OBSERVATIONS CLINIQUES

Oss. 1. — Caudmont (1844). — Homme de 34 ans, entré à la Charité pour calculs vésicaux. Pendant la vie, la palpation du ventre donne, à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic, une {umeur arrondie, sensible à la pression, mobile et molle à son sommet, dure et adhérente à sa base. Elle ne paraît pas dépendre de la vessie, quoi qu’elle soit dans le voisinage de ce viscère : on doute qu’elle appartienne aux intestins, de sorte qu’on reste complèternent indécis sur sa nature. Enfin, quinze jours après le début de ces accidents, le malade succombe. À l’autopsie : Rein gauche placé à cheval sur angle sacro-vertébral,et recouvert par une anse intestinale, ce qui explique l’adhérence et la dureté de la base de la tumeur, la mobilité et la mollesse de son sommet. Le huile est sur la face antérieure. Pas de renseignements sur les vaisseaux.

Ogs. 2. — F. Robinson (1851). — W. G..…., âgé de 24 ans, au service militaire depuis quatre ans et neuf mois, fut admis à lP’hôpital régimentaire le 24 août. Il avait été auparavant soigné

pendant quatorze jours, pour des symptômes d’hydropisie. Au moment de son admission, anasarque généralisé considérable avec quantité de liquide dans l’abdomen, peau pâle, scrotum distendu. Dyspnée et orthopnée considérables, Pouls faible (76), peau froide. Appétit normal. Selles régulières. Urines claires et fréquentes. À été auparavant atteint de syphilis grave,

compromettant sérieusement sa santé.

Après l'entrée à l’hôpital, grâce au traitement, alternatives de bien et de mal jusqu’au 22 septembre. Les symptômes s’aggravent alors : coma et mort le 25 septembre.

Aulopsie vingt-quatre heures après la mort.

Dans la plèvre, une pinte et demie de sérosité. Congestion intense du poumon droit. Dans le péricarde, cinq onces de sérosité, Hypertrophie ventriculaire. Polype fibreux dur dans le ventricule gauche.

Dans la cavité périlonéale, deux quarts de liquide coloré en jaune paille. Le foie est légèrement hypertrophié : structure saine.

Le rein droit est trouvé sur le corps des quatrième ef cinquième verlèbres lombaires. Sa partie externe est molle et pâle: sa partie interne est également pâle, mais très indurée. Les structures corticale et médullaire, de dimensions anormales, présentaient une striation jaune, indice de mal de Bright. Dans le reste de l’organe tissu jaune induré. Le rein était de volume nor.

mal. See

Le rein gauche fut trouvé immédiatement au-dessus du fond de la vessie, au-dessous de la bifurcation de l’aorte abdominale : il était situé sur les symphyses sacro-verlébrale et sacro-ilia que du côlé gauche : il était d’un volume inférieur d’environ un quart à la normale. De forme légèrement triangulaire, ou plutôt ovale, il présentait un sillon profond sur son bord externe. En l’incisant, on trouva dans la substance médullaire un kyste contenant une cuillère à thé de liquide trouble, ressemblant à un mélange de boue et d’eau. Les parois-de la poche, apparemment formées de tissu cortical dégénéré, avaient environ trois quarts de pouce d’épaisseur.

L’artère rénale droite venait de la bifurcation de l'aorte et mesurait deux pouces de longueur.

L’artère rénale qauche naissait de l'aorte au même niveau, mais distincte, et mesurait trois pouces.

Oss. 3, — Durham (1860). — Homme de 45 ans, très affaibli par des attaques de fièvre.

L'examen fit constater l'existence d’une fumeur dans la région hypogastrique, un peu sur le côté gauche du promontoire du bassin, he

Cette tumeur était de forme ovale et lisse: sa mobilisation par la palpation déterminait une sensation trés désagréable pour le malade, mais non douloureuse...

Quatre ans après, le malade meurt de maladie pulmonaire sans avoir jamais recouvré un état de santé normal.

Aulopsie, pratiquée par le Dr Durham.

Le côlon ne formait pas sa flexure sigmoïde dans la fosse iliaque gauche, mais traversait la ligne médiane de telle façon que l’origine du rectum se trouvait sur le côlé droit du sacrum.

Le rein gauche fut trouvé sur la symphyse sacro-1liaque, et s’étendait au-devant du promontoire du sacrum. Le rein présentait: deux sillons qui divisaient sa surface en trois portions.

Une artère venait de l'aorte au-dessus de la bifurcation ; une autre de l'artère iliaque primitive du côté droit, une autre de l’iliaque interne du même côté : elles irriguaient ainsi les différentes portions de l’organe.

