, supprimer les crises menstruelles dont l’action sur le rein est évidente comme nous l'avons vu précédemment.

Si les douleurs persistent ou s’aggravent, si les phénomènes mécaniques de compression déterminés par le rein sont très marqués, il y aura lieu d'intervenir. Mais, il ne faudra pratiquer la néphrectomie qu’à la dernière extrémité. Il nous semble donc qu'avant d’y avoir recours on pourra ten ter une simple décortication du rein qui sera, dans certains cas, suffisante. Nous voyons, en effet, que Danrer, Dewis Heinricrus, Newman signalent la disparition des douleurs

après simple laparotomie exploratrice au cours de laquelle,

. le péritoine postérieur ayant été incisé, on avait en partie li-

béré la tumeur pour en reconnaître la nature. On s’élait ensuite

abstenu de toute autre intervention. Dans le cas de Dewrs, le

rein était un peu mobile. Il semble donc que souvent le rein

sain dystopique ne détermine de douleurs que par suite de

l’existence de périnéphrite. Newmann et Dewis, signalent, en effet, l'existence d’une capsule ‘adipeuse épaisse et molle.

La décortication du rein sain ectopique, aussi bien que sa décapsulation, devra toujours être pratiquée avec prudence afin

d'éviter la déchirure possible de vaisseaux rénaux impor-

tants, qui, nous l’avons vu, peuvent être multiples, et aborder le rein en bien d’autres points que le hile.

Lorsque cette intervention n'aura pas donné de résultats, et que les troubles graves persisteront, on pourra, en tout dernier lieu, avoir recours à la néphrectomie, ainsi que l'a fait IsRAËL. |

Mais, nous le répélons, dans le cas de rein sain, la néphrectomie ne devra jamais être qu’une inlervention d’exceplion. Nous voyons, en effet, l’extirpation d’un rein sain suivie de mort dans les cas de Pcummer, Wvue ; dans d’autres cas, il est signalé un schock profond, post-opératoire avec phénomènes d’excitation graves (HocHENEGG, Munoe) persistant dix et quinze jours.

Nous ne ferons que mentionner la laparotomie exploratrice et la cystostomie sus-pubienne pratiquée dans Je but de cathétériser les uretères à vessie ouverte. On ne devra recourir à

Girard 9

-ces opérations que dans le cas d’impuissance absolue des méthodes de diagnostic que nous avons exposées,ce qui, pensons-nous, sera l'exception.

En tout cas, au cours de la laparotomie exploratrice, il faudra, en tout premier lieu, songer à pratiquer la recherche intra-abdominale des deux reins dans leur loge normale ; ensuite il faudra, nous l’avons déjà dit, ne pratiquer la néphrectomie du rein ectopique que lorsqu'on sera absolument -certain que sa valeur fonctionnelle est très réduite et que le ‘rein congénère est sain. Il ne faudra d’ailleurs pas trop se fier aux apparences extérieures présentées par le rein dystopique. Nous voyons, en effet, Orrx extirper un rein qu’il diagnostiqua malade au cours de l’opération, alors que l’examen ultérieur le révéla parfaitement sain.