Une veine principale, suivant le côté interne et postérieur du rein, aMait se jeter dans la veine cave, juste au-dessus de la bifurcation des veines iliaques primitives.

L'uretère était formé par la réunion de # branches : deux provenaient de la partie supérieure et postérieure du rein, tandis que, des deux principales, une venait de la partie antérieure et inférieure. Ces branches s’unissaient les unes aux autres à

‘environ / pouce des différents points de sortie de l'organe.

Ce rein ne présentait pas de hile distinct : il avait parfaitement la forme d’un rein normal.

La capsule surrénale correspondante était en situation normale.

Le rein droit était en situation normale.

Les deux reins étaient fout à fait sains.

Os. 4. — G.-W.-S. Gauley (1872). — Un cas de rétention

Sas

d’urine causée par une lésion d’un rein unique situé dans la cavilé pelvienne.

1] s’agit d’un homme de 27 ans qui, atteint de vives douleurs à la région hypogastrique, fut soigné par un médecin qui croyant à une rétention d’urine pratiqua le cathétérisme mais n’obtint pas d'urine. Plusieurs praticiens échouèrent également dans des tentatives de cathétérisme. L'un d’eux, le second jour de la maladie, pratiqua la ponction de la vessie par le rectum, il plaça la canule mais n’obtint pas d’urine. A l’entrée du malade à l'hôpital de Bellevue,le D' Gauley constate à l’hypogastre une fumeur flucluante, mate à la percussion ayant les caractères de la vessie distendue. Le cathétérisme, pratiqué sans difficulté, donne issue à huit onces d’urine, mais la saillie hypogastrique persistait. On mit une sonde à demeure ; le malade mourut trois jours plus tard.

A l’aulopsie, on trouva une péritonite généralisée, mais plus intense à la région pelvienne. On ne trouva pas les reins à Ja région lombaire ; mais, au-devant du sacrum et en arrière de la vessie, existait une sorte de tumeur remplie de liquide : c'était un rein unique avec un uretère unique; le rein avait été ponctionné à travers le rectum dans la ponction qui avait été faite, la vessie n’avait pas été atteinte.

Il faut remarquer dans ce cas l’hydronéphrose qui a été l’origine de l'erreur de diagnostic, et en outre, la présence d’un seul uretère, ce qui n’est pas le cas ordinaire lorsque les reins sont réunis en une seule masse en avant de la colonne vertébrale.

Ons.5. — Mangiagalli (1876).— Dystocie par hydronéphrose dans un rein gauche eclopique.

Moroni Caroline, âgée de 28 ans, vient à l'hôpital pour accoucher le 4 décembre 1875, Placée dans le service du Dr Valsuant.

Gravidité compliquée de fièvre. Réglée à 16 ans, elle fut toujours bien portante. Pas d'autres souffrances que, de temps en temps, des douleurs dans le bas-vehtre, jamais accompagnées de

troubles intestinaux.

Déformée par le rachitisme, elle ne se souvenait pas de l'époque à laquelle avait débuté sa malformation, Mariée depuis huit ans, elle eut {rois fils venus à terme heureusement, Le dernier accouchement date de janvier 1874. Accouchements normaux. La malade est devenue enceinte alors qu’elle allaitait encore, et ne peut préciser la date du début de la grossesse actuelle; ne se souvient pas du moment où elle a senti remuer le fœtus pour la première fois. Depuis deux mois, elle a remarqué de l’œdème des extrémités inférieures, et depuis cette époque semble avoir une inclinaison antérieure de l’utérus de plus en plus accentuée. La malade affirme n’avoir jamais remarqué un fait semblable au côurs de ses grossesses antérieures.

Depuis douze jours, la malade avait de la fièvre accompagnée de douleurs intenses dans le ventre et urines rares et {rès rouges. Pendant cette période, ni ténesme vésical, ni vomissements, ni toux.

Examen. — Malade amaigrie, taille 1 m. 45, rachitique avec incurvation notable des clavicules et des fémurs, et cypho-scoliose dorsale droite très prononcée.

Elle a de la céphalée, la langue sèche; soif vive; respiration fréquente. Organes thoraciques sains. Urines rares, fébriles, sans albumine. Les dimensions du bassin prises au pelvimètre de Baudelocque sont normales. L’utérus dur, contracté, s’élève à 31 centimètres au-dessus du pubis, et on lui trouve une notable inclinaison antérieure. La tête est dans la fosse iliaque gauche. Battements cardiaques fœtaux perçus sur la ligne médiane, à 4 travers de doigt au-dessous de l’ombilic. À l'examen vaginal, augmentation de chaleur du vagin dont la paroi postérieure est repoussée en avant par une {umeur élastique, fluctuante, qui occupe presque complètement le détroit supérieur et descend dans l’excavation, repoussant en totalité, en avant d’elle, l’utérus dont on peut avec peine atteindre le col derrière le pubis

-à gauche. La lèvre postérieure du col est effacée, l’antérieure est encore longue d'environ deux centimètres et fléchie sur la paroi

antérieure de l'utérus.

Ca

Au matin du cinquième Jour, on ponclionne la tumeur avec un trocart, et on en retire environ 4 litres de sérosité purulente. Après cette intervention, l’ulérus revint en posilion centrale et l'accouchement put s’effecluer spontanément et heureusement en trois heures et demie, parla {éle en posilion première. La délivrance fut spontanée et rapide. L’utérus se rétractant peu, on prescrit des applications froides à lhypogastre, et une dose de seigle ergoté. L’utérus se durcit alors et a de bonnes contractions.

L'examen microscopique du liquide extrait le montre composé d'une substance intercellulaire liquide et de globules de pus plus ou-moins déformés. On fait le diagnostic de dystocie par lumeur rélro-utérine probablement ovarienne. . . . .

La lochialion s'établit régulièrement, ainsi que la montée de lait. La sécrétion lactée fut tarie sans accidents par l'application locale d’huile de chanvre et l’usage de doux eccoprotiques, car l'enfant avait été transporté à l'hospice. La fièvre persista pendant toute la durée de la maladie.

L'examen local pratiqué {rois semaines après révéla ce qui suit : bonne involution utérine. L'utérus est un peu à gauche.

L'orifice du col se rencontre derrière le pubis; le corps se palpe distinctement dans la région hypogastrique,un peu à gauche, et glisse sur une vas{e {tumeur qlobuleuse élastique, un peu douloureuse à la pression, qui se sent mieux encore lorsqu'on la repousse par le cul-de-sac vaginal postérieur. Cette tumeur était beaucoup réduite après l'examen pratiqué le 4 janvier et laissait écouler un liquide puriforme par le point de ponction.

7 janvier. — Élévation de température précédéé de frissons et douleurs dans le côté droit de la poitrine, Submatité. Respiralion soufflante. Diminution des vibrations. Catarrhe bronchique diffus. A gauche, petits râles groupés dans la région scapulaife.

Dimunulion de l’écoulement par le vagin. Urines rares, troubles, riches en urates, sans albumine,

Jusqu'au 28 Janvier, pas de changements. A cette date l’écou-

lement par le vagin à cessé : la tumeur est un peu augmentée de volume et sa paroi est plus tendue.

30 janvier. — Ponction de la tumeur avec ua petit trocart, Il n’en sort rien.

31 janvier. — La malade émet un demi-litre d’urine trouble, d’aspect purulent. Après repos, le pus se dépose avec les caractères d’un pus de phlegmon et forme à peu près la moitié de l’urine émise.

L’urine au-dessus du pus est de couleur citrine et présente les caractères de l'urine normale, La tumeur a un peu diminué.

Les phénomènes généraux s’aggravèrent ; en même temps s’établissait une diarrhée profuse. Les urines présentèrent les mêmes caractères jusqu’à la mort qui survint le 15 février. Ç

Autopsie 25 heures après la mort.

Squelette déformé par une cyphe scoliose dorsale droite prononcée... Un demi-litre de pus dans la cavité pieurale droite. Adhérences pleurales anciennes à gauche. Catarrhe bronchique diffus. Foyers de pneumonie lobulaire. Aucun exsudat dans la cavité péritonéale,

Le cœcum est plus élevé que normalement.

Le côlon traverse diagonalement l’abdomen de haut en bas, de la rate à la partie droite postérieure de l’excavation, se contüinuant par le rectum. Forte adipeux (1.550 gr.).

Rate d’aspect normal (250 gr.).

Rein drorten situation normale hypertrophié pesant 230 grammes. Diamètres : vertical : 14 centimètres, transversal : 7 cen-

timètres. Hyperémie de la substance corticale. Etoilesde Verheyen très marquées.

Pas de rein dans la loge rénale gauche.

Utérus bien involué. Ovaires normaux. À droite de l'utérus, vaste tumeur fluctuante recouverte par le péritoine, et qui rappelle la forme du rein. A son côté droit glisse le rectum complètement repoussé vers la partie latérale du bassin : la tumeur a son grand axe en direction un peu oblique de haut en bas et

de gauche à droite : elle recouvr le promontoire, s’insinuant

dans l’excavalion. Le péritoine qui la recouvre rejoint le rectum en formant un repli quirecouvre la face postérieure de l'utérus, de sorte que le Douglas est parfaitement délimité entre la tumeur et l’utérus. La tumeur est ëmmobile ; on n’y trouve pas trace d’inflammation périphérique. La tumeur étant incisée, il en sort un demi-litre de liquide puriforme et on s’aperçoit qu'il s’agit du rein gauche converti en un kysle multiloculaire purulent, dont les parois peu épaisses sont constituées par le tissu propre du rein atrophié. L'abouchement de l’urelère est parfaitement perméable. Il n’y a pas de calculs. L’uretère est légè= rement dilaté à sa partie supérieure, de calibre normal dans le reste de son trajet. Après un parcours légèrement sinueux de 1 1 centimètres, il s’abouche dans la vessie au siège normal, Malheureusement, on n’a pu observer le point d’origine des vaisseaux. Mais la brièvelé de l’uretère permet d’affirmer qu’il s’agissait d’un rein congénitalement ectopié. L’hydronéphrose avait cerlainement élé déterminée par la compression exercée par l’utérus gravide.

L'examen clinique du liquide retiré aurait pu éviter l’erreur (ainsi qu’il résulte d’une communication verbale de Schelelig), si l’apparente évidence du diagnostic ne l'avait fait négliger. L'examen de la résonnance tympanique de la région rénale correspondante suivi de l’examen clinique aurait pu nous conduire au diagnostic. :

(La piéce se trouve dans la collection du cabinet d'anatomie pathologique de l’Ospedale Magqiore.)

Oss. 6. — Wœlfler (1876). — Homme de 45 ans. Depuis six jours, il est tombé malade avec accès de vomissements et des frissons. Le second jour, le malade n’a pas pu donner d'urine, malgré besoin intense d’uriner. Déjà depuis cinq jours, il est en anurie complète. Le sondage fait constater que la vessie est vide. On sent au-dessus de la symphyse une {fumeur du volumé d’une orange qui s’enfonce profondément dans Ze bassin.

Au toucher rectal, on sent la paroi droite du rectum repous-

sée par une tumeur fluctuante. La tumeur est ponctionnée par

le rectum. Il s’en écoule plus d’un litre de pus fluide sans odeur. Après quoi, il s'écoule également par la sonde vésicale une abondante quantité d’urine foncée : dans cette urine, nt pus, nt sang.

Le pus évacué par la ponction de la tumeur était, par contre, mélangé d'urine. Le premier jour, on évacue encore deux litres et demi d’urine, puis la sécrétion urinaire redevint minime, la température s’éleva et le malade devint somnolent. C’est pourquoi deux jours plus tard, on fit une incision au-dessus du ligament de Poupart droit. On pénètre jusqu’à l’abcès par la voie sous-péritonéale, et il s’écoule de nouveau beaucoup de pus. Drainage par en haut et par le rectum. Le soir, mort.

A l’autopsie, on trouve de la péritonite. Le rein gauche est doublé de volume. Le rein droit est, situé dans la région du promontoire et présente un sac du volume d’une tête d’enfant. Les deux uretères sont perméables. Le droit chemine sur la paroi antérieure du sac. Le gauche est fortement repoussé à gauche par le sac, La longueur de l’uretère droit est de 15 centimètres, celle du gauche de 25 centimètres. Le Aile du rein dystopique regarde en avant. L’artlère naît à 1 cent. 1/2 au-dessus de la bifurcation de l’aorte. Le rein dystopique avait ainsi comprimé les deux urelères.

Ogs. 7. — E. Hüter (1880). — Cyphose lombo-sacrée. Bassin transversalement rétréci compliqué d’une tumeur(vraisemblament rein en ectopie) de la cavité pelvienne et d'ankylose du coccyx.

Le 18 mars 1878 entrait à la clinique obstétricale de Strasbourg la nommée Marie Schott, couturière de Marlenheim. La gravidique est étrangement petite (1 m. 20) blème et frêle. Le ventre tombe fortement. Cyphose lombo-sacrée, Les anamnestiques, quoique un peu obscurs, relativement à l’origine de sa bosse, sont cependant assez intéressants. Elle appartient à une famille de gens bien portants, apprit à marcher dans son neuvième mois, et fut tout à fait bien portante jusquà trois ans. A cette époque, à ce qu’elle raconte, elle fomba à lerre des bras

d’une garde, et ne put plus quitter le lit jusqu'à 10 ans. Elle

‘se mit à souffrir de palpitations et de vives douleurs dans tous les membres : les extrémités inférieures enflèrent fortement, et il se forma progressivement dans le segment inférieur de la colonne vertébrale une bosse très marquée qui déjà à l’âge de À ans était devenue très accusée. De 10 ans à 20 ans, elle est restée bien portante ; de 20 a 23, elle fut soignée trois fois à l'hôpital pour du rhumatisme articulaire aigu intense. Une affection cardiaque fut déjà constatée à cette époque. Depuis l’âge de 18 ans, elle est réglée régulièrement toutes les quatre semaines, assez abondamment et sans souffrances.

Dernières règles, octobre 1877. Ossature frêle ; musculature et pannicule adipeux maigrement développés ; marche en canard peu accusée, Dans l'attitude debout et dans la marche, les membres inférieurs se mettent fortement en rotation en dehors, en abduction et en flexion légère sur les genoux, de telle sorte qu’ils ne peuvent se rejoindre, et que, dans la position debout de la gravidique, un certain espace reste entre eux, vers le bas: en outre les pieds sont en forte abduction et se tiennent assez éloignés l'un de l’autre, ce qui lui procure-une progression toujours sûre.

Les membres inférieurs qui, d’ailleurs, ne présentent pas de courbure anormale, sont en surprenante disproportion avec le buste qui est pour ainsi dire affaissé dans le bassin, surtout en avant, Le thorax est assez bien en forme de tonneau, sans marque de rachilisme.

La longueur des membres supérieurs contraste singulièrement avec celle du corps. Les bras ballants, les extrémités des doigts arrivent au-dessous des genoux, de sorte que l’attitude de Ja gravidique présente une ressemblance avec celle d’un singe. À remarquer encore que du côté des deux mains persistent des traces de ses rhumatismes : les articulations phalangiennes des

petits doigts sont gonflées et presque complètement ankylosées,

À l'examen de la colonne vertébrale, on est aussitôt frappé

par une forte cyphose lombo-sacrée, à angle obtus, dont le sOM=

met répond à l’apophyse épineuse de la 4 vertèbre lombaire, dont le côté supérieur est formé par l’apophyse épineuse des 1re 2° et 3° vertèbres lombaires et le côté inférieur par l'apophyse épineuse de la 5° vertèbre lombaire et la partie supérieure du sacrum. L'extrémilé supérieure du sacrum est assez fortement repoussée en arrière : sa surface postérieure est dirigée de haut en bas et d’arrière en avant, et un peu plus courte que dans les proportions normales.

La colonne dorsale forme dans son segment inférieur une légère courbure (lordose) de compensation et dans son extrémité supérieure une légère scolose, dont la convexité regarde à droite. A hauteur de la pointe du coccyx se trouve une cicatrice isolée, non adhérente à l'os, de la grandeur d’une fève. Les apophyses épineuses sont au complet. Sur la gibbosité, elles sont faciles à délimiter et à préciser : sur la partie lordosée de la colonne dorsale, leur appréciation est un peu plus difficile. La flexion et l'extension de la colonne vertébrale ne sont pas le moins du monde empêchées: les épines se meuvent facilement les unes sur les autres. Au contraire, la forme de la gibbosité reste dans ce mouvement invariablement la même, et de même l’écartement entre les différentes épines. Le coccyx est complètement ankylosé avec l’extrémité inférieure du sacrum. A la pression, on ne provoque nulle part de la sensibilité.

Le bassin est de moyenne grandeur. L’os iliaque est dur et mince. L’inclinaison du bassin est minime. Dans la position

verticale de la femme, la symphyse est assez verticale : elle est

légèrement proéminente en avant, et haute de 45 millimètres.

Périmètre du bassin, 84 centimètres. La vulve regarde fortement en avant.

Fosse iliaque assez plate. Créle iliaque peu recourbée : la gauche est un peu plus haute que la droite. L’arcade costale est de chaque côté toute proche de la crête iliaque,en sorte qu'il en résulte à gauche comme à droite un sillon net parallèle à la crête, : |

à Les dimensions da bassin sont :

Distance entre les épines. . . . . 24.5 om.

—- les: crêtes: 1 SN 2070 Diamètre bitrochantérien. . . . . 27.5 — Diamètre conjugué externe . . . . 18.5 —

Les diamètres du détroit supérieur du bassin et du détroit inférieur après la correction connue des mensurations obtenue avec le compas d’épaisseur de Mathieu ; sont les suivants :

Diam. antér. post. du détr. supérieur 9.2 au lieu de 10.5.

Diam. transv. du détr. inférieur 9.4 — 11

Diam. antér. post. du détr. inférieur 9.3

Le diamètre transversal du détroit inférieur est raccourci de 1 cm. 6: l’antéro-postérieur du détroit supérieur, et aussi, par le fait de l’ankylose du coccyx avec le sacrum, le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur sont raccourcis chacun de 2 à 2 cm. 5. à

Ventre très pendant, qui recouvre complètement les parties génitales externes. Peu de vergetures. Le nombril est situé au point le plus déclive : une horizontale tirée par lui partage la voussure du ventre pendant en une moitié supérieure et une inférieure. L’ombilic est étalé. Les régions inguinales et les parties qui se trouvent au-dessus dn mont de Vénus, sont fortement rougies par la pression du ventre prolabé. La distance entre l’appendice xiphoïde et le bord supérieur de la symphyse est, avec le compas d’épaisseur, de 11 centimètres et avec le compas métrique de 25 centimètres. Périmètre de l’abdomen 84 centimètres. Le fond de l'utérus est à égale distance de l’appendice xiphoïde et du nombril. On ne sent pas les petites parties. Une résistance plus grande, qui pourrait être interprétée comme une partie fœtale, se trouve au-dessus de l’ombilic.Fluctuation minime, mais nette. La percussion donne une figure ovale de matité et latéralement à gauche comme à droite, la sonorité tympanique de l'intestin. Ni bruits du cœur, ni souffle utérin perceptibles.

L'examen interne est très difficile, parce que le vagin est très

tendu et étroit, et que l’anesthésie au chloroforme n’est pas

possible en raison d'une forte insuffisance mitrale. La ligne in-

nominée se poursuit assez droit vers la partie postérieure : on ne réussit pas à arriver avec certitude sur le promontoire (Conj.

diagon. 11.8, 12 cm.). La ligne innominée ne pouvait être que. mal suivie du côté des ligaments interarticulaires, et l’état de

l’articulalion sacro-iliaque mal constaté. La concavité de gauche à droite ne pouvait pas être exactement appréciée par cause de

la présence d’une fumeur dans la cavité pelvienne. Cette tumeur a la forme et la grosseur d’un rein. Sa consistance et sa surface rappellent la consistance et la surface de cet organe. Son axe longitudinal s'étend de haut en bas et de droite à gauche. Son bord concave en bas et à droite. Ce dernier est constitué comme un hile. De ce hile part un cordon qui renferme un vaisseau

fortement pulsatile, et se laisse poursuivre sur une grande étendue à droite eten bas.

L’extrémité inférieure de la tumeur se trouve à 2 ou 3 centimètres à gauche de la ligne médiane, à hauteur de la quatrième vertèbre sacrée, est assez sensible à la pression et mobile un peu dans la direction de gauche à droite.

Son extrémité supérieure se trouve à hauteur du promontoire assez bien sur la ligne médiane : elle est moins nettement délimitable, plus sensible à la pression, et absolument inmobilisable. La membrane séreuse glisse facilement sur la tumeur : entre elle et la tumeur passe assez transversalement un petil vaisseau. On arrive par le vagin, et plus facilement encore par le rectum, à pénétrer commodément à une hauteur de 6 à 8 centimètres entre le sacrum et la face postérieure de la tumeur, et à sentir derrière celle-ci un vaisseau fortement pulsalile, environ du calibre de liliaque commune, /! communique ses batlements à la tumeur. La vessie n’est pas déplacée : l'extrémité inférieure du rectum est un peu plus repoussée à gauche. La distance entre le bord inférieur de la symphyse et l’extrémité inférieure de la tumeur est de 8,5 : entre le bord inférieur de la symphyse et l'extrémité supérieure de la tumeur 9,5. La nature de la tumeur

reste incertaine malgré les examens répétés, On pensa à un ané-

vrysme, à une écionte rénale, on a une ancienne poche purulente rétractée : la première hypothèse pouvait être éliminée aussitôt, par ce fait qu’on avait reconnu les pulsations comme transmises. En raison du léger rétrécissement du détroit inférieur, de la présence d’une tumeur de nature indéterminée, qui rétrécissait assez la cavité pelvienne d'avant en arrière,et, comme . au cours d'avril et de mai surviennent de l'oppression et de fortes palpitations, l’accouchement prémaluré artificiel fut résolu. Le momenten fut fixé pour fin mai, environ la {rente-troisième semaine de la grossesse. Dans ce but M.le professeur Gusserow avait jadis recours dans cette clinique régulièrement à la méthode de T'arnier. Dans ce cas, 1l voulut de nouveau essayer l’action de la douche chaude de 40° R. qui s'était montrée quelques mois auparavant comme très efficace dans la provocation de l'accouchement prématuré artificiel dans un cas de bassin spondylolisthésique.

22 mai. — Le soir, bain ; après deux injections vaginales tièdes désinfectantes.

23 mai. — À 10 heures du matin, première douche vaginale chaude (40°). A 10 h. 1/2 du matin, premières contractions. A 1 heure après midi, le col est ramolli, et l'orifice externe se laisse franchir aisément par le doigt. Jusqu'à 8 heures du soir, la parturiente reçoit encore 6 douches chaudes.

l'aibles douleurs toutes les huit à neuf minutes. Les petites lèvres sont tuméfiées et très douloureuses au palper.

24 mai. — Nuit tranquille, pas de douleurs. Dans le courant du jour, douches chaudes; douleurs très rares. Pas de changement du côté du col. Dans les trois dernières douches, la'température dut être abaissée de 2°, à cause de la sensibilité croissante,

95 mai. — Nuit calme : pas de douleurs, A midi, introduction d’un ballon de Tarnier; à 1 heure, on le trouve dans le vagin : à 2 heures introduction d’un second ballon, à 5 heures premières douleurs. A 6 heures, le: ballon éclate pendant une

tentative pour le gonfler davantage. Un troisième ballon éclate

Ce.

pareillement, A 7 heures introduction d’un quatrième ballon. A partir de 9 heures du soir, toutes les huit à dix minutes, violentes douleurs d’une durée de vingt-cinq à trente-cinq secondes. Col plus court. Dilatation à 1 mark. Présentation d’une grosse partie.

26 mai. — Faibles douleurs pendant toute la nuit. Aucun bal-

lon n’est plus introduit. Dans le courant de la journée, les dou-

leurs sont très rares. A 10 heures du soir, légère dyspnée.

Fréquence des respirations 38 : température 878. Pouls 120. Administration de 2 grammes de chloral,

27 mat. — Depuis une heure du matin, fortes douleurs. A 8 heures du matin, le col est affaissé, et la dilatation à 1 thaler. A 11 h. 3/4 du matin, elle est presque complète : la poche des eaux bombant jusqu’à l’entrée du vagin éclate. Par le décubitus de la parturiente sur le côté droit et application d’une ceinture eutocique, on amène finalement une orientation de la tête à droite. A 4 heures du soir, la tête est encore haute au-dessus du détroit supérieur : température 38°, pouls 120. Bains à 29° de vingt-cinq minutes, Après, fortes douleurs, qui, dans l’espace d’une demi-heure, poussent la tête profondément dans l’excavation pelvienne. À 6 h. 10 accouchement en seconde position du crâne, d’un enfant du sexe masculin, en état de profonde asphyxie, que le traitement ramène bientôt à un vigoureux cri. Dans l’espace d’une heure, la tête avait triomphé des deux obstacles que lui présentaient la tumeur et le détroit inférieur du bassin. On ne pouvait constater de lésions externes, n1 du côté des voies génitales, On ne put pas déterminer si la tête s'était présentée au détroit supérieur en troisième position Sur le pa-

riétal gauche est une grosse bosse sanguine.

Les mensurations de la tête sont les suivantes : Petit diamètre transversal . . . 6,5 cm.

Grand —— 8 Diamètre antéro-postérieur. . . 410 — Grand diamètre oblique. . . . 11 —

Circonférence de la tête, . . . 31 —

Le poids et la faille (1.750 gr.-41 cm. 5) correspondent au neuvième mois de la grossesse. L'enfant mourut vingt-quatre heures après l’accouchement.

L’autopsie montra : une forte afélectasie des poumons, et de nombreux infarctus de l’étendue d’un demi-mark à un mark sur la convexilé du cerveau et à la base du crâne; en outre, une vive rougeur de la pie-mère : en somme un état qui témoignait de l’assez forte compression à laquelle la tête avait été soumise.

Suite de couches normales.

Nous pouvons dans notre cas rapporter, avec beaucoup de vraisemblance, l’origine de la cyphose lombo-sacrée à une arthrile vertébrale, causée par la chute arrivée à l’âge de 3 ans. Contre l’idée d’une carie primitive de la colonnne lombaire, s’élève la forme régulièrement arrondie de la gibbosité aussi bien que la présence de quelques autres affections osseuses (du côté du coccyx et des phalanges) qui doivent certainement être attribuées à une inflammation articulaire primitive. En tout cas, l'influence de cette cyphose sur la forme du bassin fut très fortement combattue par le décubitus dorsal que la patiente dut conserver pendant environ sept ans. Ainsi, d’après les raisons ci-dessus indiquées, la tumeur intra-pelvienne ne pouvait être considérée que comme une ancienne poche purulente rétractée ou comme un rein en ectopie. Dans la première hypothèse, c’est l’affection de la colonne vertébrale qui aurait donné naissance à un abcès par congestion, lequel, au lieu de glisser le long du muscle psoas, aurait directement filé dans le tissu cellulaire de l’excavation sacrée, comme on l’a observé déjà quelques fois lorsque le siège de l’affection se trouvait au voisinage du promontoire ou sur le promontoire lui-même. Nous inclinions d’autant mieux à l’admettre, que, dans les premiers examens, le volume et la forme de la tumeur ne rappelaient pas tant un rein qu’une ancienne collection purulente avec contours réguliers et de légères bosselures. La régularité des contours se trouve indiquée dans quelques observations, et dans Follin (Traité Path. ext., tome II, p. 677) est figurée une semblable

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tumeur, Quelques mois plus tard, lorsque nous eûmes l’occasion d’examiner plus souvent la tumeur et d’en mieux fixer les limites, nous revinmes complètement de cette opinion, car, avec les détails alors reconnus, la tumeur était évidemment un rein. Comme les déviations de la colonne vertébrale occasionnent des déplacements de viscères et surtout du foie et des reins, il est certainement légitime dans notre cas de considérer la cyphoscoliose lombaire à gauche comme la cause productrice d’une telle ectopie. Cependant je ne trouve cette dernière signalée dans aucun des bassins des cyphotiques jusqu'ici décrits. Une anomalie des organes génitaux, qui a été observée quelques fois dans le déplacement des reins, n'existait pas ici. Si, dans notre cas, le rein s’est abaissé si profondément, c’ést vraisemblablement pour la raison que le bassin lui présentait un espace relativement grand. Nous n’arrivèmes pas, par la palpation bimanuelle, à sentir les reins à travers les parois abdominales : cependant, la percussion de la région rénale qauche nous, donna une légère sonorilé tympanique.Cet état de choses, aussi bien que la direction de l’axe longitudinal du rein dans le petit bassin, parle évidemment en faveur d’une ectopie du rein qauche. Une simple pression sur la tumeur, ou des mouvements imprimés latéralement étaient assez douloureux : la compression simultanée de son extrémité inférieure entre deux doigts dans le rectum et le vagin, provoquait les plus vives douleurs. Le vaisseau qui, du hile, se portait à droite, c’est-à-dire vers la ligne médiane, était très facile à comprimer contre le sacrum, beaucoup plus facilement encore comprimé entre deux doigts placés dans le rectum et dans le vagin : alors la portion comprise entre les doigts compresseurs et le hile était absolument dépourvue de pulsations.

Freund (Malade de} Hüter revue en 1885). — La deuxième grossesse fut terminée à la frente-deuxième semäine artificiellement, et causa la mort de la malade par œdème aigu du poumon.

L'enfant naquit vivant et survécut, À l’autopsie, on trouva de

l'insuffisance mitrale, rétrécissement aortique, anémie, œdème du poumon et déchirure du col de l’utérus du côté gauche.

Le rein gauche était situé sur la partie supérieure du sacrum et recouvrail loule la région du promontoire.

Sa forme est oblongue. Le Aile regarde en haut et à droite. Il recoit deux artères : une plus grosse qui vient de l'iliaque primitive droite ; une plus petite, qui vient de la bifurcation aortique, à droite de la sacrée moyenne. (1)

Ozs 8. — Polk (1883). — Fille, paraissant parfaitement saine, âgée de {9 ans. Pas mariée. Réglée à 17 ans. Menstruation durant environ une semaine :il y avait même du sang dans l’urine. Au bout de cinq semaines, nouvelle apparition de l’écoulement sanguin ; douleurs périodiques dans la fosse iliaque gauche et le dos, quelquefois accompagnées d'écoulement de sang'avec l’urine. Ensuite pendant quelques mois, pas de souffrances. Celles-ci réapparaissent et se reproduisent à des intervalles de {rois à cinq semaines. État général bon. Urines normales en quantité et qualité.

Examen sous anesthésie à l’éther.

On ne trouve pas de vagin. Dans le bassin, on ne peut palper que la vessie ef le rectum. On trouve dans la fosse iliaque gauche une lumeur ovale, ibrement mobile dans toutes les directons.On peut l’abaisser jusqu’au ligament de Poupart, la porter en dehors jusqu’au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, et assez loin en dedans pour amener son bord interne au centre de l’ilot pelvien. On pouvait la repousser en haut jusqu’à amener sou bord supérieur à un travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la crête iliaque. Cette tumeur était située dans la région où se faisaient sentir les douleurs. Son plus grand axe était dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. L’extrémité inférieure semblait plus petite que la supérieure, La fosse iliaque droite n'était pas douloureuse. La région lombaire gauche donnait un son tympanique à la percussion, la région droite,

un son mal. Ù °